Póliza Nro.

: 1 - 71 - 75957
Certificado: 1
Fecha: 14/05/2021

CUADRO PÓLIZA - RECIBO DE PRIMA DE SEGURO DE GLOBAL BENEFITS

DATOS GENERALES DEL ASEGURADO

Primer Apellido: Segundo Apellido: Apellido de Casada: Primer Nombre: Segundo Nombre:
HERNANDEZ BELKIS
Razón Social:

Sexo: C.I. / Pasaporte / R.I.F.: Lugar de Nacimiento / País Constitución: Nacionalidad: Fecha de Nacimiento:
F X M V-7573616 VENEZUELA VENEZUELA 03/10/1961
Estado Civil: Direccion de Residencia o Domicilio Fiscal / Calle / Avenida: Casa / Edificio:
Casado URBANIZACION TERRAZAS DEL CLUB DE GOLF PARCELA 21 EDIFICIO NO
Piso: Apartamento Nº: Urbanización / Sector: Provincia: Apartado Postal: País de Residencia / Ubicación:
NO IDENTIFICADA FALCON VENEZUELA
Teléfono Residencia: Teléfono Celular: Dirección Correo Electrónico:
FJCHIRINOS@ME.COM
DATOS DEL CONTRATANTE (Si es diferente al ASEGURADO)
Nombre(s) y Apellido(s) / Razón Social: Persona: C.I. / Pasaporte / R.I.F.:
BELKIS HERNANDEZ Natural: X Jurídico: V-7573616
DATOS DE LA PÓLIZA
Vigencia de la Póliza: Frecuencia de Pago: Moneda:
Desde (dd/mm/aaaa): 14/05/2021 12:00 AM Hasta (dd/mm/aaaa): 14/05/2022 12:00 AM ANUAL USD
Sucursal / Oficina: Canal de Venta:
Oficina Principal Suscripcion Digital
Global Benefits

Plan Global Benefits Classic Fecha de Nacimiento 03-10-1961 Sexo Femenino

Titular

ASEGURADOS
Fecha de Fecha de
C.I. / R.I.F. Asegurado Nombre(s) y Apellido(s) / Razón Social Sexo Parentesco
Nacimiento Inclusión
V-7573616 BELKIS HERNANDEZ F 03/10/1961 14/05/2021 TITULAR

COBERTURAS
Sumas Deducible Prima
COBERTURAS Vigencia Prima Anual
Aseguradas % Monto Período
Servicios Hospitalarios 14/05/2021 - 14/05/2022 200,000.00 5,000.00 1,524.00
Asistencia en viajes 14/05/2021 - 14/05/2022 0.00
Segunda Opinión Médica 14/05/2021 - 14/05/2022 0.00
Servicio Integral 14/05/2021 - 14/05/2022 0.00
Servicio Funerario 14/05/2021 - 14/05/2022 2,000.00 0.00

Prima Comercial Anual: 1,524.00 Prima total a cobrar según frecuencia de pago/cobertura: 1,524.00
PRODUCTORES
Nombres y Apellidos Código Nro. % de Participación
RANIER ALONSO FERNANDEZ CONTRERAS 6898 100
BENEFICIARIOS EN CASO DE MUERTE DEL ASEGURADO TITULAR
Nombre del Beneficiario C.I. / Pasaporte / R.U.C Sexo Edad Parentesco Participación (%)
Herederos Legales 100
FORMAN PARTE DE LA PÓLIZA LAS CLÁUSULAS Y ENDOSOS
ANEXO DE ASISTENCIA EN VIAJE - ENDOSO SEGUNDA OPINIÓN MÉDICA - ANEXO DE GASTOS POR FALLECIMIENTO

