P.T.R.

SERGIO RAMIREZ CASTILLO

• En medicina, el gold standard (del inglés: patrón oro) o test de
referencia es un término utilizado para definir aquellas 
pruebas de diagnóstico que tienen la máxima fiabilidad a la hora de
diagnosticar una determinada enfermedad.
• Esto no conlleva que la prueba posea la máxima fiabilidad en términos
absolutos ya que, por ejemplo, una autopsia siempre obtendrá resultados
más fiables que la mayoría de pruebas de imagen que existen, pero su uso
en sujetos vivos no es viable.
• Por tanto, podría decirse que el estatus de gold standard se aplica a
aquellos tests de fiabilidad máxima dentro de una serie de condiciones
específicas.
• El término fue introducido por Peter Rudd en 1987 basándose
en el término financiero del mismo nombre, de manera que, de
forma similar al uso que se le daba al patrón oro a la hora de
comparar diferentes divisas a nivel internacional, el gold
standard en medicina permite comparar la fiabilidad de diferentes
tests de diagnóstico.
• En sus comienzos, el término era utilizado para designar el
valor que tienen los ensayos clínicos aleatorizados (o RCTs) a la
hora de proporcionar evidencia científica en el campo de la
medicina, y esta definición fue pronto aplicada para definir
pruebas de evaluación dentro de la jerga médica.
• En los comienzos de su uso, a menudo se utilizaba el
término golden standard como sinónimo de gold standard. Sin
embargo, teniendo en cuenta que este término haría referencia a
una prueba diagnóstica infalible —característica no atribuible a
los gold standard actuales—, este ha caído en desuso.
Establecimiento de un gold standard

• Los valores utilizados a la hora de determinar un gold standard son frecuentemente

las variables estadísticas de sensibilidad y especificidad.

• La primera hace referencia a la capacidad que tiene un test para detectar con

certeza un caso positivo y la segunda a la capacidad de este para detectar un negativo

con seguridad.

• Cuando un test tiene sensibilidad baja, esté arrojará un falso negativo Con más

frecuencia; mientras que si la especificidad es baja, a menudo se darán falsos positivos.

Ambos valores se expresan en porcentaje.

• En ocasiones, una prueba determinada es incapaz de producir una sensibilidad y

especificidad altas simultáneamente.

• En ese caso, el gold standard estará compuesto de una combinación o clúster de

varias pruebas que, individualmente, no puedan proporcionar altos porcentajes para

ambas variables.

• Un ejemplo de esto ocurre en la evaluación de la espondilitis anquilosante, donde no

existe un gold standard individual sino que su diagnóstico es alcanzado mediante la

realización de diversas pruebas y la correlación de los síntomas con una serie de

hallazgos radiológicos.
• La evaluación de la capacidad de diagnóstico de un test se
realiza a través de estudios de investigación específicos.
• En la práctica se emplean frecuentemente ensayos clínicos
aleatorizados con carácter comparativo que, posteriormente, son
compilados y evaluados en meta-análisis y revisiones sistemáticas.
• Cuando surge un test nuevo y se pretende evaluar para su
utilización en práctica, su fiabilidad se compara con el gold
standard existente para una determinada enfermedad
• El diagnóstico médico es un proceso dinámico en el que se
intenta tomar decisiones idóneas en presencia de incertidumbre.
• Consideramos prueba diagnóstica a cualquier procedimiento
realizado para confirmar o descartar un diagnóstico o incrementar
o disminuir su verosimilitud.
• Cada paciente tiene antes de recurrir a una prueba diagnóstica
una probabilidad de estar enfermo (probabilidad preprueba), que
podemos estimar a partir de sus características clínico-
epidemiológicas.
• En ocasiones nuestra estimación es suficientemente baja como
para descartar el diagnóstico (umbral diagnóstico) o
suficientemente alta para asumirlo y actuar en consecuencia
(umbral terapéutico).
• Cuando la estimación inicial no es suficientemente baja o alta,
tenemos que recurrir a pruebas diagnósticas. Al aplicar la prueba, si su
resultado es positivo la probabilidad de enfermedad aumentará,
mientras que si es negativo la probabilidad disminuirá. La nueva
probabilidad, conocida como probabilidad postprueba, mejorará nuestra
incertidumbre diagnóstica si sobrepasa los umbrales diagnóstico o
terapéutico.
• El cálculo de probabilidades puede resultar complejo si no se utilizan
programas o herramientas de ayuda. En este taller aprenderemos a
instalar y utilizar varias herramientas informáticas gratuitas, sencillas y
disponibles para dispositivos móviles (tabletas y teléfonos android o
iphone, portátiles) que facilitan el cálculo de probabilidades.
• Como prueba práctica presentaremos varios escenarios clínicos con
los que recorreremos todo el proceso diagnóstico: presentación del caso,
estimación de la probabilidad preprueba y de los umbrales diagnóstico y
terapéutico, identificación de la mejor estimación de sensibilidad y
especificidad de la prueba diagnóstica a partir de la literatura, cálculo
de probabilidades postprueba y valoración del rendimiento clínico.
EL PROCESO DIAGNÓSTICO

