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DESCRIPCION
PRODUCTO: 300627 SERVICIO DE AGUA POTABLE Y SANEMAIENTO PARA
HOGARES RURALES
ACTIVIDAD: 5005866 CAPACITACION A HOGARES RURALES EN EDUCACION
SANITARIA
ACTIVIDAD: 5004471 SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN DE LA PRESTACIÓN DE
AGUA Y SANEAMIENTO
Pr
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Re
un
sp
ta
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st
a
SECCION 1: INFORMACION GENERAL DE FICHA DE VERIFICACION
SECCION 2: VERIFICACION DE USO ADECUADO DE LOS SERVICIOS A NIVEL DE LOS HOGARES
2.1. SERVICIO DE AGUA ITEMS CALIFICATIVO
ESTADO SITUACIONAL DE LOS SERVICIOS DE AGUA EN EL HOGAR
a) Conexión domiciliaria dentro de la vivienda 1 1 1 1 1 1 1 1
2.1.1¿ Cómo se abastece de agua? (Preguntar) b) Pileta pública
c) otro
2.1.2.Verificar si cuenta con bateas intradomiciliaria a) Si 1 1 1 1 1 1 1 1
b) No
2.1.3. Verificar el nivel de operatividad del sistema de agua a) Operativo 1 1 1 1 1 1 1 1
domiciliario b) Inoperativo
a) 0.5 a 1.00 pm 1 1 1 1 1 1 1 1
2.1.4 Verificar si consume agua clorada dentro de la Vivienda b) < de 0.5 pm
c) 0
USO ADECUADO DEL SERVICO DE AGUA EN EL HOGAR
a) SI
2.1.5. ¿cuenta con batea intradomiciliario? (cocina)
B) NO 1 1 1 1 1 1 1 1
b) SI 1 1 1 1 1
2.1.6. ¿Usted almacena agua? (Preguntar)
b) No 1 1 1
a) Balde 1 1 1 1 1
b) Tacho plástico
2.1.7.¿La almacena en depósitos limpios y con tapa?
c) Cilindro
(Verificar)
d) Ollas
e) Otros
2.1.8.¿Sacan el agua almacenada sin contaminarla? a) Con un vasija con mango largo 1 1 1 1 1
(Verificar) b) Una vasija sin mango
2.2 SERVICIO DE SANEAMIENTO
ESTADO SITUACIONAL DE LOS SERVICIOS DE SANEAMIENTO EN EL HOGAR
2.2.1 ¿Cuenta con unidad básica de saneamiento? a)Si 1 1 1 1 1 1 1 1
(Preguntar) b)No
a) Alcantarillado sin PTAR
B) Alcantarillado con PTAR (Laguna de oxidacion)
c) Alcantarillado con PTAR (Tanque info)
d) Alcantarillado con PTAR (Tanque Séptico)
2.2.2 Con qué tipo de UBS cuenta la familia (Verificar)
e) UBS con tanque séptico
f) UBS con tanque séptico mejorado
g) UBS Compostaje continuo
h) UBS compostaje doble cámara
I) UBS Hoyo seco ventilado 1 1 1 1 1 1 1 1
J) Campo abierto
2.2.3.¿Estado de operatividad de la UBS a) Operativo 1 1 1 1 1 1 1 1
(Verificar) b) Inoperativo
USO ADECUADO DEL SERVICIO DE SANEAMIENTO EN EL HOGAR (Verificar)
a) Limpia 1 1 1 1 1
2.2.4 Limpieza de la unidad básica
b) Sucios 1 1 1
a) Utilizan 1 1 1 1 1 1 1 1
2.2.5 El uso de la unidad básica
b) No utilizan
a) Tacho/papelera 1 1
b) Papel
c) Jabón
d) Espejo
e) Peine
f) Toalla
2.2.6.Implementación de la UBS g)Cepillo dental
h) Vaso
i) Cortina
j) Escoba
k) Lejia/desinfectante
l) Tierra/ceniza 1 1
SECCION 3: VALORACION DE LOS SERVICIOS (Preguntar)
a) Mensual
b) Trimestral
3.1.1 ¿Cada cuanto tiempo paga la cuota familiar?
c) Anual
b) No paga 1 1 1 1 1 1 1 1
3.1.2 ¿Cuánto paga la cuota familiar? a) Cuanto es el monto de la cuota familiar
a) Administración
b) Operación
3.1.3 ¿Para que sirve la cuota familiar?
