MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO Y ATENCION DEL PARTO

Trabajo de parto corresponde al proceso fisiológico, mediado por las − CONTRACCIONES: al inicio no son dolorosas, pero cuando
contracciones uterinas, que conduce al parto el cual conlleva la sobrepasa un límite de aproximadamente 1/5 de la intensidad
expulsión del feto y placenta. Se divide en: aparece el dolor. La hipertonía es una contracción exagerada,
1. Dilatación asociada a disminución en la irrigación placentaria y riesgo de
2. Expulsivo asfixia fetal por hipoxia. La contracción uterina tiene un sistema
3. Alumbramiento “triple gradiente descendente”, es decir, el útero se va
4. Posalumbramiento contrayendo del fondo hacia abajo con una intensidad
decreciente y eso hace que el feto descienda. Si no hay buena
FASES DEL PARTO: inducción del trabajo de parto, nos podemos ayudar con:
1. Quiescencia (fase 0): El útero se encuentra en reposo hasta la o Prostaglandinas E1: produce modificaciones del cuello
35-37s o Oxitocina: produce las contracciones
a. ↑ progesterona, ↓ expresión receptores contráctiles − MANIOBRA DE LEOPOLD: evalúa la situación, presentación,
(oxitocina y protaglandinas) lo cual relaja al útero (lo posición fetal, actitud y grado de encajamiento
mantiene en reposo).
PROCEDIMIENTOS DEL MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO
b. ↑ CRH
c. Cuello de consistencia firme A. Diagnóstico de trabajo de parto: contracciones regulares
d. Reducción expresión de uniones intercelulares en (intervalos regulares, acortamiento progresivo de este intervalo
hendidura (conexinas) y aumento progresivo en intensidad), expulsión del tapón
2. Activación (fase 1): ↑ receptores de oxitocina y se producen mucoso y de LA (rotura de membranas). En el examen físico se
contracciones preparatorias denominadas de Braxton Hicks, las puede tener un control de las contracciones en 10min (evalúa
cuales van formando un segmento uterino y cambios lentos en intensidad y frecuencia este método), además de hacer el tacto
el cuello cervical, se estira, se acorta, se ablanda y dilata vaginal para evaluar características del cuello (dilatación
a. ↓ progesterona borramiento y consistencia) y polo fetal
b. ↑ estrógenos a. Diagnóstico: DU rítmicas, con una frecuencia ≥ 2 en
i. ↑ receptores oxitocina y gap juntion para 10min y cada una de 30-60s, además de
que se propague la onda contráctil modificaciones cervicales (borramiento >80% y
c. ↑ factores proinflamatorios. dilatación cervical ≥2cm).
i. ↑ prostaglandinas B. Evaluación materno-fetal al ingreso en trabajo de parto:
ii. ↑ maduración cervical verificar el bienestar materno y fetal y diagnosticar si se trata de
d. ↑ CRH. una paciente de bajo riesgo (embarazo fisiológico) o alto riesgo
3. Periodo de estimulación (fase 2): contracción uterina rítmica a. Indicar paridad, EG, dg trabajo de parto (indicar fase),
durante un periodo largo, mantenida e intensa que lleva al parto. indicar si es de riesgo y las causas de ello
a. ↑ oxitocina, prostaglandinas, CRH b. SV (PA, T°, pulso), examen físico general y obstétrico
4. Involución: una vez terminado el parto el útero vuelve c. LCF, LA, maniobras de Leopold
lentamente a su etapa de reposo. Suele ocurrir en los primeros C. Indicaciones de preparación para el preparto: decidir parto
42 días post parto y se ve favorecido por la lactancia materna. cesárea o vaginal (ideal en fase actica, es decir, cuello 100%
a. ↓ progesterona y estrógenos borrado y dilatación >4-6cm). Se indica deambular a la px cuando
b. ↑ oxitocina durante la lactancia no esta en fase activa aun (el dolor de las CU es mejor tolerado
en posición erecta y el período de dilatación puede acortarse
levemente). En la ficha indicar:
a. Deambulación/reposo, alimentación (limitar a agua,
jalea, helado), enema rectal en algunos casos,
preparación pubo-perineal (aseo de área genital con
agua)
D. Evaluación materno-fetal durante el trabajo de parto: LCF en
