Está en la página 1de 53

FISIOPATOLOGA DE LA DIABETES

DR. ISIDORO DE PAZ PALACIOS

IDF Diabetes Atlas. www.eatlas.idf.org

IDF Diabetes Atlas. www.eatlas.idf.org

IDF Diabetes Atlas. www.eatlas.idf.org

IDF Diabetes Atlas. www.eatlas.idf.org

IDF Diabetes Atlas. www.eatlas.idf.org

METABOLISMO DE NUTRIENTES. FLUJO DE NUTRIENTES Y ALIMENTACIN.

Durante el perodo de alimentacin el principal nutriente celular es la glucosa. En fase postprandial tarda (en la maana en ayunas). Los principales nutrientes son: cuerpos cetnicos y cidos grasos. Pero consumo de glucosa sigue en no insulina-dependientes: cerebro, rin, otros. En ayuno prolongado por varios das. Todas las clulas se van adaptando a cidos grasos y cetonas. Adems aumenta uso de protenas.

METABOLISMO DE NUTRIENTES. FLUJO EN PERODO DE ALIMENTACIN.

El aumento de insulina en fase de alimentacin y la absorcin de nutrientes conducen a: cese de produccin de glucosa del hgado de captacin de glucosa por msculo e hgado con sntesis de glicgeno en ambos. de captacin de triglicridos en adipocitos con sntesis de depsito de grasa. de sntesis proteica con cese de flujo de aminocidos desde el msculo.

CONTROL DE FLUJOS DE NUTRIENTES. EN PERODO DE ALIMENTACIN


cerebro c. cetnicos Efecto de insulina

aumenta
inhibe

(-)

(-) glucosa

glicgeno

hgado

(+)

glucosa
alanina triglicridos

(+)

msculo msculo estrado estrado glicgeno

(-)

c. grasos

(+)
(+)
tejido adiposo

(-)

triglicridos

METABOLISMO DE NUTRIENTES. FLUJO EN PERODO POSTPRANDIAL TARDO.

Posprandial y en ayuno la secrecin de insulina persiste en pulsos disminudos. Consecuencias: El hgado reinicia secrecin de glucosa, aportndola en especial al cerebro. Se desinhibe la lipolisis desde adipocitos, fluyen cidos grasos a hgado, formando cuerpos cetnicos que utilizan muchas clulas del cuerpo. Aparece flujo de alanina desde mculo, que llevado al hgado recupera el glicgeno heptico.

CONTROL DE FLUJOS DE NUTRIENTES. EN PERODO POSTPRANDIAL TARDO


cerebro c. cetnicos Efecto de disminucin de insulina aumenta inhibe

(+)

(+)glucosa

glicgeno

hgado

(-)

glucosa
alanina triglicridos

(-)

msculo msculo estrado estrado glicgeno

(+)

c. grasos

(-)

(-)
tejido adiposo

(+)

triglicridos

CONTROL DE SECRECIN DE INSULINA.

La secrecin de insulina es pulstil, los pulsos aumentan con alimentacin por: Impulsos sensoriales asociados a alimento. Hormonas de mucosa duodenal al recibir nutrientes. En especial por glucosa y otros metabolitos al aumentar en el plasma, percibidos por clula beta. hay control de clulas beta por vago y simpatico. La insulina es degradada por captacin en los receptores y por degradacin en el rin.

CONTROL DE LA ACCIN DE INSULINA. HORMONAS ANTAGONISTAS.

Hormonas antagonistas a la accin de insulina: glucagn secretado en clulas alfa y pasando al hgado por va porta, como insulina. hormona de crecimiento, cortisol, adrenalina, secretadas en stress (tal como ocurre con glucagn) Antagonistas inducen resistencia a la insulina. A igual nivel de insulina del plasma el efecto de insulina es menor en presencia de ellas. En stress aumentan efectos del deficit de insulina

DEFICIT DE ACCIN DE INSULINA. MECANISMO DE HIPERGLICEMIA EN DIABETES.

