ATENCIÓN OBSTÉTRICA: PREPARACIÓN DE LA PACIENTE, ANESTESIA, EPISIOTOMÍA

ATENCIÓN INMEDIATA AL RN
ANDREA RAMÍREZ
PARTO NORMAL

Es el conjunto de eventos que determinan y acompañan la expulsión del feto y anexos ovulares, a
través del canal del parto, desde la cavidad uterina hacia el exterior. Significa la expulsión de un
feto con peso mayor de 500 gr (20 semanas, aproximadamente). Se define como parto eutócico el
que se produce a término, en presentación de vértice, sin signos de hipoxia fetal, con adecuada
progresión temporal, con RN de peso de 2500 gr o más, buena vitalidad y sin incidencias en el
alumbramiento ni en el estado materno.

El concepto de madurez o viabilidad se refiere a la capacidad del feto de subsistir fuera del
organismo materno.
- Si la expulsión se realiza antes de la semana 22 (500gr/ semana 20, según otra
bibliografía), se trata de un aborto.
- Entre la semana 20 y 27 (1000gr), parto inmaduro o aborto tardío.
- Entre la semana 28 y 37 (2500 gr), parto pre término o prematuro.
- Entre las 38 y 41 semanas, parto a término.
- Si ocurre después de la semana 42 es un parto post término.

Si el parto inicia (según el inicio) sin que haya intervenido ningún agente externo se denomina
espontáneo, de lo contrario hablaremos de provocado o inducido. Si su evolución (según su
evolución) ocurre sin que exista ninguna desviación fisiológica se denominará normal o eutócico,
de lo contrario se hablará de distócico o patológico. Según el número de fetos el parto es único o
múltiple (gemelar, trigemelar).

PERÍODOS

El parto propiamente dicho es precedido de un período prodrómico, de dos semanas de duración,

denominado preparto, al cabo del cual se manifiestan modificaciones uterinas, ovulares y fetales
que constituyen el trabajo de parto, con sus períodos de dilatación cervical y expulsión del feto. La
expulsión de los anexos ovulares (alumbramiento) completa los períodos del parto.

TRABAJO DE PARTO

El trabajo de parto corresponde al período desde el inicio de las contracciones uterinas dolorosas,
coordinadas, que progresivamente aumentan en frecuencia, intensidad y duración, que dilatan el
cuello uterino y culminan con la expulsión del producto de la concepción y la placenta. Desde el
punto de vista clínico, el diagnóstico de trabajo de parto se hace frente a la presencia de 2 o más
contracciones uterinas dolorosas en 10 minutos, de más de 30 segundos de duración, por un
período mínimo de una hora y al tacto vaginal se encuentra un cuello centrado, reblandecido, con
cierto grado de borramiento (acortamiento 50%) con al menos 1 cm de dilatación. Este período
culmina cuando el cuello del útero alcanza los 10 cm de dilatación, es decir, se completa.
 I PARTE-PREPARACIÓN DE LA PACIENTE

DIAGNÓSTICO DEL PARTO VERDADERO

El primer objetivo es decidir si se trata o no de un parto verdadero. El parto se manifiesta a través

de signos y síntomas específicos: DU, cambios cervicales, pérdida de líquido amniótico, no
percepción de movimientos fetales, encajamiento y descenso de la presentación. Por tanto debe
hacerse el examen físico para diferenciarlo: Existencia de contracción de forma manual,
auscultación de FCF, estado del cuello, grado de encajamiento e integridad de la bolsa de aguas. A
ello se le añadirá el estudio de las constantes maternas (FC, FR, temperatura y PA).
 Valoración de la dinámica uterina: Debe interrogarse a la paciente acerca del inicio de las
contracciones, intensidad constante o en aumento y frecuencia de las mismas. Es
importante diferenciar la DU del parto verdadero (que produce modificaciones cervicales)
de las contracciones de Braxton-Hicks, típicas del final del embarazo, que son irregulares,
leves y no producen modificaciones cervicales.
Trabajo de parto verdadero Falso trabajo de parto
Las contracciones se presentan a intervalos Ocurren contracciones a intervalos irregulares.
regulares.
Los intervalos se acortan de modo gradual. Los intervalos siguen siendo prolongados.
La intensidad aumenta de manera gradual. La intensidad se mantiene sin cambios.
Hay molestias en el dorso y el abdomen. Las molestias ocurren principalmente en la
porción inferior del abdomen.
El cuello uterino se dilata. El cuello no se dilata.
Las molestias no se detienen por la sedación. Las molestias suelen aliviarse por sedación.
 Pérdida de líquido amniótico: Es frecuentemente indicio del comienzo de parto o su
proximidad. Puede presentarse como un sistema aislado o junto con dinámica uterina. Es
necesario valorar y diagnosticar la rotura de membranas real mediante:
o Inspección: Con la paciente en posición de litotomía, realizando maniobras de
Valsalva, se observa si existe o no amniorrea.
o Exploración: Con la ayuda de espéculo se comprueba la integridad de las
membranas y el color del líquido amniótico. Se observa LA que se acumula en el
fondo de saco posterior, o salida de líquido claro del conducto cervical.
o Determinación del pH del líquido vaginal: El pH de las secreciones vaginales
normalmente varía entre 4,5 y 5,5, en tanto que el del LA suele ser entre 7 y 7,5. El
uso del indicador de nitrazina para el diagnóstico de la rotura de membranas. Se
impregnan tiras reactivas con el colorante y se interpreta la reacción de color por
comparación con una carta de colores. Un pH por encima de 6,5 es compatible con
la rotura de membranas.
o En algunos casos se realiza la RAM, o puede esperarse a su ruptura espontánea. En
mujeres con un embarazo a término y trabajo de parto espontáneo, la
amniotomía temprana disminuye entre 30 y 90 minutos la duración del trabajo de
parto, particularmente cuando se realiza antes de los 3 cm de dilatación. Por otro
lado, permite observar las características del líquido amniótico que dan una idea
del estado del bienestar fetal.
o Para realizar la amniotomía, es preferible que la cabeza fetal esté firmemente
apoyada sobre el cuello uterino y no se pueda rechazar con facilidad, con el fin de
disminuir al mínimo cualquier prolapso de miembro o cordón. Una vez identificada
 la presentación, se coloca el amniotomo entre los dedos índice y medio, para
prevenir lesión de las paredes de la vagina, se apoya sobre las membranas y se
realizan movimientos laterales hasta observar la salida de líquido a través de
genitales. Se recomienda no retirar los dedos hasta que no haya salido abundante
líquido y la presentación esté bien apoyada sobre el cuello para evitar la
procidencia del cordón.
Indicaciones Contraindicaciones
Parto normal en el trabajo de parto activo, Algunas presentaciones viciosas.
presentación cefálica, cuello borrado y
dilatación de 2 o más cm.
Anomalías de la contracción uterina. Parto pretérmino porque aumenta el trauma
fetal.
DCP, como parte de la prueba de trabajo. Procúbito de cordón o de miembro con
dilatación incompleta.
DPP. Vasa previa.
PP sangrante, marginal o parcial. Infección vaginal activa, sobre todo herpes
genital.
Previo a la aplicación de fórceps.
Inducción del parto.

 Exploración cervico-vaginal: Se realiza mediante tacto vaginal con el que se define:

o Dilatación: Este parámetro se determina calculando el diámetro promedio de la
abertura del cuello por deslizamiento del dedo explorador desde el borde de la abertura
en un lado hasta el opuesto. Desde cerrado hasta completamente dilatado con 10 cm.
o Consistencia: Dura, media o blanda.
o Borramiento: El grado de borramiento del cuello suele expresarse en términos de
la longitud de su conducto en comparación con la de un cuello sin borramiento.
Cuando la longitud del cuello disminuye la mitad, tiene un 50% de borramiento.
Cuando se hace tan delgado (corto) como el segmento uterino inferior adyacente,
se considera borrado por completo o al 100%. En el preparto 3 cm de longitud es
igual a no borrado. En primíparas se borra el cuello antes de la dilatación; en
multíparas, en cambio, la dilatación se inicia antes o al mismo tiempo que el
borramiento.
o Posición: La ubicación del orificio cervical con respecto a la cabeza fetal se designa
como posterior, media o anterior. Al inicio del parto el cuello está posterior y
conforme avanza el parto, el cuello se va centrando.
o Altura de la presentación: Relación de la presentación con el canal del parto.
o Todos estos parámetros se reflejan en el Test de Bishop: Ayuda a predecir si será
requerida la inducción del parto.

