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Clase Ginecología Infantojuvenil

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Ginecología Infanto-juvenil

Dra. María Silvia Severino

Ginecología pediátrica (Guías para la atención primaria de la Asociación Americana)

    

Examen vulvovaginal en la recién nacida. Manejo del flujo infantil. Detección de malformaciones bajas. Detección de Sinequias vulvares. Detección de quistes ováricos prepuberales

Estadio evolutivo o de acuerdo a la función ovárica

Características de los genitales en las diferentes edades
Vagina Útero Índice madurativo citológico Genitales externos longitud: 4 cm. pH: ácido .Secreción blanca. Lactobacilli Longitud: 4 cm. Sin flexión axial. Cx : Cpo = 3: 1 0/95/5 (patrón del embarazo) labios > tumefactos, labios < engrosados y procidentes, clítoris grande relativamente, índice clitorídeo < 6 mm, himen grueso procidente, diámetro del orificio de 0.4 cm labios > chatos, labios < finos, clítoris pequeño relativamente (índice clitorídeo < 6 mm). Himen fino como papel, diámetro del orificio: 0.5 cm

Otras características

Recién Nacida (estrógenos externos): Nacim - 6 a 8 semanas. Fase de involución

Sangrado vaginal neonatal, leucorrea, ingurgitación y secreción mamaria. Los ovarios son órganos abdominales en la temprana infancia.

Temprana infancia: 8 semanas a 6 años. Fase de reposo

longitud: 5 cm. Mucosa fina y roja. Flora mixta no patógena.

Regresa. Recobra el tamaño del nacimiento a los 5 años.

100/0/0; epitelio vaginal fino, fiable, de pocas capas de espesor. Sólo capas basales.

Ovarios en el reborde superior de la pelvis, el cervix escondido en la cúpula vaginal aparece como un pliegue más y no es palpable. Fondos vaginales no se forman hasta la pubertad.

Tardía 7 a10años Fase de despertar hormonal

longitud: 8 cm. Mucosa vaginal engrosada. Flora mixta no patógena.

Crecimiento miometrial. No hay flexión. Cx : C pp = 1: 1. Cervix chato en la cúpula.

70/25/0 a 70/25/5; predominan las células intermedias y basales.

Se rellena el Monte de Venus y labios >, se redondean labios < y engrosa el himen. Orificio de 0.7 cm.

La citología del tercio superior de la vagina da la primera respuesta al comenzar el stímulo strogénico.

Perimenarca: 10 a 13 años. Pubertad temprana

longitud: 10-12 cm. Mucosa más distensible gruesa y húmeda. Leucorrea. Lactobacilli.

Cpo : Cx = 2: 1 (se invirtió el radio). Cervix en forma clava. No hay aún flexión.

0/70/30; altamente variable. Epitelio vaginal cornificado de 65-85 capas de espesor. Predominan células intermedias y superficiales.

Orificio vaginal Vrtual < 4mm.

Cervix protruye en la vagina y es palpable. Flexión del útero con la menarca. Descenso de los ovarios a la cavidad pélvica. Empuje puberal y botón mamario. Leucorrea fisiológica.

Características Anatómicas e Histológicas del aparato Genital en la 1* y 2* Infancia

Vulva niña prepuber – 5 años

Anamnesis en la 1ª y 2ª infancia
 Edad  Origen

de la derivación

Motivo de consulta
      Flujo genital
        Prurito vulvar         Hemorragia genital         Coalescencia de labios menores         S.A.S.         Lesiones dermatológicas         Trastornos urinarios         Precocidad sexual         Malformaciones         Tumores         Control?

DATOS RELEVANTES EN LA ATENCIÓN DE NIÑAS EN ETAPAS PREPUBERALES

         

Número de integrantes de la familia Tipo de vivienda Hacinamiento Cohabitación Colecho Escolaridad, rendimiento Cuidados impartidos a la niña Vínculos sociales Padres (trabajo, convivencia, (si hay nuevas parejas consignar edades y sus trabajos) Antecedentes de violencia familiar, alcohol, drogas.

