Tema 2: Consulta Ginecológica

La ginecología es la especialidad médica dedicada al cuidado del sistema reproductor

femenino. Los ginecólogos, por tanto, son los especialistas que atienden las cuestiones
vinculadas al útero, vagina, ovarios y mamas.

 La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda a todas las mujeres

realizarse una revisión ginecológica anual para mantener una buena salud sexual
y reproductiva. Esta tiene como objetivo el diagnóstico precoz de las
enfermedades más graves y frecuentes de la población femenina; el cáncer cérvix
y el cáncer de mama; detectar factores de riesgo y establecer mecanismos de
prevención.

 La consulta ginecológica es aquella que se dirige a toda paciente que no se

encuentre embarazada o en aborto, y que muestre detalladamente su esquema
menstrual, donde se evidencia las características del ciclo menstrual de los últimos
3 meses.

 El examen ginecológico debe ser realizado de manera rutinaria en la exploración

clínica de toda paciente, y debe comprender la anamnesis, inspección, palpación,
examen con especulo vaginal y la toma de citología exocervical y endocervical.

 Se recomienda que las mujeres hagan su primera cita con el ginecólogo entre los 13 y
15 años, y anualmente para todas las mujeres sexualmente activas o mayores de
18 años; dependiendo del caso, se debe profundizar en la exploración según los
hallazgos.

ANAMNESIS: consiste en una descripción de las características personales de la

paciente (edad, sexo, profesión, estado civil), los antecedentes menstruales, obstétricos
y sexuales, además de los trastornos y tratamientos ginecológicos, así como los
síntomas motivos de consulta:

 Trastornos menstruales: sangrado vaginal anormal (cantidad, duración, relación con

el ciclo)
 Flujo vaginal (color, olor, consistencia) o irritación
 Dolor pelviano: localización, duración, carácter, calidad, exacerbantes y atenuantes.

La anamnesis detallada ayuda a dirigir la detección sistemática profiláctica adecuada:

 Datos personales
 Antecedentes Personales: Comorbilidades (Hipertensión arterial, Diabetes
Mellitus, Hipotiroidismo, etc.), Quirúrgicos generales (Apendicetomia-
Colecistectomia) o Gineco- obstetricos (Quiste ovárico, mioma, lesión anexial,
cesarea, esterilización quirúrgica, legrados uterinos), y complicaciones de dichas
cirugías. Carcinomas (mama, ovario, cuello uterino). Alergias. Medicación.
 Antecedentes Familiares: enfermedades crónicas, cánceres (mama, ovario o
colon), trombofilia, etc.
 Hábitos: Tabaco, alcohol, drogas.
 Antecedentes Ginecológicos y Obstétricos:
• Edad: permitirá orientar hacia distintas hipótesis diagnósticas.
 • Estado civil: identificar si tiene pareja estable o no, y averiguar número de
parejas sexuales.
• Gestas: embarazo a término (≥37 semanas), embarazo pretérmino (<37
semanas), aborto espontáneo, aborto provocado, hijos vivos.
• Edad de menarquia o menopausia.
• Fecha de última menstruación (FUM): se consigna el primer día de la última
menstruación.
• Caracterizar menstruaciones: número de días que dura la menstruación e
intervalo de días entre cada ciclo, además si son o no dolorosas.
• Método anticonceptivo: método anticonceptivo usado, desde cuándo, y si lo usa
bien.
• Actividad sexual (activa o inactiva) e identificar conductas de riesgo de
adquisición de infecciones de transmisión sexual (ITS).
• Papanicolaou (PAP): Anotar la fecha de última toma y resultado de esta
citología.
Test de VPH: consignar la fecha en que se lo realizó, conocer si fue positivo o
negativo y si se genotipificó para virus 16 y 18.
• Vacuna contra el Virus Papiloma Humano (VPH): conocer si está vacunada y
cual vacuna recibió. Gardisil, Cervarix o Gardisil nonavalente.
• Mamografía/ Ecografía mamaria: Consignar fecha de última toma e informe
radiológico (BI-RADS).

EXAMEN FISICO: incluye el examen de las mamas, abdomen y pelvis.