0 1 2 3
Consistencia Dura Media Blanda -
Posición Posterior Media Centrada -
Borramiento <30% <50% <70% <100%
Dilatación - 1 – 2 cm 3 – 4 cm 5 – 6 cm
Presentación Libre Insinuada Fija Encajada
Clínicamente se considera que el parto ha comenzado cuando:
- Dinámica uterina regular: 2-3 contracciones en 10 minutos de moderada a fuerte
intensidad.
- Dilatación cervical de 2-3 cm.
- Maduración del cuello uterino: Blando, centrado y borrado.

EVALUACIÓN MATERNA

En la evaluación inicial de una gestante de parto es recomendable:

- Historia obstétrica y de la gestación actual: Es importante la EG. En ella deben constar
aquellos antecedentes médicos o quirúrgicos que pueden influir negativamente en el
parto o que requieran medidas especiales.
- Exploración general y obstétrica: Toma de constantes vitales, palpación del tamaño
uterino y tacto vaginal.
- Biometría materna: Talla, peso, estado general, altura uterina y perímetro abdominal.
- Ecografía: Si existen dudas sobre presentación, existe hemorragia u otros problemas.
- Analítica elemental: Hemograma y estudio de coagulación, si no se cuenta con uno
reciente. Conviene disponer antes del parto del grupo sanguíneo y Rh, serología de VIH y
hepatitis B y cultivo vagino-rectal.

EVALUACIÓN FETAL

La evolución del parto y la conducta a tomar ante el mismo depende, en gran medida, de los datos
biofísicos recogidos al ingreso de la gestante. Debemos, por tanto, conocer el estado fetal
mediante:
- Historia gestacional: Con ella se discriminan aquellas gestaciones de riesgo por criterios
clínicos, analíticos o ecográficos.
- Auscultación del FCF: Con estetoscopio de pinard o mediante US.

Con todos estos datos, se puede emitir un diagnóstico del estado del parto y decidir el ingreso o
no de la paciente. Resulta conveniente emplear un partograma para recoger la evolución del
parto, así como todas las incidencias, medidas y tratamientos realizados durante el mismo.
Dependiendo de la fase del parte en que se encuentre la paciente, la actitud ha de ser distinta:
- En fase latente: Se puede ingresar a la paciente en una zona de observación para valorar la
progresión o no del parto. Si se trata de un falso trabajo de parto, se le dará el alta.
- En fase activa: Se ingresa a la paciente en el área de dilatación destinada a tal efecto.
- En expulsivo: Se trasladará a la gestante al paritorio.

Por tanto, la conducta a adoptar será:

- Expectante.
- Administración de analgésicos/espasmolíticos.
- Efectuar controles periódicos maternos (signos vitales, dinámica uterina) y fetales (FCF)
hasta iniciarse el parto.
- Controlar patologías y complicaciones asociadas.
- Suministrar un enema de limpieza al comenzar el período de dilatación.
- Su prolongación excesiva, o preparto insidioso, sería una de las principales indicaciones de
intervención médica estimulando el parto.
 PERÍODO DE DILATACIÓN

Este período constituye el primer estadio del parto y engloba desde el inicio del trabajo de parto
hasta la dilatación completa del cuello. Se puede subdividir en 2 fases:
1. Fase latente o preparto: Desde el inicio del trabajo de parto hasta los 2-3 cm de
dilatación. En esta fase se va madurando el cuello.
2. Fase activa: Dilatación más rápida hasta los 10 cm.

La paciente puede estar en cualquier postura, la más fisiológica es de pie (la presentación
desciende y estimula el reflejo de Ferguson, por opresión del ganglio de Lee-Frakemhausem por
parte de la cabeza fetal). Si quiere tumbarse, será mejor el decúbito lateral ya que en decúbito
supino puede producirse hipotensión o comprimirse el flujo placentario.

ASISTENCIA AL PERÍODO DE LATENCIA

La duración de esta fase es variable desde 8-20 horas en primíparas a las 5-14 horas en multíparas.
Durante el tiempo no es necesario que la paciente permanezca en la sala de dilatación, es
suficiente con observación, registro cardiotocográfico cada 8 horas y valoración cervical en no más
de 12 horas y ante cualquier evento. No es preciso que la paciente permanezca en ayunas.

ASISTENCIA EN LA FASE ACTIVA

La fase activa de la dilatación comienza cuando la dilatación progresa con rapidez desde los 2-3 cm
a ritmo variable, aproximadamente 1 cm/hora en primíparas y 1,5 cm en multíparas, en esta fase
la paciente estará en la sala de dilatación.

Tiene las siguientes fases evolutivas (Curvas de Friedmann):

 Aceleración: Entre 3-4 cm de dilatación.
 Máxima aceleración: Entre 4-8 cm (1 cm/hora en primípara y 2 cm/hora en multíparas).
 Deceleración: Entre 8 cm y dilatación completa (aprox. 10 cm).

Sistemática asistencial:
- Ingreso en sala de pre-parto.
- Paciente en dieta absoluta.
- Venoclisis: Ante cualquier complicación debe existir una vena canalizada antes de que la
paciente pudiera entrar en shock y dificultarlo extraordinariamente en estas
circunstancias. Se indica hidratación parenteral.
- Toma de muestra para laboratorios: Hematología completa.
- Lavado y rasurado del periné, finalizando en la zona perianal, por ser la más contaminada.
Limpiar con solución antiséptica (Esto se puede diferir al expulsivo).
- Realizar de manera eventual amniorrexis: Si la bolsa está íntegra (observar color,
existencia de grumos, fluidez, olor), preferiblemente después de 6cms, se acelera el parto.
- Colocación de la paciente en decúbito lateral izquierdo.
- Controles periódicos (Cada 1-2 horas): Los datos son recogidos en el partograma.
o Valorar las constantes maternas: Pulso, tensión arterial, temperatura. Se valoran
al menos cada 4 horas.
 o FCF: Auscultación a intervalos. Se recomienda que durante el primer período del
trabajo de parto y en ausencia de anomalías, se revise la FCF cada 30 min y
después cada 15 min en el segundo período.
o Dinámica uterina: Control manual o por cardiotocografía. Con la palma de la mano
apoyada ligeramente sobre el útero, el explorador determina el momento de
inicio de la contracción.
o Condiciones del canal del parto (cuello uterino) por tacto vaginal (cada 3 horas).
o Descenso de la presentación por tacto vaginal: De acuerdo con los planos de
Hodge.
- Sondaje vesical, en casos que la micción se vea dificultada por la posición, estado de
ánimo o descenso de la presentación.
- Uso de fármacos, analgésicos y/o sedantes: Administración de oxitocina: Solo se
administra cuando se está indicada. Según SEGO:
o Administración por vía intravenosa con bomba de perfusión en solución de suero
fisiológico (5 UI en 500 cc o 10 UI en 1.000 cc).
o Monitorización continúa de la dinámica uterina y de la frecuencia cardíaca fetal.
o Existen varias pautas de inicio y aumento de dosis, doblando las mismas cada 20-
40 minutos hasta alcanzar las 16 mU/min. A partir de esta dosis, se puede seguir
con los incrementos a un ritmo de 4 mU/min cada 20 minutos, hasta un máximo
de 40 mU/min.
o Otras bibliografía hablan de inicia con 1 mU/min e ir doblando la dosis cada 30
minutos. En general, se puede iniciar con 0,5 a 2 mU/min aumentando la dosis
cada 20 a 40 min.
o La dosificación irá ligada a la obtención de una dinámica uterina y de un progreso
adecuado del parto.
o Se considera respuesta adecuada la presencia de 3 a 5 contracciones en 10 min,
como máximo sin sobrepasar la dosis máxima de 30 mU/min.
o Se debe vigilar en forma estricta la FCF, DU y CSV maternos de manera de
diagnosticar precozmente las complicaciones.
- Analgésicos: La analgésica epidural sigue siendo el procedimiento de elección para el
alivio del dolor de parto. Además de la analgesia epidural, se pueden utilizar otros
analgésicos durante el parto, si la mujer lo solicita.
o En la fase latente: El objetivo es calmar la ansiedad mediante una sedación leve,
que no afecte el feto se puede usar:
 Prometazina 25-50 mg/4-6 horas IM o 25 mg/ 3-4 horas IV.
 Contraindicado el Diazepam debido a los efectos que tiene sobre el feto.
o En la fase activa: El fármaco de elección es la Meperidina 25-50 mg IV en infusión
lenta durante las contracciones o 50-100 mg IM. Al inicio de la fase activa y con la
presentación apoyada, favorece la dilatación. Se debe evitar su uso si el parto está
previsto en menos de una hora. Debe asociarse a un antieméticos:
Metoclopramida 10mg IM.

