CAP 1 Y 29 GW_CUIDADOS BÁSICOS DE LA MUJER

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Exploración mamaria:
La autoexploración mamaria (SBE)---> pobre es realizada por la propia paciente para
detectar anomalías. Aumenta la frecuencia con que se lleva a cabo pruebas
diagnósticas de mastopatía benigna.
La exploración clínica de las mamas (CBE)---> la realiza un profesional de salud
permitiéndole detectar un pequeño porcentaje de cánceres mamarios que no se
observan en la mamografía. Permite identificar cánceres en pacientes jóvenes. Esta
exploración comprende la inspección visual combinada con palpación axilar y
mamaria.
- infección mamaria:
Mujer sentada en el borde de la cama con las manos en las caderas y los músculos
pectorales flexionados esto resalta asimetría. Colocar los brazos por arriba de la
cabeza no agregue información importante. Se busca eritema, retracción,
descamación, principalmente sobre el pezón y edema denominado piel de naranja.
También se observa la simetría del contorno de la mama y la axila.
-Valoración de los ganglios linfáticos:
Se palpan los ganglios axilares, supraclaviculares e infraclaviculares colocando a
la mujer sentada con la extremidad superior sujetada por el médico.
En una paciente delgada a menudo se perciben uno más ganglios linfáticos móviles
que miden <1cm de diámetro.
Primer ganglio que recibe metástasis de cáncer mamario -->(ganglio centinela) casi
siempre ubicado detrás de la porción media del pectoral mayor.
- palpación mamaria:
Mujer en posición supina y una mano por arriba de la cabeza para extender el tejido
mamario sobre la pared torácica. Movimientos circulares y deslizados con las yemas
de los dedos. Valorar tejidos superficiales y profundos. Extraer secreción de leche
sólo si la paciente describe salida espontánea de la misma. Exploración abarca el
tejido limitado por la clavícula, el borde esternal, la línea inframamaria y la
línea axilar media.
Resultado anormal--> describir según ubicación derecha o izquierda, posición según
manecillas del reloj y distancia desde la areola.
Realizar la autoexploración (SBE) una semana después de la menstruación.

