UNIDAD 3 ALUMBRAMIENTO. ATENCION AL PARTO.

PARTOGRAMA
(continuación)

ATENCION AL PARTO

Controles durante el periodo de dilatación

Controles maternos

1. Temperatura corporal: se debe registrar al comienzo y cada 4 hs. Una elevación puede
ser el primer signo de infección, especialmente si el parto se prolonga con las
membranas rotas.
2. Pulso radial: se debe medir durante un minuto siempre entre dos contracciones, con
la embarazada en decúbito lateral o en posición sentada. La frecuencia cardiaca puede
variar durante las contracciones uterinas por los cambios circulatorios y por el
aumento del tono simpatico debido al dolor producido por las mismas.
3. Presión arterial sistémica: se recomienda registrarla cada 4hs junto con la FC y la
temperatura. Medir la presión basal entre contracciones. Puede modificarse con las
contracciones uterinas; se presentan dos posibilidades:
a) Un incremento leve y transitorio: hay aumento de la
resistencia periférica debido a la exclusión del utero por el
cierre de los vasos miometrales durante la contracción
uterina y por el aumento del caudal del retorno al corazón
derecho al sumarse la sangre movilizada del utero durante la
fase de contracción.
b) Una hipotensión sistémica, cuando se adopta el decúbito
dorsa. Debido a la disminución del retorno venoso al corazón
derecho por la compresión del utero gravido sobre la cava
inferior.
4. Posición de la madre y duración del parto: se ha demostrado que la deambulación,
comparada con la posición horizontal en cama, acorta significativamente la duración
del periodo de diltacion o primer tiempo. La conducta es permitir, según los deseos y
la comodidad de la madre,alternativamenete caminar, estar parada o sentada durante
el periodo de dilatación, siempre que la bolsa de las aguas este integra. En casos de la
bolsa rota, se aconseja la permanencia en cama, permitiéndose la posición de pie y la
deambulación después que la presentación se ha fijado. Si la madre no desea estar
sentada, de pie, o caminar, la mejor posición es de decúbito lateral izquierdo.

Controles obstétricos

1.Contractibilidad uterina: El trabajo de parto franco se caracteriza por la aparición de

contracciones involuntarias, rítmicas y dolorosasla contracibilidad debe ser observada
durante lapsos de 10 minutos, cada 30 minutos.
a. Tono uterino: normal cuando se palpa parte fetales entre las
contracciones.
b. Frecuencia: en 10 minutos. Normal; 2-5/10minutos. Alerta; 6-
7/10minutos.
 c. La duración; desde el comienzo del endurecimiento hasta la
relajación; normal 20 a 50 segundos.
d. Intensidad: baja; el utero se deprime en el acme de la
contracción. Alta ; cuando no se puede deprimir durante toda
la contracción.
2.Dolor: el dolor comienza después de iniciada la contracción y se extingue antes de que
el utero se relaje, para desaparecer completamente en los intervalos. Aumenta con la
progresión del trabajo y con la intensidad y duración de la contracción. Su ubicación al
principio es abdominal, después se irradia hacia la pelvis. La persitencia de dolores
lumbares o sacros rebeldes a los analgésicos, indica generalmente un trastorno del
mecanismo de parto.
3.Frecuencia cardiaca fetal FCF: se debe auscultar durante el mayor tiempo posible hasta
un máximo ideal de un minuto, en el mismo momento que se evalua la contractibilidad
uterina, es decir cada 30 minutos. La auscultación se realiza entre las contracciones y
durante las mismas, especialmente en su acme y en su fase de relajación. Registrar la
FCF basal( de los intervalos) y las tres variaciones asociadas:
a. Dips tipo 1 o desaceleraciones precoces; coincide con el
acme.
b. Dips tipo 2 funiculares o desaceleraciones tardías; valle
de la caída, durante el periodo de relajación.
c. Dips funiculares o desaceleraciones variables por
compresión del cordon.

Para poder registrar los dips, durante las contracciones uterinas se debe contar el número de
latidos en periodos de 15 segundos antes, durante y después de la contracción(ascenso, acme
y relajación) . Cada periodo de 15 segundos se multiplica por 4 y se comparan entre si.

Manejo durante el expulsivo

El expulsivo inicia cuando la madre siente espontáneamente el deseo de pujo y la dilatación se

constata completa. Semi sentada tiene una duración media (P50) de 15’. Se mantiene íntegra
la bolsa de aguas hasta la coronación de la cabeza fetal, salvo que previamente se haya
detenido el avance. En ambos casos se practica amniotomía con una rama de una pinza de
Kocher cubierta entre dedos índice y mayor. Seguimiento de contracciones y FCF. Las
bradicardias fetales no tienen repercusión patológica dentro de los 45 minutos de expulsivo. Es
importante asistir a la parturienta e instruirla en los pujos, respiraciones y posición (acostada o
semisentada, tomarse de las rodillas a los lados y llevarlas al abdomen).