Hiperglicemia con alimentacin:


deficiente

captacin de glucosa absorbida por msculo e hgado, es lo ms importante. persistencia de secrecin heptica de glucosa

Hiperglicemia en ayunas:
ocurre

con mayor dficit de insulina. Causada por mayor lentitud de depuracin de glucosa y persistencia de secrecin heptica de glucosa.

DEFICIT DE ACCIN DE INSULINA. GLUCOSURIA EN DIABETES.

Glucosa es filtrada por glomrulo y reabsorbida por tbulo renal proximal.


por transporte activo, transportador de glucosa. ligado al flujo de sodio y dependiente de energa. tiene capacidad limitada y se satura. glucosuria aparece cuando la carga de glucosa filtrada (por hiperglicemia) satura transporte tubular. Desaparece si disminuye filtrado glomerular.

HIPERGLICEMIA Y GLICOSILACIN DE PROTENAS EN DIABETES.

Algunos aminocidos reaccionan qumicamente con glucosa, aun formando parte de cadena peptdica. Es reaccin qumica simple, proporcional a concentracin de glucosa, no reversible. La glicosilacin es proporcional a la acumulacin de picos de glicemia. Medida de la glicosilacin es la hemoglobina glicosilada: HbA 1c, normal es cerca del 5% de Hb. Las protenas glicosiladas son afectadas en su funcio-namiento, pueden provocar dao del organismo.

HIPERGLICEMIA Y ACUMULACIN DE METABOLITOS EN DIABETES.

La glucosa aumenta en interior de clulas con trans-porte de glucosa no insulino dependiente: sistema nervioso (cerebro, retina, nervio perifrico, neuro-vegetativo), renales, sistema inmune, cristalino. El aumento de glucosa desequilibra metabolismo, por accin de masa en enzimas. Algunos metabolitos se acumulan: sorbitol, radicales libres. Algunos son txicos celulares a concentraciones elevadas. Sorbitol implicado en neuropata, catarata.

LA GLUCOSA ESTIMULA LA SECRECIN DE INSULINA


Ca2+
Canal de K/ATP Canal de Ca2+ voltajedependiente

ATP/ADP

Transportador de glucosa

Grnulos de insulina

Liberacin de insulina

Clula Pancretica

Tomada J. Pflugers Arch Eur J Physiol. 1998;435:583-594.; MacDonald PE. Diabetes. 2002;51:S434-S442.

MODIFICACION a la Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, Para la prevencin, tratamiento y control de la diabetes mellitus en la atencin primaria para quedar como Norma Oficial Mexicana NOM015-SSA2-1994, Para la prevencin, tratamiento y control de la diabetes.

3.16 Diabetes, a la enfermedad sistmica, crnico-degenerativa, de carcter heterogneo, con grados variables de predisposicin hereditaria y con participacin de diversos factores ambientales, y que se caracteriza por hiperglucemia crnica debido a la deficiencia en la produccin o accin de la insulina, lo que afecta al metabolismo intermedio de los hidratos de carbono, protenas y grasas. 3.17 Diabetes Tipo 1, al tipo de diabetes en la que existe destruccin de clulas beta del pncreas, generalmente con deficiencia absoluta de insulina. 3.18 Diabetes tipo 2, al tipo de diabetes en la que hay capacidad residual de secrecin de insulina, pero sus niveles no superan la resistencia a la insulina concomitante, insuficiencia relativa de secrecin de insulina o cuando coexisten ambas posibilidades y aparece la hiperglucemia.

CLASIFICACIN DE DIABETES
Clasificacin de la Diabetes Mellitus. De acuerdo con las causas de la enfermedad (ADA y la OMS). Diabetes Mellitus tipo I

Diabetes mediada por procesos autoinmunes. Causada por un proceso autoinmune que destruye las clulas beta pancreticas. Se detectan autoanticuerpos en el 85-90% de los pacientes en los que se detecta hiperglucemia por primera vez. Diabetes idioptica. Forma de la enfermedad cuya causa es desconocida.