relación con la DU, SV cada 1h, control DU cada 30min en manual
o continuo si es con monitor, TV (no más de 5), evaluar
membranas ovulares (rotas/integras). Indicaciones de TV:
1. Al ingreso
2. Cada 2-4h en la primera etapa del trabajo de parto (se
sugieren intervalos de 4h en la primera etapa)
ELEMENTOS FUNCIONALES DE PARTO: 3. Previo a la colocación de anestesia si es requerida
4. Con la sensación de pujo materno
− PELVIS: Evaluar pelvis tener en cuenta si hay algún factor 5. Cada 1-2h en la 2da etapa del trabajo de parto
llamativamente alterado en esta pelvis que pudiera dificultar el (expulsivo)
descenso del feto en el trabajo de parto, a pesar de que no es 6. Si hay anormalidades en el monitoreo fetal intraparto
factor determinante (para evaluar posibles complicaciones como en el
 prolapso de cordón y evaluar progresión del trabajo de
parto)
En el tacto vaginal además se deben precisar las
características del cuello, las cuales son:
1. Grado de borramiento
2. Dilatación cervical
3. Consistencia del cuello (duro, intermedio, blando)
4. Posición del cuello (antes del trabajo de parto es
posterior y cuando inicia se centra)
Se debe evaluar el polo fetal:
5. Grado de flexión de la cabeza fetal palpando reparos
6. Variedad de posición: se expresa en 8 variedades
7. Grado de descenso: se estima a través de la relación
entre el punto más prominente de la presentación y un
punto de reparo en la pelvis:
i. Planos de Hodge:
1. Primer Plano: línea que pasa por el
borde superior del promontorio y
se proyecta a borde superior del
pubis
2. Segundo Plano: paralelo al
anterior, toca el borde inferior del
pubis hacia el promontorio. Está
localizado en el plano de las
dimensiones pélvicas máximas
3. Tercer Plano: tangencial a las
espinas ciáticas
4. Cuarto Plano: estrecho de salida
de la pelvis, toca el vértice del coxis
ii. Espinas ciáticas (plano de Lee). Mide el
descenso en relación a las espinas ciáticas
(estas se palpan en el tacto). Es el más usado
1. Presentación por sobre el nivel de
las espinas, se expresa en
negativo. En espinas -4 la
presentación “flota” en la pelvis, y
puede ser empujada con el dedo a
través del cuello.
2. Presentación a nivel de espinas,
se menciona como espinas 0. El
punto más prominente llega al
plano de las espinas. En este se
considera “encajada”
3. Presentación bajo el nivel de las
espinas, se expresa como positivo.
En espinas +3 el punto más
prominente de la presentación se
asoma en la vulva durante
contracciones; en espinas +4 la
sobresale de la vulva en ausencia
de contracción
E. Procedimientos en el preparto:
a. Manejo del dolor: no farmacológicos (deambulación,
luz tenue, respiración), oxido nitroso inhalatorio,
opioides EV (remifentanil), analgesia neuroaxial (más
usada) de esta se utiliza un catéter epidural en donde
es administrada a medida que la px la requiera
b. Manejo DU: la normal en fase activa es de 3-5
contracciones en 10 minutos. Sus alteraciones son la
hipostolía (DU ≤ 3 contracciones uterinas en 10min
durante la fase activa y su manejo de la puede
efectuarse mediante aceleración ocitócica) y
taquistolía (DU ≥ 6 contracciones en 10min, impide la
correcta oxigenación fetal y su manejo requiere
suspensión de la aceleración ocitócica si está
recibiendo y aplicar tocolisis de emergencia
c. Rotura de las membranas ovulares, por lo general se
rompen entre los 6-8cm de dilatación, pero también se
puede hacer de manera artificial (RAM) estando
contraindicada en casos de vasa previa y frente a
procúbito de cordón o extremidades. No se
recomienda la RAM en presentaciones cefálicas
deflectadas o en prematuros. Se puede realizar una
amniotomía en las siguientes indicaciones:
i. Aceleración del trabajo de parto
ii. Manejo activo del trabajo de parto
iii. Manejo de la hiposistolía
iv. Prueba de trabajo de parto
v. La visualización de meconio en el LA sugiere
que la oxigenación fetal está comprometida.
