Capítulo 10: Manejo del trabajo de parto y atención del parto

En la mayoría de los partos, el nacimiento ocurre primero con la salida de la cabeza en occípito-púbica, la cara
mira hacia abajo. La rotación externa de la cabeza luego de su salida permite que los hombros adopten una
dirección antero-posterior, saliendo primero el anterior y luego el posterior y, por último, el resto del cuerpo.
Cuando la posición de la cabeza fetal en la pelvis es diferente, ya sea porque viene en occípito-posterior o porque
en vez de venir en cefálica viene en podálica, el parto generalmente se retrasa y puede que aparezcan
complicaciones que ponen en peligro el bienestar materno-fetal.

Definiciones: el trabajo de parto es el proceso mediante el cual el útero expulsa o trata de expulsar el feto y la
placenta, cuando el producto de la gestación es mayor de 22 semanas y su peso superior a 500g. Tiene 4 periodos:

• Dilatación: desde el comienzo de la CU hasta dilatación completa (10 cm)

o Fase latente: entre inicio de CU y 4cm de dilatación. Duración máxima 20h en nulipára y 14h en
multípara.
o Fase activa: entre 4 y 10 cm de dilatación. La dilatación cervical progresa a una velocidad habitual
de: 1.2 cm/hora nulípara y 1.6 cm/hora multípara. En general la dilatación activa dura 8h en
primíparas (max 18h) y 5h en multíparas (max 12h).
• Expulsivo: desde dilatación completa hasta expulsión del feto. Dura 15-30 min en multípara y 30-45min
en primípara. Su duración máxima es 2h en multípara (3h con anestesia) y 3h en nulípara (4h con
anestesia).
• Alumbramiento: desde expulsión del feto hasta expulsión de placenta. Dura en promedio 5-10min, y su
duración máxima es 30 min en multípara y 45 min en nulípara.
• Post-alumbramiento: desde expulsión de placenta hasta 1 hora después.

Clínica

• Contracciones uterinas regulares cada 5 min por 1 hora, frecuencia e intensidad aumentan
progresivamente. Durante los últimos meses del embarazo puede haber CU de intensidad variable, pero
estas no son regulares ni se asocian a cambios cervicales.
• Expulsión del tapón mucoso: material gelatinoso, generalmente hemático. No se correlaciona con inicio
del trabajo de parto (puede pasar 2h a 2s).
• Expulsión de LA

Diagnóstico: dinámica uterina + cambios cervicales.

• Contracciones uterinas rítmicas con frecuencia de 2 en 10 min o más. Cada una de 30-60s de duración.
• Borramiento cervical >80% y dilatación >2cm.

Indicaciones de preparación para el preparto: idealmente se deberían transferir a sala de preparto en fase activa
del trabajo de parto (cuello 100% borrado y dilatación >4cm).

• Deambulación: posible durante toda la fase de dilatación, alivia el dolor, acorta levemente el periodo de
dilatación.
• Reposo: si la mujer lo prefiere. Decúbito lateral o semisentada (decúbito supino comprime la VCI,
generando hipotensión, náuseas, vómitos y bradicardia fetal).
• Alimentación: restringida. Solo se permiten líquidos.
• Enema rectal: no reduce morbilidad neonatal ni infecciones de episiotomía. Opcional.
 • Preparación pubo-perineal: aseo genital con agua. Rasurado de vello púbico no reduce infecciones. En
caso de mucho vello pubico se puede cortar con tijera.

Evaluación materno fetal durante el trabajo de parto

• SV maternos cada 1 hora. Control de dinámica uterina cada 30 minutos manual.

• TV: aumenta el riesgo de endometritis puerperal, por lo que no se recomiendan más de 5 TV. Hacerlos
solo cuando cambie conducta clínica (sangrado, pérdida de líquido, mucho dolor, bradicardia fetal,
posterior a una prueba de trabajo de parto, sensación de pujo). Debe ser con técnica estéril. Definir
borramiento, dilatación, consistencia, posición, integridad de membranas y evaluación del polo fetal:
o Borramiento cervical: la
porción vaginal del cuello
uterino mide 2 cm. Cuando
mide 1cm se dice que se ha
borrado un 50%, y cuando se
ha retraído completamente
se dice que se ha borrado un
100%.
o Dilatación cervical: se mide
con dedo índice y medio la
parte interna del cuello. La
máxima dilatación son 10
cm. En primíparas primero se borra el cuello completamente y luego se empieza a dilatar, en
multíparas estos procesos pueden ocurrir simultáneamente.
o Consistencia: duro, intermedio, blando.
o Posición: al comienzo está hacia posterior, pero a medida que avanza el trabajo de parto se
desplaza a anterior hasta estar centrado.
o Membranas integras: se sienten como un
acolchonamiento de superficie lisa entre el dedo y la
presentación.
o Grado de descenso: distancia entre el punto más
prominente de la presentación y un punto de reparo
en la pelvis (plano de Hodge o espinas).
§ Planos de Hodge: 1àestrecho superior de la
pelvis, 2àborde inferior de sínfisis púbica y
2da vertebra sacra, 3àtoca las espinas
isquiáticas (equivalente a espinas 0), 4à
estrecho de salida de la pelvis, toca el coxis.
§ Terminología de espinas (de Lee): E0à punto
más prominente de la presentación está a nivel
de espinas isquiáticas. Se considera encajada,
E+3àpresentación se asoma con contracciones,
E+4àpresentación se asoma sin contracciones.
o Variedad de posición: relación del punto de reparo
respecto a pelvis materna.
 o Grado de flexión de cabeza fetal.
• Monitoreo fetal: intermitente con estetoscopio de Pinard o Doppler (c/15 min durante dilatación y c/5
min durante expulsivo) o MFIP.