Diabetes Mellitus tipo II. Puede presentarse por una resistencia a la insulina acompaada de una deficiencia relativa en su produccin pancretica. Diabetes Gestacional Otros tipos especficos de diabetes

Defectos genticos de la funcin de la clula beta Defectos genticos en la accin de la insulina Enfermedades del pncreas exocrino Endocrinopatas Inducida por qumicos o drogas Infecciones Formas no comunes de diabetes mediada por fenmenos inmunes Otros sndromes genticos asociados a veces con diabetes

DIABETES TIPO I
Se debe a la destruccin de las clulas beta del pncreas. Las concentraciones de insulina en plasma es baja, y hay tendencia a la cetoacidosis. Estos pacientes dependen de la insulina exgena. Suele desarrollarse durante la infancia, y se hace evidente y grave durante la pubertad. La destruccin de las clulas beta de los islotes se debe a mecanismos relacionados entre s: SUSCEPTIBILIDAD GENTICA. Al menos uno de los genes de susceptibilidad
para la diabetes de tipo I se encuentra en la regin que codifica a los antgenos de clase II del MHC en el cromosoma 6p21 (HLA-D). Existen alredeor de otras 20 regiones cromosmicas asociadas, de forma independiente entre s, con la predisposicin a la enfermedad.

AUTOINMUNIDAD. La infiltracin rica en linfocitos (insulitis) que se observa en


los islotes est formado sobre todo por linfocitos T CD8, con un componente variable de clulas T CD4 y de macrfagos y se asocia al aumento de la expresin de molculas MHC-I y a la expresin aberrante de molculas MHC-II en las clulas beta.

AGRESIN AMBIENTAL (VIRUS). Se ha establecido la relacin entre los virus


coxsackie del grupo B y las enfermedades pancreticas entre ellas la diabetes tipo I. Otras infecciones virales implicadas son la parotiditis, el sarampin, el citomegalovirus, la rubola y la mononucleosis infecciosa.

DIABETES TIPO II
No existe relacin alguna con los genes HLA. Los estudios epidemiolgicos indican que parece ser el resultado de un conjunto de mltiples defectos o polimorfismos genticos, cada uno de los cuales aporta su propio riesgo y es modificado por los factores ambientales. Los dos defectos metablicos que caracterizan a la diabetes tipo II son: 1. Una alteracin de la secrecin de insulina por las clulas beta. Poblaciones con riesgo: discreta hiperinsulinemia. Manifiestacin clnica: cambios en el patrn de secrecin de la insulina (se pierde el patrn pulstil, oscilante, normal de la secrecin de insulina). En fases posteriores: dficit de insulina leve o moderado (lesin irreversible de las clulas beta). 2. Una disminucin de la respuesta de los tejidos perifricos a la insulina (resistencia a la insulina). Tanto en la obesidad como en el embarazo (diabetes gestacional) puede observarse una disminucin de la sensibilidad a la insulina en los tejidos efectores (incluso en ausencia de diabetes), y es posible demostrar una elevacin de la glucemia que compensa esta resistencia a la insulina. La resistencia a la insulina: 1) incapacidad para que la insulina circulante dirija de forma adecuada la distribucin de glucosa (y otras fuentes de energa metablica), 2) una hiperglucemia ms persistente y, por tanto, 3) una estimulacin ms prolongada de las clulas beta del pncreas.

PATOGENIA DE DIABETES TIPO II


PREDISPOSICIN GENTICA DEFECTOS GENTICOS MLTILES FACTORES AMBIENTALES OBESIDAD RESISTENCIA DE LOS TEJIDOS PERIFRICOS A LA INSULINA Utilizacin inadecuada de la glucosa HIPERGLUCEMIA

DEFECTO PRIMARIO DE LAS CLULAS BETA Prdida de la secrecin de insulina

Agotamiento de las clulas beta

DIABETES TIPO II

MECANISMOS DE DIABETES. ASPECTOS GENERALES.