La visualización de meconio en presencia de
un monitoreo electrónico alterado apoya la
sospecha de deficiencia en la oxigenación
fetal (no así en un monitoreo electrónico
normal)
vi. Atención del parto, espontáneo o con uso de
fórceps.
vii. Inducción del trabajo de parto. Es posible
inducir el trabajo de parto mediante RAM,
especialmente en multíparas con
modificaciones cervicales iniciales.
viii. Si existe metrorragia durante el trabajo de
parto en que se sospecha placenta previa
marginal; al efectuar la RAM la cabeza fetal
se apoya sobre el cuello comprimiendo el
borde placentario y evitando el sangrado
d. Vigilancia de la progresión del trabajo de parto:
evaluar la velocidad promedio y el rango de
normalidad de la progresión de la dilatación y el
descenso.
i. 1ra etapa (dilatación)
1. Fase latente <6 cm de dilatación
2. Fase activa ≥6cm dilatación y 100%
borramiento
ii. 2da etapa (expulsivo)
1. Fase pasiva 10cm dilatación, sin
pujo materno
2. Fase activa 10 cm dilatación, con
pujo materno
iii. 3ra etapa (alumbramiento) Desde la salida
del feto hasta la salida de la placenta
 iv. 4ta etapa (post alumbramiento) Desde la
salida de la placenta hasta 1-3 h posparto
Distocia: Trabajo de parto detenido o demorado
v. En Fase activa de dilatación: Sin cambios
cervicales en 4h con dinámica uterina
adecuada o 6h con dinámica uterina
inadecuada.
vi. En fase activa del expulsivo: 4h para
nulíparas o 3h pujando. 3h para multíparas o
2h pujando.
e. Prueba de trabajo de parto: realizar TV, se debe estar
en fase activa (cuello 100% borrado y 6cm de
dilatación), DU efectiva, se debe estar con anestesia y
membranas rotas. Si no cumple con esto, hacer
cesárea
f. Manejo activo del trabajo de parto: es lo contrario de
majeo expectante. Se hace con:
i. Aceleración ocitócica
ii. Rotura artificial de membranas (con
dilatación > 4 cm)
iii. Anestesia peridural
iv. Vigilancia estricta de la paciente
F. Traslado a sala de parto: cuando se puja con cada contracción y
se deben cumplir dos criterios; estar en dilatación completa y
tener un descenso en espinas +2 o mayor
ATENCION DEL PARTO
El trabajo es realizado por ginecólogo obstetra, matrona,
anestesiólogo, neonatólogo y personal de apoyo. La sala y los
instrumentos deben estar asépticos. La px debe estar en posición de
litotomía inclinando la camilla en 45° para facilitar el pujo, la posición
vertical aumenta los desgarros y hemorragia postparto. Se deben
controlar los SV cada 30min en el postparto. En la atención del parto,
colabora el obstetra y una matrona; esta última indicará a la
embarazada el momento del pujo, en mujeres con anestesia de
conducción pueden no sentir las contracciones, ni el deseo de pujar.
TIEMPOS DEL TRABAJO DE PARTO EN CEFÁLICA:
− 1er tiempo:
a. Acomodación de la presentación al estrecho superior.
b. En la escala de Lee estaría en espina -4, en los planos
de Hodge es un 0 (cero)
− 2do tiempo
a. Encajamiento en la excavación pélvica.
b. Una vez que se acomodó pasa del estrecho superior de
la pelvis al canal de parto.
c. Se pasó el primer plano de Hodge y en los planos de
Lee está en espina -2
− 3er tiempo:
a. Rotación interna y acomodación de los hombros.
b. Sigue bajando en el diámetro transverso u oblicuo,
cuando llega a la espina debe rotar hacia el pubis, el
occipucio irá hacia adelante y se ubica debajo del
pubis. Esta tendencia es lo normal que debería
producirse y se llama rotación interna de la cabeza,
rota para que el occipucio se acomode debajo del
pubis. Cuando rota los hombros se acomodan en el
diámetro transverso
− 4to tiempo:
a. Desprendimiento de la cabeza (cornada).