Antecedentes sociales

  

   

Embarazo, amenaza de aborto, medicación, enfermedades exantémicas, tipo de parto, Antecedentes familiares de enfermedades endocrinas y metabólicas Antecedentes de enfermedades padecidas hasta la fecha, principalmente: Parasitosis, ETS, infecciones urinarias, diarreas; obesidad o desnutrición, internaciones, accidentes Alimentación, Sueño (Pesadillas. Sonambulismo), Cefaleas Actividad física

Antecedentes familiares y personales

          

Flujo : Color, olor, tiempo de evolución, tratamientos recibidos. Prurito vulvar, ardor, dolor; Masturbación compulsiva; Disuria externa y/o interna t. de evolución Dolor abdominal Catarsis, prurito anal, Dolor al defecar, sangre. Infecciones recientes intestinales cutáneas, o respiratorias. ¿Cómo se higieniza?, ¿Quién la higieniza?, uso de Bidet, baño de inmersión con jabón, ducha, piletines ¿Quién la baña? Ropa de algodón ¿Cómo lavan la ropa? Juegos en areneros. Prevención de abuso ¿Conoce situaciones cercanas de abuso?

Antecedentes ginecológicos

Examen físico
Peso y Talla (percentilos ) Estadios de Tanner: Telarca, Areola, Pubarca, Axilarca, Vulvarca Edad cronológica, distribución pilosa, distribución adiposa, piel, acné, Cabello tiroides, edemas. Mamas, palpación abdominal

Vulva niña prepuber – 7 años

Examen ginecológico
                    

Flujo, color, consistencia, olor, ph Vulva. labios mayores labios menores, clítoris, capuchón Meato uretral, horquilla, introito. Himen : Forma: semilunar bajo medio alto Anular angosto mediano ancho Redundante coraliforme Tabicado cribifome microperf. Grosor fino mediano grueso Borde: regular irregular festoneado engrosado Muescas desgarros protuberancias Sinequias cicatrices Posición del examen Vagina. desgarros color secreción Periné Región anal posición supina genupectoral Edema, enrojecimiento, hiperpigmentación Ingurgitación venosa, Cicatrices Pliegues anales? Orificio anal: forma, fisuras superficiales, fisuras profundas, desgarro. Dilatación anal: diámetro (h y mm) inicio 30seg 1minuto 2minutos fija

Himen
1) ANULAR 2) SEMILUNAR 3) EN BOLSILLO (anular con orificio anterior) 4) VELAMENTOSO O TRANSPARENTE 5) MICROPERFORADO 6) CON ORIFICIO LATERAL 7) IMPERFORADO 8) Variantes especiales a. en niñas obesas aumento del diámetro ánteroposterior b. plegado

VULVOVAGINITIS EN LA INFANCIA
El flujo en la infancia es siempre patológico. Es el resultado de: 1) Un Estímulo hormonal inadecuado para la edad. 2) Infección     a. Bacteriana     b. Micótica c. Parasitaria     d. Viral Inespecíficas VULVOVAGINITIS Especificas

Vulvovaginitis Inespecíficas

Flora Endógena se torna Agresiva.

Por 1) Alteración de la integridad de la mucosa (F. P. H.) o 2) Se rompe el equilibrio ecológico entre los gérmenes (F. U. P.)

Factores predisponentes:
1) Características Anatómicas de la región genitoanal de las niñas: a. Labios poco desarrollados b. Ano cercano a la vagina c. Orificio himeneal amplio d. Vestíbulo entreabierto y poco profundo 2) Hipoestrogenismo 3) Ausencia de una flora protectora y de anticuerpos vaginales. 4) Afecciones dermatológicas:   a. Coalescencia de labios menores b. Liquen escleroatrófico c. Dermatitis por contacto d. Otros

Factores desencadenantes:
  1) Higiene inapropiada, 2) Ropa ajustada o poco absorbente, 3) Jabones con irritantes 4) Baños de inmersión con espuma 5) Parasitosis (oxiuriasis) 6) Traumatismos(accidental, masturbatorio, abuso sexual), 7) Cuerpos extraños (papel higiénico, etc.), 8) Infecciones previas o concomitantes(respiratoria, entérica o dérmica), 9) Enfermedades sistémicas (Varicela, Mononucleosis, etc.) 10) Enfermedades por transmisión sexual.

Vulvovaginitis Inespecíficas

1)Flora Endógena ( Disrupción del equilibrio ) 2) Flora única predominante.

Vulvovaginitis Específicas.
Patógenos respiratorios
S. Neumoniae N. Meningitidis S. Aureus H. Influenzae Klebsiella H. Parainfluenzae

Patógenos entéricos

E.T.S

Shigella ssp Yersinia S. Agalactiae E. Coli Enterococus T. palidum Candida spp.

