Epidemiología

Test Diagnóstico

Klga. Natalia Ibarra Ábalos

Talca, Octubre 2021

Objetivos
• Conocer generalidades de los estudios que evalúan las características de
pruebas diagnósticas.

• Conocer conceptos de sensibilidad (Sn) y especificidad (Sp); valor predictivo

positivo (VPP) y negativo (VPN), likelihood positivo (LR+) y likelihood
negativo (LR-)
 ¿El investigador
aplicará
NO intervención? SI

Observacional Experimental

Descriptivo Analítico Ensayo

Cuasi-
Clínico
Experimental
Aleatorizado

Reporte Serie de Casos y

Cohortes
de Casos Casos Controles

Test- Revisión
Corte Correlacional Diagnóstico Sistemática
Transversal Ecológico

Cuantitativa Cualitativa
Revisión
Narrativa

Meta-Análisis
 Test Diagnóstico
Fletcher, R. and Fletcher, S. (2008). Epidemiología Clínica. 4th ed. Barcelona: Wolters Kluwer. Lippincott Williams & Wilkins,
pp.39-63.
Introducción
• En la práctica clínica un profesional de la salud enfrenta
constantemente la necesidad de tomar decisiones, para
posteriormente aplicar tratamiento acordes a la condición
que afecta al sujeto.

• Tomar decisiones casi siempre conlleva incertidumbre.

• En tal escenario “diagnosticar” siempre es un “intento de

tomar decisiones adecuadas a pesar del uso de
información inadecuada”.

• Diagnosticar intenta, además, describir y cuantificar la

duda que puede quedar respecto a la clasificación de un
sujeto.
 Definición
Diagnosis
• 3. f. Med. diagnóstico (‖ arte o acto de reconocer una
enfermedad).

Diagnóstico
• 1. adj. Med. Perteneciente o relativo a la diagnosis.
• 2. m. Med. Arte o acto de conocer la naturaleza de una
enfermedad mediante la observación de sus síntomas
y signos.
• 3. m. Med. Calificación que da el médico a la
enfermedad según los signos que advierte.
Umbral de Incertidumbre
• Para decidir la necesidad de tomar otras pruebas diagnósticas, se debe
tener en cuenta el “Umbral de Incertidumbre”.

Un examen IDEAL
debe clasificar
correctamente a
todos los sujetos.
 Pruebas Diagnósticas

• Pruebas que permiten básicamente distinguir y

clasificar a los sujetos enfermos de los sanos.
• Ejemplos:
• Exámenes paraclínicos (Radiografías, laboratorio, etc).
• Interrogatorio.
• HistoriaClínica.
• Examen Físico, etc…
Usos de las Pruebas Diagnósticas

• Tamizaje o Cribado: Aplicado en una población con bajas probabilidades de la presentar

una enfermedad, para prevenir. Ejemplo: EMPA

• Búsqueda de casos: En poblaciones con factores de riesgo (probabilidad aumentada de

sufrir la enfermedad), se busca la identificación de casos enfermos. Ejemplo: Medición de
glicemia en personas obesas.

• Descarte de Diagnóstico: Cuando se requiere asegurar que una enfermedad no está

presente en el sujeto. Ejemplo: paciente con dolor epigástrico, que puede ser por afección
gastrointestinal, pero dependiendo de los factores de riesgo, se debe descartar si se trata
de un infarto agudo al miocardio (IAM).
Usos de las Pruebas Diagnósticas

• Confirmación Diagnóstica: Cuando se requiere saber que la enfermedad está presente.

Ejemplo: se desea confirmar por ejemplo esofagitis a través de una endoscopía.

• Seguimiento: En la población enferma se realiza seguimiento a través de pruebas