Procedimiento pre-parto

• Manejo del dolor: analgesia es GES. Se puede usar deambulación, acompañamiento, luz tenue,
acupuntura, técnicas de relajación.
o NO2
o Opioides EV: demerol 30 mg bolo. Su efecto dura 2-3h y pasa al feto (depresión respiratoria), por
lo que no debe ser usado cercano al parto (se usa en fase latente). Otra opción es remifentanil en
BIC (no pasa al feto).
o Analgesia neuroaxial: se administra por catéter epidural (peridural) de forma fraccionada,
continua o autoadministrada. Se usa lidocaína o bupivacaina + fentanyl. Prolonga fase de
expulsivo y dificulta el pujo materno (mayor riesgo de parto con fórceps. No prolonga la
dilatación).
• Manejo de la dinámica uterina: se debe hacer de forma manual cada 30 min o electrónica de forma
continua.
o Hiposistolia: DU<3/10. Se puede usar oxitocina o RAM.
o Taquisistolia: DU>5/10. Suspender oxitocina y aplicar tocolisis de emergencia (NTG o fenoterol).
• Rotura artificial de membranas (RAM): normalmente la ruptura de membranas espontanea (REM) ocurre
en el 25-50% de los partos a los 6-8 cm de dilatación, por lo que en el resto debe tomarse la decisión de
hacer RAM o esperar. La RAM disminuye 30-60 min el trabajo de parto. Para realizar una amniotomía es
preferible que la dilatación sea 4cm y que la presentación este bien encajada (Espinas 0). Se coloca el
amniotomo (gancho) entre los dedos medio e índice y se introduce en la vagina, se apoya en las
membranas y estas se rompen. Indicada para acelerar el trabajo de parto, manejo activo, hiposistolia,
vigilar presencia de meconio, atención del parto con fórceps, inducción de trabajo de parto, metrorragia
durante el trabajo de parto (si hay placenta previa la cabeza desciende y la comprime evitando el
sangrado). Contraindicada en vasa previa, procubito de cordón o extremidades, presentación cefálica
deflectada y trabajo de parto prematuro.
• Vigilancia de la progresión del trabajo de parto: el trabajo de parto tiene 4 etapas bien definidas. Usar el
partograma de Zhang, que grafica la dilatación y descenso normal en función del tiempo.
 • Prueba de trabajo de parto: evaluación de la
proporcionalidad cefalo-pelviana. Indicada en fase
activa sin progresión adecuada. Permite decidir si
parto vaginal es posible. Se hace un TV inicial para
determinar las condiciones cervicales iniciales y luego
se proveen condiciones óptimas para progresión de
trabajo de parto:
o Parto en fase activa
o DU 4-5/10 espontanea o con aceleración
ocitócica (iniciar BIC a 2mUI/min o 6mL/h.
Ajustar según DU cada 30 min duplicando
dosis. Dosis máxima 40mUI/min).
o Anestesia adecuada
o Membranas rotas: REM o RAM.
Luego se realiza TV de control en 3-4h: si progresa de acuerdo al partograma de Zhang es posible el parto
vaginal, sino se debe hacer cesárea (dg desproporción cefalopélvica o prueba de trabajo de parto
fracasada).
• Manejo activo del trabajo de parto: Consiste en aceleración con oxitocina, RAM (dilatación >4cm),
analgesia epidural, vigilancia estricta de la paciente. Ha demostrado menor duración del trabajo de parto
sin aumentar tasa de cesáreas.

Traslado a sala de parto: cuando hay deseo inevitable de pujar con cada contracción (aunque este se inhibe con
anestesia epidural), dilatación completa y descenso en E+2 o mayor.