DECLARACIONES

Mercantil Seguros, C.A. RIF: J-000901805 NIT: 00000-185-6-2. Inscrita en el Registro Mercantil Primero de la Circunscripción Judicial del Distrito Federal y Estado Miranda, el
20-02-1974, bajo el Nro. 66, Tomo 7-A, autorizada por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora del Ministerio del Poder Popular de Economía y Finanzas, bajo el Nro. 74.
Dirección Sede Principal: Av. Libertador C/A Isaías Látigo Chávez, Edif. Seguros Mercantil, piso 6, Urb. Chacao, Z.P. 1060, Caracas - República Bolivariana de Venezuela. Telf.
(0212) 276.2000. Apartado 61.618 (del Este) Z.P. 1060, Direc. Cable Censeca. Télex 24119.
Dirección Internet www.mercantilseguros.com

14/05/2021 11.00 AM Página: 1 de 4 Asegurado

 Póliza Nro.: 1 - 71 - 75957
Certificado: 1
Fecha: 14/05/2021

El TOMADOR y el ASEGURADO declaran que han recibido en este acto las Condiciones Generales y Particulares de la Póliza, el CUADRO RECIBO DE
LA PÓLIZA, así como los Anexos emitidos hasta este momento debidamente firmados por las partes.
OBSERVACIONES

El deducible indicado en el plan de CLASSIC aplica para el servicio prestado en el exterior correspondiente al tratamiento de las enfermedades graves.

La Póliza terminará automáticamente cuando se produzca cualquiera de las siguientes situaciones:

a) Cuando El Asegurador descubre que las declaraciones contenidas en la Solicitud del Contrato son falsas o incompletas, a tal extremo que, de haberlas
conocido, El Asegurador habría rechazado o restringido el seguro.
b) Aviso por escrito del Contratante y/o Asegurado a El Asegurador comunicando su decisión de no continuar con el Seguro, sin especificación de causa.
Dicho aviso deberá efectuarse, como mínimo, con un pre-aviso de 15 días.
c) Si alguna prima no se paga antes de terminar el período de gracia, la póliza quedará sujeta a lo indicado en LA CLAUSULA correspondiente al
PERIODO DE GRACIA.
d) El Asegurador puede terminar la Póliza, en cualquier tiempo, mediante notificación escrita al Asegurado por lo menos con treinta y un días (31) de
anticipación; si en la fecha de tal aviso alguna de las personas cubiertas bajo esta Póliza se encontrase hospitalizada, El Asegurador indemnizará los
gastos ocasionados por la misma hasta la fecha en que dicho Asegurado sea dado de alta del hospital o hasta un máximo de 60 días, lo que ocurra
primero.

NOTAS ADICIONALES
Yo, El Contratante, doy fe que el dinero utilizado para el pago de prima de la póliza a suscribir proviene de una fuente de capitales, bienes, haberes,
valores, títulos o beneficios derivados de actividades lícitas, realizadas con estricta observación a la Legislación Nacional y por lo tanto, no tiene relación
alguna con los delitos legitimación de capitales previstos en la Ley.
Autorizo la verificación de la información suministrada, así como a suministrar datos a terceros para fines de evaluación de riesgo.
Con la entrega de este Cuadro Póliza - Factura de Prima, el Contratante/Asegurado declara que: Recibe y por ende conoce todos y cada uno de los
documentos inherentes a este contrato, entiéndase Condiciones Generales, Condiciones Particulares, Endosos, Cláusulas y demás documentos aquí
indicados, en los cuales se especifican las condiciones de aceptación de los riesgos de esta Póliza por parte de Mercantil Seguros C.A.

