Pink Book: Principios de vacunacion
propósito es facilitar la eliminación de sustancias
La inmunidad es la capacidad del cuerpo
humano para tolerar la presencia de material
autóctono del cuerpo ("yo") y para eliminar el
material extraño ("no mío"). Esta capacidad
discriminatoria proporciona protección contra
enfermedades infecciosas, ya que el sistema
inmunitario identifica la mayoría de los
microbios como extraños. La inmunidad a un
microbio generalmente está indicada por la
presencia de anticuerpos contra ese organismo.
La inmunidad generalmente es específica de un
solo organismo o grupo de organismos
estrechamente relacionados. Hay dos
mecanismos básicos para adquirir inmunidad,
activa y pasiva.
La inmunidad activa es la protección que
produce el propio sistema inmunológico de la
persona. Este tipo de inmunidad generalmente
dura muchos años, a menudo durante toda la
vida. La inmunidad pasiva es la protección por
productos producidos por un animal o humano
y transferidos a otro ser humano, generalmente
por inyección.
La inmunidad pasiva a menudo proporciona una
protección efectiva, pero esta protección
disminuye (desaparece) con el tiempo,
generalmente en unas pocas semanas o meses.
El sistema inmune es un sistema complejo de
células interactuantes cuyo objetivo principal es
identificar sustancias extrañas ("no propias")
denominadas antígenos. Los antígenos pueden
ser vivos (como virus y bacterias) o inactivados.
El sistema inmune desarrolla una defensa contra
el antígeno. Esta defensa se conoce como la
respuesta inmune y generalmente involucra la
producción de moléculas de proteína por
linfocitos B, llamados anticuerpos (o
inmunoglobulinas), y de células específicas,
incluyendo linfocitos T (también conocidos
como inmunidad mediada por células) cuyo
extrañas.
Las respuestas inmunes más efectivas
generalmente se producen en respuesta a un
antígeno vivo. Sin embargo, un antígeno no
necesariamente tiene que estar vivo, como
ocurre con la infección con un virus o bacteria,
para producir una respuesta inmune. Algunas
proteínas, como el antígeno de superficie de la
hepatitis B, son fácilmente reconocidas por el
sistema inmune. Otro material, como los
polisacáridos (largas cadenas de moléculas de
azúcar que forman la pared celular de ciertas
bacterias) son antígenos menos efectivos, y la
respuesta inmune puede no proporcionar una
buena protección.
Inmunidad pasiva
La inmunidad pasiva es la transferencia de
anticuerpos producidos por un humano u otro
animal a otro. La inmunidad pasiva proporciona
protección contra algunas infecciones, pero esta
protección es temporal. Los anticuerpos se
degradarán durante un período de semanas a
meses, y el receptor ya no estará protegido.
La forma más común de inmunidad pasiva es la
que recibe un bebé de su madre. Los anticuerpos
se transportan a través de la placenta durante
los últimos 1-2 meses de embarazo. Como
resultado, un bebé a término tendrá los mismos
anticuerpos que su madre. Estos anticuerpos
protegerán al bebé de ciertas enfermedades por
hasta un año. La protección es mejor contra
algunas enfermedades (por ejemplo, sarampión,
rubéola, tétanos) que otras (por ejemplo, polio,
tos ferina).
Muchos tipos de productos sanguíneos
contienen anticuerpos. Algunos productos (por
ejemplo, glóbulos rojos lavados o
reconstituidos) contienen una cantidad
relativamente pequeña de anticuerpo, y algunos
(por ejemplo, inmunoglobulina intravenosa y
productos de plasma) contienen una gran
cantidad.
Además de los productos sanguíneos utilizados
para la transfusión (por ejemplo, sangre
completa, glóbulos rojos y plaquetas), existen
tres fuentes principales de anticuerpos
utilizados en la medicina humana. Estos son
anticuerpos humanos combinados homólogos,
globulina hiperinmune humana homóloga y
suero hiperinmune heterólogo.