Neisseria gonorrhoae C. Tracomatis M. Hominis U. Urealiticum T. Vaginalis H. Ducreyi HSV-HPV-CMV

    S.Pyogenes
   

Criterios de manejo clínico
1)

Interrogatorio minucioso

2) Examen de la región urogenital, anal, orofaríngea, piel, sistema linfático 3) Estudio parasitológico con test de Graham 4) Ecografía 5)  Modificación de las pautas de higiene, supresión de agentes irritantes externos o resolución de patologías de base 6) Conducta expectante 7) Controlar al mes si persiste la sintomatología ir al 8) Examen bacteriológico (cultivo) 9)  Si existe reacción inflamatoria en el Gram y no se encuentran patógenos en un primer cultivo, se repetirá una segunda toma sembrando el material en todos los medios disponibles. 10) Cultivo de control a los 10 días de finalizado el tratamiento 11)  Si no hay mejoría clínica se cultiva de inmediato o intratratamiento . Si el germen es la Chlamydia Trachomatis se espera 3 semanas para repetir cultivo. En caso de hallar C.Trachomatis o Shigella continuar con controles bacteriológicos trimestrales durante un año.

Tratamiento
CORRECCIÓN DE MEDIDAS HIIGIÉNICAS INAPROPIADAS. (50-80%mejorías) En vulvitis agudas: -Apósitos húmedos con agua acidulada -Permanganato de potasio1/6000-Infusión de malva o manzanilla -En casos muy severos Antibióticos de Amplio Espectro por vía oral -En la etapa subaguda puede agregarse cremas locales con corticoides (de baja potencia) al 1% y antibióticos En vulvovaginitis Inespecíficas en las que se ha descartado cuerpo extraño. Antibióticos de Amplio Espectro. En vulvitis específicas el tratamiento se realiza de acuerdo al resultado del cultivo y antibiograma.

Monitoreo del desarrollo puberal

Factores que regulan el Desarrollo puberal
 Genéticos  Ambientales  Endocrinológicos

Factores que regulan el Desarrollo puberal Ambientales
     

Hipoxia Alteración de los procesos metabólicos Alteración del aporte y absorción de nutrientes esenciales Modificación de la masa corporal y la proporción de tejido graso Modificación de la interrelación de las hormonas S.N.C. Falta de estímulo y equilibrio

Factores que regulan el Desarrollo puberal Endócrinos
+Hormona del crecimiento +Adrenarca +Gonadarca: Activación del eje H-H

GONADARCA

1) Sistema Feed Back (-) Altamente Sensible 2) Factor Inhibitorio del SNC (Esteroideo independiente) 3) Aumento de masa de neuronas productoras de GnRh

Definiciones
 Amenorrea

1*  Menarca tardía  Pubertad retrasada  Pubertad detenida

Telarca

Botón mamario entre los 8 y 13 años La Telarca puede ser unilateral en la pubertad temprana. Si al cabo de 1 año no aparece botón contralateral sospechar agenesia de tejido mamario o insensibilidad a los estrógenos El proceso total lleva 2 a 5 años (usual 4 años)

Pubarca

El inicio del crecimiento del vello pubiano coincide habitualmente con el de la mama o es posterior, (un 15% es levemente anterior) El vello axilar aparece generalmente hasta 2 años después del vello pubiano. Cuando la Pubarca y/o Axilarca anteceden en más de un año a la Telarca sospechar estado hiperandrogénico.

Menarca

Los límites normales para la aparición de la menarca oscilan entre 10 y 16 años.

Existe una cronología en la aparición de la menarca en la evolución puberal normal:  Generalmente ocurre 2 años después de la aparición de la aparición de la Telarca y con un desarrollo mamario que debe alcanzar M3 M4 Se presenta después de la fase máxima de crecimiento, durante el take off (un año antes de la menarca) Está relacionado con un peso crítico que es:  47 para el p 50;  51 para el p 75;  41 para el p 25.

División Endocrinología Hospital de Niños “Ricardo Gutiérrez” Buenos Aires

Edades y variaciones de comienzo puberal

Tanner

1

2

3

4

5

Vello axilar

No

No

No

Vello pubiano

Ningún vello pubiano

Vellos largos y gruesos en los labios >

Se extienden al pubis

Como el adulto, no en los muslos

Adulto, se extiende a los muslos

Mamas

Infantil

Botón

Cónica

Cupulino

Adulta

Pico máx. de crecimiento

No

No

Pico de máx. crecimiento

Desacelerac. del crecim.

