11169379

República de Colombia
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD
NIT: 800.130.907-4

Formulario de afiliación e información complementaria del afiliado Número de Radicación

Fecha de ingreso al sistema Fecha de Radicación Fecha de Diligenciamiento
(AAAA/mm/dd) (AAAA/mm/dd) 24/11/2022
I. INFORMACION PARA SER DILIGENCIADA POR EL COTIZANTE CABEZA DEL GRUPO FAMILIAR
Datos del Cotizante
Primer Apellido Segundo Apellido o de Casada Segundo nombre
SANCHEZ RIOS JORGE ELIECER
No. Identificación Tipo Documentos Sexo Fecha de Nacimiento
91526990 CC M 04/02/1982
Dirección donde Labora Teléfono Fax Correo Electrónico

Departamento Municipio Código

SANTANDER GIRON 68001
Dirección de Residencia Teléfono Celular Departamento
CALLE 109#11-44 SANTANDER
Municipio Código Zona Localidad Discapacidad Incapacidad
68001 U Tipo:0 Grado:0 False
IPS Medica IPS Odontologica Nombre de la Entidad de previsión o Seguridad Social en Salud EPS anterior Anexos
STCABECERA ALIANZACAB EPS SALUD TOTAL A E I X 1 2
Declaro bajo la gravedad de juramento que aparte de las personas incluídas en este formulario de afiliación, no tengo ningún otro Observaciones
beneficiario ni segundo cotizante (Cónyuge o compañero(a) permanente) que obligatoriamente deba estar afiliado a esta EPS. Lo s
beneficiarios que no se hayan incluído serán afiliados a esta EPS dentro de los 15 días siguientes, para dar cumplimiento a la ley que
obliga a que todo el grupo familiar esté en la misma EPS. Decreto 806 de 1998
1.- Autorizo a la EPS y/o sus representantes para solicitar y obtener datos y copias de mi historia clínica y/o epicrisis y la de mis
beneficiarios, para efectos de la Auditoría Médica. 2. Con la firma del presente formulario de inscripción, declaro por conocidas las
condiciones generales, así como la cobertura de la relación que estoy asumiendo. Para tener derecho a los servicios de alto costo se
deberá haber cotizado, por lo menos, 26 semanas en forma efectiva, de las cuales, por lo menos, 13 deberán haber sido pagadas en
el último a#o. (Ley 1122 de 2007) 3.- Tanto aportante como afiliado autorizamos a que la información que se genere en desarrollo de
ésta vinculación sea reportada a bases de datos públicas y privadas; así como para consultar toda información que reposa en dichas
bases de datos.

Firma y Documento del Cotizante

II. INFORMACION PARA SER DILIGENCIADA POR EL EMPLEADOR
No. Documento Identificación DV Tipo Nombre o Razón Social
900732573 4 N COMPANIA EMPRESARIAL ARDILA MUNOZ S A S
Domicilio Principal Teléfono Fax Correo Electrónico
CL 37 16 04 LC 251 6305243 0
Departamento Municipio Código Tipo de Aportante
SANTANDER BUCARAMANGA 001
Actividad Económica Código Zona Localidad/Vereda
OBTENCION Y DOTACION DE PERSONAL 7491
Administradora Fondo de Pensiones Código Administradora de riesgos Profesionales Código
PORVENIR 12 SURA 9
Información del Empleado Cotizante
Fecha de Ingreso Cargo Código Ingreso Base $
24/11/2022 09:50:00 AM 01006 1000000

Ciudad y Fecha Firma del Empleador

IV. INFORMACION PARA SER DILIGENCIADA POR LA EPS
Estrato Social Ciudad y Fecha
BUCARAMANGA 24/11/2022
Firma Autorizada
Gerente de Cuenta Canal de Venta
Nombre Código Firma Gerente Nombre Código Firma Canal
SANDRA PATRICIA JAIMES PRIETO E686 JHON GONZALEZ MENDEZ A309

Código Digitar 1 Código Digitar 2 Código de Verificación

DISTRIBUCIÓN GRATUITA. PROHIBIDA SU VENTA "LA INFORMACIÓN RELACIONADA CON LOS DERECHOS Y ABSTENGASE DE ENTREGAR F:IRC-003-2005-05-V4
VIGILADO POR SUPERSALUD DEBERES, ASÍ COMO TODA LA DEMÁS DINERO A SU ASESOR DE VENTAS.

EXIGIDA POR EL ARTÍCULO 8 DEL DECRETO 1703 DE 2002, CONSIGNE EN ENTIDADES BANCARIAS
SE ENCUENTRA EN LA PAGINA WEB
WWW.SALUDTOTAL.COM.CO, " DE IGUAL FORMA PODRÁ
CONSULTAR LA
CONFIRMACIÓN DE SU SOLICITUD