 Examen mamario:

1) Inspección: en busca de asimetría en las formas, inversión de los pezones,

tumores o umbilicación de la piel, eritema, retracción, descamación
(principalmente sobre el pezón) y edema (piel de naranja). Además, se observa
la simetría del contorno de la mama y la axila.
2) Palpación: sigue un patrón circular desde el pezón hacia afuera, e incluye
varios cambios de posición de la paciente sentada y de pie, con los brazos a los
lados, con los brazos elevados sobre la cabeza, elevando la fascia pectoral y las
mamas, con las manos en las caderas o con las palmas juntas a la altura de la
frente, contrayendo los músculos pectorales.
3) Ganglios linfáticos: se debe realizar la palpación de la axila, los ganglios
axilares y supraclaviculares se examinan más fácilmente con la paciente
sentada o de pie, donde los brazos se colocan relajando los músculos
pectorales, en posición supina con el brazo sobre la cabeza del lado que va a
ser examinado.

El primer ganglio linfático que recibe metástasis del cáncer mamario (ganglio
centinela) casi siempre se ubica detrás de la porción media del vientre del
pectoral mayor.

 Examen pélvico: está indicado en pacientes sintomáticas (dolor pélvico) o

asintomáticas con indicaciones específicas (detección sistemática del cáncer de
cuello uterino).

La paciente debe acostarse en decúbito supino en posición de litotomía dorsal y

 los pies descansando en los estribos. Consiste en los siguientes:

1) EXAMEN EXTERNO:

- El área del pubis y el vello del monte de Venus se inspeccionan en busca de lesiones,
foliculitis y piojos.
- El periné se inspecciona en busca de rubor, edema, escoriaciones, pigmentación
anormal y lesiones (úlceras, pústulas, nódulos, verrugas, tumores). Deben registrarse
todas las anomalías estructurales debidas a malformaciones congénitas o mutilación
del aparato genital femenino.
- Debe palparse el introito entre el índice y el pulgar en busca de quistes o abscesos de
las glándulas de Bartolino.
- Se separan los labios mayores y se le pide a la paciente que puje, mientras el
examinador observa la abertura vaginal en busca de signos de relajación pélvica:
protrusión anterior (cistocele), protrusión posterior (rectocele) y un desplazamiento del
cuello hacia el introito (prolapso uterino).

2) EXAMEN CON ESPÉCULO:

- Antes de colocar el espéculo, se le pide a la paciente que relaje las piernas y sus
caderas y que respire profundamente.
- A veces, el espéculo se mantiene tibio en una almohadilla térmica y puede humedecerse
o lubricarse antes de su introducción, especialmente cuando la vagina está seca.

- Si se va a realizar un examen de Papanicolaou (Pap) o un cultivo cervical, el espéculo se

enjuaga con agua tibia.

- Se introduce un dedo en la vagina para determinar la posición del cuello.

- Luego se introduce el espéculo con las ramas casi verticales (en horas 1 y 7 del reloj) a
la vez que se ensancha la vagina presionando con 2 dedos la pared vaginal posterior
(suelo del periné). El espéculo se introduce completamente en dirección al cuello, luego
se rota de manera que el mango apunte hacia abajo, y se abre con suavidad; se retira
lo necesario para ver el cuello.
- Una vez localizado el cuello, se colocan las valvas de manera que la rama posterior se
encuentre detrás (en el fondo de saco posterior) y la rama anterior descanse sobre el
labio cervical anterior (en el fondo de saco anterior).
- El examinador debe abrir la valva anterior lenta y delicadamente para no pellizcar los
labios o el periné.

En general, el cuello es rosado y brillante, y no hay flujo.

La muestra del Pap se toma del endocérvix y la parte exterior del cuello con un cepillo y
una espátula plástica o con un dispositivo que puede recoger células del canal cervical
y de la zona de transición simultáneamente.

- Se retira el espéculo, cuidando de no pellizcar los labios con las ramas.

 3) EXAMEN BIMANUAL :

- Los dedos índice y medio de la mano dominante se introducen en la vagina justo detrás
del cuello.
- La otra mano se coloca justo encima de la sínfisis pubiana y comprime delicadamente el
abdomen para determinar el tamaño, la posición y la consistencia del útero y, si es
posible, de los ovarios.

Normalmente, el útero tiene unos 6 cm por 4 cm y se inclina hacia adelante

(anteversión), pero puede estar inclinado hacia atrás (retroversión) en
diversos grados. El útero también puede estar flexionado hacia adelante
(anteflexión) o hacia atrás (retroflexión).
En condiciones normales, el útero es móvil y liso; las irregularidades son
sugestivas de miomas (leiomiomas).

En general, los ovarios tienen 2 cm por 3 cm en las mujeres jóvenes y no son

palpables en las posmenopáusicas. Al palpar los ovarios, es normal producir
unas leves náuseas y cierto dolor.
Un dolor significativo al movilizar suavemente el cuello uterino de un lado al
otro es un signo sugestivo de inflamación pelviana.

