Anamnesis – Historia clínica
►
ᴥ Anamnesis - historia clínica.
ᴥ Encuestas - cuestionarios.
ᴥ Pruebas de tamizaje.
ᴥ Evaluación clínica funcional.
Por qué y para qué evaluamos
La deglución y la disfagia, siempre han
representado un reto para el equipo de salud
porque es un fenómeno muy complejo y por
tanto es difícil de evaluar, de proyectar.
► Reto:
Tenemos que considerar que habrá una gran
cantidad de variables que van a estar afectando
en el desarrollo deglutorio de la persona, por
tanto, a la hora de evaluar se tendrá que tomar
una gran cantidad de información y procesarla
para poder llegar a un diagnóstico adecuado.
► Caracterizar:
Evaluamos para poder caracterizar, en primer
lugar, si es que hay o no disfagia, si es que la
hay, de qué tipo (neurogénica o mecánica /
orofaríngea o esofágica); también es importante
calcular el grado de severidad y junto a esto,
vamos a evaluar para proyectar una evolución
del cuadro, es decir, si prontamente podrá
seguir comiendo por boca o requerirá un poco
de tiempo o si llanamente no podrá volver a
comer por boca producto de la patología base.
► Tomar acción:
Evaluamos para tomar acción, vamos a:
ᴥ Indicarle al usuario si va a comer por vía
oral (VO), si será por vía alternativa de
alimentación (VAA) o si va a ser algo
mixto.
ᴥ Proyectar el tratamiento.
ᴥ Generar adaptaciones que pudiera
requerir el usuario.
ᴥ Proyectar la necesidad de
complementar la información con otro
tipo de evaluación, por ejemplo, la
instrumental.
La anamnesis e historia clínica son una de las
partes más importantes, ya que nos permite
ubicarnos dentro del contexto del usuario, nos
va a permitir direccionar nuestra atención hacia
donde está la necesidad mayoritaria del
paciente.
► La anamnesis siempre va a requerir:
ᴥ Antecedentes generales (nombre, edad,
etc).
ᴥ Comorbilidades, diagnósticos previos,
historial del trastorno deglutorio, tipo de
alimentación y compensaciones.
ᴥ Medicamentos. (Hay medicamentos que
generan como efecto secundario
problemas deglutorios)
ᴥ Redes de apoyo (cuidadores – personas
con las que vive).
ᴥ Factor desencadenante – factor que
aumenta y disminuye.
ᴥ Considerar aspectos comunicativos y
cognitivos* (no utilizar léxico rebuscado
al hablar con los usuarios).
Disfagia
La disfagia es un síntoma asociado a diversas
patologías cuyo origen puede ser:
ᴥ Estructural.
ᴥ Farmacológico.
ᴥ Neurogénico.
ᴥ Iatrogénico.
ᴥ Congénito y relativo al desarrollo.
ᴥ Psicológicas y psiquiátricas.
Las patologías más comunes asociadas a una
disfagia, son: ACV, cáncer de cabeza y cuello,
traumatismo craneocefálico, demencia,
enfermedad de Parkinson y esclerosis lateral
amiotrófica.
Encuestas o cuestionarios
Las encuestas consisten en preguntas que el
usuario debe ir respondiendo y que generan un

puntaje, el cual nos entrega cierta información.
La
La gracia que tienen es que son muy fáciles de
aplicar y emplear, no es necesario que sea un
profesional especializado en deglución, pero lo
malo es que son subjetivas.
Eating Assesment Tool (EAT-10)
El EAT-10 es un cuestionario de aseveraciones
a las que les asignare un puntaje de acuerdo a
que tan identificado me sienta.
ᴥ Cada pregunta se puntúa de 0 a 4.
ᴥ Mayor o igual a 3 indica posible dificultad
deglutoria y requiere evaluación
detallada.
Sydney Swallow Questionaire (SSQ)
El SSQ, también conocido como cuestionario de
evaluación de alimentación, es un cuestionario
que consta de 17 preguntas a las que se les irá
asignando un puntaje y dependiendo el puntaje
que saquen se ve si se deriva a un profesional
para que realice una evaluación más
exhaustiva.
Pruebas de tamizaje
Las pruebas de tamizaje son más bien
generales, buscan encontrar signos que me
hagan pensar que hay un trastorno deglutorio.
Prueba del vaso de agua
La prueba del vaso de agua o la prueba de las
3 onzas de agua (prueba no muy querida, ya
que es muy general), consiste en:
ᴥ Paciente debe beber app 90mL de agua
(3oz) de manera continua. Si se detiene,
se considera que no pasó la prueba.
ᴥ Se consideran signos de aspiración
positiva: tos y voz húmeda hasta 1 min
después de terminar la prueba.
ᴥ Se toma el tiempo desde que empieza a
bebes hasta que termina y se cuenta
número de degluciones. Así se saca un
promedio de:
o Tiempo promedio de deglución.
o Volumen promedio de deglución.
► Criticas:
ᴥ No se entrega información en relación al
mecanismo fisiopatológico que genera
la dificultad.
ᴥ No considera aspiración silente.
Método de exploración clínica
volumen-viscosidad (MECV-V)
La MECV-V consiste en:
ᴥ Se administran distintas consistencias
con un aumento paulatino del volumen
de bolo.
ᴥ Líquidos tipo néctar – líquidos finos –
pudding.
ᴥ Se complementa con oximetría de pulso.
ᴥ Informa sobre tolerancia volumen y
viscosidad.
► Criticas:
ᴥ No entrega información en relación al
mecanismo fisiopatológico que genera
la dificultad.
 ¿Cómo se realiza la prueba?
o Evaluación directa.