OBESIDAD. La obesidad es un factor ambiental de importancia extrema. Alrededor del 80% de los pacientes diabticos del tipo II son obesos, siendo la obesidad abdominal (en oposicin a la obesidad en depsitos subcutneos) la que ejerce un impacto mayor. RESISTENCIA A LA INSULINA. msculo estriado y adipocitos. Principalmente en

DIETA HIPERCALRICA
Masa de clulas beta

Obesidad

Hiperinsulinemia Hipertrigliceridemia Respuesta de receptores (mecanismo protector contra hipoglicemia) Resistencia a la insulina

Intolerancia a la glucosa

Patologa de DM2
Obesidad Sedentarismo Envejecimiento Genetica Glucotoxicidad FFA

Insulinoresistencia

Funcin de Cl. Beta

Glucemia

Adecuada

Inadecuada

Respuesta a la insulina

Euglucemia

Diabetes Mellitus tipo 2

Adaptado de Matthaei et al. Endocrine Reviews 2000;21:585-618. Edelman. Adv Intern Med 1998;43:449-500.

GLUCOTOXICIDAD

Metabolismo oxidativo de GLC produce especies reactivas de oxgeno

Detoxificacin por catalasa, dismutasa superxido, glutatin peroxidasa Se aumenta la actividad NF que potencialmente induce apoptosis de clulas B

Hiperglucemia daa componentes celulares:

En promedio ocurre a los 10 aos del Dx

LIPOTOXICIDAD

AG inducen secrecin de insulina de forma aguda, pero exposicin mayor de 24h la inhiben. GLC inhibe oxidacin de AG en clula B y se acumula Acil-CoA de cadena larga

Abre canales de K en clula B e inhibe secrecin de insulina.

Aumento de la expresin de protena desacopladora-2

Reduce la formacin de ATP Sntesis de ceramida inducida por TAG Generacin de NO

Apoptosis de la clula B

Diabetes tipo 2: Disfunciones subyacentes


Insulinoresistencia Funcin de Clula Beta

DIABETES TIPO 2

Otros defectos liplisis Liberacin de cidos Grasos No Esterificados Produccin heptica de glucosa
Adaptado de Matthaei et al. Endocrine Reviews 2000;21:585-618. Frayn. Br J Nutr 2000;83(suppl 1): S71-S77.

Mecanismos de Insulinoresistencia
Insulinoresistencia interfiere con la sealizacin de la insulina Insulina Pancreas

Hgado
Aumenta salida de Glucosa del hgado

Grasa
Incrementa salida de FFA

Msculo
y captacin de Glc en grasa y disminuye en msculo

Reaven. Physiol Rev 1995;75:473-483.

PERSONAS EN RIESGO DE ADQUIRIR DIABETES TIPO II

8.3.1.1 En primer lugar, se incluyen los individuos identificados como tales en las pruebas de deteccin, ya sea mediante una escala de factores de riesgo y/o glucemia capilar casual (> 140 mg/dl) o en ayuno (> 110 mg/dl). Esta misma situacin se aplica a quienes hayan mostrado, en un examen de rutina, niveles anormales de glucosa (hiperglicemia en ayuno >110 mg/dl; o hiperglicemia postprandial >140 mg/dl, dos horas despues de la comida). 8.3.1.2 Tambin se considera dentro de este grupo a aquellos individuos con uno o varios de los siguientes factores de riesgo: sobrepeso y obesidad, sedentarismo, familiares de primer grado con diabetes, >65 aos de edad, y las mujeres con antecedentes de productos macrosmicos (>4 kg) y/o con antecedentes de diabetes gestacional. 8.3.1.3 Asimismo, se considera dentro de este grupo a los individuos con hipertensin arterial (>140/90), dislipidemias (colesterol HDL <35 mg/dl, triglicridos >200 mg/dl) y a los pacientes con cardiopata isqumica, insuficiencia vascular cerebral, o insuficiencia arterial de miembros inferiores.