Estatura casi definitiva

Menarca

No

No

Probable

Ciclos menstruales

Cronología de los eventos puberales en niñas

Evaluación del desarrollo puberal
Anamnesis  Parámetros de desarrollo familiar  Antecedentes perinatales y enfermedades de la infancia  Factores ambientales capaces de modificar el crecimiento y desarrollo(nutricionales, psicoemocionales, afectivas, etc.)  Edades de aparición de los eventos puberales  Observación de la paciente- relevamiento de medidas antropométricas talla peso (percentilos), velocidad de crecimiento  Relevamiento de caracteres sexuales 2ª  Edad ósea (Greulich y Pyle)  Ecografía ginecológica  Dosajes hormonales  LH, Estradiol, IGF1.

Prueba de estímulo con GnRh

Gracias por su atención.

Examen en la adolescencia:
Objetivos: 1) Atender al motivo de consulta aparente 2) Detectar motivo de consulta real 3) Detectar Factores de riesgo 4) Hacer prevención.

GUÍA DE ACCIÓN PREVENTIVA PARA SERVICIOS DE ADOLESCENTES PUBLICADA EN 1994 POR LA ASOCIACIÓN AMERICANA DE ADOLESCENCIA.  Todos los adolescentes de 11 a 21 años deben realizar una visita anual al médico. Deben ser asesorados sobre responsabilidad coital. Métodos anticonceptivos y/o abstinencia.
 

Promover el no uso de tabaco, alcohol, drogas y anabólicos esteroides. Anualmente deben controlarse la presión arterial En grupos de riesgo deben chequearse los lípidos en sangre

 

GUÍA DE ACCIÓN PREVENTIVA PARA SERVICIOS DE ADOLESCENTES PUBLICADA EN 1994 POR LA ASOCIACIÓN AMERICANA DE ADOLESCENCIA.  Los hábitos alimentarios deben ser investigados y detectarse precozmente trastornos de la conducta alimentaria. Anorexia, bulimia, obesidad, malnutrición (osteoporosis).

En adolescentes con relaciones sexuales, prevenir y descartar las ETS y SIDA, realizar Papanicolaou anual Detectar depresiones recurrentes y tendencia al suicidio Detectar antecedentes o intentos actuales de abuso sexual Chequear anualmente el rendimiento y problemas escolares

Atención primaria específica en ginecología de la adolescencia
Ginecología adolescente:  Control en salud: dos veces por año, a partir de los 11 años.  Crecimiento y desarrollo normal. Confección de tablas  Evolución de los caracteres sexuales secundarios. Osificación normal.  Patrón alimentario normal para el desarrollo. Actividad física adecuada para la edad.  Preparación para la menarca. Higiene menstrual. Control de los primeros ciclos.  Dolor menstrual. Pesquisa en endometrosis

Prevención de patologías ginecoendócrinas y específicas del proceso adolescente
    

Trastornos de la conducta alimentaria. Anorexia. Bulimia. Obesidad. Trastornos menstruales. Detección perfil poliquistosis ovárica. Acné. Hirsutismo Responsabilidad coital. Anticoncepción. Prevención EST-SIDA. Abuso sexual. Cuidado oncológico Papanicolaou,Colposcopia. Ecografía. Examen mamario. Detección de malformaciones genitales bajas y

Conductas de riesgo
Las fugas de hogar  Las conductas violentas, adictivas, delictivas, accidentes, antecedentes policiales/o judiciales  Los trastornos de la conducta alimentaria  El aislamiento y/o intento de suicidio  Inicio de las relaciones sexuales a edad temprana La no-utilización de métodos anticonceptivos  La actividad sexual no responsable  Los abortos anteriores

Factores de riesgo personales
      

el consumo de alcohol, tabaco u otras drogas la depresión, angustia el bajo rendimiento escolar y/o alfabetización insuficiente la frustración la inestabilidad ocupacional y desocupación el embarazo y el vivir en la calle

Los factores de riesgo correspondientes al grupo familiar son:

 

los problemas graves de comunicación integración familiar. abandono familiar pertenecer a una familia con vínculos conflictivos. familias con antecedentes de abusos de drogas, alcohol, psicofísico; conductas violentas, enfermedad mental dificultades en las familias migrantes

Los factores sociales

pertenecer a un grupo de padres con conductas de riesgo pertenecer a sectas

Los factores riesgo biológico
  

alteraciones en la cronobiología puberal enfermedades crónicas enfermedades de transmisión sexual discapacidad

Gracias por su atención.

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