► Columna izquierda: Se inicia con líquido

tipo néctar, se le dan 5, 10 y 20 mL, si le va bien, ► Resultados:
se pasa a líquidos finos y si le va bien se pasa
a la consistencia tipo pudding, si va todo bien se
finaliza la exploración.

► Columna central: Se observar qué pasa si

falla en la consistencia tipo néctar. Se pasa a la
consistencia tipo pudding, ya que se asume
que, si le fue mal con un líquido espeso, le irá
mal con uno fino.

► Columna derecha: Se observa qué pasa si

falla en un líquido fino.

Gugging swallows screen (GUSS)

La GUSS consiste en:
ᴥ Evalúa partiendo por saliva y luego
distintas consistencias.
ᴥ Entrega distintas recomendaciones de
acuerdo al puntaje obtenido.
ᴥ Entrega una aproximación diagnóstica
de acuerdo al desempeño mostrado.

ᴥ Consta de 2 partes principales: Evaluación clínica funcional

o Evaluación indirecta:
de la deglución
Esta es el área de expertis del fonoaudiólogo y
es la prueba que entrega mayor cantidad de
información con respecto al desempeño
deglutorio.

En la evaluación clínica funcional, se evalúa a

nivel estructural, motor, sensitivo y funcional
(seguridad-deglución).
► Consta de 2 partes:
ᴥ Evaluación indirecta.
ᴥ Evaluación directa.
Evaluación indirecta
La evaluación indirecta, va a consistir en una
evaluación de conciencia y cognitiva, ya que
recordemos que el nivel de conciencia es un
espectro (vigilia, somnolencia, obnubilación,
coma, etc). El nivel cognitivo se evalúa, ya que
es importante que comprenda la situación de
alimentación.
Luego debemos evaluar la higiene oral,
recordemos que las neumonías aspirativas se
producen producto de una invasión de bacterias
pertenecientes a la orofaringe hacia la vía
aérea, por tanto, esto me da para pensar que, si
se tiene una mala higiene oral, se tendrá una
mayor carga bacterial.
Por último, debemos explorar las estructuras y
sus funciones.
Exploración de estructuras y funciones
► Estructuras:
ᴥ Posición y movimientos mandibulares.
ᴥ Paladar duro en forma e integridad.
ᴥ Paladar blando en forma, integridad,
sensibilidad y movimiento.
ᴥ Labios en integridad, sensibilidad,
movilidad y simetría.
ᴥ Lengua en integridad, sensibilidad y
movilidad.
ᴥ Manejo oral de saliva: babeo, sialorrea o
xerostomía.
► Funciones:
ᴥ Calidad vocal.
ᴥ Degluciones espontaneas, estas dan
una idea de si está activo el sistema
deglutorio, si la persona siente la
necesidad de tragar, ya que siempre
estamos produciendo saliva, lo normal
es que deglutamos cada cierto tiempo.
ᴥ Elevación laríngea, esto me va a dar
información sobre si hay alguna
debilidad durante la fase faríngea, es
decir, si la elevación laríngea está
disminuida, significa que durante la fase
faríngea de la deglución el paso del
alimento al esófago va a ser menos
eficiente, por una eventual debilidad.
ᴥ Coordinación neumodeglutoria o
coordinación del ciclo respiración-
deglución, consiste en una adecuación
que se debe hacer en la vía aéreo
digestiva. Al deglutir esto ocurre de
forma correcta de dos maneras:
o Opción 1: Tomo aire, realizo una
apnea, degluto y boto el aire.
o Opción 2: Tomo aire, comienzo a
botarlo, realizo apnea, degluto,
termino de botar.
► Reflejos:
ᴥ Velar: se estimula en la úvula o arcos del
velo del paladar (glosofaríngeo IX).
ᴥ Arcada: se estimula en tercio posterior
de la parte visible de la lengua
(glosofaríngeo IX).
ᴥ Reflejo de deglución o respuesta motora
orofaríngea (RMO).
