UNIVERSIDAD REGIONAL

AUTÓNOMA DE LOS ANDES

• TEMA:
• Hemorragias de la Primera Mitad del Embarazo.
• Aborto
• Embarazo Ectópico
• Enfermedad Trofoblastica gestacional
HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL
EMBARAZO

Embaraz
o molar
Embaraz
Aborto o
ectópico

Hemorragias
MUERTE EMBRIONARIA

Necrosis hística

Desprendimient Infiltrado
o del huevo inflamatorio

Hemorragia en
decidua basal
ABORTO

Interrupción del embarazo antes de las 20 sem o < 500 gr

Consumad
Amenaza Inminente o
CoI

Diferido Séptico Terapeutico

 1 AMENAZA DE ABORTO

Sangrado endouterino
indoloro
Cuello uterino sin Aparece dolor
modificaciones tipo cólico

Ultrasonografía Demasiada
Produce el
confirma pérdida de
aborto
vitalidad sangre
2 INMINENTE Dolor
Dolor

O
INEVITABLE
Ruptura
Ruptura de
de Contracciones
Contracciones
membranas
membranas

Aumento
progresivo

Modificaciones
Modificaciones Hemorragia
Hemorragia
cervicales
cervicales
3.1 CONSUMADO: COMPLETO

Expulsión Eco: Cavidad

Cesa
completa uterina
hemorragia
del huevo vacía
 Dilatación 3.2 CONSUMADO:
cervical
INCOMPLETO

Salida de una
parte del tejido
ovular

Sangramiento
activo variante
 4 ABORTO DIFERIDO

Muerte
intrauterina
del huevo

Eco: confirma
ausencia de
latido
cardiaco

Desaparición Evacuación
de síntomas mediante
de embarazo legardo
5 ABORTO SÉPTICO

Metritis, Infección
Antes, durante parametritis, polimicrobiana
Infección de
o después de peritonitis,
causa Gram –
aborto septicemia
obstétrica aerobios o
espontáneo
Shock séptico anaerobios

Dolor, mal Manipulación De vagina o

T: 38 o >
olor, pus abortiva intestino
6 ABORTO TERAPÉUTICO
Terminación medica para prevenir lesiones graves
o permanentes en la madre

Morbimortalidad
Violación o
aumentada de la
incesto
madre

Malformaciones
incompatibles
con la vida
ETIOLOGÍA DEL ABORTO

Desarrollo anormal Infecciones

Factores fetales

Factores maternos
Anormalidades Edad avanzada
cromosómicas Enfermedades
Alteraciones en el crónicas: DM
trofoblasto Uso de DIU
Deficiencia de yodo
Alteraciones uterinas
Trauma
Uso de drogas y
factores ambientales
DIAGNÓSTICO DE ABORTO
Examen físico

Sangrado genital
Anamnesis
Modificaciones Exámenes complementarios
cervicales (o no)
Amenorrea Prueba de
embaraza +
Sangrado genital
Ecografía
Dolor abdominal

Aborto
PROTOCOLO DE MANEJO DE AMENAZA DE
ABORTO

Evaluación clínica
HC y carné perinatal
TA, FC, FR, T

Evaluación Control prenatal con

obstétrica exámenes de lab:
FCF y examen Bh, TP, TTP, HIV, Rh,
vaginal especular plaquetas, EMO
 PROTOCOLO DE MANEJO DE LA AMENAZA DE
ABORTO

Exámenes que no
consten en la HCL
Indicaciones de alta Reposo en la cama

Si encuentra una etiología que No tener relaciones

Tranquilice a la paciente e pueda causar amenaza de
informe de su condición aborto se debe instalar sexuales hasta
procedimiento especifico superar el riesgo

Manejo de IVU
Escuche y responda las Brinde apoyo
inquietudes de la paciente emocional Si el sangrado cede,
y de sus familiares seguir con control
continuo prenatal
 PROTOCOLO DE MANEJO DE ABORTO EN CURSO O
INEVITABLE, INCOMPLETO, COMPLEO Y DIFERIDO

Manejo inicial similar a la amenaza de aborto luego:

SS 0.9% o LR
Manejo de shock si aplica

ANALGESIA:
• Paracetamol 500mg VO

ECO
Anticonceptivo posaborto
Elija entre aspiración manual Endo-uterina y legrado
instrumental
 LEGRADO UTERINO INSTRUMENTADO

• En embarazo de 1 a 20 semanas luego de la expulsión

del producto
• Puede ser necesario la maduración cervical con
misoprostol 400 ug intravaginal cada 3 horas por 5 dosis
previo a LUI
• En embarazos de 16 20 semanas puede ser necesario
oxitocina para eliminación de producto y posterior LUI
• Coloque DIU luego de procedimiento del AMEU previo
consentimiento
 INDICACIONES DE ALTA

