metabolismo

glúcido
Diabetes Mellitus → grupo de síndromes caracterizados por hiperglucemia con alteraciones en el
metabolismo de los lípidos, carbohidratos y proteínas. Es una de las enfermedades crónicas más
comunes del mundo.

Se caracteriza por alteraciones metabólicas lo cual lleva a largo plazo a padecer complicaciones
renales, oculares, nerviosas, micro y macrovasculares.

Manifestaciones clínicas: Diagnóstico:

 Poliuria
 Glucemia en ayunas > 126 mg%
 Polidipsia
 Polifagia  Glucemia al azar > 200 mg%
 Pérdida de peso  Hb glucosilada ≥ 6,5%

Si el paciente no presenta los clásicos síntomas, es necesario que los resultados del laboratorio sean
positivos en más de dos ocasiones.

Epidemiología:
 El n° de personas con DBT pasó de 108 millones a 422 millones en 2014.
 La prevalencia de esta enfermedad ha venido aumentando más rápidamente en los países
de mediano y bajo desarrollo.
 La DBT es una causa importante de ceguera, insuficiencia renal, IAM, ACV y amputación
de MMII.
 Entre 2000 y 2016, la mortalidad prematura por DBT creció un 5%.
 En 2019, la DBT fue la 9° causa más importante de muerte → 1,5 millones de muertes.
 La alimentación saludable, el ejercicio físico regular, el mantenimiento del peso normal y la
evitación del consumo de tabaco previenen la DBT 2 o retrasan su aparición.
 Es importante la toma de medicación y la realización periódica de pruebas.

Clasificación (National Diabetes Data Group):

 Diabetes mellitus autoinmunitaria (Tipo 1)

a) No insulinodependiente (DMNID Tipo1, transitoria)
b) Insulinodependiente (DMID Tipo 1)

 Diabetes mellitus no autoinmunitaria (Tipo 2)

a) Insulinodependiente (DMID Tipo 2, transitoria)
b) No insulinodependiente (DMNID Tipo 2)
c) Diabetes juvenil de comienzo en la madurez (DJCM)

A los cuales se le puede agregar → Secundaria a:

a. Enfermedades pancreáticas
b. Alteraciones hormonales
 c. Inducida por fármacos
d. Asociada a síndromes genéticos
e. Inducida por el embarazo

Frecuentemente, se utiliza el término diabetes Tipo 1 como sinónimo de DMID y el de diabetes Tipo
2 como sinónimo de DMNID, correlación que no es absolutamente correcta ya que los términos
insulinodependiente y no insulinodependiente se refieren a estados fisiológicos y los términos Tipo
1 y Tipo 2 se refieren a los mecanismos patogénicos.

Los tipos más frecuentes son la diabetes Tipo 1 insulinodependiente y la diabetes Tipo 2 no
insulinodependiente.

Datos de color:
- Para que se libere insulina se requiere hiperglucemia. Los otros estímulos son ineficientes per
se. La cantidad de insulina liberada es mayor en respuesta a la glucosa administrada por
vía oral que IV debido a la colaboración de los péptidos intestinales→ contribuyen a la
liberación de insulina, pero por sí solos no son suficientes. La cantidad de péptidos que
actúan es proporcional a los nutrientes ingeridos.

- Las incretinas (GIP, GLP) se liberan proporcionalmente a la carga de nutrientes. Hay drogas
que actúan tratando de mimetizar la acción de las mismas.
GIP: péptido glucagon like
GLP: polipéptido insulinotrópico dependiente de la glucosa.

- El pico de insulina precede al pico de glucemia. Entonces, el pico máximo de glucosa no

va a ser tan alto.

- Los transportadores de glucosa (GLUT4) son intracelulares y frente al estímulo del receptor
de insulina, se desplazan hacia la membrana, facilitando la unión a la glucosa.

DIABETES TIPO 1
Es una enfermedad autoinmune en la cual el sistema inmunitario reacciona contra las células beta
del páncreas. Se produce una infiltración de los islotes por monocitos/macrófagos y células T
citotóxicas. Todo esto lleva a una disminución constante de las reservas de insulina hasta que son
insuficientes para mantener la glucemia dentro de valores normales.
Suele comenzar antes de los 30 años, con máxima incidencia en la adolescencia.