b. Cuando termina de rotar y se ubica el occipucio bajo el
pubis viene el desprendimiento de la cabeza. Se
denomina cornada. Todos nacemos mirando hacia el
suelo, aquí se desflecta y trata de levantar la cabeza
− 5to tiempo:
a. Rotación externa de cabeza, acomodación de hombros
b. Cuando sale la cabeza no se puede traccionar al feto
en ese sentido porque los hombros están transversos
y chocan, por lo tanto, se debe hacer una rotación
externa de la cabeza para que el hombro anterior se
acomode debajo del pubis
− 6to tiempo
a. Desprendimiento de los hombros y salida del feto.
b. En la distocia de hombros, el último tiempo no puede
ocurrir porque no se desprenden los hombros
Cuando cabeza en espinas +4 más pujo materno, se decide practicar o no la
episiotomía. Para proteger el perine, se coloca una compresa entre el recto y
la horquilla vulvar haciendo presión hacia arriba, mientras que con la otra
mano se coloca una segunda compresa en la parte superior de la vulva
haciendo presión hacia abajo (maniobra de finesa), esto igual favorece la
flexión de la cabeza, su salida, evita
expulsión violenta, desgarros y
hemorragia fetal intracraneal por la
descompresión brusca. La extracción del
feto se completa colocando ambas
manos alrededor del cuello con los dedos
índice y medio en forma de tijera,
ejerciendo tracción hacia abajo y afuera,
una vez afuera, se realiza la ligadura del
cordón umbilical.
ALUMBRAMIENTO
Después de la salida, se desprende la placenta por medio de:
1. Mecanismo de Schütz (75%): desprendimiento que parte
del fondo de la placenta (fondo del lecho de implantación),
se desprende por el centro, comienza a descender la
placenta sin sangrar, el sangrado tarda más en aparecer
(sangre viene detrás de placenta).
2. Mecanismo de Duncan (25%): desprendimiento que parte
por los costados, el sangrado aparece más rápido.
Para el alumbramiento podemos tener un manejo expectante
esperando que ocurra solo (no se recomienda tanto), o un
alumbramiento dirigido donde se estimulan las contracciones para
botarla (para ello se debe administrar oxitocina luego de la salida del
hombro, tracción suave del cordón una vez desprendida). Esto ha
demostrado reducir el riesgo de hemorragia puerperal, anemia
menor necesidad de retractores uterinos complementarios y menor
duración de la 3ra fase del trabajo de parto. La manera correcta de
atender el alumbramiento es: pinzar el cordón en el introito vaginal,
esperar la aparición de signos de desprendimiento placentario, y
luego tracción suave del cordón para extraer la placenta. Una vez
completada la expulsión se procede a la administración de ocitocina,
habitualmente: suero glucosado al 5% (500 ml) con 20 o 30 unidades
de ocitocina a pasar en 1h (previene la hemorragia).
Para hacer el diagnostico de desprendimiento:
− A medida que la placenta se desprende, el útero se torna
más globuloso, firme, asciende por encima del ombligo y se
lateraliza hacia el flanco derecho.
− Si se coloca una pinza en el cordón al nivel de la vulva, esta
desciende a medida que se desprende la placenta.
− Cuando se empuja el útero hacia arriba, éste no tracciona la
pinza colocada en el introito.
− Cuando se hace tracción sobre el cordón, el útero no se
mueve.
− Si la placenta se desprende siguiendo el mecanismo de
Duncan, la salida de abundante sangre anuncia el
desprendimiento.
Revisión de la cavidad uterina, cuello uterino y canal vaginal: raspar
el sector de los labios para no dejar restos de placenta y se examina
el cuello
EPISIOTOMÍA
Incisión quirúrgica en la zona del periné que comprende piel, plano
muscular y mucosa vaginal, cuya finalidad es la de ampliar el canal. De
acuerdo con la orientación de la incisión, la episiotomía puede ser:
1. Lateral (más difícil de reparar, se asocia a mayor sangrado y
su resultado estético es peor)
2. Medio-lateral (de preferencia)
3. Media (+ riesgo de daño al esfínter anal y el recto)
CLASIFICACIÓN DE DESGARROS VAGINALES
− GRADO I Mucosa vaginal
− GRADO II Mucosa vaginal + musculatura perineal, sin
compromiso del esfínter anal
− GRADO III Esfínter anal
o GRADO III a < 50% del esfínter anal externo
o GRADO III b > 50% del esfínter anal externo
o GRADO III c Esfínter anal externo e interno
− GRADO IV Esfínter anal externo + interno + mucosa rectal