diagnósticas para asegurar la resolución o el control de una enfermedad: Ejemplo:
medición de glicemia en diabéticos; urocultivo posterior a tratamiento antibiótico por
infección urinaria.
 Pruebas Múltiples
Cuando las pruebas diagnósticas por sí solas no tienen buenas características
operativas, se puede requerir la realización de pruebas múltiples.
• Pruebas en Paralelo: Utilizado Dolor
ante urgencias, cuando se tiene retroesternal
poco tiempo para realizar el
Opresión
diagnóstico.Varias pruebas son torácica
realizadas al mismo tiempo.
• Aumentan la sensibilidad y elVPN.
• Disminuyen la especificidad y el
VPP.
• Aumentan los falsos positivos.
 Pruebas Múltiples
Dolor
• Pruebas en Serie:Cuando hay tiempo retroesternal
para realizar una buena evaluación y Opresión
posterior diagnóstico, se solicitan torácica
varias pruebas realizadas una después
de otra (secuencia).
• Aumentan la especificidad y elVPP.
• Disminuyen la sensibilidad y elVPN.
• Mayor certeza de cuando el resultado es
positivo.
• Generalmente se utilizan pruebas Resultado (-)
menos costosas y de menor riesgo.
Resultado (-)
Indicadores de validez y confiabilidad de las
pruebas diagnósticas
 Propósito de un Estudio de Test Diagnóstico:
Evaluar una nueva prueba diagnóstica
• Para esto debe definirse primero el Gold Standard o Prueba de Oro, ya que
este será el punto de comparación para las clasificaciones de los sujetos
como enfermos o sanos.

• Sensibilidad (Sn): Razón entre sujetos verdaderamente

enfermos (coincidencia entre gold estándar y test) y el
total de enfermos (total diagnosticado enfermo por el
gold estándar).

• Especificidad (Sp): Razón entre sujetos verdaderamente

sanos (coincide como sano el gold estándar y test) y el
total de sanos (diagnosticado sano por el gold estándar).
 Propósito de un Estudio deTest Diagnóstico:
Evaluar una nueva prueba diagnóstica (Dicotómicos)
• Frente a resultados dicotómicos (SÍ/NO) de las pruebas diagnósticas, se puede
realizar el siguiente análisis en tabla de contingencia.

Gold Standard

Alta Sensibilidad
se relaciona con
baja tasa de
falsos negativos que se está
evaluando
Alta
Especificidad se
relaciona con
baja tasa de
falsos positivos
 Ejemplo: Test de orina para el diagnóstico de la infección por Virus Papiloma
Humano, como alternativa más rápida y menos invasiva que la muestra con hisopo
vaginal (PAP)

Hisopado Vaginal
Si VPH No VPH Total
Muestra Positivo 20 2 22
Orina Negativo 4 9 13
Total 24 11 35
Especificidad = VN
Sensibilidad = VP
FP + VN
VP + FN
Especificidad = 9
Sensibilidad = 20
11
24
Especificidad= 0,81 o 81,3%
Sensibilidad = 0,83 o 83,3%
El 81,3% de las personas sanas es identificada
El 83,3% de los enfermos es identificado correctamente a
correctamente a través del examen de muestra de
través del examen de muestra de orina.
orina.
Ejemplo: Test de orina para el diagnóstico de la infección por Virus Papiloma
Humano, como alternativa más rápida y menos invasiva que la muestra con hisopo
vaginal (PAP)

Hisopado Vaginal
Si VPH No VPH Total
Muestra Positivo 20 2 22
Orina Negativo 4 9 13
Total 24 11 35

Exactitud Diagnóstica = VP + VN
VP+VN+FP+FN
Exactitud Diagnóstica = 29
35
Exactitud Diagnóstica = 0,83 O 82,8%

El 82,8% del total de los diagnósticos hechos por muestra de orina

son correctos.
Características de los test para los distintos usos de
las Pruebas Diagnósticas

• Tamizaje o Cribado: Alta sensibilidad (a pesar de los falsos positivos).

• Búsqueda de casos: Alta sensibilidad y especificidad (para poder confiar en los resultados
positivos, y que no se confundan con falsos negativos).

• Descarte de Diagnóstico: Alta sensibilidad y bajos falsos negativos.

• Confirmación Diagnóstica: Alta especificidad y baja probabilidad de falsos positivos.

 Propósito de un Estudio de Test Diagnóstico: :
Interpretar resultados diagnósticos
• Para uso clínico, la interpretación de los resultados del test depende
directamente la “probabilidad pretest” de padecer la enfermedad; dada por
los factores de riesgo, hallazgos clínicos, prevalencia conocida del lugar, etc.

• Probabilidad pretest coincide muchas veces con la prevalencia de la

enfermedad en la población.