Exploración pélvica:
Paciente en posición supina, extremidades inferiores en posición de litotomía
dorsal y los pies descansando en los estribos. Elevar cabecera 30° para relajar
músculos abdominales.
Ganglios linfáticos inguinales e inspección perineal:
Muchos cánceres e infección pélvicas drenan en los ganglios linfáticos inguinales.
Inspección del periné desde el Monte de Venus en posición ventral hasta los
pliegues genitocrurales en posición lateral y el ano.
Exploración con espejo vaginal:
Se cuenta con espejos plásticos que tienen una luz y metálicos que necesitan una
fuente luminosa externa. Calentar el espejo, además el lubricante reduce las
molestias durante la inserción.
Separar labios menores e identificar la uretra. A causa de la sensibilidad
uretral, el espejo se introducen debajo del meato urinario.
Otro método ideal para mujeres que se someten a su primera exploración, tienen
relaciones sexuales esporádicas, las que padecen dispareunia o mucha ansiedad--->
colocar dedo índice en la vagina aplicando presión en sentido posterior y pedirle
que relaje los músculos de la pared posterior para facilitar la introducción del
espejo.
Después de introducir completamente el espejo formar ángulo de 30° en sentido
inferior para llegar al cuello uterino (anteversión) y ectocérvix que se halla
sobre la pared vaginal posterior.
Se observan en busca de tumores, úlceras, despigmentación o secreción anómala.
Exploración bimanual:
Por lo general se realiza después de la exploración con espejo. Aquí se valora el
tamaño del útero y los anexos, movilidad y la presencia de hipersensibilidad.
Introducir dedo índice y medio con guante en la vagina hasta el cuello uterino.
Aplicar lubricante a base de agua en los dedos.
Útero en anterversió--> itsmo se desliza en sentido superior. Para valorar el
tamaño los dedos se colocan debajo del cuello uterino ejerciendo presión en sentido
superior para inclinar el fondo hacia la pared abdominal anterior mientras el
médico coloca la otra mano sobre la pared abdominal para ubicar la presión de fondo
encendido superior.
Útero en retroversión--> se palpa la vejiga blanda en la pared anterior, si se
desliza el dedo a la cara posterior el itsmo se resbala hacia abajo. Luego se
desliza el dedo de lado a lado para valorar el tamaño y la presencia de
hipersensibilidad.
Anexos--> para su exploración el médico utiliza dos dedos dentro de la vagina para
levantar los anexos del fondo de saco posterior o la fosa ovárica hacia la pared
abdominal anterior.
Exploración rectovaginal:
Inicialmente el dedo índice se coloca en la vagina y el dedo medio en el recto, se
deslizan uno contra otro como tijera para buscar cicatrices o adherencias
peritoneales en el tabique rectovaginal. Se extrae el dedo índice y el medio se
desliza en sentido circular en la cúpula rectal para excluir la posibilidad de la
existencia de tumores.
Cuidados preventivos:
Prevención de infecciones
- vacunas:
Para algunas mujeres adultas sanas con sus esquemas concluidos a veces se
administran dosis adicionales de vacuna de difteria-tétanos-tosferina (Tdap),
herpes zóster y gripe estacional. En cuanto al VPH--> edad recomendada para vacunar
de 11 12 años pero se puede ofrecer a los pacientes de 13 a 26 años. No se
recomienda realizar una detección sistemática del VPH antes de aplicar la vacuna.
Anticoncepción:
Es recomendable que toda mujer en edad reproductiva consuma diariamente 400ug de
ácido fólico complementario para prevenir defectos del tubo neural. Las pacientes
con un hijo previo con NTD deben recibir 4 mg diarios por vía oral.
Detección sistemática del cáncer
- cáncer cérvicouterino:
Estas pruebas se empiezan a realizar a los 21 años de edad. Se repiten cada dos
años en las mujeres <30 años y en las >30 se realizan cada 3 años cuando no hay
antecedentes de neoplasia intraepitelial cervicouterina CIN) 2o 3, no hay
inmunodepresión ya ya ya ya ni contacto intrauterino con dietilestilbestrol.
La citología vaginal se interrumpen las mujeres de 65-70 con 3 resultados negativos
en los 10 años anteriores, también después de una histerectomía y en pacientes
sometidas a intervención quirúrgica por alguna indicación benigna y sin
antecedentes de displasia previa de alto grado.
-Cáncer endometrial:
Mujeres con varios miembros de la familia con cáncer de colon pueden padecer cáncer
de colon hereditario sin poliposis (HNPCC)--> Sx. de Lynch. En este caso la
detección de cáncer endometrial debe ser anual con biopsia desde los 35 años.
-Cáncer ovárico:
Riesgo moderado--> exploración pélvica cada año.
Pacientes con mutaciones BRCA1 o BRCA2 que no desean ooforectomía profilactica-->
Antígeno 125 (CA125) o ecografía
-Cáncer mamario:
Se debe de ofrecer a las mujeres >50 años los exámenes de estudios de imagen
mamarios. Conforme se acercan a los 75 años la detección del cáncer mamario se debe
individualizar.
-Cáncer de colon:
Detección sistemática en las pacientes con riesgo de padecer cáncer colorrectal
desde los 50 años. El método que prefiere la mayoría es la colonoscopia.
Prueba de sangre oculta en heces (FOBT) método anual adecuado. Se basa en una
reacción de oxidación química entre el grupo Hem de la sangre y el ácido
guayacolico Alfa, componente del papel de guayaco.
El grupo Hem cataliza la oxidación de dicho ácido por medio del peróxido de
hidrógeno que es el componente activo del revelador. Esta reacción de oxidación da
como resultado un color azul.
La carne roja, coliflor cruda, brócoli, familia del rábano y melones poseen el
mismo potencial oxidante--> positivos falsos.