PERÍODO EXPULSIVO

El expulsivo constituye la segunda fase del parto, comienza con la dilatación completa y termina
con el parto del feto. La posición más habitual es la de litotomía, porque permite los pujos, la
visión y la protección del periné, la expulsión fetal y la protección del periné para evitar desgarros.
Esta etapa no deberá exceder de 90 minutos en las nulíparas y de 60 minutos en las multíparas,
siempre y cuando el monitoreo de la unidad feto-placentaria muestre un patrón normal. En el
periodo expulsivo se deben extremar el control de la actividad uterina y el bienestar fetal por
varias razones:
- La intensidad, frecuencia y duración de la contracción uterina aumenta, añadiéndose a
ella, el pujo materno. Al aumentar la actividad contráctil, disminuye el intercambio
materno-fetal. Desde el punto de vista clínico, en esta fase, la madre pasa a una
colaboración activa para lograr la expulsión del feto con los pujos que normalmente son
espontáneos.
- La cabeza del feto al descender y chocar con el periné aumenta la presión intracraneal
pudiéndose causar lesiones y puede romperse el periné.
- Hasta en un 10% de los partos puede existir patología funicular (vueltas de cordón) que en
ocasiones puede comprometer el intercambio materno-fetal.
En esta etapa del parto pueden presentarse episodios agudos de hipoxia fetal, por lo que la
recomendación es monitoreo electrónico continuo hasta el paso de la paciente a la sala de partos.
Si una vez que la paciente esté en la sala de partos, no se ha producido el parto luego de 10
minutos, se considerará como “expulsivo detenido” y deberá llamarse al médico para su
evaluación y manejo.
o Preparativos:
- Trasladar primigesta a sala de partos con dilatación completa.
- Trasladar multíparas con 8-9 cms de dilatación.
- Paciente en posición ginecológica en mesa de partos. Piernas flexionadas y mentón contra
el pecho.

o Preparación de la paciente:
- Paciente situada al borde de la mesa ginecológica.
- Lavado vulvoperineal y antisepsia.
- Colocación de paños estériles.
- Eventual sondaje vesical.

o Preparación del asistente:

- Uso de gorro, calzos, tapa bocas, bata y guantes estériles.
- Lavado manos quirúrgico.
- Buena iluminación.

o Preparación de la mesa: Sobre un paño estéril se coloca, por lo menos:

- Tijeras.
- 3 ó 4 clamps tipo Kocher o Péan.
- Pinzas de disección anatómica y quirúrgica.
- Material de sutura y portaagujas.
- Material para practicar, si se necesita, anestesia local.
- Sonda urinaria.
- Gasas estériles.

SISTEMÁTICA ASISTENCIAL
- Instruir a la paciente sobre la forma de pujar con las contracciones.
 - Aplicar anestesia local infiltrativa con lidocaína o cifarcaína al 1 o 2% en región
vulvoperineal.
- Realizar episiotomía.
- Protección del periné durante la expulsión mediante la maniobra de Ritgen:
o Esta consiste en la colocación de una compresa entre el recto y la horquilla vulvar
para hacer presión con los dedos hacia arriba y adentro en el área perineal
correspondiente al mentón fetal, mientras que con la otra mano se empuja el
occipucio hacia abajo y afuera. Esta maniobra favorece la flexión de la cabeza,
facilita su salida y evita la expulsión violenta que puede ocasionar desgarros
perineales y hemorragia fetal intracraneal por la descompresión brusca.
- Salida de la cabeza fetal: Limpieza de las secreciones de boca y nariz. Se liberan o
seccionan posibles circulares de cordón. Una vez afuera esta rota espontáneamente o hay
que hacerlo manualmente.
- Extracción de los hombros: Colocar ambas manos alrededor del cuello con los dedos
índice y medio en forma de tijera, ejerciendo tracción hacia abajo y afuera para la
extracción del hombro anterior, seguido de la tracción hacia arriba y afuera para el
hombro posterior y el resto del cuerpo.
- Doble pinzamiento y sección del cordón umbilical: Tras la expulsión fetal se pinza y
secciona el cordón a 10 cm del extremo fetal. Se mantiene una porción suficiente de
cordón para obtener el pH fetal. Antes de pinzar el cordón, debe evitarse situar al neonato
por encima del nivel materno a fin de prevenir desplazamiento de volumen sanguíneo del
hijo a la madre.
- Entregar al recién nacido al personal de pediatría o enfermería.

PERÍODO DE ALUMBRAMIENTO

El alumbramiento es el tercer y último estadio del trabajo de parto. Se define como el tiempo que
transcurre desde la expulsión del feto hasta la expulsión de los anejos ovulares (placenta, cordón
umbilical y membranas amniótica, corial y parte de la decidua esponjosa o media).

La placenta a término es un órgano discoide, de 15-20 cm de diámetro y 2 a 5 cm de grosor que

pesa de 500 a 600 gramos. Su superficie fetal está cubierta por membranas amnióticas que se
continúan envolviendo toda la cavidad uterina y de la que parte el cordón umbilical. Su superficie
materna se implanta en el endometrio y se divide en 10-12 lóbulos irregulares (cotiledones). El
endometrio del útero grávido o decidua se divide en tres capas: La capa más profunda es la basal,
sobre la que se produce la implantación del huevo, la capa media o esponjosa y la superficial o
compacta. La separación de la placenta se produce a nivel de la decidua esponjosa, que es la zona
más débil, así parte de la decidua sale con la placenta y otra parte queda adherida y se elimina
durante el puerperio.

MECANISMO DEL ALUMBRAMIENTO

El tercer periodo del parto lo podemos dividir en los siguientes procesos:

- Desprendimiento placentario: Mecanismo de Shultze y Duncan.
- Separación del corion y amnios.
- Hemostasia uterina.
- Expulsión de los anejos.
FORMAS CLÍNICAS
- Alumbramiento espontáneo: Sin intervención médica, salvo algunas maniobras externas.
Cabe esperarlo entre unos 10 minutos hasta un tiempo máximo de 30 minutos.
- Alumbramiento medicamentoso: Se administra metilergometrina (Methergín®) al salir el
hombro anterior del feto. Cabe esperar la salida placentaria hasta 20 minutos. Favorece el
miotaponamiento y acelera el trombotaponamiento.
- NOTA: Metilergometrina: Mecanismo de acción: Estimulante uterino y vasoconstrictor,
aumenta la frecuencia y amplitud de las contracciones uterinas. Contraindicaciones: 1ra y
2da etapa del parto o antes de la aparición del hombro anterior. Posología: Asistencia
activa de la 3era epata del parto o Tratamiento de atonía/ Hemorragia uterina: 0,2mg IM
(recomendado) o 0,1- 0,2mg lentamente IV. Presentación: Sol. Inyectable de 1ml.