c) Mantenimiento
d) Reparación
a) Elaborando el POA JASS
3.1.4 ¿Cómo se determina la cuota familiar? b) Decisión de mayoria en asamblea
C) Decisión del CD JASS
a) Presidente
b) Tesorero
3.1.5 ¿A quien paga la cuota familiar?
c) Gasfitero
d) Otros
SECCIÓN 4: EDUCACION SANITARIA
4.1 HIGIENE PERSONAL
a) Aseadas 1 1 1 1
4.1.1 Observar el aseo de las personas
b) Desaseadas 1 1 1 1
a) Sí 1 1 1 1 1 1 1 1
4.1.2 ¿Se lava las manos? (Preguntar)
b) No
a) Limpias y uñas cortas 1 1 1 1
4.1.3. Verificar las manos del entrevistado
b) Sucias 1 1 1 1
a) Antes de preparar los alimentos 1 1 1 1 1 1 1 1
b) Antes de comer 1 1 1 1 1 1 1 1
4.1.4 ¿En qué momentos se lava la mano? (Preguntar) c) Antes de lactar
d) Después de ir al baño 1
e)Después de cambiar pañales del bebe
a) Mojarse bien las manos hasta muñeca 1 1 1 1 1 1 1 1
b) Enjabonarse las manos con jabón 1 1 1 1
4.1.5 Pedir el lavado de mano y observar si cumple con c) Frotarse las palmas de las manos entre si y los
la técnica y pasos de lavado de mano dedos entrelazados 1 1 1 1 1 1 1 1
d) Enjuagarse las manos con agua a chorro 1 1 1 1 1 1 1 1
e) Secarse las manos con una toalla limpia 1 1 1
4.2 VIVIENDA (Observar)
a) Limpia y ordenado 1 1 1 1
4.2.1. El estado de la cosina
b) Sucio y desordenado 1 1 1 1
a) Protegidos y limpios 1 1 1 1
4.2.2. Estado de los utensilios de cosina
c) Sucios 1 1 1 1
a) Limpios y ordenados 1 1 1 1 1
4.2.3 Limpieza de los dormitorios
b) Sucios y desordenados 1 1 1
a) Cuenta con corral 1 1 1
4.2.4.El manejo de aminales mayores y menores
b) No cuenta corral 1 1 1 1 1
a) Limpia y ordenado 1 1 1 1
4.2.5. El patio y alrededor de la vivienda
b) Sucio y desordenado 1 1 1 1
4.3 DISPOSICION DE BASURA
a) Relleno sanitario (adecuado)
4.3.1- Observar sobre el tratamiento de los residuos b) Microrrelleno (adecuado)
sólidos en el hogar c) Alrrededor del domicilio (inadecuado) 1 1 1 1 1 1 1 1
d) Quema (inadecuado)
4.4 PRESENCIA DE ENFERMEDADES EN EL MES ANTERIOR
EDA (Preguntar)
a) < 1
4.4.1 ¿Cuántos niños menores de 5 años tiene? b) 1 a 3
c) 3 a 5 1
a) < 1
4.4.2 ¿ En quienes se presentó la diarrea en su domicilio? N°
de casos b) 1 a 3
c) 3 a 5
ENFERMEDADES DE LA PIEL (Preguntar)
a) < 1
4.4.5 ¿En el ultimo mes se presentó la enfermedades de la piel
en su domicilio? N° de casos b) 1 a 3
c) 3 a 5
ACTICAS Y HABITOS EN HOGARES RURALES PARA EL DESARROLLO DE PROCESOS DE EDUSAA - REGION APU
NOMBRE DE LAS FAMILIAS ENCUESTADAS
009 010 011 012 013 014 015 016 017 018 019 020 021 022 023 024 025 026 027 028 029 030 031 032 033
- REGION APURIMAC 2018
% DE AVANCE
22.22
0.00
0.00
22.22
0.00
22.22
0.00
22.22
0.00
0.00
0.00
22.22
13.89
8.33
13.89
0.00
0.00
0.00
0.00
13.89
0.00
22.22
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
22.22
0.00
22.22
0.00
13.89
8.33
22.22
0.00
5.56
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
5.56
0.00
0.00
0.00
22.22
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
11.11
11.11
22.22
0.00
11.11
11.11
22.22
22.22
0.00
2.78
0.00
22.22
11.11
22.22
22.22
8.33
11.11
11.11
11.11
11.11
13.89
8.33
8.33
13.89
11.11
11.11
0.00
0.00
22.22
0.00
0.00
0.00
2.78
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
Nombre del Jefe de Familia
1 MADELINE CACERES VEGA
2 LEANDRO VARGAS DIAZ
3 SONIA BERROCAL VEGA
4 SATURNINO BERROCAL FLORES
5 EDWIN BERROCAL VEGA
6 JUSTINA RUFINA VEGA DE CACERES
7 SULMER VARGAS VEGA
8 TEODORA ROMERO RAMIREZ
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
ACTUALIZACION DE INDICADORES
CUESTIONARIO DE LA ENCUESTA DE FAMILIAS
25.0
20.0 22.2
ITEM PORCENTAJES (%) 15.0 0.0
a) Si 22.2 10.0
5.0
b) No 0.0 0.0
TOTALES 22.2 a) Si b) No
¿Almacena el agua?