Manejo durante el desprendimiento

- Asepsia e instrumentales: se hace ampo vulvoperineal y alrededor, y se tienen elementos de

uso inmediato a mano (mesa con instrumentos, compresas, gasas).

- Vejiga urinaria: sólo ante una vejiga muy distendida se hace un cateterismo, extremando
medidas de antisepsia.
- Participación materna: recordar técnica de pujo y respiro, por el dolor y la intensidad del
momento, pueden no hacerlo.

- Protección del periné y recepción de la presentación: evitar los desgarros es la principal

función del obstetra en este punto. El riesgo siempre existe y está asociado a la falta de
elasticidad de los tejidos, primiparidad, feto grande, actitud fetal y expulsión acelerada. Con la
coronación en SOB, se le pide a la pacienta que suspenda los pujos y respire jadeando. Se
detiene la cabeza con la mano inhábil para suavizar el momento de deflexión y
desprendimiento. Con la mano hábil en un apósito Se hace una pinza pulgar-dedos a los lados
de la horquilla y busca fruncir los tejidos hacia el rafe perineal.

- Episiotomía: a pesar de la maniobra anterior, el perineo puede desgarrarse igualmente

espontáneamente en cualquier dirección y profundidad, con el peligro de afectar tejidos
importantes como ano, recto, vía urinaria, con secuelas que afectan severamente la calidad de
vida de la mujer. Sin embargo, no debiera ser de rutina, debiera ser <40% nulíparas y <15%
multíparas.

Un metaanálisis de ECC demostró que entre un grupo de 30% y otro de 70% de partos
intervenidos, no había diferencias estadísticamente significativas de riesgo de desgarros
graves, dispareunia, incontinencia urinaria o dolor crónico.

- Indicaciones: distensión excesiva del periné sin ceder a la dilatación, expulsivos prolongados
con buenas contracciones y pujos pero con periné resistente.

- Técnica: infiltrar lidocaína 1-2% en tejido superficial y profundo. Puede hacerse un corte
mediano (horquilla hacia ano), medianolateral (horquilla hacia diagonal), y lateral (labio
mayor, en unión de 2⁄3 anteriores con 1⁄3 posterior hacia diagonal). Se prefiere el mediolateral.
Se corrige luego por episiorrafia. Se cortan esfínter externo de ano, bulbocavernoso y
transverso superficial del periné.

- Nacimiento: desprendida la cabeza, que viene siendo retenida, se inspecciona si hay

circulares de cordón a retirar y se desliza el cordón unos 20cm (“dar cuerda”). Si la tensión lo
impide, se secciona previa ligadura con dos pinzas Kocher. Se toman ambos parietales con
ambas manos (dedos a la base del cráneo), y se tracciona suave primero hacia abajo para
desprender el hombro anterior, y luego hacia arriba para desprender el posterior. La retención
del hombro anterior puede provocar fractura de clavícula o elongación del plexo braquial.

- Ligadura del cordón: esperar al cese de latidos, que ocurre entre 1 y 3 minutos (5 según
pediatras), con el niño colocado 20cm por debajo del plano materno para colaborar con la
hemodinamia. Se realiza con dos pinzas Kocher a 3 cm del ombligo y con 3cm entre éstas, y se
secciona con tijera. Luego se liga con clamp de plástico, hilo de algodón, seda o lino. No tapar
muñón con pañal, dejarlo expuesto al aire. La ligadura oportuna o tardía previene la anemia
ferropénica infantil. La evidencia señala que puede prolongar el alumbramiento pero no
aumenta el riesgo de hemorragia materna, ni el de ictericia neonatal, ni se asocia a SDRRN y
reduce el quejido neonatal. Indicaciones de ligadura inmediata: asfixia, circular de cordón
apretada, parto gemelar (para evitar transfusión del segundo al nacido, con doble ligadura
para evitar hemorragia), madre Rh negativa aloinmunizada.

Medidas intervencionistas

Schwarcz no las describe como parte de la atención del parto normal, pues no debieran estar presentes salvo en sus
respectivas indicaciones, sino que las incluye en el capítulo de Operaciones obstétricas.

Episiotomía. Ver Manejo del desprendimiento (10.3)

Fórceps. Es una pinza fuerte destinada a tomar el polo cefálico en el canal de parto y extraer el
feto, haciéndolo cumplir los tiempos del mecanismo de parto. Consta de dos cucharas
cóncavas entre sí, con distintos tipos y tamaños según el feto sea a término, prematuro o
inmaduro. La toma ideal es biparietal (están también la toma invertida biparietomalar y la
frontomastoidea). Tiene tres acciones: prensora, tractora y rotadora.