El anticuerpo humano homologo combinado
también se conoce como inmunoglobulina. Se
produce combinando (agrupando) la fracción de
anticuerpos IgG de miles de donantes adultos en
los Estados Unidos. Debido a que proviene de
muchos donantes diferentes, contiene
anticuerpos contra muchos antígenos
diferentes. Se usa principalmente para la
profilaxis post exposición para la hepatitis A y el
sarampión y para el tratamiento de ciertas
deficiencias congénitas de inmunoglobulina.
Las globulinas hiperinmunes humanas
homólogas son productos de anticuerpos que
contienen altos títulos de anticuerpos
específicos. Estos productos están hechos del
plasma donado de humanos con altos niveles del
anticuerpo de interés. Sin embargo, dado que las
globulinas hiperinmunes son de humanos,
también contienen otros anticuerpos en
cantidades menores. Las inmunoglobulinas
hiperinmunes se usan para la profilaxis posterior
a la exposición de varias enfermedades, incluida
la hepatitis B, la rabia, el tétanos y la varicela.
El suero hiperinmune heterólogo también se
conoce como antitoxina. Este producto se
produce en animales, generalmente caballos
(equinos), y contiene anticuerpos contra un solo
antígeno. En los Estados Unidos, la antitoxina
está disponible para el tratamiento del
botulismo y la difteria. Un problema con este
producto es la enfermedad del suero, una
reacción inmune a la proteína del caballo.
La inmunoglobulina de fuentes humanas es
policlonal; contiene muchos tipos diferentes de
anticuerpos. En la década de 1970, se
desarrollaron técnicas para aislar e
"inmortalizar" (causar que crezcan
indefinidamente) células B individuales, lo que
condujo al desarrollo de productos de
anticuerpos monoclonales. El anticuerpo
monoclonal se produce a partir de un solo clon
de células B, por lo que estos productos
contienen anticuerpos contra un solo antígeno o
un grupo de antígenos estrechamente
relacionados. Los productos de anticuerpos
monoclonales tienen muchas aplicaciones,
incluido el diagnóstico de ciertos tipos de cáncer
(colorrectal, próstata, ovario, mama),
tratamiento del cáncer (leucemia linfocítica
crónica de células B, linfoma no Hodgkin),
prevención del rechazo de trasplantes y
tratamiento de enfermedades autoinmunes
(enfermedad de Crohn, artritis reumatoide) y
enfermedades infecciosas.
Un producto de anticuerpo monoclonal está
disponible para la prevención de la infección por
virus sincicial respiratorio (VSR). Se llama
palivizumab (Synagis). Palivizumab es un
anticuerpo monoclonal humanizado específico
para VSR. Mientras que ciertos productos de
anticuerpos como las inmunoglobulinas
interfieren con las vacunas de virus vivos, los
productos de anticuerpos monoclonales
específicos de un microbio no vacunal no
interfieren con las vacunas vivas.
Debido a que palivizumab no contiene ningún
otro anticuerpo excepto el anticuerpo RSV, no
interferirá con la respuesta a una vacuna de
virus vivo.
Inmunidad activa
La inmunidad activa es la estimulación del
sistema inmune para producir inmunidad celular
humoral (anticuerpo) específica del antígeno. A
diferencia de la inmunidad pasiva, que es
temporal, la inmunidad activa suele durar
muchos años, a menudo durante toda la vida.
Una forma de adquirir inmunidad activa es
sobrevivir a la infección con la forma del
organismo que causa la enfermedad. Si bien
existen excepciones (como la malaria), en
general, una vez que las personas recuperarse
de enfermedades infecciosas, tendrán
inmunidad de por vida a esa enfermedad. La
persistencia de la protección durante muchos
años después de la infección se conoce como
inmunológica memoria. Después de la
exposición del sistema inmune a un antígeno,
ciertas células (células B de memoria) continúan
circulando en la sangre (y también residen en la
médula ósea) durante muchos años. Tras la
reexposición al antígeno, estas células de
memoria comienzan a replicarse y producen
anticuerpos muy rápidamente para restablecer
la protección.