DETECCIN DE DIABETES TIPO II

9.1 Se debe realizar a partir de los 20 aos de edad, mediante dos modalidades: a travs de programas y campaas y/o de manera individualizada, entre los pacientes, que acuden a los servicios de salud, pblicos y privados. 9.4.1 Se debe utilizar una escala de factores de riesgo debidamente validada, para identificar a los individuos en alto riesgo de padecer diabetes o de llegar a tenerla. 9.4.3 A los individuos clasificados en la EFR como de alto riesgo, se les debe practicar una glucemia capilar en ayuno o, en su defecto, una glucemia capilar casual. Si en el primer caso la glucemia es <110 mg/dl o, en el segundo, es <140 mg/dl, se les recomendar aplicarse cada ao la prueba de glucemia capilar casual y la EFR, y se les inducir a disminuir los factores de riesgo identificados en la EFR. 9.4.4 Si la glucemia capilar, en ayuno o de tipo casual, es mayor o igual a los valores indicados en el apartado anterior, se proceder a la confirmacin diagnstica. Si no se confirma la diabetes, el individuo ser apoyado por los servicios de salud para efectuar los cambios correspondientes en su estilo de vida. Aquellos con glucosa anormal en ayuno, o con intolerancia a la glucosa, deben recibir tratamiento no farmacolgico; en algunos casos, segn lo determine el mdico tratante, se podr establecer de manera auxiliar un tratamiento farmacolgico.

DIAGNSTICO

10.1 Se establece el diagnstico de diabetes, si cumple cualquiera de los siguientes criterios: presencia de sntomas clsicos y una glucemia plasmtica casual >200 mg/dl (11,1 mmol/l); glucemia plasmtica en ayuno >126 mg/dl (7 mmol/l); o bien glucemia >200 mg/dl (11,1 mmol/l) a las dos horas despus de carga oral de 75 g de glucosa disuelta en agua. En ausencia de hiperglucemia inequvoca, con descompensacin metablica aguda, el diagnstico debe confirmarse repitiendo la prueba otro da. 10.2 Se establece el diagnstico de glucosa anormal en ayuno, cuando la glucosa plasmtica o en suero es >110 mg/dl (6,1 mmol/l) y <126 mg/dl (6,9 mmol/l). 10.3 Se establece el diagnstico de intolerancia a la glucosa, cuando la glucosa plasmtica, a las dos horas poscarga, es >140 mg/dl (7,8 mmol/l) y <200 mg/dl (11,1 mmol/l). 10.4.2 Se establece el diagnstico de diabetes gestacional, si durante las semanas 24 a 28 del embarazo se presentan dos o ms de los siguientes valores: en ayuno >105 mg/dl; y, despus de una carga de glucosa en ayuno de 100 g, valores superiores a 190 mg/dl a la hora poscarga, 165 mg/dl a las dos horas poscarga y 145 mg/dl a las tres horas.

PRUEBAS DE LABORATORIO PARA EL CONTROL DEL PACIENTE DIABTICO

Glucosurias Cetonurias Cetonas en sangre Glucemia capilar Glucemia en sangre Hemoglobina glucosilada Protenas plasmticas glucosiladas Microalbuminuria Colesterol total, HDL y LDL Triglicridos

HEMOGLOBINA GLUCOSILADA (HbA1c)

La Hemoglobina Glucosilada representa el mejor parmetro de control glucmico a

largo

plazo,

ya

que

gracias

su

determinacin se pone de manifiesto la media de glucemias de los ltimos 3 meses.

QU ES LA HbA1c?

Es el porcentaje de la hemoglobina que se


encuentra unida a la glucosa, este porcentaje va a

variar segn el nivel de glucosa de la sangre.

La hemoglobina glucosilada se forma como resultado de una glucosilacin no enzimtica de la hemoglobina A.

CADA CUANTO TIEMPO SE DEBE REALIZAR?

Al menos debe realizarse dos veces al ao en


pacientes con diabetes en tratamiento con hipoglucemiantes orales y 4 veces al ao en todos los pacientes tratados con insulina independientemente del tipo de diabetes.