DIABETES TIPO 2
La diabetes tipo 2 se define como un estado de déficit de insulina absoluto o relativo,
caracterizado por hiperglucemia y complicaciones microvasculares y microvasculares. En la
patogénesis y progresión de la enfermedad están involucrados:

A) La resistencia a la Insulina que es la incapacidad de los tejidos blancos de responder a los

niveles normales de Insulina circulante. Precede por un largo período al desarrollo de esta
enfermedad que sigue la siguiente secuencia:

1. En la primera fase, los niveles de glucosa en sangre permanecen normales y la resistencia a

la insulina aumenta en el tejido muscular y adiposo. Para mantener la normoglucemia se
 eleva la secreción de insulina por parte de las células b agravándose la resistencia a la
insulina.
2. En la segunda fase la hiperglucemia postprandial se observa cuando la hipersecreción de
Insulina no es lo suficientemente adecuada para mantener normales los niveles de glucosa
en sangre.
3. En la tercera fase, la secreción de Insulina declina debido a la falla de las células b
pancreáticas y da como resultado la hiperglucemia en ayuno y la manifestación clínica de
la Diabetes tipo 2.

B) El empeoramiento en la función de las células b del páncreas que lleva a la secreción

anormal de Insulina por parte de las mismas.

C) Los factores de riesgo ambientales incluyen obesidad, inactividad física, edad avanzada,
historia previa de diabetes gestacional.

La resistencia a la Insulina se puede explicar por alteración en diferentes niveles con relación al
receptor de insulina, es decir en los niveles de pre-receptor, receptor y de post-receptor.

- Nivel pre-receptor es el resultado de la secreción anormal de insulina o la presencia de

anticuerpos anti/insulina; así los receptores de insulina no se unen a la misma y se detiene la
respuesta en cascada.
- Nivel del receptor puede deberse a la disminución en el número de receptores o a la
disminución de la afinidad por la insulina.
- Nivel post-receptor se asocia con una transducción anormal de la señalización. Este
mecanismo de resistencia a la insulina juega un rol importante en la patogénesis de la
Diabetes Tipo 2, así como también una disminución del número de receptores de insulina.

La unión de la insulina con sus receptores estimula la translocación del transportador GLUT-4, que
transporta glucosa al interior de las células musculares y adiposas, reduciendo los niveles de
glucosa en plasma. Estos transportadores GLUT- 4 están disminuidos en pacientes con resistencia a
la Insulina, con la consecuente disminución en la capacidad para transportar glucosa desde el
plasma.

La síntesis de glucosa hepática también se encuentra alterada en pacientes con resistencia a

insulina, dado que el hígado continúa la producción excesiva de glucosa, ocasionando
hiperglucemia, a través de la gluconeogénesis.

A nivel muscular, se puede observar (secundariamente a la resistencia a insulina): deterioro de la

actividad de tirosina quinasa del receptor de insulina, disminución del número de transportadores
de glucosa y la reducción en la síntesis de glucógeno y de la actividad de la enzima piruvato
deshidrogenasa. Al existir deterioro en la oxidación de glucosa, y dificultad en la formación de
glucógeno, se produce una cantidad anormal de lactato, que estimula aun más la
gluconeogénesis hepática, exacerbando la alteración en el metabolismo de la glucosa.

Otra consecuencia de la resistencia a la insulina es un incremento de los ácidos grasos libres del
plasma (AGL), ya que la insulina inhibe la hidrólisis de los triglicéridos. La elevación de los niveles de
AGL, lleva a la estimulación en la producción de la glucosa hepática, que exacerba la
hiperglucemia (lipotoxicidad).

Tratamiento
La dieta y el ejercicio constituyen los pilares fundamentales en el manejo de la Diabetes tipo 2. Se
considera que, si los niveles de glucosa no se mantienen en los valores esperados en el término
de tres meses, se deberá iniciar tratamiento farmacológico.

El tratamiento farmacológico de la DBT 2 constituye en la actualidad antidiabéticos orales e

Insulina en sus distintas presentaciones.