● Indicaciones:

○ Maternas: embarazada que no debe pujar (ICC, TBC pulmonar, hernia que amenaza
estrangularse) o en descompensaciones graves (ICA, EAP, ACV, convulsiones), distocia de
partes blandas, escasa retropulsión de cóccix, reducción del esfuerzo de pujo por anestesia
epidural, hipodinamia, excitación psicomotriz.

○ Fetales: sufrimiento fetal agudo, anomalías del 3o o 4o tiempo de parto, retención de la

cabeza en podálica.

○ Ovulares: procidencia de cordón (si no puede ir a cesárea).

● Condiciones para hacer un fórceps:

○ Feto vivo

○ Presentación en el 3o plano de Hodge

○ Dilatación completa

○ Bolsa de las aguas rota

Cesárea. Es importante conocer sus indicaciones absolutas (en negrita) y relativas, las que
también se clasifican en maternas, fetales y ovulares.
 4.Proceso del parto: el periodo mas largo es el borramiento. La dilatación dura 2/3 del
tiempo total en su primera mitad ( hasta llegar a los 5cm), y la segunda mitad dura 1/3.
Su evaluación se hace mediante el tacto, y por lo general, son suficiente 2 a 3 tactos
durante todo el periodo de dilatación( uno cada 4hs) . en cada tacto se evalua el
borramiento y la diltacion del cuello ( en cm), estado de las membranas ovulares, si
están rotas, características del liquido amniótico (aspecto, cantidad y olor). Además se
diagnostica el plano de Hodge y la variedad de presentación.
5.Membranas ovulares: no interferir en la rotura espontanea. Tacto cuidoso. La
amniotomia precoz acorta el periodo de dilatación esperado. La amniotomia precoz
tiene indicaciones precisas, como por ejemplo cuando hay necesidad de acortar el
trabajo de parto por alguna patología materna o fetal, o ante la sospecha de
sufrimiento fetal.

PARTOGRAMA

Es una grilla formada según un sistema de ejes cartesianos, registrandose en las abscisa las
horas de observación (hasta 15 horas) y en las ordenadas los centímetros de dilatación
cervical (hasta los 10 centímetros), permitiendo así gráficar el parto.

Se divide:

 Encabezamiento: nombre y apellido. Fecha. Numero de Hc

 Sector Central: Dilatación Cervical Altura de la Presentación. Variedad de
Presentación. Estados de las Membranas
 Sector Inferior: Posición Materna Tensión Arterial. Pulso Materno. Frecuencia Cardiaca
Fetal. Duración de las Contracciones. Frecuencia de las Contracciones. Dolor
 Otros Datos/ Observaciones: Drogas Administradas,vías, dosis. Cualquier otro dato de
relevancia no consignado anteriormente

Subgrupos :

 Vertical, Todas, Membranas Integras

 Horizontal, Multípara, Integral
 Horizontal, Multípara, Rotas
 Horizontal, Nulípara, Integras
 Horizontal, Nulípara, Rotas
ALUMBRAMIENTO

Corresponde al Tercer Tiempo del Trabajo de Parto durante el cual se expulsa desde el
interior del útero la placenta y las membranas ovulares.

Los tiempos del alumbramiento son:

1. Desprendimiento:
Una vez expulsado el feto, el útero sigue con contracciones rítmicas e intensas que son
el motivo fundamental del desprendimiento de la placenta que aún sigue adherida, lo
que demora unos 4 a 8 minutos (sólo se requieren un par de contracciones). Las
contracciones son indoloras (ya no está el móvil fetal que distiende tejidos) e
imperceptibles, y a medida que retraen al útero rompen los vasos que la unen a la
placenta, ya que ésta no puede acompañar la retracción. El segundo factor que
permite el desprendimiento es el hematoma retroplacentario resultante de esa rotura
de vasos, que al crecer ejerce presión desprende el resto de la placenta adherida. La
placenta se elimina, y tras ella, el cúmulo del hematoma.
a. Mecanismos; Se pude producir por dos
mecanismos:BAUDELOCQUE-SCHULTZE Desprendimiento desde
el centro. BAUDELOCQUE-DUNCAN .Desprendimiento desde el
margen
b. Signos Semiológicos de Desprendimiento de Placenta
i) Signo de Ahlfeld
ii) Signo de Fabre
iii) Signo de Kustner

ii) Signo de Fabre

i) Signo de Ahlfeld y
Kustner
2. Descenso . Sigue el tracto natural: segmento inferior, cuello y vagina, acompañada por
las contracciones. La atonía vaginal pos-parto puede hacer que se demore. Puede
descender primero la cara fetal (mecanismo de Baudelocque-Schultze) o su borde
(mecanismo de Baudelocque-Duncan).
a. Signos Semiológicos de Descenso de Placenta:

i) Signo de Schroder: Consiste en la elevación

del fondo útero a dos o tres travesees de
dedo por encima del ombligo.