• Aparecen como conceptos de evaluación los valores predictivos, que indican

la probabilidad de que la condición esté o no presente dado el resultado del
test.
Valores Predictivos
Ante una población de 1000 personas, con una prevalencia del 80% de una enfermedad X, evaluar la
capacidad predictiva de un test que tiene una Sn del 90% y Sp del 95%.
Según prevalencia 80%
Resultado test Enfermos Sanos
dg
Positivo a b VPP= a/ (a+b) Valor predictivo positivo:
Probabilidad de estar
720 10 VPP= 720/730 enfermo cuando el resultado
VPP= 98,6% del test es (+)
Negativo c d VPN= d/ (c+d) Valor predictivo negativo:
Probabilidad de estar sano
80 190 VPP= 190/270 cuando el resultado del test
VPP= 70,4% es (-)
800 200

Ojo: Los valores predictivos varían enormemente dependiendo de la prevalencia o riesgo basal de la
condición, por lo que si nuestro paciente tiene un riesgo mayor o menor, no podemos aplicarlos.
Valores Predictivos
Valor Predictivo Positivo
• Existe un 98,6% de probabilidad de padecer la enfermedad X si el resultado
del test es positivo.
• Su complemento se interpreta como un 1,4% de probabilidad de NO
padecer la enfermedad X, si el resultado del test es positivo.

Valor Predictivo Negativo

• Existe un 70,4% de probabilidad de estar sano si el resultado del test es
negativo.
• Su complemento se interpreta como un 29,7% de probabilidad de que se
tenga la enfermedad aún cuando tuvieron un resultado del test, negativo.
 Ejemplo: Test de orina para el diagnóstico de la infección por Virus Papiloma
Humano, como alternativa más rápida y menos invasiva que la muestra con hisopo
vaginal (PAP) Valor Predictivo Positivo = VP
VP + FP
Valor Predictivo Positivo = 20
Hisopado Vaginal
22
Si VPH No VPH Total Valor Predictivo Positivo = 0,91 O 90,8%
Muestra Positivo 20 2 22
Se tiene un 90,8% de probabilidad de estar
Orina Negativo 4 9 13 enfermo cuando el resultado del examen de
Total 24 11 35 orina es positivo a VPH.

Valor Predictivo Negativo = VN

VN + FN
Valor Predictivo Negativo = 9
13
Valor Predictivo Negativo = 0,69 O 69,5%

Se tiene un 69,5% de probabilidad de estar enfermo cuando

el resultado del examen de orina es positivo a VPH.
Propósito: Evaluar e Interpretar una nueva prueba
diagnóstica
Consideraciones Metodológicas del Diseño deTest Diagnóstico

Según objetivos de estudios diagnósticos:

• Estudio de características operativas: Se utiliza la evaluación de la Sensibilidad y
Especificidad, dentro de un grupo que se sabe enfermo o sano de antemano a
través del gold standard.

• Estudio de puntos de corte: cuando el diagnóstico depende de una variable

continua, se pueden calcular la Sn y Sp de la prueba para cada uno de los niveles de
resultado; utilizando la curva ROC para elegir la mejor relación entre estas
características.

• Estudio de concordancia de métodos diagnósticos: se evalúa si una prueba

diagnóstica puede reemplazar a otra, generalmente porque puede reducir los
costos o los riesgos a los que se someten los pacientes con la otra prueba.
Consideraciones Metodológicas del Diseño deTest Diagnóstico

Detalles metodológicos en test diagnóstico

• Selección del gold standard: la prueba de oro más utilizada generalmente

corresponde a análisis de tejidos o exámenes complejos como resonancia
magnética o escáner. Si no es posible, muchas veces la evolución clínica se
toma como estándar.

• Selección de la población de estudio: idealmente se deben incorporar

personas situadas en todo el espectro de la enfermedad (desde estadios
iniciales a más complejos).
Generalización de los resultados
La utilidad de los resultados de un estudio de test diagnóstico y la
generalización de sus conclusiones, depende de:
- La complejidad de la prueba o de su difícil interpretación.
- Criterios de admisión (inclusión-exclusión) que permiten conocer si la
población en estudio se parece a la de la realidad local.
- Si utilizar dicha prueba diagnóstica ayudará en la toma de decisiones,
considerando que las características clínicas sean o no suficientes para
tomar la decisión diagnóstica.
- Si los pacientes serán beneficiados por la decisión diagnóstica.
Para la mente, las apariencias son de cuatro tipos. Las cosas son lo que aparentan ser;
o no son ni aparentan ser; o son y no lo aparentan; o no son aunque aparentan serlo.
El cometido del hombre sabio es distinguir entre todos estos casos.
Epicteto, siglo II d.C