• La práctica clínica habitualmente inicia con el reto diagnóstico,

los procesos del pensamiento que abordan, organizan, sintetizan la
información para diagnosticar, utilizan una actividad global del
sistema cognitivo con intervención de los mecanismos de memoria,
atención, procesos de comprensión, aprendizaje, etc.
• Este proceso por lo general no es consciente en los médicos
experimentados; el abordaje estructurado de diagnósticos
diferenciales es natural en el.
• El proceso puede ser dividido en dos pasos:

• En primer lugar, nos formamos un concepto de normalidad y un rango de la misma.

Por arriba de un horizonte arbitrario consideramos la posibilidad de enfermedad. El
interrogatorio y la exploración física nos llevarán a identificar anormalidades, factores
de riesgo o factores pronósticos. Cuando abordamos a un paciente en cualquier escenario
clínico, lo interrogamos y exploramos; en este sentido lo sometemos a la primera batería
de pruebas diagnósticas.

• Los signos y síntomas que recabaremos nos sirven para establecer una probabilidad
inicial de ciertas patologías y en este momento empezamos a jugar con la
incertidumbre; una pregunta general nos lleva a preguntas más particulares,
conduciendo la investigación primero de lo general a lo particular
• En este momento, el clínico establece una serie de probabilidades diagnósticas y la
probabilidad de cada diagnóstico diferencial es distinta. Probablemente en la mayoría de
los casos no lo hagamos consciente y en menor medida objetivo; con poca frecuencia
establecemos explícitamente la probabilidad de la enfermedad antes de someter a
nuestro paciente a pruebas diagnósticas.

• Por ejemplo, preguntarnos cual es la probabilidad de que una paciente en urgencias

curse con infección de vías urinarias dado que refiere frecuencia urinaria. Seguramente
esta probabilidad será muy diferente si la paciente está embarazada o si no lo está.
• En segundo término, cuando una prueba diagnóstica es evaluada en una población gravemente

enferma, de manera habitual resulta muy buena para identificar enfermos y tiene una alta

probabilidad de resultar positiva (sensibilidad; se revisará más adelante), es decir el espectro de la

enfermedad modifica la sensibilidad de la prueba.

• De la misma manera, las pruebas que se evalúan en población poco enferma resultan menos

sensibles. Así, si el artículo evalúa la prueba diagnóstica en una población gravemente enferma,

estará reportando una sensibilidad más alta de la que tendría la misma prueba si se aplica en una

población con formas menos graves de la enfermedad. La verdadera utilidad de la prueba estribará

en el hecho de si sirve en la práctica clínica cotidiana y no solamente en un grupo de pacientes

especialmente enfermos.

• La prueba diagnóstica será útil cuando permita identificar de forma temprana la presencia de la

enfermedad por lo que el estudio debe contemplar una muestra amplia en el espectro de la

enfermedad; es decir, que distinga entre estados que puedan llegar a ser confusos clínicamente.
• Aun los equipos mas sofisticados no siempre trabajan
correctamente; En las industrias se utilizan procedimientos
llamados “ CONTROL DE CALIDAD” para detectar los defectos de
operación , antes de que estos se vuelvas muy serios e
irremediables.
• Podemos pensar que el médico radiólogo se da cuenta de estos
defectos Pero la verdad es que no puede a pesar que son
especialistas en la imagen. PORQUE??.
EJEMPLO

• Si el kilovoltaje esta errado, la imagen aun así parecerá normal.

• Si el punto focal es muy grande, detalles como micro calcificaciones no

aparecerán en la radiografía.

• Fácilmente si el procesador no funciona correctamente el técnico Procederá

a aumentar las exposiciones.

• Muchos países tienen ya reglas para el control de calidad, existen gran

Cantidad de instrumentos sofisticados que evalúan todas las partes del proceso
radiológico, pero estos instrumentos son utilizados generalmente por físicos e
ingenieros.
 En un país en desarrollo las medidas del CONTROL DE CALIDAD
pueden ser realizados por un Tecnico Radiologo calificado,
utilizando instrumentos mas simples y economicos

PRINCIPALES RAZONES PARA REALIZAR UN CONTROL DE CALIDAD.