• Dieta habitual
• Actividad ambulatoria progresiva
• Paracetamol 500mg c/8h o
• Ibuprofeno 400mg c / 8h por 3 días
• Indicar signos de alarma( fiebre, dolor, sangrado)
• Orientación en anticoncepción y reproducción,
proporcione además un método anticonceptivo
acorde a la necesidad de la paciente
PROTOCOLO DE ABORTO SEGÚN MSP BASADO
EN EVIDENCIA TIPO A
PRICIPIO ACTIVO
INDICACIONES
• MISOPROSTOL
• Tto de aborto espontaneo, incompleto, diferido y recurrente

PRESENTACIÓN
PRECAUCIONES
• Tabletas de 200 microgramos
• Pctes con glaucoma, asma

CONTRAINDICACIONES

• Embarazo normal
• RPM
• Infección pélvica activa
• Enf. Cardiaca, pulmonar, renal o hepática
 EFECTOS ADVERSOS DEL MISOPROSTOL

Hipertonía uterina

Sangrado uterino

Alergia

Hipertensión

Disnea
USO DEL MISOPROSTOL

Aborto incompleto
• Dosis única de 600 ug VO
• Dosis única de 400 ug
Sublingual

Aborto diferido
• Dosis única de 800 ug vía
vaginal
AZITROMICINA

INDICACIONES PRESENTACION
• Profilaxis previa a AMEU PRECAUCION
• Tratamiento cancroide por Haemophilus Ducrey
• Tabletas o capsulas de 500 mg
• ITS
• Arritmias cardiacas
• Miastenia Gravis
• Insuficiencia renal

CONTRAINDICACIONES
• Hipersensibilidad
• Insuficiencia renal y hepática
 DOXICICLINA

INDICACIONES PRESENTACIÓN CONTRAINDICACIONES

• Profilaxis para AMEU PRECAUCIONES EFECTOS ADVERSOS
• EPI
• Tabletas de 100 mg • Hipersensibilidad
• Uretritis y cervicitis
• Miastenia Gravis • Embarazo
• Insuficiencia renal • Fotosensibilidad
• Erupciones cutáneas
METRONIDAZOL

INDICACIONES PRECAUCIONES CONTRAINDICACIONES

Uretritis por
Convulsiones Hipersensibilidad
Trichomonas

Uretritis y
vaginitis por Neuropatía
Trichomonas

Leucopenia
ABORTO SÉPTICO
SELECCIÓN DEL ESQUEMA DE ELECCIÓN
PRIMER ESQUEMA DE ELECCIÓN

PRESENTACIONES
PRINCIPIOS ACTIVOS • Clindamicina sol. iny. De
• Clindamicina 150 mg/cc, cap 300mg
• Gentamicina • Gentamicina sol. Iny. de 20
y 80 mg/ 2cc

POSOLOGIA
• Clindamicina 600mg IV c/
6h o 900mg IV c/8h +
gentamicina 80 mg IV C/
8h
 SEGUNDO ESQUEMA

PRINCIPIOS ACTIVOS PRESENTACION POSOLOGIA

• Ampicilina • Ampicilina frasco- • Ampicilina 2g IV, mas 2 g
• Gentamicina ampollas 0.5 y 1g IV C/ 6h hasta 6-12g/ día
• Metronidazol • Amoxicilina tab 500mg • Gentamicina 3-5mg/Kg/
• Metronidazol sol. para IV c/ 8h
infusión de 500mg, tab • Metronidazol 500mg IV
500mg C/8h, pasar lo mas
rápido que se pueda a
VO
EMBARAZO ECTOPICO

El 98% son tubáricos,

El 60% ampulares,
Se considera embarazo ectópico a la el 30% ístmicos,
implantación del blastocito fuera del lugar 5% fimbricos,
normal 3% intersticiales,
2% otras localizaciones
EMBARAZO ECTOPICO
Historia de perdida de
un periodo menstrual
seguido por sangrado
vaginal anormal

La triada
clásica
Masa anexial Dolor abdominal o
dolorosa pélvico
SÍNTOMAS MAS FRECUENTES
Dolor abdominal
y pélvico (95%)

Amenorrea con
Localización pequeñas
mas frecuente perdidas
la tubárica intermestruales
(60 a 80%)
EMBARAZO ECTOPICO
No
Accidentado
accidentado

Con rotura Sin rotura

Hemodinámic Hemodinámic
a alterada a conservada
ANAMNESIS
Amenorrea

Factores de riesgo: EPI, ITS,

antecedentes de EE, cirugía Sangrado genital
abdominal o tubárica previa, escaso
DIU o píldoras de progestina