Diagnóstico diferencial y valoración de las lesiones cervicouterinas

A simple vista no se puede identificar las lesiones preinvasoras, la excepción a
tal norma sería VIN3 que suele ser visible o palpable o ambas modalidades.
Citología cérvicouterina:
Eficacia de la detección del cáncer cervicouterino:
Papanicolau--> especificidad se acerca el 98%. Estimados de su sensibilidad son
menores y más variables. Menos sensible para detectar adenocarcinomas que para
identificar lesiones escamosas.
Adenocarcinoma y carcinoma adenoescamoso--> +20% de los casos.
Falsos negativos--> error de muestreo, errores de cribado o tamizaje, errores de
interpretación
Práctica de una prueba de papanicolaou
Preparación de la paciente:
-Programar para evitar el periodo menstrual.
-24 48h antes paciente se abstendrá de relaciones sexuales, ducha vaginal, uso de
tapones y cremas anticonceptivas o medicinales.
- tratar cervicitis o vaginitis antes.
- secreción inexplicada, expulsión de sangre en fechas no planeadas--> pueden ser
causadas por canceres.
-Imagen de las células escamosas varía durante todo el ciclo menstrual y cambios
hormonales.
-Los dispositivos intrauterinos ocasionan cambios celulares reactivos señalar su
presencia.
-Conocer factores de riesgo--> deficiencia inmunitaria, migración recientes de un
país subdesarrollado, cribado inadecuado en etapas previas.
-La colocación del espéculo debe ser cómoda y se utiliza capa fina de lubricante
hidrofílico.
-No tocar el cuello uterino antes de realizar la toma de material, porque puede
desplazar epitelio displásico con traumatismo mínimo.
-Extraer con un escobillón la secreción que cubra el cuello de la matriz sin
tocarlo en absoluto.
Sitio:
Obtención de muestra de la zona de transformación es de máxima importancia para que
la prueba de papanicolaou sea sensible.
Mujeres expuestas a DES o con sospecha se benefician del papanicolau por estar
expuestas a un riesgo adicional de cáncer vaginal.
Instrumentos para muestreo:
Tres tipos de instrumentos para obtener muestras
- Espátula ---> material predominantemente del ectocervix. Se prefiere la de
plástico por facilidad de desplazar las células.

-Escobilla endocervical--> material del conducto endocervical se usa en combinación

con espátula. Se introduce en el conducto endocervical hasta que las cerdas más
externas permanezcan visibles dentro del orificio externo del cuello. Para evitar
la presencia de sangre se gira la escobilla 90 180° y se usa después de haber
obtenido muestras del ectocervix.

- Dispositivo en escoba--> muestra de epitelio endocervical y exocervical

simultáneamente, se complementa con el material obtenido con la escobilla
endocervical.
Cerdas centrales largas que se introducen en el conducto endocervical, cerdas
cortas se extienden en el ectocervix durante la rotación. El número de giros son 5
en la misma dirección. Se prefiere este dispositivo para la práctica papanicolaou
en líquido.

Obtención de laminillas corrientes:

Extender rápidamente la muestra de la espátula con la mayor uniformidad posible que
abarque 50 el 66% de la extensión de la laminilla, la escobilla endocervical es
rotada firmemente en la zona restante de la laminilla, después se aplica fijador en
aerosol o en inmersión.

Comparación de estudio citológico corriente y de base liquida:

Mayor sensibilidad y facilidad de la práctica de estudio citológico de papanicolau
en líquido en comparación con los estudios corrientes en laminilla de vidrio.
La superioridad al parecer se materializa en dos aspectos:1. Mejoría la obtención
de células y calidad de la preparación 2. Distribución aleatoria de las células
anormales en la laminilla de prueba. Genera una monocapa uniforme de células que
abarca un área pequeña de la laminilla, número de celular es menor que en el caso
de la técnica corriente pero queda eliminado en gran medida sustancias como sangre,
moco, restos y traslapes celular que disimulan el material.
*Aún no se ha demostrado su superioridad en relación con la práctica del
papanicolau corriente.
Costó mayor y especificidad menor.
Comienzo de la detección sistemática:
Adolescentes--> cifras mayores de anormalidades y cifras grandísimas de CIN en el
estudio histológico. Muchas casas constituyen infección transitoria por vph.
Frecuente la regresión incluso de lesiones de alta malignidad muchas son CIN2 y no
CIN3.
Se recomienda que el cribado comience a los 21 años sean cuales sean los
antecedentes de actividad sexual.
Deterioro inmunitario (por VIH), uso de fármacos inmunodepresores y transplante de
órganos--> cribado debe comenzar junto con el inicio de la actividad sexual, 2
pruebas de papanicolau a intervalos de 6 meses en el primer año para seguir con la
práctica anual.
Intervalo entre una prueba y otra:
21 y 29 años--> intervalos bienales
30 años con riesgo medio --> intervalos trienales.
Mujeres expuestas en su vida fetal al dietilestilbestrol o deterioro inmunitario-->
anualmente
Mujeres que fueron sometidas al tratamiento contra CIN2 y CIN3 o cáncer
cervicouterino --> anualmente durante 20 años como mínimo.
Interrupción de la técnica de detección sistemática:
Se puede interrumpir entre los 65 70 años en mujeres con riesgo promedio de cáncer
cervicouterino después de que tres estudios consecutivos de papanicolau resultaron
negativos en los 10 años anteriores. Histerectomía:
Las mujeres a quienes se le hace a una histerectomia supracervical aún tienen el
cuello y deben continuar con la práctica del método sistemático de cribado.
Detección citológica en el manguito vaginal en mujeres con antecedentes de
neoplasia de alta malignidad o cáncer cervicouterino--> intervalo de 1 a 3 años .
Citología y práctica conjunto de métodos para detectar VPH:
Identificación del ADN de VPH de tipo HR con el estudio citológico mejorar la
sensibilidad de una sola prueba de papanicolaou para detectar neoplasias de alta
malignidad, se realiza solamente con los VPH de alto riesgo.
Si el estudio citológico es negativo, pero los resultados de identificar VPH de
tipo HR son positivos realizar prueba para los subtipos 16 y 18 de VPH. De ser
positiva colposcopia inmediata.
Práctica de métodos para identificar VPH sólo, cómo técnica de detección primaria:
Sensibilidad aproximadamente >90% permite la detección más temprana de neoplasias
alta malignidad. Se pierde especificad en mujeres jóvenes.
Perspectiva de la detección sistemática del cáncer cervicouterino:
La citología de base líquida no mejora la sensibilidad en el caso de la técnica de
papanicolaou como método de detección sistemática.
Adecuación de la muestra:
Incluye carácter satisfactorio o insatisfactorio, se basa en criterios que valen
para la celularidad de la extensión y la presencia de sangre o inflamación que
disimulan la imagen. Se notifica la presencia o ausencia de componentes de la zona
de transformación (TZ)-->(células endocervicales, de metaplasia escamosa o de ambos
tipos) la ausencia de no equivale al hecho de no diagnosticar CIN.
La presencia de sangre inflamación que entorpece el análisis denota la presencia de
cáncer Invasor.
Anormalidad de las células epiteliales: importancia y conducta ulterior
Los estudios de papanicolaou se interpretan como negativo--> sin lesión
intraepitelial o cáncer, o compatible con una o más anormalidades de células
epiteliales.
Células escamosas atípicas de importancia no precisada (ASC-US)
Anomalía citológica más frecuente. Las tres opciones para valorarlo son la
detección de ADN de VPH refleja, la colposcopía o repetir citologías a los 6 12
meses. Si se observa tipo de ADN de alto riesgo--> colposcopía riesgo de lesiones
de CIN2 o lesiones de mayor grado con positividad de VPH en ASC-US equivale a los
de la citología LSIL. Si no se detecta ADN de VPH de alto riesgo repetir la prueba
del papanicolaou a los 12 meses.
Células escamosas atípicas que no descartan HSIL:
Describe cambios celulares que no satisfacen los criterios de la citología de HSIL
pero que no pueden descartar una lesión de alta malignidad.
Lesión intraepitelial escamosa de baja malignidad (LSIL):
Manifestaciones citológicas de la infección por VPH y CIN1 pero con riesgo del 15
al 30% de ser CIN2 o 3 en forma similar a la categoría de VPH positiva, ASC-US. La
positividad de VPH y la repetición de citología anormal son indicaciones para
practicar colposcopía.
Lesión intraepitelial escamosa de alta malignidad (HSIL)
Identificación de ADN VPH no es útil en el estudio citológico de esta. Incluye
características de CIN2 o 3 y conlleva un alto riesgo de CIN 2 o 3 histológico de
bases.
Y mujeres de 21 años y mayores--> explicación inmediatamente con asa
electroquirúrgica con fin diagnóstico (LEEP)
Anormalidades de células glandulares (AGC):
Gran riesgo de neoplasia. También se observa mayor riesgo de Cáncer endometrial y
de otras zonas del aparato reproductor. La valoración incluye colposcopía y el
legrado endocervical. Se recomienda la búsqueda de VPH en la valoración inicial de
AGC.
Hallazgos no neoplasicos:
Te pueden detectar cambios no neoplasicos que incluyen hallazgos compatibles con el
ataque algunos microorganismos--> Trichomonas vaginalis, candida y actinomyces,
VHS o un cambio en la flora congruente con vaginosis bacteriana.

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