Otra forma de producir inmunidad activa es
mediante vacunación. Las vacunas interactúan
con el sistema inmune y a menudo producen
una respuesta inmune similar a la producida por
la infección natural, pero no someten al receptor
a la enfermedad y sus posibles complicaciones.
Muchas vacunas también producen una
memoria inmunológica similar a la adquirida por
tener la enfermedad natural.
Muchos factores pueden influir en la respuesta
inmune a la vacunación. Estos incluyen la
presencia de anticuerpo materno, naturaleza y
dosis de antígeno, vía de administración y la
presencia de un adyuvante (por ejemplo,
material que contiene aluminio añadido para
mejorar la inmunogenicidad de la vacuna). Los
factores del huésped, como la edad, los factores
nutricionales, la genética y las enfermedades
coexistentes, también pueden afectar la
respuesta.
Clasificación de vacunas
Hay dos tipos básicos de vacunas: vivo atenuado
e inactivado. Las características de las vacunas
vivas e inactivadas son diferentes, y estas
características determinan cómo se usa la
vacuna.
Las vacunas vivas atenuadas se producen
modificando un virus o bacteria ("salvaje") que
produce una enfermedad en un laboratorio. El
organismo de vacuna resultante conserva la
capacidad de replicarse (crecer) y producir
inmunidad, pero generalmente no causa
enfermedad. La mayoría de las vacunas vivas
atenuadas disponibles en los Estados Unidos
contienen virus vivos. Sin embargo, dos vacunas
bacterianas vivas atenuadas están disponibles
en los Estados Unidos (Ty21a y BCG). BCG no se
usa como una vacuna, sino como un tratamiento
para el cáncer de vejiga.
Las vacunas inactivadas pueden estar
compuestas de virus completos o bacterias, o
fracciones de cualquiera. Las vacunas
fraccionarias están basadas en proteínas o en
polisacáridos. Las vacunas basadas en proteínas
incluyen toxoides (toxina bacteriana inactivada)
y productos de subunidades o subviriones. La
mayoría de las vacunas basadas en polisacáridos
están compuestas de polisacáridos de pared
celular puros de bacterias. Las vacunas
conjugadas de polisacáridos contienen
polisacáridos químicamente ligados a una
proteína. Este enlace hace que el polisacárido
sea una vacuna más potente.
General Rule: The more similar a vaccine is to
the disease-causing form of the organism, the
better the immune response to the vaccine.
Live Attenuated Vaccines
Las vacunas vivas se derivan de virus o bacterias
"silvestres" o causantes de enfermedades. Estos
virus o bacterias silvestres se atenúan o debilitan
en un laboratorio, generalmente mediante
cultivos repetidos. Por ejemplo, el virus del
sarampión utilizado hoy como vacuna se aisló de
un niño con la enfermedad del sarampión en
1954. Se requirieron casi 10 años de pase en
serie utilizando medios de cultivo tisular para
transformar el virus salvaje en virus de la vacuna
atenuada.
Para producir una respuesta inmune, las
vacunas vivas atenuadas deben replicarse
(crecer) en la persona vacunada. Se administra
una dosis relativamente pequeña de virus o
bacterias, que se replica en el cuerpo y crea
suficiente organismo para estimular una
respuesta inmune. Cualquier cosa que dañe el
organismo vivo en el vial (por ejemplo, calor, luz)
o interfiera con la replicación del organismo en
el cuerpo (anticuerpo circulante) puede causar
que la vacuna sea ineficaz.
Aunque las vacunas vivas atenuadas se replican,
generalmente no causan enfermedades como
las que pueden ocurrir con la forma "salvaje" del
organismo. Cuando una vacuna viva atenuada
causa "enfermedad", generalmente es mucho
más leve que la enfermedad natural y se conoce
como reacción adversa.