Mejorar la calidad de las imágenes.
Detectar problemas antes de que se agraven.
Reducir la cantidad de radiación que recibe el paciente.
Reducir el costo de operación el departamento.
Optimizar la atención al paciente y sus familiares.
UN PROGRAMA DE CONTROL DE CALIDAD,
TIENE DOS ASPECTOS.

1. ADMINISTRATIVO

2. DE MEDICION
ADMINISTRATIVO
Debe crearse un comité de control de calidad para dirigir todos los
aspectos involucrados en el CC. Quienes deben formar este comité:.
• Un medico radiólogo.
• Un técnico radiólogo.
• Un físico.
• Un administrador.
b. Asignar responsabilidades dentro del programa.
c. Asignación del dinero para tener éxito en dicho programa de CC.
d. Establecimiento cronológico o de periodicidad.
e. Creación de formularios.
f. Seguimiento del programa. ( Repuestas).
DE MEDICION

• La mayoría de estas pruebas pueden ser realizadas

por un técnico radiólogo (Se necesita supervisión de un
físico o un ingeniero para interpretar algunos
Resultados.)
• Tenemos que tener en cuenta que ninguna unidad de
rayos x trabaja perfectamente, Nuestro trabajo es
asegurarnos que trabaje razonablemente bien.
• Una regla general es reparar cualquier parte que este
produciendo mas de un 10% de error.
 EXISTEN DOS TIPOS DE MEDIDAS PARA EL
CC. CUALITATIVAS. CUANTITATIVAS

• Uso del fantasma multipropósito.

• Detecta perdida de información enLa imagen.
• Se realiza semanalmente.
• Se utiliza para detectar problemasespecíficos en el
equipo
CUANDO REALIZAR CONTROL DE CALIDAD

1. Luego de una reparación.

2. Cuando se adquiere un equipo nuevo.
3. Cuando se sospeche que la calidad de imagen a
disminuido.
4. Cuando se cumplan los periodos preestablecidos de CC.
ANTES DE COMENZA UN CONTROL DE CALIDAD.

• Debemos tener en cuenta:

1. El calentamiento del tubo de rayos X.
2. No realizar exposiciones con secuencias < a 10 segundos
3. Realizar pruebas mecánicas y eléctricas.
4. No exponer a terceros a radiación innecesariamente.
FANTASMA MULTIPROPOSITO (FMP.)

• Para poder evaluar las características de la

imagen producida por un equipo de rayos X los
físicos han desarrollado los fantasmas, estos pasan
a tomar el lugar del paciente.
• Ellos permiten hacer comparaciones entre dos
sistemas diferentes o bien poder chequear el mismo
equipo en el transcurso del tiempo.
LOS FANTASMAS PUEDEN SER DE DOS FORMAS

• FANTASMAS ANTROPOMORFOS

• FANTASMAS GEOMETRICOS
LOS FANTASMAS ANTROPOMORFOS:

• ELLOS PRODUCEN IMÁGENES SIMILARES A UNA PORCION DEL

CUERPO HUMANO, COMO POR EJEMPLOS TENEMOS LOS DIFERENTES
MANIQUIS CON QUE CUENTA NUESTRO SERVICIO DE RADIOLOGIA
LOS FANTASMAS GEOMETRICOS
SON LOS QUE SIMULAN PROBLEMAS DE IMÁGENES QUE
GENERALMENTE SE ENCUENTRAN EN RADIOLOGIA, PERO ESTAS
IMÁGENES NO SE ASEMEJAN AL CUERPO HUMANO.
ESTE FANTASMA ES MAS FACIL DE CONSTRUIR Y POR LO
TANTO SERAN CASI IDENTEICAS UNOS CON OTROS.
 Descripcion del FMP (Fantasma
Multipropósito)
• El principal material absorbedor en el fantasma es el agua.
• La cantidad de agua será variable y dependerá del tipo de prueba que
queramos hacer. Por ejemplo: de tres a cinco centímetros de agua simularan a
un fantasma mamo gráfico y veinte centímetros de agua corresponderían a un
abdomen grueso.
• Los objetivos de prueba del fantasma están montados en un plástico que
generalmente serán colocados en el fondo de la cubeta

20cm.
3-5 cm.
COMPONENTES DEL FMP
• Cuatro diferentes tiras de rejillas de cobre o
latón, para evaluar el alto contraste de
fluoroscopia de tomografía
• Debido a que conocemos el tamaño físico de
varios problemas de prueba podemos expresar
las características de la imagen en términos
cuantitativos.
• Por ejemplo: un buen equipo de mamografía
debería mostrar en la imagen tres de los cuatro
grupos de “micro calcificaciones” un sistema
excelente resolvería las cuatro y uno en malas
condiciones resuelve simplemente el mas
grande