I Separación completa de la epífisis sin Reducción cerrada y buen

TRAUMATOLOGÍA fractura; lesión por cizallamiento (más común pronóstico.

por lesión obstétrica).
II* Fractura – separación de la epífisis. Lesión por Reducción cerrada y buen
LESIONES EPIFISIARIAS EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO cizallamiento y flexión, en niños mayores. pronóstico.
Lesiones o fracturas que afectan la placa epifisiaria (cartílago de crecimiento) III Fractura intraarticular extendida desde la Reducción abierta, pronóstico
en el paciente pediátrico. Más frecuente en varones y en la extremidad superficie articular hasta la zona profunda de bueno en cuanto al crecimiento.
superior. la placa epifisiaria. Lesión por cizallamiento
¿Cuál es el sitio más frecuente afectado en las lesiones epifisiarias en el paciente intraarticular.
IV Fractura intraarticular extendida desde la Reducción abierta con fijación
pediátrico? El radio distal, seguido por la tibia distal. superficie articular a través del grosor de la esquelética interna, pronóstico
placa epifisiaria, recorriendo una porción de MALO.
CLASIFICACIÓN DE SALTER HARRIS la metáfisis. Fractura del CÓNDILO HUMERAL
Permite obtener información pronóstica dependiendo el riesgo de cierre fisario LATERAL.
V Aplastamiento de la placa epifisiaria. Evitación de carga durante tres
prematuro. semanas. Pronóstico MALO,
relacionado a suspensión
prematura del crecimiento.
VI Daño del anillo pericondral, puente óseo
periférico y establecimiento rápido de
deformidades angulares.

NECESARIO: Obtención de dos radiografías de la extremidad afectada y

de la sana, con un ángulo recto entre sí.
COMPLICACIÓN: Trastorno grave del crecimiento local.

TIRÓN DEL CODO (“CODO DE NIÑERA”)

Lesión característica de la edad prescolar ante la tracción súbita o sacudida
de los brazos. MÁS Frecuente de 3 a 5 años.
Subluxación transitoria de la cabeza radial y desgarro del ligamento
anular en el punto de la inserción distal en el cuello radial.
DIAGNÓSTICO:
En la EF se encuentra al paciente en llanto y rehusando a emplear su brazo
y protegiéndolo al sostenerlo con el codo en flexión.
RADIOGRAFÍA: resulta normal.

TIPO CARACTERÍSTICA TRATAMIENTO Y

PRONÓSTICO
TRATAMIENTO: Superior. MUY RARA. Relacionada a fracturas de clavícula o acromion, o luxaciones
Supinación activa, mientras se flexiona el codo. Cabestrillo por 2 semanas. acromioclaviculares.

LUXACIÓN GLENOHUMERAL
Es LA MÁS FRECUENTE DEL ORGANISMO, casi 75% se producen en GPC: Tratamiento quirúrgico de la INESTABILIDAD ANTERIOR
menores de 30 años. DEL HOMBRO (Articulación gleno – humeral) en el adulto.
• ¿qué porcentaje de luxaciones glenohumerales son anteriores? 95 %
• Es una complicación relativamente común en pacientes con reparación
de la lesión asilada de SLAP (Lesión anteroposterior en la región
superior del godete glenoideo): limitación de la movilidad de la
articulación.
• Indicaciones de cirugía artroscópica abierta:

TIPO DESCRIPCIÓN
ANTERIOR LA MÁS FRECUENTE (75 – 80%), por mecanismo indirecto (caída hacia
atrás). El brazo se encuentra en abducción discreta y rotación externa
fija, generando dolor ante cualquier movilización. La inspección física
revela una pérdida de relieves óseos normales y de la redondez del
hombro, “DEFORMIDAD EN CHARRETERA” típica de esta luxación.
Clínica: hombro en ligera abducción y rotación externa con el codo
flexionado aprox 100 grados. Manifestaciones neurológicas provocadas
por lesión en nervio axilar (circunflejo), dando hipoestesia en la cara lateral
del hombro y dificultad a la abducción.
Diagnóstico: RADIOGRAFÍAS DEL HOMBRO INVOLUCRADO, pérdida del
contacto con las superficies articulares.
Tratamiento: Reducción cerrada con manipulación (Arlt, Kocher, Cooper • Criterios de exclusión de la cirugía artroscópica:
o Hipócrates) + inmovilización con vendaje de Velpau por 2 – 4
semanas.
Complicación: recidiva de la luxación en 30%, ausencia de pulso braquial
(tratamiento quiRúrgico).
POSTERIOR Suele pasar desapercibida la mayoría de ocasiones. Brazo en aducción y
rotación interna, aumento en el diámetro anteroposterior del hombro.
Clínica: dificultad para la rotación externa, no puede abducir el brazo más
de 90º. SOSPECHA: ANTECEDENTE DE DESCARGA ELÉCTRICA O CRISIS
CONVULSIVAS O FRACTURA APARENTEMENTE AISLADA DEL
TROQUÍN.
Más dolorosa que la anterior, reducción cerrada bajo anestesia general.
INFERIOR Poco frecuente, se encuentra en aducción de unos 30º en rotación interna y
acortada o en separación de hasta 160º, denominándose luxatio erecta.
Tratamiento: reducción cerrada e inmovilización con vendaje de Velpau.
• ¿en qué tipo de pacientes se prefiere el tratamiento conservador? En
pacientes mayores con demanda física baja.
• Factores predisponentes para luxación voluntaria: trastornos
psiquiátricos, laxitud debido a una lesión repetitiva como ocurre en los
nadadores de competición, anomalías congénitas (sx de Ehler – Danlos,
Marfan).
• Es considerada una reparación anatómica de luxación gleno humeral:
técnica de Bankart. • ¿cuál es el riesgo de recibida de la estabilización glenohumeral por
• ¿cuál es el riesgo de recidiva de la estabilización por vía artroscópica? cirugía abierta? 8.2 %
6.4% • ¿cuáles son las ventajas de la cirugía abierta?
• ¿qué ventajas nos da la reparación de Bankart via artroscopia en
comparación con la técnica abierta?

• Indicaciones postquirúrgicas para cirugía abierta y artroscópica:


• ¿cómo se lleva a cabo el control del dolor postquirúrgico en estas
cirugías? Paracetamol 1 gr VO c/8 hrs por 5 – 7 días + Diclofenaco
100 mg VO c/12 ó 24 hrs POR 5 – 7 días.
• Complicaciones de la cirugía abierta y artroscópica:
• Paciente con antecedente de luxación glenohumeral con lesión ósea
mayor al 30% de la superficie articular, con antecedente de cirugía
artroscópica fallida, ¿qué tratamiento recibiría? Cirugía abierta.
GPC: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE
HOMBRO DOLOROSO EN PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN.
• ¿Cuántas articulaciones tiene el hombro? 5, 3 verdaderas
(glenohumeral, esternocostoclavicular, acromioclavicular) y 2 falsas
(escapulotorácica y subacromial).
• ¿qué porcentaje de la población general experiementa un episodio de
dolor de hombro en su vida? 10%.
• ¿cómo se define síndrome de hombro doloroso? Conjunto de signos y
síntomas que comprende un grupo heterogéno de diagnósticos que
incluyen alteraciones de músculos, tendones, nervios, vainas tendinosas,
síndromes de atrapamiento nervioso, articulaciones articulares y
neurovasculares.
• ¿qué antecedentes demográficos predisponen a la presencia de
hombro doloroso? Edad, género femenino, antecedentes de lesiones
de hombro, ocupación.
• La mayoría de los casos de hombro doloroso NO son de origen
mecánico.
• El movimiento, la fuerza, la exposición a vibración del miembro
superior, los movimientos repetidos o posturas sostenidas en flexión del
codo, consumo de cigarrillos, pueden relacionarse con hombro
doloroso.
• Género con más probabilidad de desarrollar hombro doloroso:
femenino.
• El consumo de alcohol está relacionado con el desarrollo de hombro
doloroso.
• Características del dolor en el hombro doloroso:
• Test altamente sensibles para detectar pinzamientos subacromiales de
hombro: Neer, Hawkins, Kennedy, Yocum.
• ¿qué test indican tendinitis bicipital? Test de Speed y Yegarson.
• ESTANDAR DE ORO para la evaluación de desgarros parciales y
rupturas totales del tentón del manguito rotador: Resonancia
magnética, su equivalente es la ultrasonografía. (Lo decide el
especialista en 2do o tercer nivel).
• Los estudios paraclínicos para evaluar el hombro doloroso de inicio
agudo, se indicarán pasada 4 SEMANAS de manejo conservador. NO
están indicadas en dolor de hombro agudo.
• Tratamiento: AINEs y analgésicos simples. Los esteroides NO han
demostrado mejoría a largo plazo.
• CONTRAINDICACIÓN de ejercicios fisioterapéuticos: Fracturas
inestables, luxaciones agudas, inestabilidad, hipermobilidad.
• Criterios de referencia:

DIAGNÓSTICO ESPECÍFICO DE ACUERDO A LA LOCALIZACIÓN DE LA LESIÓN

DEL HOMBRO
HISTORIA CLÍNICA PARA HOMBRO DOLOROSO SEMIOLOGÍA DEL DOLOR Y SU RELACIÓN CON EL PROBABLE ORIGEN DE LA
LESIÓN DEL HOMBRO
 • Prueba de aprehensión anterior (prueba estabilidad del hombro):
indica síndrome de inestabilidad.
• Prueba de arco doloroso: abducción entre 140 – 180 º aparece dolor
en articulación acromioclavicular.
• Signo del surco, cajón inferior: prueba de inestabilidad
multidireccional.

TRATAMIENTO EN PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN DEL HOMBRO DOLOROSO

• Artrosis acromioclavicular glenohumeral: AINEs + Analgésicos.
• Síndrome de pinzamiento subacromial: AINEs + analgésicos.
• Tendinitis de la porción larga del bíceps: AINEs + analgésicos.
• Bursitis subacromial: AINEs + analgésicos.

¿en qué pensar de acuerdo a la maniobra que resulte positiva?

• Prueba de Hawkins K, prueba del supraespinoso: bursitis subagromial,
tendinitis del supraespinoso, pinzamiento sub acromial.
• Prueba de Yergenson: tendinitis bicipital.
• Prueba de Apley, Jobe, subescapular, infraespinoso, supraespinoso:
ruptura parcial o total del manguito rotador.

Lesiones de hombro que reciben tratamiento en primer nivel de atención:

• Tendinitis bicipital.
• Tendinitis del manguito rotador.
• Bursitis.
• Osteoartrosis del hombro.

Lesiones de hombro que se envían directamente a rehabilitación:

• En cuanto se diagnostica:
o Ruptura parcial del manguito rotador.
o Tendinitis calcificante.
MANIOBRAS ESPECIALES PARA DETECTAR LESIONES DEL HOMBRO • Etapa crónica de la enfermedad:
• Maniobra Apley superior (Schatch – Test): valora enfermedad de o Tendinitis bicipital
manguito de los rotadores (lesión a nivel del m. Supraespinoso). o Tendinitis del manguito rotador.
• Maniobra Apley inferior: lesión de manguito de los rotadores, (m. o Bursitis.
Subescapular). o Osteoatrosis del hombro.
• Maniobra de Jobe: valoración del m. Supraespinoso. • Lesiones de hombro que se envían directamente a traumatología y
• Prueba del músculo subescapular: valora tendinitis de subescapular o ortopedia:
ruptura del mismo. o Ruptura del manguito rotador.
• Prueba del m. Infraespinoso. o Fracturas
o Luxaciones
• Prueba de Yergason: estabilidad de la posición larga de bíceps. o Ruptura o desgarro del bíceps.
• Prueba de pinzamiento (Hawkins Kennedy): valora la compresión del o Bursitis infecciosa.
tendón musculoso supraespinoso y ruptura del manguito rotador.
 o Hombro congelado.
• Envió a reumatología:
o No mejora el dolor aún con infiltración.
o Sospecha de enfermedad reumática.
GLOSARIO:
• Artritis: inflamación de una o más articulaciones.
• Artrosis: desgaste o degeneración de una articulación.
• Bursitis: inflamación de la bursa, estructura en forma de bolsa, que se
sitúa entre huesos, tendones y músculos, con una función facilitadora del
movimiento de dichas estructuras entre sí.
• Capsulitis adhesiva: llamada también hombro congelado, patología
del hombro que implica rigidez, dolor y limitada amplitud de
movimiento.
• Condrocalcinosis: llamada también artropatía por depósito de
pirofosfato cálcico en las articulaciones, se conoce también como
Pseudogota.
• Distrofia: debilidad y degeneración progresiva de los músculos.
• Hemartrosis: acumulación de sangre extravasada en una articulación.
• Luxación: separación permanente de dos partes de una articulación.
• Parestesia: sensación anormal. Espontánea o provocada, no siempre
molesta.
• Sirigomelia: enfermedad de la médula debida a un glioma o cualquier
patología intramedular, caracterizada por trastornos de la
sensibilidad con termoanestesia y conservación del sentido del tacto.
Trastorno de la motilidad con atrofias musculares, sobre todo en los
miembros superiores (mano del predicador). Trastornos tróficos de la
piel o de los huesos.
• Tendinitis: inflamación de un tendón. (punto de anclaje de un músculo
en el hueso).
GPC: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE
ABDUCCIÓN DOLOROSA DEL HOMBRO.
• El dolor de hombro es la tercera causa de dolor músculo esquelético
que motiva la búsqueda de atención.
• También llamado pinzamiento del manguito rotador: se produce como
resultado de la compresión mecánica del manguito de los rotadores en
la porción antero – inferior del acromion, especialmente cuando el
hombro está en flexión, y es llevado hacia el frente con rotación
interna.
• Se recomienda eliminar el hábito del tabaco y el consumo del alcohol.
• Existe asociación entre diabetes mellitus, por lo que se recomienda
prevenir y controlar la DM.
• Se ha reportado repetitivamente asociación con sobrepeso/obesidad,
por lo que se recomienda prevenir y controlar el sobrepeso y la
obesidad.
• A mayor edad, mayor lesión del manguito rotador.
• El movimiento de “lanzamiento” puede producir lesión del hombro.
• Se recomienda explorar detalladamente la cintura escapular.
• El dolor se presenta durante el movimiento pasivo de la extremidad
superior entre los 60º y los 120º.
• Existe limitación para la abducción, rotación interna y externa del
hombro, debido al dolor, inicia limitando el final del arco pasivo del
movimiento.
• En fases iniciales las radiografías simples de hombro se reportan
normales, se solicitan para descartar se trate de tumores, fracturas o
luxaciones. Es un estudio útil inicial.
• En la proyección antero – posterior, si el espacio acromio humeral mide
menos de 7 mm, se considera anormal y denota lesión crónica del
manguito rotador.
• La RESONANCIA MAGNÉTICA es en la actualidad la prueba
diagnóstica considerada “estándar de oro”.
• La neumo artrografía es clave para establecer diagnóstico, al
observarse fuga del medio de contraste, que se traduce en rotura del
manguito rotador.
• La artrofrafía es considerada el estándar de oro para ruptura
completas.
• Causas:
• Se debe establecer la etapa en la que se encuentra el paciente con
síndrome de abducción dolorosa de hombro, ya que en conjunto con la
causa, dan pauta para elegir el tratamiento:
TRATAMIENTO
• AINEs como primera alternativa de tratamiento por periodos cortos.
• Se puede utilizar aplicación intra-articular de un antiinflamatorio
esteroideo de depósito con lidocaía como analgésico. Si después de
la inyección mejora la movilidad, iniciar terapia de rehabilitación
funcional.
• Si después de dos infiltraciones con cortico – esteroide en la
articulación no hay disminución del dolor no se deberán aplicar más
infiltraciones y se valorará el tratamiento quirúrgico.
• Con el uso de la metilprednisolona existe riesgo de reblandecimiento
o lisis del tendón del manguito rotador en el sitio de infiltración
subacromial.
• Se recomienda cambio de actividad si en esta se hacen movimiento de
lanzamiento con los miembros superiores, o si se realizan actividades
con movimiento vibratorio repetitivo. Evitar movimiento continuo que
requiera elevación del brazo por arriba del nivel del hombro.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• Indicado cuando existe limitación funcional para las actividades de la
vida diaria, no hubo respuesta al tratamiento de rehabilitación y
presenta dolor nocturno.
 • Contraindicaciones: hombro congelado, infiltración grasa subescapular
e infraespinoso, artrodesis, artrosis severa, pacientes mayores de 65
años de edad.
• No hay diferencias entre la técnica quirúrgica artroscópica con la
técnica abierta para la descompresión subacromial. Los pacientes
jóvenes activos o deportistas deben tratarse preferentemente con
artroscopia.