La respuesta inmune a una vacuna viva
atenuada es prácticamente idéntica a la
producida por una infección natural. El sistema
inmune no diferencia entre una infección con un
virus vacunal debilitado y una infección con un
virus salvaje. Las vacunas vivas atenuadas
producen inmunidad en la mayoría de los
receptores con una dosis, excepto las
administradas por vía oral. Sin embargo, un
pequeño porcentaje de receptores no responde
a la primera dosis de una vacuna viva inyectada
(como MMR o varicela) y se recomienda una
segunda dosis para proporcionar un nivel muy
alto de inmunidad en la población.
Las vacunas vivas atenuadas pueden causar
reacciones graves o fatales como resultado de
una replicación (crecimiento) incontrolada del
virus de la vacuna. Esto solo ocurre en personas
con inmunodeficiencia (por ejemplo, de
leucemia, tratamiento con ciertos
medicamentos o infección por virus de
inmunodeficiencia humana [VIH]).
Un virus de vacuna atenuada en vivo podría
revertir teóricamente a su forma original
patógena (que causa la enfermedad). Esto se
sabe que ocurre solo con la vacuna contra la
polio en vivo (oral).
La inmunidad activa de una vacuna viva
atenuada puede no desarrollarse debido a la
interferencia de los anticuerpos circulantes
contra el virus de la vacuna. El anticuerpo de
cualquier fuente (por ejemplo, transfusión
transplacentaria) puede interferir con la
replicación del organismo de la vacuna y
conducir a una respuesta deficiente o sin
respuesta a la vacuna (también conocida como
falla de la vacuna).
Las vacunas vivas atenuadas son frágiles y
pueden dañarse o destruirse por el calor y la luz.
Deben manejarse y almacenarse
cuidadosamente.
Las vacunas virales atenuadas vivas actualmente
disponibles son sarampión, paperas, rubéola,
vaccinia, varicela, zóster (que contiene el mismo
virus que la vacuna contra la varicela pero en
cantidades mucho más altas), fiebre amarilla,
rotavirus e influenza (intranasal).
La vacuna oral contra la polio es una vacuna viral
viva pero ya no está disponible en los Estados
Unidos. Las vacunas vivas atenuadas
bacterianas son bacilo de Calmette-Guérin (BCG,
actualmente no disponible en los EE. UU.) Y
vacuna oral contra la fiebre tifoidea.
Vacunas inactivadas
Las vacunas inactivadas se producen al hacer
crecer la bacteria o el virus en los medios de
cultivo y luego inactivarlo con calor y / o
productos químicos (generalmente formalina).
En el caso de vacunas fraccionadas, el organismo
se trata adicionalmente para purificar solo
aquellos componentes que se incluirán en la
vacuna (por ejemplo, la cápsula de polisacárido
de neumococo).
Las vacunas inactivadas no están vivas y no se
pueden replicar. La dosis completa de antígeno
se administra en la inyección. Estas vacunas no
pueden causar enfermedades por infección,
incluso en una persona inmunodeficiente. Los
antígenos inactivados se afectan menos por los
anticuerpos circulantes que los agentes vivos,
por lo que se pueden administrar cuando el
anticuerpo está presente en la sangre (por
ejemplo, en la infancia o después de la recepción
de productos sanguíneos que contienen
anticuerpos).
Las vacunas inactivadas siempre requieren dosis
múltiples. En general, la primera dosis no
produce inmunidad protectora, sino que
"prepara" el sistema inmunitario. Una respuesta
inmune protectora se desarrolla después de la
segunda o tercera dosis. A diferencia de las
vacunas vivas, en las que la respuesta inmune se
parece mucho a una infección natural, la
respuesta inmune a una vacuna inactivada es
principalmente humoral. Poco o nada de
inmunidad celular resulta. Los títulos de
anticuerpos contra antígenos inactivados
disminuyen con el tiempo. Como resultado,
algunas vacunas inactivadas pueden requerir
dosis suplementarias periódicas para aumentar,
o "aumentar", los títulos de anticuerpos.