DATOS DE LA FACTURA
Factura Nº: Fecha de Emisión: Fecha de la Factura : Tipo de Movimiento:
194610 14/05/2021 Desde (dd/mm/aaaa): 14/05/2021 Hasta (dd/mm/aaaa): 14/05/2022 GENERACIÓN RECIBO
Fecha de Cobro: Referencia: Total Prima Bruta: Descuento ( % ): Gasto Admin.: Impuesto: Total a Pagar:
152.40 1,524.00 0.00 0.00 1,524.00
Forma de Pago: Nº: Banco:
PAGO DIRECTO

Para constancia se firma en: EL TOMADOR ASEGURADO

Lugar y Fecha: Nombre y Apellido: BELKIS HERNANDEZ Nombre y Apellido: BELKIS HERNANDEZ
C.I. / R.I.F. No.: V-7573616 C.I. / R.I.F. No.: V-7573616
Oficina Principal, 14 de Mayo de 2021

Firma: /S1Sign/ Firma: /S1Sign/

Firma:

Por Mercantil Seguros C.A.

Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora, mediante Oficio N° DRL-5671 de fecha 15 de abril de 2011
Centro de Atención Mercantil: En emergencias, servicio 24 horas, todos los días del año:
Mensajería WhatsApp: 00507 6383-0380
Llamadas desde cualquier país: 00507 8510886
Servicio de llamadas desde Venezuela: 0212-7207747 / 0212-3358993
Reembolsos: reembolsos_ salud@mercantilseguros.com / indemnizaciones@mercantilseguros.com
Servicios programados: precertificacion@mercantilseguros.com

Mercantil Seguros, C.A. RIF: J-000901805 NIT: 00000-185-6-2. Inscrita en el Registro Mercantil Primero de la Circunscripción Judicial del Distrito Federal y Estado Miranda, el
20-02-1974, bajo el Nro. 66, Tomo 7-A, autorizada por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora del Ministerio del Poder Popular de Economía y Finanzas, bajo el Nro. 74.
Dirección Sede Principal: Av. Libertador C/A Isaías Látigo Chávez, Edif. Seguros Mercantil, piso 6, Urb. Chacao, Z.P. 1060, Caracas - República Bolivariana de Venezuela. Telf.
(0212) 276.2000. Apartado 61.618 (del Este) Z.P. 1060, Direc. Cable Censeca. Télex 24119.
Dirección Internet www.mercantilseguros.com

14/05/2021 11.00 AM Página: 2 de 4 Asegurado

 Póliza Nro.: 1 - 71 - 75957
Certificado: 1
Fecha: 14/05/2021

Ventajas de Global Benefits Descripción

Habitación Hospitalaria Privada y Semi-Privada 100% de la suma asegurada

Cuidados Intensivos 100% de la suma asegurada

Alimentación del paciente incluyendo dietas especiales 100% de la suma asegurada

Equipos y servicios médicos en el hospital 100% de la suma asegurada

Cirugía (Incluyendo Cirugía Ambulatoria) 100% de la suma asegurada

Sala de Emergencias, Recuperación y Operación 100% de la suma asegurada

Medicamentos por Receta durante la Hospitalización 100% de la suma asegurada

Honorarios de Cirujano , Anestesista y Médico Asistente 100% de la suma asegurada

Coberturas Ambulatorias 100% de la suma asegurada

Tratamiento de Cáncer (quimioterapia/radioterapia) 100% de la suma asegurada

Diálisis 100% de la suma asegurada

Cirugía reconstructiva en caso de Enfermedad o Accidente 100% de la suma asegurada

Equipo Médico Durable o dispositivos especiales (prótesis externas, dispositivos

ortóticos) 100% de la suma asegurada

Implantes quirúrgicos o prótesis (excluye dentales) 100% de la suma asegurada

Medicamentos por Prescripción Médica 100% de la suma asegurada

Tratamiento de Alergias 100% de la suma asegurada

Transporte de Emergencia: Ambulancia Terrestre

100% de la suma asegurada

Tratamiento quirúrgico de trastornos sintomáticos de los pies 100% de la suma asegurada

Cama y alimentación para Acompañante de Menor de Edad Hospitalizado 100%- Sólo cama

$ 200000 por órgano(s) o tejidos por asegurado por año póliza.

Trasplante de Órganos y Tejidos. Incluye gastos de donante vivo.