OBJETIVO A ALCANZAR
La
Organizacin Mundial de la Salud (WHO) ha

propuesto los siguientes niveles para juzgar el grado de control glucmico: UKPDS

Optimo: < 6,5 % Aceptable: 6,5-7,5 % Deficiente: > 7,5 %

Normal 4.5-6.2% Aceptable <7.4%

MTODOS PARA DETERMINAR HBA1C

Existen diferentes mtodos para cuantificar la proporcin de la HbA1c como son: Inmunoensayo. es un mtodo tpico en el cual utiliza un anticuerpo especifico a la glucosa y los primeros 5 a 10 aminocidos de la cadena. Cromatografa de alta afinidad por HPLC. (mtodo de referencia). Es un sistema de intercambio inico de la cromatografa que separa la hemoglobina en numero de picos tales como HbA1a, HbA1b, HbF ( hemoglobina fetal), HbA1c, HbA0, HbA2. Resina de intercambio inico. Se mezcla un hemolizado de sangre total con una resina de intercambio cationico. La hemoglobina no glucosilada ( HbA0) se une a la resina, dejando la (HbA1) libre para que se pueda remover mediante un separador de resina en el sobrenadante. Enzimtico. Existen tambin algunas enzimas que pueden determinar la HbA1c como la fructosyl peptide oxidase de Eupenicillium terrenum.

TABLA DE CONVERSIN HBA1 GLUCOSA SRICA


%A1 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 7.8 7.9 8.0 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 8.7 8.8 8.9 9.0 9.1 %A1C MBG(mg/dL) 5.13 72 5.22 76 5.30 79 5.39 83 5.47 87 5.55 90 5.64 94 5.72 98 5.80 101 5.89 105 5.97 109 6.06 112 6.14 116 6.22 120 6.31 123 6.39 127 6.47 131 6.56 134 6.64 138 6.73 142 6.81 145 6.89 149 %A1 9.2 9.3 9.4 9.5 9.6 9.7 9.8 9.9 10.0 10.1 10.2 10.3 10.4 10.5 10.6 10.7 10.8 10.9 11.0 11.1 11.2 11.3 11.4 %A1C MBG(mg/dL) 6.98 153 7.06 156 7.15 160 7.23 164 7.31 167 7.40 171 7.48 175 7.56 178 7.65 182 7.73 186 7.82 189 7.90 193 7.98 197 8.07 200 8.15 204 8.23 207 8.32 211 8.40 215 8.49 219 8.57 222 8.65 226 8.74 230 8.82 233 %A1 11.5 11.6 11.7 11.8 11.9 12.0 12.1 12.2 12.3 12.4 12.5 12.6 12.7 12.8 12.9 13.0 13.1 13.2 13.3 13.4 13.5 13.6 13.7 %A1C MBG(mg/dL) 8.91 237 8.99 241 9.07 244 9.16 248 9.24 252 9.32 255 9.41 259 9.49 263 9.58 266 9.66 270 9.74 274 9.83 277 9.91 281 9.99 285 10.08 288 10.16 292 10.25 295 10.33 299 10.41 304 10.50 309 10.58 314 10.66 320 10.75 326 %A1 13.8 13.9 14.0 14.1 14.2 14.3 14.4 14.5 14.6 14.7 14.8 14.9 15.0 15.1 15.2 15.3 15.4 15.5 15.6 15.7 15.8 15.9 16.0 %A1C MBG(mg/dL) 10.83 331 10.92 337 11.00 342 11.08 348 11.17 353 11.25 359 11.34 365 11.42 371 11.50 377 11.59 383 11.67 389 11.75 395 11.84 401 11.92 408 12.00 414 12.09 420 12.17 427 12.26 434 12.34 440 12.42 446 12.51 453 15.59 460 12.68 466

FACTORES QUE ALTERAN EL RESULTADO DE LA HbA1C

Hemorragias,
Anemias hemolticas, Esplenectoma, Uremia, Altas dosis de aspirina, Altas dosis de Vit C, Elevadas concentraciones de etanol, Intoxicacin por plomo, Variantes anmalas de la hemoglobina.