ᴥ Presencia de reflejos arcaicos (mordida
tónica, succión, protrusión lingual).
ᴥ Tos y carraspeo voluntario, esto nos dirá
si el usuario es capaz de expulsar
secreciones y/o alimentos en caso de
que este pase a zonas que no
corresponden.
Herramientas facilitadoras
Para la evaluación tendremos herramientas
facilitadoras:
► Maniobra de Logermann:
Consiste en que voy a poner los dedos de la
mano en distintas zonas.
ᴥ Índice – Piso de la boca.
ᴥ Medio – Hioides.
ᴥ Anular – Tiroides.
ᴥ Meñique – Cricoides.
De esta manera, cuando el usuario degluta,
sentiré la contracción y el ascenso de las
distintas estructuras.
Lo ideal para realizar una evaluación de
deglución es colocarse por atrás del usuario,
pongo una mano en la posición de la maniobra
de Logermann y me quedará la otra mano libre
para darle las consistencias o para utilizar el
fonendoscopio.
► Oximetría de pulso:
ᴥ Literatura arroja resultados
contradictorios en relación a la
confiabilidad de su uso como evidencia
de aspiración.
ᴥ Su uso se basa en la idea de que luego
de una aspiración se produce un
broncoespasmo que hace bajar la
saturación.
ᴥ Se debe usar como una herramienta de
apoyo que brinda ayuda solo al
contrastarla con toda la demás
información de la evaluación.
► Auscultación cervical:
Es la que entrega mayor información, ya que si
bien durante nuestra evaluación nosotros no
podemos ver si hay aspiración u penetración, la
auscultación cervical nos va a entregar
muchísima información con respecto a dónde
queda el alimento post-deglución.
Ventajas:
ᴥ Es fácil, cómodo, rápido y barato.
Desventajas:
ᴥ Es una habilidad clínica que requiere
práctica para desarrollarse.
ᴥ Es subjetiva.
ᴥ Resultados varían según experiencia
del clínico.
¿Qué oímos?
ᴥ Respiración pre y post deglución.
ᴥ Presencia de estertores pre / post-
deglutorios.
Estertor faríngeo: especie de turbulencia
que se crea en el aire producto de que se
está acumulando alimento o saliva en
lugares donde no corresponde.
Evaluación directa
En relación a la evaluación directa, no existe
consenso sobre cómo llevarla a cabo, pero se
debe seguir el principio de seguridad (no poner
en riesgo al usuario) dependiendo de cada
caso, para esto se sugiere comenzar con:
ᴥ Consistencia menos “dañina”. Por
ejemplo, agua que en caso de
aspiración, el agua es mucho más
inocua, ya que en caso de pasar a la vía
aérea solo sería reabsorbida. Otros
prefieren comenzar por semisólidos, ya
que producto de la viscosidad de estas
consistencias, es más fácil de deglutir
disminuyendo los riesgos de aspiración.
ᴥ Aumento gradual de volumen.
► Se valora:
ᴥ Apertura oral.
ᴥ Movimientos linguales.
ᴥ Masticación.
ᴥ Eficacia de esfínter oral anterior y
posterior (estertores).
ᴥ Calidad de bolo.
ᴥ RMO (fuerza y velocidad).
ᴥ Signos sugerentes de penetración o
aspiración laríngea.
ᴥ Presencia o ausencia de mecanismos
de protección.
ᴥ Se probarán adaptaciones que permitan
aumentar seguridad, eficacia, eficiencia,
confortabilidad.
 Por lo tanto…
Énfasis en funcionales, ya que uno puede dar
miles de indicaciones, pero si no son
aterrizadas para la realidad del usuario, no las
Para lograr llegar a una evaluación adecuada se tomarán en cuenta y nuestra intervención será
deben tomar en consideración muchas en vano.
variables e información. Se debe juntar la
información recolectada, procesarla y utilizarla
para entregar las indicaciones más pertinentes
y funcionales posibles.