Las vacunas inactivadas de células completas
actualmente disponibles están limitadas a
vacunas virales enteras inactivadas (polio,
hepatitis A y rabia). La vacuna inactivada contra
la influenza del virus completo y las vacunas
bacterianas inactivadas completas (pertussis,
tifoidea, cólera y peste) ya no están disponibles
en los Estados Unidos. Las vacunas fraccionales
incluyen subunidades (hepatitis B, influenza, tos
ferina acelular, virus del papiloma humano,
ántrax) y toxoides ( difteria, tétanos). Una
vacuna de subunidad para la enfermedad de
Lyme ya no está disponible en los Estados
Unidos.
Vacunas de polisacáridos
Las vacunas de polisacáridos son un tipo único
de vacuna de subunidades inactivadas
compuesta de largas cadenas de moléculas de
azúcar que forman la cápsula de la superficie de
ciertas bacterias. Las vacunas de polisacáridos
puros están disponibles para tres
enfermedades: enfermedad neumocócica,
enfermedad meningocócica y Salmonella typhi.
Una vacuna de polisacáridos puros para
Haemophilus influenzae tipo b (Hib) ya no está
disponible en los Estados Unidos.
La respuesta inmune a una vacuna de
polisacáridos puros es típicamente
independiente de las células T, lo que significa
que estas vacunas pueden estimular las células
B sin la ayuda de las células T auxiliares. Los
antígenos independientes de células T, incluidas
las vacunas de polisacáridos, no son
consistentemente inmunogénicos en niños
menores de 2 años de edad. Los niños pequeños
no responden de manera consistente a los
antígenos polisacáridos, probablemente debido
a la inmadurez del sistema inmune.
Las dosis repetidas de la mayoría de las vacunas
de proteínas inactivadas hacen que el título de
anticuerpos vaya progresivamente más alto, o
"refuerzo". Esto no ocurre con los antígenos de
polisacáridos; las dosis repetidas de vacunas de
polisacáridos generalmente no causan una
respuesta de refuerzo. El anticuerpo inducido
con vacunas de polisacáridos tiene una actividad
funcional menor que la inducida por antígenos
proteicos. Esto se debe a que el anticuerpo
predominante producido en respuesta a la
mayoría de las vacunas de polisacáridos es IgM,
y se produce poca IgG.
Vacunas recombinantes
Los antígenos vacunales también pueden
producirse mediante tecnología de ingeniería
genética. Estos productos a veces se denominan
vacunas recombinantes. Cinco vacunas
genéticamente modificadas están actualmente
disponibles en los Estados Unidos. Las vacunas
contra la hepatitis B, el virus del papiloma
humano (HPV) y la influenza (una marca) se
producen mediante la inserción de un segmento
del gen viral respectivo en el gen de una célula o
virus de levadura. La célula o virus de levadura
modificada produce antígeno de superficie de
hepatitis B puro, proteína de cápside de HPV o
hemaglutinina de influenza cuando crece. La
vacuna viva contra la tifoidea (Ty21a) es la
bacteria Salmonella Typhi que ha sido
modificada genéticamente para no causar
enfermedades. La vacuna viva atenuada contra
la influenza ha sido diseñada para replicarse
eficazmente en la mucosa de la nasofaringe pero
no en los pulmones.

A fines de la década de 1980, se descubrió que

los problemas señalados anteriormente podrían
superarse mediante un proceso llamado
conjugación, en el cual el polisacárido se
combina químicamente con una molécula de
proteína. La conjugación cambia la respuesta
inmune de células T independientes a
dependientes de células T, lo que conduce a un
aumento de la inmunogenicidad en los recién
nacidos y a la respuesta de refuerzo de
anticuerpos a múltiples dosis de vacuna.

La primera vacuna de polisacáridos conjugados

fue para Hib. En 2000 se autorizó una vacuna
conjugada contra la enfermedad neumocócica.
En 2005 se autorizó una vacuna conjugada
contra el meningococo.