4) EXAMEN RECTAL:

- El examinador palpa el tabique rectovaginal introduciendo un dedo en la vagina y otro en

el recto. Algunos prefieren llevarla a cabo únicamente en adultos y otros la efectúan en
toda paciente con alguna indicación específica, como dolor pélvico, un tumor pélvico o
síntomas rectales. Los dedos se deslizan uno contra otro como si fueran una tijera para
buscar cicatrices o adherencias peritoneales en el tabique rectovaginal.
- El dedo índice se extrae y el dedo medio se desliza en sentido circular en la cúpula rectal
para excluir la posibilidad de la existencia de tumores.

EXPLORACIONES FUNCIONALES:

1) Citología: toma de una muestra de las células de la vagina y del cuello uterino.

Esta técnica se utiliza fundamentalmente para:

- El diagnóstico de las lesiones precursoras del cáncer de cuello de útero o del
propio cáncer del cuello de útero
- Aunque también permite el diagnóstico de infecciones
- Y en algunos casos puede utilizarse para realizar un diagnóstico hormonal.

La Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) aconseja que todas las

mujeres se realicen una citología a partir de los 25 años o antes si previamente se han
mantenido relaciones sexuales.

Además, PARA UN SEGUIMIENTO ADECUADO,

- debe repetirse cada 3 años si se tiene entre 25 y 30,

 - y cada 5 años desde los 30 hasta los 65 (si los resultados previos han sido
favorables). No se recomienda someter a una citología a mujeres que no hayan
mantenido relaciones sexuales, ya que algunos cánceres se asocian a una previa
infección por VPH y solo se transmite cuando se mantienen relaciones.

2) Colposcopia: procedimiento para examinar macroscópica y detenidamente el

cuello del útero, la vagina y la vulva en busca de signos de enfermedades.

Se recomienda si el resultado del examen de Papanicolaou es anormal.

Test de Schiller Test de Hienselman

1er colposcopia, Medico general. 2da colposcopia, Ginecólogo.
Se impregna todo el cuello uterino con Lugol. Se impregna todo el cuello uterino con ácido acético.

Reacción normal: teñirse de caoba o marrón ZLN se tornan blanquecinas (atipia colposcópica)
oscuro (citoplasma rico en glucógeno) por la coagulación de las proteínas del citoplasma

Schiller positivo o Lugol negativo: no se tiñen: Atipias colposcópicas:

sospechar malignidad. - MBL (mancha blanca)
- Reportar en una gráfica las zonas de lugol - Base o puntillado
negativas (ZLN) en sentido de las agujas dl - Recuadro o mosaico (patrón macular)
reloj. >2 atipias = Complejo colposcópico.

SECRECIONES VAGINALES:

La secreción vaginal normal es clara, puede ser espesa o ligera, y generalmente no tiene
olor. La cantidad producida y la consistencia pueden cambiar en diferentes momentos
durante el ciclo menstrual de una mujer. Por ejemplo, la secreción puede volverse más
pesada, más espesa y notable cuando una mujer está ovulando.

Infección Apariencia
Infección por hongos (Cándida) Densa, blanca, como el requesón

Tricomoniasis Verde, amarillo, o gris, espumoso. Acompañado de

picazón, dolor al orinar y un olor desagradable.

Vaginosis bacteriana (Gardnerella) Flujo vaginal blanco con olor a pescado

Gonorrea Blanca o amarilla, a menudo sin síntomas. Si no se

trata, la infección puede diseminarse, causando
enfermedad inflamatoria pélvica con dolor pélvico.

Chlamydia Amarilla, a menudo sin ningún síntoma. Si no se trata,

la infección puede diseminarse, causando enfermedad
inflamatoria pélvica con dolor pélvico.
 VACUNAS:

• VPH:

- La edad recomendada para la vacunación de mujeres contra el VPH es de 11 a 12 años.

- Se recomienda la vacuna como medida de precaución para mujeres de 13 a 26 años que
no han sido vacunadas anteriormente.

La vacunación sería más eficaz si se aplica antes de una exposición al VPH a través de
contacto sexual.

La FDA aprobó:
a) Gardasil (HPV4) vacuna de Merck contra 4 tipos de VPH (6, 11, 16, 18).
b) Gardasil 9 (HPV9), contra 9 tipos de VPH (6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 y 58)
c) Cervarix (HPV 2) de GlaxoSmithKline, contra 2 tipos de VPH de alto riesgo (16 y 18).