● Insulina/s
● Secretagogos de insulina (facilitan la liberación de la misma).
- Sulfonilureas (hipoglucemiantes orales)
- Meglitinidas (hipoglucemiantes orales)
- Inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4
- Agonistas GLP-1
- Biguanidas(hipoglucemiantes orales)
● Tiazolidinedionas
● Inhibidores de la alfa-glucosidasa
● Inhibidores del cotransportador 2 de sodio-glucosa (iSGLT2)
● Análogos de la amilina

Otras: drogas antihipertensivas, hipolipemiantes (no son específicas de la DBT).

INSULINA
La insulina es una sola. Existe una gran cantidad de “análogos” o “tipos de insulina”. La diferencia
entre una y otra es solo farmacocinética. Solo la regular puede administrarse por vía intravenosa.
Las otras se administran por vía subcutánea (principalmente) o intramuscular. Los pacientes no
reciben solo un tipo de insulina, en general reciben más de una.

Se clasifican según su duración de acción:

 IMPORTANTES
CUADROS
PARA
EXAMEN

Para ejercer sus acciones existen ciertos órganos principales llamados “órganos blancos” (hígado,
músculo y tejido adiposo).

Efectos metabólicos: ANABOLISMO.

 + Captación de glucosa (GLUT 4)  + Lipogénesis

 + Glucogenogénesis  - Lipólisis
 + Glucólisis → producción de energía  + Captación de aminoácidos
 - Glucogenólisis  + Síntesis de proteínas
 - Gluconeogénesis

Factores que afectan la absorción:

- Sitios de inyección (abdomen), flujo sanguíneo local, actividad muscular previa y posterior,
volumen y concentración de la inyección, profundidad de la inyección (SC vs IM), fumar.

Efectos adversos:
- Hipoglucemia (autoreconocer por parte del paciente):convulsión y coma como los más
graves. Cuando una persona está con hipoglucemia, se dispara el SNAS: palpitaciones,
sudoración, hambre, temblores, ansiedad. Siempre deben llevar un paquete de azúcar.

- Hipopotasemia: desplazamiento intracelular de potasio bomba sodio-potasio → se puede

usar en crisis de hiperkalemia en la unidad de emergencias (uso fuera de la diabetes).
Pregunta de examen.

- Acidosis/Cetoacidosis → pacientes con DBT-1. Alteración del estado ácido-base, puede

llegar a un estadio muy grave, incluso de coma.

- Reacciones alérgicas locales o generales.

- Lipodistrofia en el sitio de inyección(rotar los sitios)

- Anticuerpos (resistencia a la insulina). Hoy en día con las insulinas recombinantes es raro.
SECRETAGOGOS DE INSULINA/ HIPOGLUCEMIANTES/ ANTIDIABÉTICOS
Se utilizan para el tratamiento de la DBT tipo 2.
Blancos medicamentosos:

A) SULFONILUREAS
- Primera generación: Clorpropamida / Tolbutamida / Acetohexamida.
- Segunda generación: Glimepirida / Glipizida / Gliburida / Gliclazida.

Estimulan la liberación de insulina. Se unen a un sitio específico del canal de K + dependiente de

ATP de la célula beta, disminuyendo la conductancia de este ión. Esto genera la despolarización
de la membrana celular e induce consecuentemente la apertura de canales de Ca + + voltaje -
dependientes. El ingreso al citoplasma del Ca++ extracelular estimula la secreción de Insulina
almacenada en los gránulos.

Con el uso crónico, los niveles de insulina vuelven a los basales, pero la reducción en la glucemia
se mantiene (down-regulation).

FC: excelente absorción oral, metabolismo hepático, vida media corta pero duración de acción
larga, excreción renal de metabolitos.

Efectos adversos:
 Hipoglucemia, eventualmente severa.Puede llevar a coma.
 Incremento del peso corporal.
 N-V (náuseas y vómitos), ictericia, alergias, hiponatremia.

Usos:
Control de la glucemia en DBT2. Más de la mitad responden, pero muchos dejan de hacerlo con
el tiempo.

Contraindicaciones:
 Diabetes insulino dependiente.  Insuficiencia hepática.
 Embarazo.  Cetoacidosis diabética.
 Lactancia.  Hipersensibilidad documentada.
 Insuficiencia renal.

B) MEGLITINIDAS
- Repaglinide
- Nateglinide
Sin más diferencia con las sulfonilureas que el inicio de acción rápido y duración breve.
Diseñados para la hiperglucemia posprandial.