ITEM PORCENTAJES (%)
b) SI 13.9 13.9
b) No 8.3 15.0 8.3
TOTALES 22.2
10.0
5.0
0.0
b) SI b) No
2.2.1 ¿Cuenta con unidad básica de saneamiento? (Verificar) ¿Cuenta con UBS?
22.2
30.0
¿Cuenta con UBS?
22.2
ITEM PORCENTAJES (%) 30.0
a)Si 22.2 20.0
0.0
10.0
b)No 0.0
0.0
TOTALES 22.2 a)Si b)No
25.0
20.0
2.2.2 Verificar con qué tipo de UBS cuenta la familia 15.0
10.0
5.0
ITEM PORCENTAJES (%)
0.0
a) Alcantarillado sin PTAR 0.0 AR n) fo
)
co
) co o o
ar
a do rto
PT io in pti ad nu la ie
ac pti sé or nti m nti ab
B) Alcantarillado con PTAR (Laguna de oxidacion) 0.0 sin id qu
e Sé ej co cá
ox ue m e ve po
ad
o an ue nq co aj
e bl o
c) Alcantarillado con PTAR (Tanque info) 0.0 ill de (T nq ta pti st do s ec Ca
m
ar un
a AR ( Ta n sé po aj
e
yo J)
d) Alcantarillado con PTAR (Tanque Séptico) 0.0 nt ag PT AR
co ue
m st Ho
ca (L n BS Co po
Al co PT U nq S m S
e) UBS con tanque séptico 0.0 a) AR o co
n e) ta UB co UB
PT ad co
n
g) BS
I)
f) UBS con tanque séptico mejorado 0.0 n ill ad
o
co ar ill
S U
o nt ar UB h)
g) UBS Compostaje continuo 0.0 ad ca nt f)
ill Al a
ar c) Al
c
h) UBS compostaje doble cámara 0.0 nt
lca d)
I) UBS Hoyo seco ventilado 22.22 B )A
J) Campo abierto 0.00
TOTALES 22.2222222222222
2.2.3. Verificar el estado de operatividad de la UBS?
Operatividad de la UBS
ITEM PORCENTAJES (%)
a) Operativo 22.2
22.2
b) Inoperativo 0.0
25.0
TOTALES 22.2 20.0
15.0
10.0
0.0
5.0
0.0
a) Operativo b) Inoperativo
13.9
22.2
ITEM PORCENTAJES (%)
25.0
a) Utilizan 22.2
20.0
b) No utilizan 0.0
15.0
TOTALES 22.2 10.0 0.0
5.0
0.0
a) Utilizan b) No utilizan
20.0
ITEM PORCENTAJES (%)
a) Mensual 0.0 15.0
b) Trimestral 0.0 10.0
c) Anual 0.0
b) No paga 22.2 5.0 0.0 0.0 0.0
TOTALES 22.2 0.0
a) Mensual b) Trimestral c) Anual b) No paga
1.0
0.8
ITEM PORCENTAJES (%) 0.6
a) Elaborando el POA JASS 0.0 0.4 0.0 0.0 0.0
0.2
b) Decisión de mayoria en asamblea 0.0 0.0
C) Decisión del CD JASS 0.0 a) Elaborando el b) Decisión de C) Decisión del CD
POA JASS mayoria en JASS
TOTALES 0.0 asamblea
11.1 11.1
15.0
ITEM PORCENTAJES (%)
a) Aseadas 11.1 10.0
b) Desaseadas 11.1 5.0
TOTALES 22.2 0.0
a) Aseadas b) Desaseadas
4.1.4 ¿En qué momentos se lava la mano? (Preguntar Momentos de lavado de mano
22.2 22.2
25.0
ITEM PORCENTAJES (%)
a) Antes de preparar los alimentos 22.2 20.0
b) Antes de comer 22.2 15.0
c) Antes de lactar 0.0
10.0
d) Después de ir al baño 2.8 2.8
e)Después de cambiar pañales del bebe 0.0 5.0 0.0 0.0
TOTALES 47.2 0.0
a) Antes de b) Antes de c) Antes de d) Después de e)Después de
preparar los comer lactar ir al baño cambiar
alimentos pañales del
bebe
4.1.5 Pedir el lavado de mano y observar si cumple con la técnica y pasos de lavado de mano
Observacion de lavado de mano
22.2 22.2 22.2
ITEM PORCENTAJES (%) 25.0