► 4° Evaluación instrumental
Condiciones generales ¿Es necesaria? El contexto en Chile, no es de
libre acceso, ya que se requiere de:
► Evaluación clínica: ᴥ Especialistas: Evaluación instrumental
Antes de realizar una evaluación instrumental, no la realiza fonoaudiología, depende de
es necesario tener una evaluación clínica, la especialidades médicas.
cual varía según el contexto del país, acceso y ᴥ Costos: Los costos no solo como valor
disponibilidad. de examen, considerar traslados,
equipos, RRHH.
► Usuarix: ᴥ Derivación: La derivación a los
Se debe considerar la realidad del usuarix, tanto exámenes depende directamente de
personal como ambiental. médicos tratantes, el fono solo sugiere
cierta evaluación.
► Objetivo:
Tener claro el ¿cuál es el beneficio de realizar
esta evaluación, me entregará más Evaluación de deglución
información?
En la evaluación de la deglución, un poco sobre
► Contexto: el rango de sensibilidad, es decir, cuál es la
Contexto de la evaluación, usuarix hospitalizadx confianza que yo debo tener por este examen
o en atención ambulatoria. que me va a decir si presenta o no una disfagia.

En cuanto a la evaluación clínica siempre va a

Proceso previo existir una discusión de que va desde rangos
del 40 al 80% de sensibilidad, todo va a
► 1° Anamnesis depender de la expertis del profesional que está
ᴥ Recopilación de antecedentes. aplicando la evaluación clínica.
ᴥ Consideraciones desde la CIF.
En la evaluación instrumental, las pruebas gold
► 2° Evaluación indirecta estándar, que son 2, están por sobre el 90-95%
ᴥ Análisis tanto de estructuras, sistemas y de confiabilidad, o sea, con ojo clínico
parámetros. entrenado, uno puede detectar
microaspiraciones, alteraciones funcionales,
► 3° Evaluación directa alteraciones del paso del alimento a través de la
ᴥ Generar un criterio de hipótesis zona orofaríngea o de las 4 fases de la
diagnóstica. deglución.
Por otro lado, tenemos las pruebas
complementarias, pruebas que en sí dan
información, pero no nos dan un diagnóstico
claro.
La mezcla de todo esto, nos va a llevar a un
posible diagnóstico con un 99% de certeza.
¿Qué debemos considerar?
► Evaluación clínica
Nuestra evaluación clínica ¿nos va a aportar
más información?, esa es la gran pregunta que
nosotros debemos hacernos antes de sugerir
una evaluación instrumental. Por ejemplo, si en
la evaluación clínica encuentro que el paciente
tiene una disfagia severa ¿Es necesario pedirle
una videofluoroscopía?
► Paciente
Si es que nos aportara más información, hay
que considerar el paciente ¿lo puede costear,
se puede mover, va a tener un acceso?
► Riesgos
¿A qué voy a exponer a mi usuario?
Obviamente hay algunos exámenes que tienen
que ver con radiación, por lo que es súper
importante considerarlo; no solo eso, también
puede haber molestia.
► Derivación
Recordar siempre el trabajo en equipo, sobre
todo para la toma de decisiones.
Gold Standar
Videofluoroscopía
Siempre se ha hablado de que la
videofluoroscopía es el gold estándar, para la
realización de la evaluación clínica de la
deglución. Ahora, la pregunta es ¿por qué se le
llama el gol estándar? Se le llama así, porque
es el estudio que muestra todo el proceso que
ocurre desde el paso del alimento de la boca al
estómago, muestra cada una de las partes de la
deglución; parte con la forma de recepcionar el
alimento hasta precisamente cuando llega el
alimento al estómago.
De esa forma, me muestra cómo es el proceso
sincrónico de la deglución; me muestra como se
mueve la lengua, cómo van funcionando las
válvulas (bilabial, velolingual, velofaríngea),
cómo se genera la apertura del esfínter
esofágico superior, cómo es la peristalsis del
esófago.
Videofluoroscopía: evaluación de
fisiología, análisis de cada movimiento
muscular realizado y sincronía muscular.
► Requerimientos
Está evaluación requiere llevar al usuario al
equipo, condiciones cognitivas favorables y
además contar con un equipo radiológico, la
realiza un radiólogo.
Uno de los grandes problemas que presenta
este examen es la exposición a radiación, está
es la razón que nos lleva a preguntarnos ¿es
necesaria?
Tiene radiación debido a que se da el alimento
con un medio de contraste y este es el que uno
va observando como medio de contraste, por
esto es que se debe exponer a la persona a