Atención del parto

En la sala de parto se usan las mismas condiciones de asepsia que en cirugía mayor. Apagar aire acondicionado
para evitar hipotermia del RN. Madre debe estar semisentada a 45° en posición de litotomía. Vigilancia de LCF
después de cada pujo, y control de SV maternos cada 30 min.

Atención del parto: matrona indica el momento del pujo (especialmente importante en anestesia epidural).
Cuando la cabeza este coronando (E+4) se toma la decisión de practicar episiotomía o no y se debe proteger el
periné. Para esto se coloca una compresa en el periné y otra en la parte superior de la vulva, y se hace presión
hacia adentro. Cuando sale la cabeza, está rota espontáneamente dejando los hombros en posición vertical. En
este momento tomar al feto colocando ambas manos alrededor de la cabeza y con el cuello entre los dedos índice
y medio. Traccionar hacia abajo y afuera para extraer el hombro anterior, y luego hacia arriba y afuera para extraer
el hombro posterior. Luego de 1 minuto ligar el cordón umbilical. Desde el segmento de cordón umbilical unido a
la placenta tomar muestra de sangre para determinar grupo sanguíneo y Rh.

Alumbramiento: el desprendimiento de la placenta puede ocurrir de 2 formas:

• Mecanismo de Shutz (75%): placenta se desprende de su parte central. Sangrado visible solo después de
la salida de placenta.
• Mecanismo de Duncan (25%): placenta se desprende de sus bordes. Sangrado visible antes de la salida de
la placenta.
El alumbramiento se puede manejar de forma expectante, activa y manual (reservada solo para la retención de
placenta). El manejo activo reduce la duración del alumbramiento y disminuye la hemorragia post-parto. Se
administra oxitocina luego de la salida del hombro anterior o luego del alumbramiento, se pinza el cordón a nivel
del introito vaginal y se vigilan los signos de desprendimiento (útero globuloso, firme, asciende sobre el ombligo,
se lateraliza al flanco derecho. Pinza en el cordón a nivel de la vulva desciende. Al empujar el útero hacia arriba
no tracciona la pinza. Al hacer tracción en el cordón el útero no se mueve. En mecanismo de Duncan se observa
sangre) y se aplica una tracción suave al cordón umbilical. Cuando la placenta se asoma en la vulva realizar
maniobra de Dublin (rotación sobre el eje de la placenta). Dar oxitocina post parto en caso de que no se haya
administrado previamente (reduce hemorragia post parto. 20-30 U en 500 cc de SG5% pasar en 1h, o dosis única
10U IM). Finalmente hacer un raspado de la cavidad uterina y revisar cuello uterino y canal vaginal para buscar
desgarros.

Episiotomía: se prefiere episiotomía con tijera medio-lateral (media tiene riesgo

de dañar el ano y recto, lateral es más difícil de reparar, tiene más sangrado y
su resultado estético es peor). Episiotomía de rutina no disminuye incidencia de
desgarros graves.

• Suturar mucosa vaginal con catgut #0. Empezar en el ángulo de la

episiotomía y avanzar al introito. Plano corrido enlazado.
• Usando el mismo hilo suturar el plano muscular (bulbocavernoso y
transverso superficial del periné) desde el introito hasta el ángulo de la
episiotomía. Plano corrido enlazado.
• Usando el mismo hilo suturar el plano muscular superficial desde el ángulo de la episiotomía hasta el
introito. Plano corrido no enlazado.
• Suturar piel con catgut #2.0 con puntos separados cada 1 cm (si hay buena hemostasia puede ser
subdérmico corrido).

Parto natural: se debe analizar el impacto por separado de cada una de las intervenciones. Parto en escenarios
alternativos se asocian a mayor satisfacción, menores intervenciones médicas y misma seguridad, pero mayor
dolor.

• Aceleración oxitócica y RAM reducen la duración de la fase activa, sin mayores beneficios maternos o
fetales. En dilatación prolongada reducen tasas de cesárea.
• Analgesia epidural aumenta el riesgo de parto vaginal asistido y morbilidad materna leve.
• Episiotomía restrictiva disminuye la morbilidad materna.
• Monitorización de LCF reduce la muerte perinatal 20 veces.
• Doulas disminuyen el uso de analgesia, pero no tienen otro beneficio médico. Matrona realizan
correctamente este rol.
 • Posición de pie acorta el expulsivo en 5 min, reduce necesidad de parto asistido, episiotomía y dolor, pero
se ascia a mayor desgarro perineal y hemorragia post parto.
• Inmersión en H2O reduce necesidad de analgesia

Parto domiciliario: reduce intervenciones médicas, pero aumenta la muerte perinatal, convulsiones neonatales y
necesidad de transfusiones sanguíneas maternas. Por esto en algunos países solo se reserva solo para mujeres de
bajo riesgo. Escenarios alternativos en el hospital son una opción.