FRUCTOSAMINA

Fructosaminas es el nombre genrico dado a todas las protenas glicosiladas . Las mismas se forman por enlace covalente de la glucosa con residuos lisina de las protenas de la sangre ( principalmente albmina por ser la ms abundante) dando lugar a bases de Schiff que en una segunda etapa son transformadas irreversiblemente en cetoaminas (fructosaminas). El mecanismo de formacin es muy parecido al de las hemoglobinas glicosiladas, habiendo slo diferencias en la cintica de formacin y en la vida media. La reaccin de formacin depende de la concentracin de glucosa en sangre y del tiempo de interaccin con las protenas. Las fructosaminas permanecen en sangre actuando como memoria glicmica, representando en forma retrospectiva un ndice de la media de las fluctuaciones de la concentracin de glucosa 2 a 3 semanas previas a la realizacin del anlisis, que coincidir con la vida media de las protenas en circulacin hasta ser metabolizadas. Dado que la cantidad de fructosaminas es una medida del estado metablico retrospectivo del paciente, es que conviene incluirlo dentro del esquema de monitoreo del paciente diabtico.

MICROALBUMINURIA EN DIABETES TIPO II


La

presencia de albmina en orina es la seal predictiva ms importante de dao renal y tambin cardivascular.
Podemos

definir la microalbuminuria como la excrecin urinaria de albmina de 20 mg/minuto a <200 mg/minuto; o razn albmina/creatinina de 2.5 mg/mmol a <25 mg/mmol; o la excrecin urinaria de albmina, en orina de 24 horas, de 30 mg/24 horas a <300 mg/24 horas; o concentracin urinaria de albmina de 30 mg/L a <300 mg/L. De acuerdo a la Asociacin Canadiense de Diabetes, luego de 2 o 3 muestras anormales en un perodo de 6 meses, podemos considerar que existe albuminuria.
Cerca

del 50% de los diabticos tipo 2 desarrollarn microalbuminuria durante los primeros 10 aos posteriores al diagnstico de su enfermedad, y sin una intervencin especfica, un 20 al 40% progresarn a nefropata y enfermedad renal terminal.

MICROALBUMINURIA COMO MARCADOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR

En los pacientes con diabetes tipo 2, la microalbuminuria es un signo precoz que indica un dao vascular en el glomrulo, que refleja la enfermedad vascular en todo el organismo. La evidencia epidemiolgica indica que la albuminuria es predictiva de un aumento de morbilidad y mortalidad cardiovascular independientemente de otros factores de riesgo cardiovascular. Hay una relacin directa entre la excrecin de protenas e infarto de miocardio o accidente vascular enceflico.

APENDICE NORMATIVO E METAS BASICAS DEL TRATAMIENTO Y CRITERIOS PARA EVALUAR EL GRADO DE CONTROL DEL PACIENTE
Metas del tratamiento Glucemia en ayunas (mg/dl) Glucemia postprandial de 2 h. (mg/dl). Colesterol total (mg/dl). <110 <140 <200.0 Bueno Regular 110-140 <200 200-239 >140 >240 >240 Malo

Triglicridos en ayuno (mg/dl).


Colesterol HDL (mg/dl). P.A. (mm de Hg). IMC HbA1c*

<150
>40 <120/80 <25 <6.5%mg/dl

150-200
35-40 121-129/81-84 25-27 6.5-8%mg/dl

>200
<35 >130/85** >27 >8%mg/dl

* En los casos en que sea posible efectuar esta prueba. ** Es necesario un control estricto de la P.A. para reducir el riesgo de dao renal. Si el paciente fuma una meta adicional es dejar de fumar.

EL EFECTO INCRETINA DEMUESTRA LA RESPUESTA A LA GLUCOSA ORAL VS IV


Glucosa Oral Glucosa IV

11

2.0
*

Glucemia Venosa (mmol/L)

1.5 * Las incretinas son unas hormonas *intestinales * Efecto Incretina que se liberan en respuesta a la ingestin de * * 5.5 1.0 alimentos y que, a niveles fisiolgicos, aumentan la respuesta insulnica de una * 0.5 manera dependiente de la glucosa. Pptido C (nmol/L) 0 01 02 60 Tiempo (min) 120 180 0.0 01 02 60 Tiempo (min) 120 180

Media EE; N = 6; *P .05; 01-02 = tiempo de infusin de la glucosa. Nauck MA, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1986;63:492-498.