a) Mojarse bien las manos hasta muñeca 22.2 20.0
b) Enjabonarse las manos con jabón 11.1 15.0 11.1
8.3
c) Frotarse las palmas de las manos entre si y los dedos entrelazados 22.2 10.0
d) Enjuagarse las manos con agua a chorro 22.2
5.0
e) Secarse las manos con una toalla limpia 8.3
0.0
TOTALES 86.1 a) Mojarse bien las b) Enjabonarse las c) Frotarse las d) Enjuagarse las e) Secarse las manos
manos hasta muñeca manos con jabón palmas de las manos manos con agua a con una toalla
entre si y los dedos chorro limpia
entrelazados
4.2 VIVIENDA
Verificación de la cosina
4.2.1. Observar el estado de la cosina
Verificación de la cosina
ITEM PORCENTAJES (%)
12.0
a) Limpia y ordenado 11.1 10.0 11.1 11.1
b) Sucio y desordenado 11.1 8.0
6.0
TOTALES 22.2 4.0
2.0
0.0
a) Limpia y ordenado b) Sucio y desordenado
14.0
12.0
ITEM PORCENTAJES (%) 10.0 13.9
a) Limpios y ordenados 13.9 8.0
8.3
b) Sucios y desordenados 8.3 6.0
TOTALES 22.2 4.0
2.0
0.0
a) Limpios y ordenados b) Sucios y desordenados
11.1 11.1
ITEM PORCENTAJES (%)
12.0
a) Limpia y ordenado 11.1 10.0
b) Sucio y desordenado 11.1 8.0
TOTALES 22.2 6.0
4.0
2.0
0.0
a) Limpia y ordenado b) Sucio y desordenado
4.4.1 ¿Cuántos niños menores de 5 años tiene? Cantidad de niños menores de 5 años
2.8
3.0
ITEM PORCENTAJES (%) 2.5
2.0
a) < 1 0.0 1.5
b) 1 a 3 0.0 1.0 0.0 0.0
0.5
c) 3 a 5 2.8 0.0
TOTALES 2.8 a) < 1 b) 1 a 3 c) 3 a 5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0
A NIVEL DE LOS HOGARES
NDICADORES DE USO DE LA UBS
% de % de
Implementación Implementación
de UBS < de 50% de UBS > de 50%
0 0
RESUMEN DE VALORACION DE LOS SERVICIOS DE SANEAMIENTO
DATOS GENERALES FAMILIAS USUARIAS INDICADORES DE PAGO DE LA CUOTA FAMILIAR
% de cuota % de pago de
N° total de N° total de % de pago
% de pago de cuota familiar familiar cuota al Monto promedio
N° CCPP usuarios de la usuarios
cuota familiar para AOM determinado tesorero de de cuota familiar
JASS encuestados
con POA JASS
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0
RESUMEN DE VERIFICACION DE HIGIENE PERSONAL
DATOS GENERALES FAMILIAS USUARIAS IN DICADORES DE HIGIENE PERSONAL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
TOTAL 0 0 0 0 0 0
RESUMEN DE VERIFICACION DE VIVIENDAS Y MANEJO DE RESIDUOS SOLIDOS
DATOS GENERALES FAMILIAS USUARIAS INDICADORES DE VIVIENDA
% de % de % de
N° total de N° total de % de viviendas con
% de cosinas utensilios dormitorios viviendas con
N° CCPP familias de la familias
limpias limpios y corral para
patio y
JASS encuestados limpios alrrededor
protegidos animales < y > limpios
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0
OS SOLIDOS
INDICADORES DE MANEJO DE RRSS
% de % de
viviendas con viviendas sin
manejo manejo
adecuado adecuado
RRSS RRSS
0 0