Cuidado Médico a Domicilio (enfermera privada), siempre que exista la

Terapia Física Ambulatoria, Rehabilitación, Cuidado Médico a Domicilio justificación médica y sea aprobado por MS 100%.
(enfermera privada)
Terapia Física Ambulatoria y Rehabilitación, 100% ilimitado en número de
sesiones.

Mercantil Seguros, C.A. RIF: J-000901805 NIT: 00000-185-6-2. Inscrita en el Registro Mercantil Primero de la Circunscripción Judicial del Distrito Federal y Estado Miranda, el
20-02-1974, bajo el Nro. 66, Tomo 7-A, autorizada por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora del Ministerio del Poder Popular de Economía y Finanzas, bajo el Nro. 74.
Dirección Sede Principal: Av. Libertador C/A Isaías Látigo Chávez, Edif. Seguros Mercantil, piso 6, Urb. Chacao, Z.P. 1060, Caracas - República Bolivariana de Venezuela. Telf.
(0212) 276.2000. Apartado 61.618 (del Este) Z.P. 1060, Direc. Cable Censeca. Télex 24119.
Dirección Internet www.mercantilseguros.com

14/05/2021 11.00 AM Página: 3 de 4 Asegurado

 Póliza Nro.: 1 - 71 - 75957
Certificado: 1
Fecha: 14/05/2021

Ventajas de Global Benefits Descripción

Cobertura Dental por Accidente 100% si se realiza en los 90 días continuos a la fecha de ocurrencia del
accidente.
Cirugía Bariátrica, de By-pass Gástrico y cualquier tipo de procedimiento
quirúrgico destinado a la pérdida de peso 100%, una vez cumplido el protocolo establecido

Cobertura sólo para enfermedades originadas a consecuencia del Sida

VIH/SIDA No aplica para los tratamientos por el Sida.

25.000$, solo para atenciones en Venezuela.

Maternidad Para titular o cónyuge entre 18 y 50 años.

Complicaciones de maternidad y Complicaciones del Nacimiento 100%. Período de Espera de 10 meses.

Inclusión del Recién Nacido Automática,sin evaluación de riesgo,si nace de una maternidad cubierta y
es inscrito dentro de los 30 días.

Condiciones congénitas y/o hereditarias 100% de la suma asegurada

Enfermedad o Lesión en Aeronave Privada 100% de la suma asegurada

Gastos y Honorarios Aplicable solo para atenciones médicas fuera de Venezuela.

Tratamiento por Insuficiencia Renal Crónica (Diálisis).

Trasplante de Órganos.

Cirugía Cardíaca y Angioplastia

Proceso Séptico Mayor

Cobertura en el Exterior para Enfermedades Graves Nombradas
Quemaduras que ameriten cuidados especiales.

Tratamiento por Politraumatismo, incluyendo rehabilitación.

Enfermedades Neurológicas y Neuroquirúrgicas, incluyendo ACV.

Tratamiento de Cáncer, incluyendo Quimioterapia y Radioterapia.

Mercantil Seguros, C.A. RIF: J-000901805 NIT: 00000-185-6-2. Inscrita en el Registro Mercantil Primero de la Circunscripción Judicial del Distrito Federal y Estado Miranda, el
20-02-1974, bajo el Nro. 66, Tomo 7-A, autorizada por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora del Ministerio del Poder Popular de Economía y Finanzas, bajo el Nro. 74.
Dirección Sede Principal: Av. Libertador C/A Isaías Látigo Chávez, Edif. Seguros Mercantil, piso 6, Urb. Chacao, Z.P. 1060, Caracas - República Bolivariana de Venezuela. Telf.
(0212) 276.2000. Apartado 61.618 (del Este) Z.P. 1060, Direc. Cable Censeca. Télex 24119.
Dirección Internet www.mercantilseguros.com

14/05/2021 11.00 AM Página: 4 de 4 Asegurado