• VHB: Se recomienda la vacunación contra la hepatitis B a todos los niños desde que
nacen, en una serie de 3 dosis distribuidas en muchos meses.

- Además, se recomienda que reciban la vacuna todos los niños y adolescentes

menores de 19 años que no hayan sido vacunados, así como la población de
adultos en riesgo de infectarse con HBV.

• Vacunas en estudio: Virus del Herpes simplex (herpes genital) y Virus de la

Inmunodeficiencia Humana (VIH).

DETECCIÓN SISTEMÁTICA DE CÁNCER

Cáncer cervicouterino: Estas pruebas se empiezan a realizar a los 21 años.

- Se repiten cada 2 años en las mujeres <30 años y
- en las ≥30 de vida se realizan cada 3 años cuando no existe antecedente de
neoplasia intraepitelial cervicouterina (CIN, cervical intraepithelial neoplasia) o, no
hay inmunodepresión ni contacto intrauterino con dietilestilbestrol.

La citología vaginal se interrumpe en las mujeres de 65 a 70 años con tres resultados

negativos en los 10 años anteriores. Asimismo, esta prueba se suspende después de
una histerectomía y en las pacientes sometidas a intervención quirúrgica por alguna
indicación benigna y sin antecedente de displasia previa de alto grado.

Cáncer endometrial:
- Para la mujer con riesgo promedio, no se recomienda realizar una detección
sistemática de cáncer endometrial con biopsia o ecografía.

- Las mujeres con varios miembros de la familia con cáncer de colon pueden
padecer cáncer de colon hereditario sin poliposis, también conocido como
 síndrome de Lynch. En estas mujeres o las que tienen un riesgo genético
elevado de padecer este síndrome, se recomienda la detección sistemática anual
de cáncer endometrial con biopsia desde los 35 años.

Cáncer ovárico:

- No se recomienda la detección sistemática en las mujeres asintomáticas con riesgo

reducido de padecer cáncer ovárico ya sea con antígeno 125 (CA125) o ecografía.

- Hoy día, el recurso profiláctico principal en estas mujeres es la exploración pélvica cada
año.

- Sin embargo, en las pacientes con las mutaciones genéticas BRCA1 o BRCA2 que no
desean la ooforectomía profiláctica o También las mujeres con antecedentes
heredofamiliares importantes de cáncer mamario y ovárico tienen mayor riesgo, tienen la
opción de estos instrumentos de detección sistemática (antígeno 125 (CA125) o ecografía).

Cáncer mamario:
- Para propósitos de detección, se considera que una mujer tiene un riesgo promedio si no
presenta antecedentes personales de cáncer de seno , un antecedente familiar de cáncer de seno
significativo, o una mutación genética conocida que aumente el riesgo de este cáncer (como en un
gen BRCA), y no recibió radioterapia dirigida al tórax antes de los 30 años.

• Las mujeres de 40 a 44 años tienen la opción de iniciar la detección con una

mamografía cada año.
• Las mujeres de 45 a 54 años deben someterse a un mamograma cada año.
• A partir de los 55 años, las mujeres pueden cambiar a un mamograma cada 2 años, o
pueden optar por continuar con sus mamogramas anualmente.

Los exámenes de detección deben continuar siempre y cuando la mujer se encuentre

en buen estado de salud y se espera que viva al menos 10 años más

La escala BI-RADS resume en un rango de nueve niveles el riesgo de malignidad de

un estudio mamográfico. Es una escala subjetiva que representa cuantitativamente la
opinión diagnóstica del radiólogo o la necesidad de estudios complementarios, más allá
de la descripción anatómica de las imágenes bidimensionales de la glándula. Esta
escala fue específicamente diseñada para evaluar el rendimiento de la mamografía en
la modalidad de screening o tamizaje, pero su uso se ha expandido a la mamografía y
ecografía mamaria en general.

Categorías BI-RADS (Breast Imaging Report and Database System)

BR 1 Mama normal
BR 2 Patología benigna
BR 3 Sugestivo de benignidad <2%
BR 4 a Baja a moderada sospecha 2-10%
BR 4 b Moderada sospecha 11-40%
BR 4 c Moderada-alta sospecha 41-94%
BR 5 Alta sospecha de malignidad >95%
 BR 6 Malignidad confirmada
BR 0 Estudio insuficiente

El diagnóstico radiológico nunca es definitivo; se requiere la confirmación histológica.