C) INHIBIDORES DE LA DIPEPTIDIL PEPTIDASA – 4

Inhiben a la DPP-4 que interviene en la degradación del GLPP-1. Incrementan la duración de
acción del GLP-1, que estimula la secreción de insulina e inhibe la de glucagón. Moderada
eficacia, incrementan el riesgo de pancreatitis. Vía oral.
- Evogliptina - Saxagliptina
- Teneligliptina - Sitagliptina
- Alogliptina - Vildagliptina
- Linagliptina
Salvo afgloliptina todas están presentes en Argentina. Ninguna funciona sola para la DBT2.

d) AGONISTAS GLP-1
La unión al receptor GLP-1 activa la síntesis y exocitosis de insulina (vía AMPc) relacionados a la
glucemia. En el SNC median N y V y retrasa el vaciado gástrico. Discreto aumento del riesgo de
pancreatitis. No deben utilizarse si hay antecedentes de cáncer medular de tiroides.
- Albiglutide - Liraglutide
- Dulaglutide - Lixisenatida (+ insulina)
- Exenatide

D) BIGUANIDAS
Metformina (“BBB”) → Buena, bonita y barata.

Mecanismo de acción
 Limita la gluconeogénesis.
 Activa una proteinquinasa dependiente de AMP en el hígado: estimula la oxidación de
ácidos grasos, la captación de glucosa y el metabolismo no oxidativo de la glucosa; reduce
la lipogénesis y la gluconeogénesis.
 Inhibe a la glicerol fosfato deshidrogenasa mitocondrial, cambiando el estado redox de la
célula.
 Inhibe la conversión de lactato y glicerol a glucosa.
 Poco efecto en la sensibilidad a la insulina a nivel muscular.
 No induce la liberación de insulina.
 Casi sin efecto sobre la glucemia normal. Frente a la hiperglucemia leve reduce la glucemia
por su acción anti gluconeogénica.
 Efectiva como monoterapia o en asociación.
 Reduce las complicaciones microvasculares.
 No causa aumento de peso (produce reducción del peso).
 En insensibilidad a la insulina, retarda la aparición de DBT.

FC: Absorción intestinal; T1/2:4-5 hs. No se une a proteínas. No se metaboliza.

Efectos adversos: Náuseas, diarrea, dispepsia (10-25%). Hipovitaminosis B12 (controlar). Acidosis
láctica. Reducir dosis si el clearance es menor de 45 l/min.

Interacciones medicamentosas:
 Cimetidina: Disminución del clearance renal.
 AINES: Disminución del filtrado glomerular.
TIAZOLIDINEDIONAS
Pioglitazona/ Rosiglitazona.

“Sensibilizadores” a la insulina:
 Aumentan hasta en un 50% la captación de glucosa mediada por insulina.
 Activan al receptor gamma activado por el proliferador del peroxisoma (PPAR).
 La activación del receptor genera diferenciación de adipocitos; captación de ácidos
grasos circulantes hacia los adipocitos y aumento de la sensibilidad de los tejidos a la
insulina.
 Reducen la gluconeogénesis e incrementan la captación hepática de glucosa.
 Aumentan las HDL, disminuyen los triglicéridos.

Aumentan la expresión (síntesis y translocación) de transportadores de glucosa (Glut 4)

incrementando su actividad. De esta manera, se restablece la entrada de glucosa a la célula, se
facilita el aprovechamiento intracelular de la glucosa y disminuyen los niveles de glucosa en
plasma. Ejercen su principal efecto disminuyendo la resistencia a la insulina.

Efectos adversos
 Edema y aumento de peso.
 Aumenta la incidencia de IC por la retención hidrosalina. Incremento del riesgo de fracturas.
Cuidado con el hígado.

INHIBIDORES DE LA ALFA GLUCOSIDASA

 Acarbosa/ Miglitol. Se usa como monoterapia y en combinación con sulfonilureas o insulina.
 Inhiben a los inhibidores de la alfa glucosidasa del ribete en cepillo intestinal (que hidroliza
H de C) por lo que reduce la velocidad de absorción y, por ende, la glucemia postprandial.
También aumentan la liberación de GLP-1.

FC: Presenta escasa absorción, el metabolismo es intestinal. La vida media es de 2 horas. Se excreta
por riñón.
EA: Dispepsia, flatulencia y diarrea (suelen llevar al abdomen).