LAS DOS INCRETINAS PRINCIPALES SON GLP-1 Y GIP

Se han identificado dos incretinas principales:

Pptido 1 tipo glucagn (GLP-1)


Sintetizada y liberada desde las clulas L del leo Mltiples sitios de accin: clulas y pancreticass, tracto gastrointestinal, SNC, pulmones, y corazn Las acciones son mediadas por receptores

Polipptido insulinotrpico glucodependiente (GIP)


Sintetizada y liberada desde las clulas K del yeyuno Sitio de accin: predominantemente las clulas pancreticas; tambin acta sobre los adipocitos Las acciones son mediadas por receptores

El GLP-1 es responsable de la mayor parte del efecto incretina

Wei Y, et al. FEBS Lett. 1995;358:219-224.; Drucker DJ. Diabetes Care. 2003;26:2929-2940.; Kieffer TJ, et al. Endocr Rev. 1999;20:876-913.; Thorens B. Diabete Metab. 1995;21:311-318.

EL EFECTO INCRETINA SE VE REDUCIDO EN PACIENTES CON DIABETES TIPO 2


Glucosa Intravenosa Glucosa Oral

80

Sujetos Control

80

Pacientes con Diabetes Tipo 2

Insulina (mU/L)

60

60

40
* * * * * * *

40 * * *

20

20

0 0 30 60 90 120 150 180 Tiempo (min)

0
0 30 60 90 120 150 180 Tiempo (min)

*P .05 comparado con el valor respectivo despus de la carga oral. Nauck MA, et al. Diabetologia. 1986;29:46-52.

LOS NIVELES DE GIP SON NORMALES TRAS LA ADMINISTRACIN DE GLUCOSA EN PACIENTES CON DIABETES TIPO 2
Glucosa Oral Glucosa IV

Sujetos Control
2500 2000 GIP (pg/mL) 1500 1000 500 0 0102 60 120 Tiempo (min) 180 2500 2000 1500 1000 500 0 0102

Pacientes con Diabetes Tipo 2

60 120 Tiempo (min)

180

Media EE; N = 22; 01-02 = tiempo de infusin de la glucosa. Nauck MA, et al. Diabetologia. 1986;29:46-52.

LOS NIVELES POSPRANDIALES DE GLP-1 SE VEN REDUCIDOS EN PACIENTES CON DIABETES TIPO 2
Tolerancia Normal a la Glucosa Tolerancia Alterada a la Glucosa Diabetes Tipo 2

Comida 20 La enzima DPP-4 degrada al GLP-1 y al GIP * * * * * El descubrimiento de que el GLP-1 y el GIP son * 15 la enzima dipeptidil peptidasa-4 (DPP* degradados por 4)9-11 llev al desarrollo de frmacos novedosos para el tratamiento10 la diabetes tipo 2: de inhibidores de la DPP-4, como medio para aumentar 5 los niveles de incretinas endgenas;12,13 simuladores de incretinas, como pptidos exgenos 0 0 120 180 240 resistentes a la DPP-4,60 anlogos del GLP-1. GLP-1 (pmol/L) Tiempo (min)
Media EE; N = 102; *P <.05 entre los grupos de DMT2 y TNG. Toft-Nielsen M, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86:3717-3723.

EFECTOS DEL GLP-1 EN HUMANOS: DESCRIPCIN DEL ROL GLUCORREGULADOR DE LAS INCRETINAS
GLP - 1 segregado ante la ingesta de alimentos
Estimula la saciedad y reduce el apetito

Clulas alfa: Secrecin posprandial de glucagn Hgado: reduccin de la produccin heptica de glucosa Estmago: Ayuda a regular el vaciado gstrico

Clulas beta: Mejora la secrecin de insulina dependiente de glucosa

Adaptado de Flint A, et al. J Clin Invest. 1998;101:515-520.; Adaptado de Larsson H, et al. Acta Physiol Scand. 1997;160:413-422.; Adaptado de Nauck MA, et al. Diabetologia. 1996;39:1546-1553.; Adaptado de Drucker DJ. Diabetes. 1998;47:159-169.

A clinic-based molecular epidemiologic study of tuberculosis in Monterrey, Mexico

INT J TUBERC LUNG DIS. 2001. 5(4): 313320.