Dolor abdominal
inferior
EXAMEN FÍSICO Dolor
unilateral en
hemi
abdomen
inferior

Masa anexial
Sangrado Dolor a la
movilización
dolorosa a la
palpación
genital lateral del
escaso cérvix

Útero blando
SIGNOS DE HEMOPERITONEO O SHOCK
HIPOVOLÉMICO Silencio
abdominal

Hipotensión, Abdomen Dolor

taquicardia, distendido referido del
sudoración con matidez hombro

Fondo de
saco
posterior
abombado
EXAMEN DE LABORATORIO
Biometría Hemoglobina,
TP, TTP, plaquetas
hemática hematocrito

Prueba de
Tipificación, grupo HCG-B cuantitativa
coagulación junto
y factor Rh positiva
a la cama

Ecografía
abdominal o
transvaginal
DG DIFERENCIAL

Con todas las causas de abdomen

agudo bajo de mujer en edad fértil
hasta tener la confirmación de
embarazo por HCG-B
INGRESO

Si es positiva,
confirma el Si es negativo
Solicitar Si HB menor a 7
ectopico realizar
derivados mg/dl realizar
accidentado diagnostico
sanguineos culdocentesis
proceder a diferencial
laprotomia
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO POR
LAPAROSCOPIA O LAPAROTOMIA

Justificar la intervencion

Correlacione la ecografia con HCG B

Consentimiento informado

Comunicación del caso a anestesiologia

Ayuno desde el diagnostico del embarazo

EL embarazo ectópico puede ser accidentado o no accidentado que cursa con dolor y/o
sangrado
PROTOCOLO DEL MANEJO QUIRURGICO DEL
EMBARAZO ECTÓPICO PASOS A SEGUIR EN EL NIVEL II
Y III
Monitorizacion T/A
Ingreso a sala de Colocar pcte en
pulso y nivel de
operaciones decubito supino
conciencia

Comunocar el
Asepsia y antisepsia
ingreso a Aplicación de
de campo
anestesiologia y anestesia epidural
quirurgico
enfermeira

Por parte de
enfermeria preparal
Pcte en posicion Colocacaion sonda
el material
para la anestesia vesical Foley N16
quirurgico
necesario
 Síntesis de peritoneo
Lavado de manos , Profilaxis antibiótica
parietal con sutura
gafas gorra, mascarilla, Cefazolina 1g IV c/8h 3
sintética no absorbible
guantes, bata. dosis.
00

Síntesis de plano
Colocación de campos Identificación de
muscular con sutura
quirúrgicos embarazo ectópico
sintética absorbible 00

Síntesis festoneada o
puntos sueltos de
Incisión transversal o Apertura de pared
aponeurosis muscular
media supra púbica abdominal
con sutura sintética
absorbible
Salpingectomia de elección

Salpingostomía, excepcional solo si la conservación

de la fertilidad es muy necesaria

Síntesis de piel con puntos sueltos o subdermica

con sutura sintética no absorbible 00/000

Verificación del nivel de sangrado y diuresis

Solicitar estudio histopatológico del material obtenido

EMBARAZO ECTOPICO NO ACCIDENADO Y
HEMODINAMICAMENTE ESTABLE
MANEJO EXPENTANTE

Sangrado
Embarazo
leve y no
tubarico no
doloroso o
accidentado
minimo

HCG B muy
Diametro de
bajas
la masa no >
<1.000mUI/c
35mm
c
SEGUIMIENTO Y CONTROL

HCG B los dias 4 y 7

Si el resultado es > 15% repetir la dosis de MTX cada semana hasta que sea <15%.

Si la difercia es < 15% repetir la dosis de MTX e iniciar un nuevo dia 1

Si hay FCF el dia 7 repetir la dosis de MTX e iniciar nuevo dia 1

INDICACIONES DE ALTA

Si el tto fue
quirurgigo seguir
protocolo anterior.

Si el tto fue
expentante control
a las 4 semanas.
 ENFERMEDAD
TROFOBLASTICA
GESTACIONAL
Alteraciones de la gestación
benigna y malignas
caracterizadas por la
proliferación de células
sincitiales y de Langhans del
trofoblasto.
Producido por la generación
hidrópica de las vellosidades
coriales y producción de
fracción B de la hormona
gonadotrofina coriónica con
o sin embrión o feto.