SISTEMÁTICA ASISTENCIAL
- Actitud expectante: Esperar signos de desprendimiento placentario y recibir la placenta
sin maniobras de tracción bruscas. Maniobras para diagnosticar el desprendimiento de la
placenta:
o El útero se hace globular y más firme. Además, asciende en el abdomen porque la
placenta, una vez separada, desciende hacia el segmento uterino inferior y la
vagina, donde su volumen impulsa al útero hacia arriba: Signo de Schroeder o de
máximo ascenso.
o Según el mecanismo de desprendimiento habrá o no pérdida de sangre durante el
alumbramiento. En el de Duncan se exterioriza una cantidad variable de sangre:
Signo de la pérdida hemática; mientras que durante el alumbramiento de
Schultze, una discreta cantidad se acumula entre la placenta y el útero, que se
elimina conjuntamente con ella.
o Maniobra de Kûstner: Una de las manos mantiene el condón umbilical, la otra
colocada en el hipocondrio en su borde inferior desplaza hacia abajo el cuerpo
uterino, puede ser negativo (el condón sube consecuencia de la maniobra si la
placenta aun no desprendió), o positivo (el condón permanece inmóvil indicando
que la placenta se desprendió).
o Signo de Ahlfeld: Ligadura o pinzamiento del condón cerca de la vulva, que se ira
distanciando de ella con avance de la migración de la placenta de 10cm.
o Signo de Fabre o del pescador: Al ejercer suavemente ligeras sacudidas al cordón
con una mano, no se trasmitirán estas al cuerpo uterino ni a la mano colocada
sobre el abdomen.
o Signo de Strassman: Una de las manos mantiene el cordón umbilical, la otra mano
determina movimientos en el fondo uterino. Es negativa si la mano que sostiene al
cordón recibe propagación, o positivo si los movimientos del fondo uterino no se
propagan al cordón revelando el descenso de la placenta.
o Al llegar la placenta a la vagina, el útero experimenta su mayor descenso. El fondo
uterino se sitúa a 5 a 6 cm por debajo del ombligo: Signo de maximo descenso del
fondo uterino. Algunos pujos determinan la expulsión espontánea de la placenta.
o Signo del globo de seguridad de Pinard: Masa globulada formada por el útero, el
cual adopta una consistencia leñosa por su contracción sostenida.
o Los dos primeros sin los signos de desprendimiento propiamente dichos, los
cuatro que le siguen son signos de descenso y los dos últimos signos de expulsión.
 - Una vez desprendida la placenta se le invita a la parturienta a realizar pujos. No se debe
realizar ninguna maniobra hasta no cerciorarse del desprendimiento placentario.
- Cuando se consigue la expulsión de la placenta, se tracciona de la misma imprimiéndole
movimientos de rotación sobre su propio eje y se deja que vaya descendiendo por su peso
(maniobra de Dublin).
- La maniobra de Freund, que consiste en desplegar el segmento inferior mediante
movimientos de elevación del cuerpo uterino con una mano colocada sobre el hipogastrio.
Es una especie de masaje suprapúbico.
- Si la placenta no ha descendido en un tiempo de 30 minutos, se considera placenta
retenida y se deben realizar las siguientes maniobras:
o Masaje uterino y sondaje vesical.
o Administración de Oxiticina.
o Maniobra de Credé: Presionar la pared abdominal con el pulgar sobre la superficie
anterior del fondo del útero y con la palma de la mano la superficie posterior
aplicando presión hacia la abertura vaginal.
- Si estas maniobras fracasan se realiza la extracción manual de la placenta.
- Comprobar integridad de placenta, membranas y cordón umbilical.
- Reabrir la perfusión de oxitócico, tras salir la placenta. Pacientes grandes multíparas o con
sobre distensión uterina o con labor de parto muy activa y prolongada dejar solución con
10 UI de oxiticina en 500 cc de solución fisiológica.
- En algunos pacientes se usan los ergóticos, que son derivados del cornezuelo de centeno.
Pueden administrarse por vía oral, IM o EV. Estos producen una contracción uniforme y
total del útero por lo que no pueden usarse en los dos primeros períodos del pato, pero si
para las hemorragias del alumbramiento y del propio puerperio o en el aborto incompleto.
- Revisar cérvix, vagina y periné.
- Revisar cavidad uterina en sospecha de retención de restos.
- Verificar contracción e involución uterina.
- Mantener monitoreo de signos vitales.
- Suturar episiotomía por planos anatómicos: realizar episiorrafia previa anestesia local
infiltrativa.
- Realizar tacto vaginal y rectal post sutura.
- Verificación de hemostasia y asepsia final.

CUIDADOS POSTPARTO
- Traslado al área de puerperio fisiológico.
- Estimular lactancia materna.
- Medicamentos:
o Ibuprofeno 400mg VO c/8hrs.
o Oxitocina (Syntocinon) 10uds IM c/8hrs x 3 dosis.
- Vigilar tono uterino y loquios.
- Control de signos vitales.

II PARTE-ANALGOANESTESIA

La analgesia es la supresión de la sensibilidad, utilizada en partos normales. Mientras que la

anestesia es la supresión del dolor, usada en las operaciones. La analgoanestesia obstétrica incluye
entonces los procedimientos destinados a reducir el dolor ocasionado por el trabajo de parto o
parto, garantizando la máxima inocuidad tanto para la madre como para el feto. Su finalidad
consiste en aliviar el dolor materno sin repercutir sobre el bienestar fetal y sin interferir en el
proceso del parto.

VÍAS DEL DOLOR/INERVACIÓN DEL APARATO GENITAL

Durante el trabajo de parto y la expulsión, el dolor se relaciona con las contracciones uterinas, el
borramiento, la dilatación cervical y el descenso de la presentación. Las causas precisas del dolor
se desconocen, aunque se han propuesto tres hipótesis:

1. Hipoxia de las células miometriales durante la contracción.

2. Compresión de los ganglios nerviosos en el cuello y segmento inferior, debida a los haces
musculares estrechamente entrelazados.
3. Distensión del cuello durante la dilatación y del peritoneo por el descenso.

Las fibras sensitivas que le dan inervación al útero, el cuello y la parte superior de la vagina salen
del útero, viajan a través del ganglio de Frankenhäuser (que yace apenas por fuera del cuello
uterino) hasta el plexo pélvico y de allí al plexo hipogástrico. Luego ingresan al asta posterior de la
médula espinal a nivel de D10, D11, D12 y L1. En etapas tempranas del trabajo de parto, el dolor
de las contracciones uterinas se transmite sobre todo a través de los nervios T11 y T12.

Las vías motoras uterinas salen de la médula espinal a nivel de las vértebras T7 y T8. En teoría, se
puede usar cualquier método de bloqueo para la analgesia durante el trabajo de parto que no
afecte también las vías motoras uterinas.

Al final del período de dilatación y durante el período expulsivo, el dolor más intenso proviene de
la distensión y compresión de los tejidos blandos perineales. Dicho dolor se transmite,
principalmente, a través del nervio pudendo interno que le da inervación al periné, el ano y las
partes mediales e inferiores de la vulva. El nervio pudendo interno transcurre bajo la superficie
posterior del ligamento sacrociático menor en donde éste se une a la EC. Las fibras sensitivas de
este nervio provienen del plexo sacro y de las raíces S2, S3, y S4.

MEDICACIÓN SISTÉMICA (ANALGESIA Y SEDACIÓN)

Todas las medicaciones sistémicas utilizadas para el control del dolor durante el trabajo de parto
atraviesan la placenta y pueden tener un efecto depresor en el feto. Este efecto depresor,
depende de la dosis de la droga, vía y momento de administración y la presencia de
complicaciones obstétricas. Los fármacos sistémicos más utilizados se pueden clasificar en:
sedantes, narcóticos y drogas disociativas.

1. Sedantes:
- No se recomienda la utilización de barbitúricos (secobarbital, pentobarbital) debido a su
efecto antianalgésico y depresor en el neonato, ya que pasa rápidamente la barrera
placentaria y puede causar somnolencia, flacidez, hipoventilación y disminución del reflejo
de succión que se puede prolongar hasta dos días después del nacimiento.
- Derivados de las fenotiacinas: La prometacina es efectiva como ansiolítico y antiemético.
A pesar de su rápida transferencia placentaria y si capacidad de disminuir la variabilidad de
 la FCF, en las dosis recomendadas, no causan depresión neonatal. Tiene efecto sobre los
receptores alfa-adenérgicos y puede causar hipotensión. La dosis usada de la prometacina
es de 25 a 50 mg, por vía EV o IM, cada 4 a 6 horas, sola o en combinación con un
narcótico. Tiene la ventaja de ser un estimulante respiratorio y sus efectos colaterales se
deben, principalmente, a su reacción anticolinérgica entre los que se encuentran:
Sequedad de la boca, aumento de secreciones respiratorias, retención urinaria o
polaquiuria.
- Las benzodiacepinas se ha utilizado como medicación anestésica en la cesárea. El
diazepam se usa a dosis desde 2,5 mg hasta 10 mg por vía oral, EV o IM, logrando
disminuir la ansiedad materna sin producir efectos significativos en el feto (Juan Aller).
Con grandes dosis, los efectos adversos sobre el feto/neonato: son: Letargia, hipotonía,
ausencia del reflejo de succión e hipotermia. Según el SEGO, el diazepam presenta
metabolitos activos que han podido ser detectados en el feto incluso hasta 8 días después
del parto y por tanto se desaconseja su uso.