radiación.
Evaluación deglutoria endoscópica (FEES)
Realizada por otorrinolaringólogo.
► Requiere
El equipo va al usuario, puede realizarse tipo
“bedside”. Equipos de menor costo.
► Equipo
Otorrinolaringología y fonoaudiología como
apoyo según centro.
► Fases
Solo podemos ver en una instancia previa y
posterior, la fase faríngea, no podemos
observar nada más.
Este examen nos permite observar estructuras,
si existen residuos en la zona faríngea y riesgo
de penetración u aspiración.
 Comparación
► Autores: José Luis Bacco, Fanny Araya,
Esteban Flores, Natalia Peña. 2014.
► ¿Cuál ocupar?
Depende de la información y características de
cada paciente.
Técnicas complementarias
Complementarán la información recopilada en
la evaluación clínica e instrumental.
► Análisis Aero-digestivo:
ᴥ Laringoscopía indirecta:
Se hace una pequeña tracción en la lengua
para llevarla hacia afuera; se introduce el
espejo laríngeo en la cavidad oral hasta la
zona posterior de la orofaringe; con el
espejo genero un haz de luz para observar
las estructuras. Se le pide al paciente que
haga una i o una a para generar una mayor
apertura a nivel faríngeo.
ᴥ Laringoscopía directa:
Es a través de un laringoscopio rígido, es un
tuvo metálico y rígido que busca observar
las estructuras. Ambos exámenes buscan
alguna alteración estructural, por ejemplo,
fistulas.
ᴥ EDA (Endoscopia digestiva alta):
Busca alteraciones a nivel del esófago,
principalmente el esfínter esofágico superior
e inferior; observa si es que hay algún daño
estructural, una ulcera que pueda estar
entorpeciendo el paso del alimento.
ᴥ pH Metría:
Este examen busca medir el pH del esófago,
pensando en la enfermedad de reflujo. En
personas que tiene algún daño por reflujo,
vamos a encontrar inflamación de las
estructuras. Se introduce una sonda
nasogástrica, desde la nariz por el esófago,
y en este caso, mide hasta dónde llega el pH
ácido, cuánto es su concentración y por
cuánto tiempo se mantiene; se puede hacer
en un estudio de 24 horas.
ᴥ Manometría Digestiva:
Busca medir la presión, mide la peristalsis
del esófago a través de la misma sonda
nasogástrica que la pH metría; se le dan
bolos de alimento a la persona y se ve
cuáles son las zonas del esófago que
generan mayor presión, cuáles generan
menos, cómo se comporta la peristalsis, etc.
Entrega información de la fase esofágica.
► Estudios electro-neuro-mio-funcionales:
ᴥ Resonancia magnética funcional (fMRI):
Activación a nivel de corteza, centros
cerebrales. En este examen se pueden
observar a detalle cada una de las
estructuras al momento de deglutir; hay
otras resonancias que me permiten ver el
funcionamiento del cerebro al momento de
deglutir. Una desventaja que tiene es que
debe realizarse acostado.
ᴥ Ultrasonografía:
Análisis de tejidos, músculos y estructuras
óseas. Funciona como un pseudo micrófono
que mediante ondas sonoras me puede dar
detalles de como están los tejidos, músculos
y estructuras óseas. Se ha planteado utilizar
este examen en algunos casos de análisis
muscular a través de la succión.
ᴥ Electromiografía (EMG):
Análisis de conducción nerviosa y
desempeño muscular. Busca el registro de
cómo son las descargas eléctricas que trae
el axón hacia el músculo y que finalmente se
registra en una variedad del potencial
eléctrico. El electrodo se posiciona en la
zona suprahioideas, a nivel laríngeo o en
cualquier músculo, lo que voy registrar es la
descarga eléctrica que genera la liberación
 de acetil colina a la placa motora generando
la contracción del músculo.
Esto se utiliza en la terapia, ya que se va
marcando un registro en donde puedo
decirle a la persona que haga más fuerza y
la persona puede retroalimentarse con la
imagen diciendo “ah tengo que pasar esa
línea para que me resulte”.

Toma de decisiones
Antes de decidir si necesito alguna evaluación
instrumental necesito tener una evaluación
clínica y preguntarme, ¿necesito más
información? ¿quedan dudas de mi evaluación?
¿tendrá un beneficio?

Si decido que me va a entregar más información

la pregunta es ¿cuál evaluación instrumental?
Debemos revisar el costo/beneficio y sus
ventajas/desventajas.

Finalmente, tengo la evaluación instrumental,

pero la voy a hacer para tener un diagnostico
claro y como control de la terapia, para luego
realizar la planificación.