3. Expulsion: Signos Semiológicos de expulsión de Placenta; La presencia de la masa

placentaria en vagina ocasiona la sensación de Pujo. Si se explora vagina se corrobora
la presencia en ella.
Maniobra de Dublin:
Conducta

Ser paciente y esperar vigilante la expulsión espontanea de la placenta y membranas

ovulares.
El alumbramiento se produce normalmente a los 10 minutos del parto.
El tiempo máximo de espera normal es 30 minutos.
Extraccion de las menbranas Ovulares
Examen de la placenta y anexos.
Evolución clínica

La paciente después del parto no siente dolor y se tranquiliza, pero con el desprendimiento de
la placenta puede de nuevo sentir algunas contracciones y dolor en el momento de la rotura
de vasos, pero mucho menor al trabajo de parto. El útero desciende a nivel del ombligo,
asciende un poco por el descenso de la placenta y se ubica hacia la FID. Luego vuelve a
descender unos centímetros por debajo del ombligo y queda allí (luego sigue reduciéndose en
el puerperio). El útero se torna blando en reposo, dura en contracción y leñoso pos expulsivo.
Se considera hemorragia la pérdida >500mL, y hemorragia severa >1000mL, aunque suele ser
de 300mL. Tras la expulsión de la placenta el útero se vuelve leñoso, ya que aumenta su tono
para obliterar los vasos y detener la hemorragia (globo de seguridad de Pinard).

Manejo del alumbramiento

Tipos de manejo.

- Manejo expectante: se observa y espera el desenlace natural, tiene menos complicaciones

en el alumbramiento normal. Sólo corresponde actuar si se detiene la salida de la placenta en
la vagina y para recibirla. Se evita que caiga por su propio peso y con ello un tironeo violento
de las membranas que vienen por detrás (que pueden romperse y quedar retenidas). Se
admite un máximo de 30 minutos, siempre que no haya hemorragias (aunque puede demorar
1h y ser fisiológico).

- Manejo expectante más oxitócicos: el agregado de oxitócicos de rutina para colaborar con
las contracciones uterinas disminuyen el tiempo, el sangrado y previene contra hemorragias,
pero aumenta el riesgo de retención placentaria. Se recomienda en pacientes con riesgo de
hemorragia, anemia y desnutrición. (Oxitocina IM o EV lenta 10 UI después del nacimiento). El
masaje uterino puede ser suficiente para estimularlo a que se contraiga.

-Manejo activo: implica a) el uso de oxitócicos al momento de salida de los hombros o después
del nacimiento; b) la tracción manual controlada del cordón umbilical recién seccionado (que
suele hacerse ligadura inmediata en este esquema), se lo torsiona suavemente varias veces; y
c) la realización de presión simultánea sobre el abdomen materno. Esta medida
intervencionista supone riesgos para el feto por la ligadura inmediata, riesgo de ruptura del
cordón y de inversión del útero (rara pero grave). Control clínico. En todos los tipos de manejo
deben seguirse el pulso materno, coloración de piel, ritmo cardíaco, To, tamaño del útero y
cualquier signo de hemorragia. Terminada la expulsión, verificar la formación del globo de
seguridad de Pinard. Si está blando debe masajearse, maniobra fundamental que puede por sí
sola formarlo y evitar el uso de oxitócicos (usarlos si fracasa).

Control de placenta y membranas ovulares.

Una vez expulsadas, se efectuará un examen macroscópico básico pero necesario. Ver 3.2.
Inspeccionar la cavidad vaginal por retenciones, más si hay sospechas, y extraerlas
manualmente o con pinza de Kocher retorciéndolas. De no eliminarse, puede esperarse a su
eliminación durante el puerperio.
Control de finalización del parto.

Pueden lavarse los genitales externos. Siempre comprobar la retracción uterina y formación
del globo de seguridad de Pinard hasta 2h después del parto. En parto normal y con RN
normal, no debe separarse a la madre de su hije.

Medicamentos en el alumbramiento

Oxitocina
Metilergonovina
Carbetocina derivado de la oxitocina con acción más prolongada.
Prostaglandinas y análogos
Soluciones IV

Complicaciones

1. Hemorragia post parto

 Inercia
 Contracciones Espasmódicas
 Restos ovulares
 Inserción anómala de la placenta
 Desgarro de partes blandas
 Coagulopatía Obstétrica
2. Inversión Uterina