La mola hidatiforme es un
degeneración quística
edematosa de las
vellosidades coriales que
abarca la placenta y el resto
de complejo ovular.
 CLASIFICACIÓN HISTOPATOLÓGICO
Vellosidades coriales
con degeneración
hidrópica avascular del
cito y
sincitotrofoblasto
Completa
Ausencia de tejido
embrionario o fetal.
Patrón 46 XX o 46 XY
1. Mola hidatiforme
Vellosidades coriales
con degeneración
hidrópica del
sincitotrofoblasto
Parcial
Ausencia de tejido
embrionario o Fetal.
Patrón de triploidia
69XXY, 69XXX, 69XYY
 CLASIFICACIÓN HISTOPATOLÓGICO

2. Mola • Neoplasia trofoblastica gestacional con vellosidades coriales

Perforante o que crece en el miometrio
• Se sospecha ante una hemorragia severa vaginal.
invasora

• Neoplasia trofoblastica gestacional maligna de proliferación

3. rápida, forma una masa circunscrita que invade los vasos
sanguíneos.
Coriocarcinoma • Tiene carácter neoplásico. (Pulmón, pelvis, hígado y cerebro)

4. Tumor • Neoplasia trofoblastica gestacional de rara presentación de

crecimiento lento.
trofoblasto del • Se origina después de un embarazo a termino o de un
sitio placentario. aborto o embarazo molar.
FACTORES DE RIESGO DE ENFERMEDAD TROFOBLASTICA.

• Edad menores de 15 años y mayores de 45 años

• Abortos o casos de mola hidatiforme
• Raza negra
• Paciente del grupo sanguíneo A.
 ANATOMÍA HISTOPATOLÓGICA

Las vesículas unidas

Placenta Entre vesículas por tallos. Contiene
transformada en un restos de decidua y liquido
racimo de vesículas coágulos albuminosos que
(2mm-3 cm) sanguíneos contiene mucina y
sales orgánicas.
• Examen microscópico.

Observación de las vellosidades:

• Desaparición del estroma que es sustituido por masa

gelatinosa
• En el epitelio: proliferación a expensas de ambas capas
trofoblasticas y formación de vacuolas.
• Desaparición parcial o total de la arteria nutricia.
 ANAMNESIS

Examen Físico
• *Sintomatología de amenaza de • *Sangrado genital
aborto
• *Dolor en hipogastrio
• *Dolor en hipogastrio
• *Discordancia de crecimiento
• *Nauseas vómitos uterino

• *Preemclampsia temprana <20 • *Ausencia de partes fetales a la

semanas palpación

Exámenes de laboratorio:
HCG-B Cuantitativa: Resultado superior para la edad
gestacional.
ECOGRAFIA
Ausencia de Quistes ováricos
Imagen en panal
producto y fc teca luteínicos
de abejas
fetal uni o bilaterales
MANEJO DE MOLA HIDATIFORME

Ver sangrado,
HCL y carnet SV: TA, fc, fr y
examen especular,
prenatal temperatura
y examen vaginal

Ecografía, BHCG Laboratorio: BH,

cuantitativa, RX de TP, TTP, factor rH,
tórax VDRL
 EXÁMENES ESPECÍFICOS PARA LA
MOLA HIDRATIFORME

Funcion hepáticay
renal (transaminasas,
Coombs indirecto TSH y T4
fosfatasa alcalina,
creat.)
EVACUACIÓN POR ASPIRACIÓN MANUAL
ENDOUTERINA (AMEU)

1. Uso de anestesia
Evacuación rápida
para cervical o 2. 3 jeringuillas
y completa
general

Goteo IV de SS
3. Control de SV y
0,9% ó LR con 10
sangrado vaginal
UI de Oxitocina 60
c/15min por 2 h
gts por min
 - Dieta habitual
-Ambulatoria
4. Indicaciones de alta -Signos de alarma HCG cuantitativa al 5-6 d
-Paracetamol 500 mg VO c/8h ó
Ibuprofeno 400mg c/8h x 3 d

NO DEBE EMBARAZARSE
Anticoncepción DURANTE UN LAPSO MIN DE 1
AÑO

5. Canalizar una o dos vías
endovenosas con catlón 16-
18 (SS 0.9% ó LR)
7. Con indicación de
6. Manejo de shock evacuación uterina disponga
8. Verifique AMEU por
hipovolémico en caos de que su ingreso a la unidad
ecografía
lo amerite operativa o referencia a otra
unidad
Beneficios de la AMEU
- Menos tasa de lesión cervical,
perforación uterina, pérdida de
sangre, e incidencias de
- infecciones
SIGNOS DE ALARMA DESPUÉS DE LA
ASPIRACIÓN MANUAL ENDOUTERINA (AMEU)

Sangrado
abundante, y dura Coágulos grandes
más de 2 semanas

Matriz que se
queda grande o se Flujo vaginal con
agranda después mal olor
de AMEU