2. Narcóticos:
- Son los analgésicos sistémicos más efectivos.
- Sólo se usan en obstetricia la Morfina 10 mg IM - IV, Meperidina 25 – 50 mg IV, Fentanyl
0,5 mg IV.
- No existe ningún narcótico disponible que produzca una analgesia efectiva durante el
trabajo de parto sin producir efectos secundarios como depresión respiratoria,
disminución de la motilidad gástrica, aparición de náuseas y vómitos, hiporreflexia e
hipotensión postural.
- La hipotensión postural se debe a vasodilatación periférica por lo que se debe controlar
continuamente la PA.
- Todos los narcóticos atraviesan rápidamente la placenta y pueden producir depresión
respiratoria neonatal, que es dosis-dependiente.
- Si se administra durante la fase latente del trabajo, el parto se puede demorar. Por lo que,
de usarlo, se hace una vez que el trabajo de parto se haya establecido.
- Meperidina: La dosis varía entre 50 y 100 mg por vía IM o SC y 25 a 50 mg, por vía EV. La
dosis puede repetirse cada 2 a 4 horas la IM y cada 1 a 2 horas la EV. Ocasiona disminución
de los movimientos fetales corporales y respiratorios, así como la disminución de la FCF.

3. Drogas disociativas:
- Ketamina ampolla de 50 mg IV. Se ha utilizado a dosis de 0,25 mg/kg, por vía EV en forma
intermitente cada 5 minutos.
- Es útil en asmáticas, así como en patrurientas hipovolémicas e hipotensas, debido a su
efecto broncodilatador y estimulante del sistema CV. Sin embargo, no se usa
frecuentemente.
- Dosis mayores a 1 mg/kg pueden causar depresión respiratoria neonatal y alteraciones
neurológicas.

4. Antagonistas de los opioides:

- Debido a que todos los narcóticos producen depresión respiratoria materno-fetal, se debe
tener disponible algún antagonista.
- Naloxona: Es el de elección y actúa desplazando los opiodes de sus receptores. Su
indicación principal es para contrarrestar el efecto depresor, tanto en la madre como en el
neonato, inducido por los narcóticos. Se utiliza a la dosis de 1 ampolla de 0,4 mg o 400
 mcg, por vía IM, unos 10 a 15 minutos antes del parto, o directamente en el neonato; a la
dosis de 0,1 mg/kg, por vía IM o IV.

GASES INHALATORIOS

Generalmente se usa el óxido nitroso (N2O). Se ha demostrado que es segura tanto para la madre
como para el feto, además no tiene repercusiones sobre la dinámica del parto. Habitualmente es
la propia paciente quien se auto administra la analgesia a demanda. Se empieza la inhalación de la
mezcla con el inicio de la contracción, alcanzando una concentración eficaz a los 15-30 segundos y
sin detectarse efectos residuales transcurridos los 60 segundos.

ANESTESIA REGIONAL

Los anestésico de mayor uso en nuestro medio son la lidocaína y la cifarcaína al 1% y al 2%. La
lidocaína al 1% por lo general se usan de 20 a 30 cc y tiene un inicio rápido y una duración de 30 a
60 minutos. Al 2% suele usarse de 15 a 30 ml y su duración es de 60 a 90 minutos. Algunos
preparados contienen adrenalina diluida para prolongar la acción del anestésico.

La anestesia regional ha sido utilizada ampliamente durante el trabajo de parto porque permite a
la madre mantenerse consciente y cooperar activamente durante el período expulsivo. Otra
ventaja importante, que la hace preferible a la anestesia general durante la cesárea, es su
seguridad porque no predispone a la broncoaspiración materna ni a la depresión fetal
farmacológica. Por todo esto, es la anestesia de elección en la mayoría de los procedimientos
obstétricos.

Tipos: Es posible bloquear las fibras sensitivas utilizando anestésicos locales a distintos niveles
anatómicos. De acuerdo con esto, es posible clasificar los niveles de anestesia regional de la
siguiente manera:

1. Infiltración local de anestesia.

2. Bloqueo neural periférico:
- Nervio único.
- Bloqueo pudendo.
- Plexos.
- Simpático lumbar.
- Paracervical.
3. Bloqueo neural central:
- Epidural.
- Lumbar.
- Caudal.
- Subaracnoideo.

 Local:
No es útil en lo absoluto durante el período de dilatación y sólo permite anestesiar el lugar donde
se llevará a cabo la episiotomía y la posterior episiorrafia. También se utiliza al momento de
reparar desgarros perineales o cervicales poco profundos. Las técnicas recomendadas son 2:

a. Se comienza con la inyección en la horquilla vulvar y se introduce la aguja 4 a 5 cm al

mismo tiempo que se inyecta el anestésico, preferiblemente lidocaína al 1% sin
vasoconstrictores. Esto se repite varias veces en forma de abanico, hasta lograr cubrir toda
la zona quirúrgica.

b. Otra variante consiste en comenzar la inyección a 3 o 4 cm de una línea, bisectriz de la

formada por la que pasa por el rafe medio y la que corta perpendicularmente la horquilla
vulvar.

Es importante siempre, antes de inyectar el anestésico, aspirar para verificar que no se está en un
vaso sanguíneo porque la administración EV puede producir necrosis miocárdica.

En casos excepcionales se utiliza la infiltración de anestésicos locales en heridas abdominales de

cesárea, cuando no es posible prolongar la anestesia regional epidural porque no se colocó un
catéter y se está realizando la síntesis de los planos más superficiales de la pared abdominal.

 Pudenda:

Consiste en bloquear al nervio pudendo interno que es la rama terminal del plexo pudendo. Inerva
toda la parte inferior de la vagina y el periné. Anatómicamente sigue el trayecto de la arteria
pudenda interna, sale de la pelvis por la escotadura ciática mayor (entre EIPI y EC), contornea la
espina ciática y reingresa en la pelvis por la escotadura ciática menor en dirección al periné donde
termina en el nervio perineal y el nervio dorsal del clítoris. Inerva toda la parte inferior de la vagina
y periné.

Su uso se limita al alivio del dolor durante la fase final del período expulsivo cuando no se ha
utilizado un bloqueo epidural. Existen dos técnicas diferentes:

a. Transvaginal: Con la paciente en posición de litotomía, se palpa la espina ciática y se

introduce en la vagina una guía para la aguja cuyo extremo distal toca la espina y permite
avanzar una aguja de 15 cm, calibre 22, hasta una profundidad de 1 cm. En caso de no
contar con la guía, se introducen los dedos índice y medio para dirigir la aguja sin lesionar
las paredes vaginales. Se inyecta 1 ml de solución anestésica y luego se profundiza la
punción hasta penetrar el ligamento sacro-espinoso, el cual es infiltrado con 3 ml de
lidocaína al 1%. Luego de atravesar el ligamento y, previa aspiración para descartar
punción vascular, se infiltran 10ml de anestésico. El procedimiento se repite en el lado
opuesto y al cabo de 3 a 4 minutos se obtiene anestesia satisfactoria del periné y de la
parte inferior de la vagina.

b. Transperineal: Con la paciente en posición ginecológica, se hace un pequeño habón de

anestesia intradérmica a media distancia entre el ano y la tuberosidad isquiática. Con el
dedo índice de la mano izquierda introducido por vía vaginal o rectal se palpa la espina
ciática y se introduce la aguja en la zona de piel que se anestesió a una profundidad de 8 a
 10 cm en dirección de la espina ciática. Luego de aspirar para descartar inyección
intravascular, se inyecta el anestésico como en la técnica anterior.

A: Transvaginal. B y C: Transperineal. D: Área de anestesia.

Las complicaciones son poco frecuentes. Puede ocurrir la inyección intravascular del anestésico
con convulsiones, hematomas de la pared vaginal o infección.

 Paracervical:

Esta técnica sirve para aliviar el dolor de las contracciones uterinas pero, como no se bloquea el
nervio pudendo, se requiere anestesia adicional durante el período expulsivo. Consiste en la
inyección submucosa del anestésico en el fondo de la vagina a ambos lados del cuello uterino, con
lo que se anestesia el ganglio de Frankenhäuser por donde pasan todas las fibras viscerales
sensitivas del útero, el cuello y la parte superior de la vagina.

- Para llevar a cabo el bloqueo se coloca la paciente en posición de litotomía y, mediante

tacto, se introduce un sistema de guía y aguja similar al usado en la anestesia pudenda. Se
inyectan 5 a 10 ml del anestésico a ambos lados del cuello donde la vagina se encuentra
con el cuello.
- La principal desventaja de este procedimiento es la elevada frecuencia de bradicardia fetal
después del bloqueo que se puede producir hasta en el 70% de los casos, además, puede
asociarse con depresión neonatal y acidosis fetal. Por este hecho, no es una técnica
recomendable.
  Simpático lumbar:

Se ha utilizado para aliviar el dolor durante el primer período del parto y se ha propuesto que
puede acelerar la dilatación cervical. Sin embargo, la técnica es difícil y el riesgo de hipotensión
materna severa han limitado su uso.

