14/2/2020 .::.

Formulario de Afiliación - SIS Gratuito

RÉGIMEN DE FINANCIAMIENTO SUBSIDIADO

14/02/2020 10:12 A.M. FORMATO DIGITAL DE AFILIACIÓN

MENDOZA MORALES, JUAN ALBERTO PALTASHACO

AFILIADO

(GRUPO POBLACIONAL DETERMINADO

F9 POR NORMA - NIÑOS ENTRE 0 A 5 AÑOS Si tiene problemas con la focalización SISFOH, llamar al MIDIS 345-
2323.
(DS Nº 305-2014-EF))

CODIGO DE AFILIACION: 2 - 91715844 Buscar:

1. DE LA AFILIACION

Fecha de Afiliación / 2020 Plan de

11 FEBRERO PEAS MAS PLANES COMPLEMENTARIOS
levantamiento : 11:36 AM Beneficios:

2. DATOS DEL ASEGURADO

Tipo Doc.
DNI Nro. Doc. Identidad: * 91715844
Identidad: *
Apellido Paterno: * CORDOVA Apellido Materno: * ROJAS
Nombres: * SERGIO SEBASTIAN
Fecha de
5 FEBRERO 2020 Edad : 0 Sexo: MASCULINO
Nacimiento: *
Teléfono: Correo Electrónico:

2.1 DATOS DE LA VINCULACIÓN - AFILIACIÓN DIRECTA TEMPORAL / INSCRIPCIÓN DE RECIEN NACIDO(RN)

Afiliación de la Madre: Vinculada Código: 2-46812005

Afiliación Directa Temporal /
Vinculada Código: E-29763073
Inscripción de RN:

3. DOMICILIO DEL ASEGURADO

Departamento / Región: * PIURA

Provincia: * MORROPÓN
Distrito: * SANTA CATALINA DE MOSSA
Centro Poblado: PUEBLO NUEVO DE MARAY (PUEBLO NUEVO)
Dirección: * AA.HH. EL TRIUNFO MZ. 10 20

4. ESTABLECIMIENTO QUE REALIZA LA AFILIACION (CENTRO DE DIGITACION)

200401A101 (RENAES:0000002161) E.S II-1 HOSPITAL CHULUCANAS

5. ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE ADSCRIPCIÓN

200408A305 (RENAES:0000002200) ESTABLECIMIENTO DE SALUD PUEBLO NUEVO DE MARAY.

6. DATOS FAMILIARES EN CASO DE CORRESPONDER:

Datos del Padre y/o Madre (en caso de menores de edad)

PADRE Tipo Doc. Identidad: DNI Nro. Doc. Identidad: 41750954
Apellidos y Nombres: CORDOVA CORDOVA FELIMON
MADRE Tipo Doc. Identidad: DNI Nro. Doc. Identidad: 46812005
Apellidos y Nombres: ROJAS CALLE KARITO DEL PILAR
Datos del Cónyuge ó concubina (o)
Tipo Doc. Identidad: -- SELECCIONE -- Nro. Doc. Identidad:
Apellidos y Nombres:

7. RESPONSABLE DE LA AFILIACION (CENTRO DE DIGITACION)

DNI: 41529909

Apellidos ALVA MARTINEZ

Nombres GERRY JACKSON

8. PERSONA MAYOR DE 18 AÑOS ACREDITADA PARA SOLICITAR LA PRESTACIÓN ECONÓMICA DE SEPELIO EN CASO DE
FALLECIMIENTO DEL ASEGURADO

Agregar Acreditado por Sepelio

Nro. Doc.
Tipo Doc. Identidad: * DNI 46812005
Identidad: *
Apellido Paterno: ROJAS Apellido Materno: CALLE
Nombres: KARITO DEL PILAR
Fecha de Nacimiento: 10 FEBRERO 1992 Edad : 28 Sexo: FEMENINO

app.sis.gob.pe/SisERP/sisAfiliacionAUS04/03InscripcionSubsid/frmAfiliacionAUS.aspx 1/1