 Epidural:

La ME está ubicada dentro del canal vertebral y está envuelta por las meninges, cuya capa más
externa es la duramadre. El espacio epidural es un espacio virtual del canal vertebral, limitado en
la periferia por el ligamento amarillo y centralmente por la duramadre. Se extiende desde la base
del cráneo hasta el extremo del sacro. Su diámetro es de 0,5 cm y es más ancho por detrás en la
región lumbar.

- Se puede lograr una anestesia efectiva inyectando fármacos anestésicos en el espacio

epidural.
- Es la analgesia preferida durante el trabajo de parto y también durante la cesárea.
- Para acceder al espacio, se puede introducir una aguja a través de un espacio
intervertebral lumbar o a través del hiato y canal sacro.

Ventajas y desventajas en relación al bloqueo espinal:

Ventajas
1. Permite una anestesia segmentaria.
2. No se presenta cefalea.
3. La hipotensión es menos probable.
4. Disminuye menos el efecto motor.
5. Puede mantenerse por 1 a 2 días en el
postoperatorio para aliviar el dolor.
Desventajas
1. Mayor incidencia de reacciones sistémicas
del anestésico.
2. Penetración inadvertida de la duramadre.
3. Se requiere mayor dosis de anestésico para
obtener un efecto similar.
4. Es técnicamente más difícil de realizar.

- Se puede utilizar una sola dosis o llevar a cabo la técnica continua, mediante la
introducción de un catéter de plástico en el espacio epidural para administrar dosis
fraccionadas del anestésico.
- Se debe iniciar la analgesia cuando la paciente ha rebasado la fase latente del trabajo de
parto.
- Debe existir un patrón adecuado de contracciones uterinas o se corre el riesgo de detener
el trabajo de parto.
- Usualmente se espera que la paciente alcance una dilatación cervical de 4- 5cm.
- Para el procedimiento se administran previamente 1000 ml de solución salina vía IV.
- La medición de la presión arterial debe ser continua.
- La paciente se coloca en decúbito lateral, aunque se puede utilizar la posición sentada que
es muy útil en pacientes obesas.
- La técnica más usada es la de la pérdida de resistencia, donde el operador comprueba la
resistencia que ofrece el émbolo a medida que introduce la aguja. La resistencia es grande
mientras pasa por el espesor del ligamento amarillo y al llegar al espacio epidural
desaparece.
- Técnica de la gota pendiente: Mayor riesgo de punción de la duramadre. Consiste en
colocar una gota de solución 0,9% en la base de la aguja, la cual desaparece al ser aspirada
por la presión negativa del espacio epidural.
- La paciente debe permanecer en decúbito y se debe monitorizar la frecuencia cardíaca
fetal y las contracciones uterinas.
- Se utiliza la lidocaína a la dosis de 10 -20 cc al 1% o 2 %.

 Espinal:

- Para realizar una anestesia raquídea se introduce una aguja de pequeño calibre en el
espacio subaracnoideo, a nivel de L3-L4 o de L2-L3, y se inyecta directamente en el líquido
céfaloraquideo (LCR) una solución anestésica de alta densidad.
- Está indicada cuando no es necesaria la participación activa de la madre como por ejemplo
en la asistencia de un parto instrumental, cesárea y en la extracción de placenta retenida.
- En general, la anestesia raquídea no se utiliza en el parto eutócico porque produce
bloqueo motor.
- La indicación obstétrica para la anestesia espinal es durante la cesárea.
- Una de sus ventajas es que la concentración del anestésico en sangre materna es menor y,
por tanto, la concentración en sangre fetal es menor.
- Su efecto dura entre 40 y 75 minutos.
- Por otro lado, la hipotensión es brusca y severa y puede comprometer el bienestar fetal
con mayor frecuencia que la anestesia epidural.

 Caudal:

- Usando el coxis como referencia en la línea media, se palpa el ligamento sacrococcígeo, se

introduce la aguja por el canal sacro y, luego de verificar por tacto la indemnidad del recto,
se introduce el catéter.
- Si la paciente se encuentra en expulsivo, tiene la ventaja de producir una anestesia
perineal rápida y efectiva.

 Epidural y espinal:
 - Consiste en combinar la administración de un opioide en el espacio subaracnoideo con o
sin una pequeña dosis de anestésico y, simultáneamente, dejar un catéter en el espacio
epidural.

Complicaciones de la anestesia epidural y espinal:

- Hipotensión: El útero grávido produce una obstrucción parcial de la vena cava inferior que
disminuye el retorno venoso en la posición supina. En la mayoría de las embarazadas, un
incremento en el tono simpático en reposo compensa este efecto y mantiene la tensión
arterial. Ahora bien, si el simpático lumbar es bloqueado en forma brusca mediante
anestesia epidural o bloqueo espinal se produce una caída de la presión arterial
importante. Es el efecto secundario más común y es mucho más frecuente con la
anestesia espinal que con la epidural porque el inicio del bloqueo simpático en la epidural
es más gradual y permite que ocurran los mecanismos compensatorios del sistema
cardiovascular. En casos de disminución del volumen circulante como en la toxemia,
hemorragia periparto o deshidratación, puede ocurrir hipotensión materna severa.
- Cefalea: Cuando se punza accidentalmente la duramadre durante el bloqueo epidural o
bien cuando la punción fue deliberada por tratarse de un intento de bloqueo espinal, el
orificio en la meninge puede permitir la salida de LCR que resulta en una disminución del
soporte hidráulico de las estructuras intracraneales. La consecuencia es la aparición de
cefalea intensa, exacerbada con la bipedestación y, ocasionalmente, paresia temporal del
nervio craneal trigémino.
- Convulsiones: Cuando se elevan demasiado las concentraciones plasmáticas de un
anestésico local, se producen manifestaciones de toxicidad del sistema nervioso, entre las
que se encuentran: habla incoherente, visión borrosa, somnolencia, pérdida del
conocimiento y convulsiones generalizadas. Las convulsiones se presentan del 0,03% al
0,5% de las analgesias obstétricas y, en la mayoría de los casos, su evolución es benigna si
se tratan adecuadamente.
- Bloqueo fallido: En un 5% a un 10% de los casos no se produce analgesia adecuada con la
anestesia epidural.

Contraindicaciones:

Absolutas
Rechazo de la paciente.
Preparación inadecuada del personal.
Infección local.
Septicemia.
Alteración de los factores de coagulación.
Alteraciones de la columna.
Fusión raquídea.
Malformación arterio-venosa en columna.
Relativas
Dificultad de la técnica (obesas).
Falla de cooperación de la paciente.
Parto inminente.
Período de latencia.
Toxemia no controlada.
Hipovolemia no corregida e hipotensión.
Dolor dorsal bajo crónico.
Enfermedad neurológica como la esclerosis
múltiple.
Cardiopatía que produce derivación de
derecha a izquierda.
ANESTESIA GENERAL
Tiene ciertas ventajas sobre la regional porque se puede obtener un efecto anestésico más rápido,
la inestabilidad cardiovascular e hipotensión son menores y se puede mantener un mejor control
de las vías respiratorias y de la ventilación de la paciente. Sus indicaciones en obstetricia pueden
ser todas aquellas situaciones donde, por algún motivo, no se pueda aplicar la anestesia regional o
donde las ventajas de la misma sean menores que las de la general. Está indicada especialmente
en pacientes con sufrimiento fetal agudo, hemorragias agudas y, en general, en todas aquellas
condiciones en que sea importante extraer el feto rápidamente.

III PARTE-EPISIOTOMÍA/EPISIORRAFIA
La episiotomía es la incisión quirúrgica del periné que se realiza al final del segundo período del
parto para facilitar la expulsión del feto, ampliando el canal blando del parto. La incisión puede
hacerse en la línea media para la episiotomía media o pudiese empezar en la línea media pero
dirigirse hacia afuera y abajo alejándose del recto, lo que constituye una episiotomía mediolateral.
OBJETIVOS
- Abreviar el período expulsivo.
- Evitar desgarros del piso pélvico y vulvo-vagino-perineales.
- Profilaxis del prolapso genital.
- Reducir el trauma fetal, especialmente la compresión de la cabeza del feto pretérmino
durante el expulsivo.
- Reducir la incidencia de dispareunia.
INDICACIONES
 Maternas:
1. Inminencia del desgarro vulvo-vagino-perineal:
 Periné poco elástico.
 Periné corto (menor de 4-6 cm de diámetro anopubiano).
 Muscultura atrófica.
 No se hace referencia estricta a la paridad de la paciente, pues si es cierto
que existen nulíparas que no la ameritan y, por el contrario, en algunas
multíparas es preciso realizarla. No se aconseja su realización rutinaria
sino selectiva.
2. Abreviar el expulsivo y la intensidad de los esfuerzos de pujo, importante en las
siguientes patologías maternas:
 Preeclampsia.
 Eclampsia.
 HTA.
 HT endocraneana y patologías vasculares del SNC.
 Hipertensión ocular.
 Cardiopatías.
3. Parto vaginal instrumentado: Utilización de fórceps o espátulas.
 Fetales:
1. Macrosomia.
2. Prematurez.
3. Feto con RCIU.
 4. Sufrimiento fetal agudo.
5. Presentación pelviana.
6. Presentación cefálica deflexionada.
CONTRAINDICACIONES
- Relajación y flacidez del piso pélvico.
- Piso pélvico elástico, sin inminencia de desgarro durante el desprendimiento.
- Enfermedades granulomatosas activas.
- Condilomatosis florida con extenso compromiso vulvoperineal.
- Infecciones perineales.
- Fístulas recto-perineales.
- Antecedentes de perineoplastia.
- Cáncer ano-rectal.
- Hepatitis V y VIH.
TIPOS DE EPISIOTOMÍAS
- Mediana: Se efectúa sobre la línea media, desde la comisura vulvar posterior en dirección
al ano. Tiene el inconveniente de poder extenderse y transformarse en un desgarro de
tercer grado, mejor resultado estético y menos sangrado.
- Lateral: Comienza en el borde lateral de la comisura vulvar y se dirige en forma oblicua
hacia abajo y afuera. Ha caído en desuso por su importante morbilidad (lacera más
músculos, mayor pérdida de sangre, cicatrización difícil, mayor dolor).
- Mediolateral: Parte, como en la mediana, del punto medio de la comisura vulvar
posterior, pero a diferencia de ésta, se dirige oblicuamente hacia abajo y afuera, y con ello
se eluden los peligros derivados de la posibilidad de ampliación espontánea, más
probabilidad de sangrado pero menos de desgarro.
VENTAJAS Y DESVENTAJAS
Características Mediana Oblicua
Reparación quirúrgica Fácil Más difícil
Cicatrización defectuosa Rara Más frecuente
Dolor postoperatorio Mínimo Frecuente
Resultado anatómico-estético Excelente Bueno
Pérdida sanguínea Menor Mayor
Dispareunia Rara Más frecuente
Extensión Frecuente Rara

TÉCNICA
- Posición obstétrica.
- Adecuada antisepsia del área vulvo-perineal.
- Anestesia local infiltrativa de la región vulvoperineal, con lidocaína o cifarcaína al 1% o 2%,
con un volumen casi nunca superior a los 10 cc.
- Incisión de 3 a 4 cm del sitio elegido en un ángulo de 45-60º. Puede usarse bisturí, pero se
aconseja el uso de tijeras especialmente diseñadas.
- El momento oportuno es importante, pues si se realiza tempranamente, la pérdida
sanguínea puede ser importante (sobre todo en la mediolateral), y si se realiza
 tardíamente, la distensión de los músculos perineales ha podido ser tal que no puede
evitarse su desgarro. Este momento se reconoce objetivamente, observando que la
presentación se encuentra en el 4to plano de Hodge apoyada ya en el piso pélvico y al final
o inicio de una contracción distiende y adelgaza la cuña perineal, entreabriendo el ano y la
horquilla vulvar a través de la cual se visualiza un diámetro de 3 a 4 cm de la presentación
fetal.
- Es recomendable realizar el corte un poco antes de la contracción siguiente de manera
que las manos estén libres para ejecutar las otras maniobras destinadas a proteger el
periné y el desprendimiento de la presentación fetal; además, si la incisión es realizada en
el momento de la contracción, llegaría a ser prolongada por la presión de la presentación
al distender la cuña perineal.
PLANOS ANATÓMICOS SECCIONADOS
- Piel.
- Mucosa vaginal.
- Músculo bulbocavernoso.
- Músculo isquiocavernoso.
- Músculo transverso superficial del periné.
- Haces pubianos del elevador del ano.
EPISIORRAFIA
Consiste en la síntesis de la episiotomía. Debe realizarse una vez completado e alumbramiento y
verificada la estabilidad hemodinámica de la paciente. Se prefieren las suturas reabsorbibles:
Catgut crómico 0 o 1 (3-0 según el Williams). Previo a su inicio debe verificarse el bloqueo
anestésico, infiltrándose lidocaína nuevamente de ser necesario.
TÉCNICA
- Son indispensables la hemostasia y reparación anatómica, sin sutura excesiva.
- Se proscribe la introducción de gasas u otros materiales en vagina durante su realización.
La posibilidad de dejarlos “por olvido”, causa serias molestias a la paciente y las expone a
cuadros infecciosos.
- Previo a su inicio debe verificarse el bloqueo anestésico, infiltrándose lidocaína
nuevamente de ser necesario.
- Se inicia la síntesis a 1 cm por detrás del ángulo de la incisión (vértice vaginal),
aproximando los bordes de la mucosa vaginal con puntos continuos o puntos separados.
- Se continua con sutura continua y cruzada hasta inmediatamente por detrás de las
carúnculas himeneales, teniendo en cuenta de incluir en las puntadas iniciales a la
submucosa.
- El plano muscular se afronta con puntos separados o continuos sin cruzar, reparándose
entonces la cuña perineal, iniciándose a nivel del tendón conjunto en el punto de
conjunción del bulbocavernoso y se baja hasta el vértice perineal inferior del cual sin
interrumpir se pasa a piel y en forma ascendente se afronta piel y celular subcutáneo
finalizando al nivel de la fosa navicular donde se anuda para finalizar.
- Esta sutura de la piel se realiza a puntos separados, intradérmicos o puntos Donati
(colchoneros).
- Es conveniente que en la herida no queden espacios muertos y que la hemostasia sea
perfecta para asegurar una pronta cicatrización.
COMPLICACIONES
- Inmediatas: Prolongaciones y desgarros, hemorragias profusas, hematomas, dolor.
- Mediatas: Infección (celulitis, absceso), dehiscencia, granulomas.
- Tardías: Fibrosis, dispareunia, fístulas.
DESGARROS
- Primer grado: Laceración superficial que incluye la horquilla, la piel perineal y la
membrana mucosa vaginal, pero no la aponeurosis y músculos subyacentes.
- Segundo grado: Se extiende para afectar la aponeurosis y los músculos del cuerpo
perineal, pero no el esfínter anal.
- Tercer grado: Atraviesa el músculo esfínter del ano.
- Cuarto grado: Se extiende a través de la mucosa rectal y expone la luz anorrectal e implica
tanto la rotura de los esfínteres externos como internos del ano.
IV PARTE-ATENCION INMEDIATA AL RECIEN NACIDO.

INSTRUMENTAL QUE SE NECESITA A NIVEL DE LA SALA DE PARTO:

- Incubadora abierta con calor radiante (debe estar encendida antes del nacimiento del
bebé). El calor es de arriba hacia abajo.
- Mesa de reanimación con lámparas térmicas.
o Hay que mantener un ambiente térmico neutro en el sitio donde vamos a colocar
el bebé inmediatamente después del nacimiento, este ambiente térmico es el
ambiente con un rango de temperatura entre 32-34°C, donde el índice metabólico
y por ende el consumo de oxigeno se encuentre en el mínimo, de este modo el
lactante no gasta energía y logra mantener la temperatura corporal normal.
o Hoy en día en todo lo referente a reanimación del RN lo primero que toman en
cuenta es mantener el calor, es por ello que es de gran importancia conocer la
forma en que el niño pierde el calor ya que la hipotermia puede llevarlo a la
muerte.
- Oxígeno.
- Gafas.
- Estetoscopio neonatal.
- Jeringa de 1-3-5-10-20ml.
- Bolsa de Hope o bolsa de reanimación (mascarillas faciales).
- Balanza.
- Guantes.
- Aspirador (presión negativa MÁXIMA debe ser -10 a -15cm de H2O) HOY EN DÍA NO SE
USA.
- Reloj (para conocer la hora exacta del nacimiento)
- Catéter umbilical n° 3,5 y 5 F.
- Compresas tibias.
- Sonda nasogástrica.
- Gasas.
- Personal experimentado.
- Pinzas (cordón umbilical).
- Incubadora de transporte.
- Laringoscopio hoja 0 (RNPT) hoja 1 (RNAT), verificar que tenga pilas y que funcione bien.
 - TET (Tubos endotraqueales): N°2,5: menor de 1250gr, N°3 1250gr-2500gr, N° 3, 5 o 4 para
RNAT

MEDICAMENTOS
- Fitomenadiona (Vit K1): Ampolla de 1ml: 10mg, diluir en 9ml de agua destilada 1ml: 1mg.
- Colirio de gentamicina: 0,3% Gentalyn oftálmico, 1 gota en cada ojo. EN CADA OJO SOLO
CABE 1 GOTA.
- Bicarbonato de sodio al 5%: 0.6 mEq/ml (cada día se usa menos).
- Adrenalina: 1:10000. Ampolla 1:1000, 1ml:1mg agregar 9ml de agua destilada=1:10.000
- Dextrosa al 5% - 10%.
- Solución fisiológica (0,9%)
- Equipo de cateterización umbilical. Catéteres 3,5 – 5 F.

PROCEDIMIENTO
- Limpieza de la boca y nariz con gasa estéril al aflorar la cabeza.
- Colocar cabeza abajo, manteniendo el codón umbilical al mismo nivel de la placenta.
- NOTA: se coloca boca abajo porque un 1/3 del líquido amniótico es eliminado de esta
manera.
- Pinzar y seccionar el cordón umbilical a los 20 segundos.
- Colocarlo en la mesa de reanimación.
- Secarlo completamente. Colocarle gorro en la cabeza para evitar la mayor pérdida de
calor.
- Succión de nariz y orofaringe. Movimientos suaves de introducción y retirada de la sonda
(YA NO SE HACE)
- Realizar el APGAR al minuto de vida:

SIGNO 0 1 2
Fr cardiaca Ausente Menor a 100 LPM Mayor a 100 LPM
Esfuerzo respiratorio Ausente Lento Llanto fuerte
Tono muscular Flacidez Flexión de miembros Movimientos activos
Irritabilidad Refleja Sin respuesta Muecas Tos o estornudo
Color Pálido Cianótico Rosado

- Pinzar y cortar el cordón umbilical a 5cm del nacimiento del mismo, se debe verificar la
existencia de 2 arterias y 1 vena, la ausencia de una arteria es indicativo de problemas
renales.
- Colirio de gentamicina (Gentalyn oftálmico) al 0,3% para la prevención de conjuntivitis
neonatal, una gota en cada ojo.
- Vitamina K1: IM, 1mg en cara anterior del muslo derecho, se usa para prevenir la
enfermedad hemorrágica del RN ya que estos nacen con déficit de los factores de
coagulación (II, VII, IX, X).
- Examen físico: peso, talla, perímetro cefálico, temperatura rectal, podograma, manilla de
identificación.
- Mostrar el niño a la madre y colocarlo en su pecho.

RECOMENDACIONES PARA EL CUIDADO Y ATENCION DEL RN SANO EN EL PARTO Y EN LAS

PRIMERAS HORAS DESPUES DEL NACIMIENTO
 - Ambiente: la sala de parto debe ser silenciosa, con poca luz, con puertas cerradas (para
preservar la intimidad y facilitar el control térmico del RN), con el mínimo número de
profesionales posible y con un acompañante para la madre.
- Contacto precoz piel con piel de la madre con el RN (Breast Crawl) el niño desnudo se
colocara en el pecho o en el abdomen materno.
o Tras el nacimiento es necesario comprobar que presenta un aspecto saludable, y
que el color de la piel y la presencia de un ritmo y patrón respiratorio normal se
han ido instaurando de forma progresiva durante los primeros minutos tras el
parto y se mantienen con normalidad en las siguientes horas.
o Inicia la colonización del RN con la flora materna (a diferencia de la flora en el
hospital).
o Tiempo deseable de contacto piel con piel sin interrupción: de 50 min y hasta un
máximo de 110 min para aprovechar al máximo todo el tiempo de alerta que
tiene el RN normal tras el parto (periodo sensitivo). Varendi 1994, 73%, les lavo el
pezón con agua y jabón y el niño siempre buscaba el seno no lavado.
- Secarlo sobre la madre con toallas o paños precalentados intentando no tocar la cara del
niño.
- No se recomienda el paso de sondas por las fosas nasales, esófago ni por el ano. New
grades for recommendations from the Canadian task forcé on preventive health care 2.
- Colocar un gorro y se dará opción a pañal según los deseos de la madre.
- Practicar el test de APGAR al minuto y a los 5 minutos, colocar oxímetro de pulso.
- El pediatra o la enfermera de neonatología confirmará que se realiza una toma
espontanea y el agarre sea adecuado.
- Pinzamiento del cordón umbilical en los primeros 60 segundos o tras el cese del latido del
cordón. Ambas actitudes plantean beneficios diferentes para el RN.
- Identificar al RN sin separarlo de la madre.

LIGADURA Y SECCIÓN DEL CORDÓN UMBILICAL:

- El cordón no se debe pinzar precoz ni tardiamente. Si se pinza precozmente ocurre
anemia, y si se pinza tardíamente ocurre policitemia.
- Nunca pinzar antes de los 20 segundos.
- El RN debe estar a la altura de la vagina de la madre (para evitar paso excesivo de sangre
de la madre al feto o vicerversa, por gravedad) o se coloca en el pecho a la madre (apego
precoz).
- Pinzar el cordón con clamp o pinza de Kocher a 2-3 cm de la base de inserción del cordón,
luego se presiona el cordón desplazando la sangre hacia la placenta y se coloca una
segunda pinza de Kocher o clamp a unos 10 cm de la primera pinza. Posteriormente se
corta el cordón entre ambas pinzas, cerca de la primera. OJO, NO SE DEBE ORDEÑAR EL
CORDÓN HACIA EL FETO NI HACIA LA MADRE, solo un poco cuando se pinza cerca del
cordon para colocar la segunda pinza.
- Luego, se evidencia la presencia de los 3 elementos vasculares del cordón umbilical (2
ARTERIAS Y 1 VENA). Las arterias son de paredes gruesas y pequeñas, la vena es de
paredes delgadas y de mayor diámetro que las arterias.

PROFILAXIS DEL RN EN ATENCIÓN INMEDIATA:

 - Profilaxis umbilical:
o El cordón umbilical y la piel circundante son tratados tópicamente para disminuir
la colonización bacteriana.
o Lo adecuado es asearlo con alcohol absoluto, y exponer el cordón al aire para
facilitar su desecamiento. OJO: no alcohol YODADO, porque se ha demostrado que
la absorcón de yodo por esa vía podría conllevar a hipotiroidismo en el RN.
o Un ligero olor pútrido, una o dos gotas de sangre y una tenue línea de eritema en
la piel del ombligo son hallazgos normales.
o El cordón umbilical se desprende usualmente hacia los 7-14 días. Como la
infiltración de neutrófilos y monocitos juega un papel crucial en la autodigestión
del cordón, la persistencia del mismo mas allá de los 30 dias debe motivar a
explorar neutropenia y anormalidades en la adhesión leucocitaria.
- Profilaxis hemorrágica:
o Esto es debido a que los RN nacen con deficiencia de los factores de la
coagulación.
o Se le administra vitamina K1 (FITOMENADIONA). Pres: ampollas de 1cc/10mg.
Dilución: 1 cc de vitK + 9 cc de AGUA DESTILADA. Dosis: 1 cc (1 mg) de la dilución,
PERO, prematuro menor de 1500 gr = 0.5mg. Vía de administración: IM en cara
externa del muslo derecho.
- Profilaxis ocular: Para evitar la conjuntivitis neonatal.
o Los gérmenes más frecuentes implicados en esta patología son la Neisseria
Gonorrae y la Clamydia trachomatis. Estos dos gérmenes pueden ser adquiridos
del tracto genital materno.
o Colirio de eritromicina, tetraciclina, cloranfenicol y gentamicina.
o El nitrato de plata YA NO SE USA, debido al riesgo de conjuntivitis química.

BIBLIOGRAFÍA
- Uranga. Capítulos 8, 9 y 14.
- Fundamentos de Obstetricia. SEGO. Página 362, 365 y 369.
- Obstetricia. Hospital clínico de Chile. 2005. Página 78.
- Obstetricia Moderna. Juan Aller. Página 146.
- Obstetricia. Williams, 20va edición. Página 424.
- Neonatología. Jaime Furzan.