CRITERIOS DE REFERENCIA
• SI al tratamiento con rehabilitación, anti inflamatorio y cambio de
actividad no mejora el dolor, enviarlo a segundo nivel.
• En segundo nivel: realizar infiltración del hombro, enviar al paciente a
Medicina Física y rehabilitación.
• SI después de dos infiltraciones y de haber seguido el tratamiento de
rehabilitación no hay mejoría del dolor.
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
• Se recomiendan los de Codman.
• La secuela postquirúrgica MÁS FRECUENTE es la capsulitis adhesiva,
seguida por dolor residual y calcificación tendinosa.
SEMIOLOGÍA DEL DOLOR EN EL SÍNDROME DE ABDUCCIÓN DOLOROSA DEL
HOMBRO:
• Dolor crónico, localizado anterior o lateral al hombro, que se irradia
al cuello, con predominio nocturno acompañado de incapacidad de
apoyo en el brazo lesionado, incapacidad para coger un objeto con
el brazo elevado, limitado en la abducción 30 – 60 º, limitado a la
rotación interna o externa.
TRATAMIENTO SEGÚN ETAPA DEL NEER.
ETAPA I: AINEs + Tx conservador: medicina física, evitar posturas detonantes,
cambio de actividad laboral.
ETAPA II: pinzamiento subacromial, bursitis, tendinitis: TX conservador + 1º
infiltración intraarticular. Si no presenta mejoría a la segunda aplicación:
ETAPA III: lesión del manguito rotador, arco coracoacromial con cambios, arco
coracroacromial con osteofitos, TX quirúrgico + analgésicos en forma temprana
+ inicio de fisioterapia al día siguiente del evento quirúrgico.
Cuando la complicación (si existe), se resuelve, enviar a UMF.
FRACTURAS
FRACTURA DIAFISIARIA HUMERAL
FRACTURA HUMERAL PROXIMAL
• Suele presentarse en PACIENTES ANCIANOS por lo que frecuentemente
se encuentran conminutas.
• Relación mujer: hombre 2:1.
• Principal factor de riesgo asociado: OSTEOPOROSIS.
• SI el trazo de la fractura aisla a la cabeza al húmero (fracturas del cuello
anatómico), existe el riesgo de fracaso en la consolidación o necrosis de
ésta.
• Mecanismo de producción más frecuente: INDIRECTO, secundario a caída
mano – codo.
• Zona más frecuentemente afectada: cuello humeral (zona más débil).
• Se puede presentar en pacientes que presentan: convulsiones, lesiones
eléctricas o terapia con electrochoques.
• Diagnóstico: radiografías de hombro en 2 proyecciones diferentes.
• RM y TAC sólo en duda diagnóstica y para valorar afección muscular,
vascular o nerviosa.
• TRATAMIENTO:
o Fractura no desplazada: CONSERVADOR. Vendaje de Velpau
por 10 – 15 días.
o Fracturas en dos o tres partes: usar materiales de osteosíntesis
(clavos de Kirschner).
o Artroplastia: fracturas irreconstructibles o que presenten riesgo
de necrosis cefálica.
• Principal complicación: LIMITACIÓN DEL MOVIMIENTO DEL HOMBRO.
 • Presente en hombres jóvenes o mujeres mayores.
• Localización en tercio medio de la diáfisis.
• Jóvenes: Traumatismo de alto impacto (accidente de vehículo motorizado).
• Ancianos: caídas desde su propia altura.
• PRINCIPAL COMPLICACIÓN: Lesión del nervio radial (neuroapraxia).
• Puede existir lesión vascular con riesgo de síndrome compartimental.
• Tratamiento:
o La mayoría de las fracturas son cerradas, tx: conservador.
o Quirúrgico: fractura abierta o si la movilización durante el
tratamiento conservador empeora el dolor.
FRACTURA HUMERAL DISTAL
CONDICIONES GENERALES EN FRACTURAS DE
ANTEBRAZO
• Se considera si abarca dos cóndilos y la superficie articular del húmero.
• Suelen presentar conminución por originarse en traumatismos de alto
impacto en pacientes osteopénicos.
• Mecanismo de lesión: caída que provoca impacto del cúbito proximal
sobre la tróclea.
• Diagnóstico: radiografía en al menos dos proyecciones. Si existe fractura
con minuta: TAC de antebrazo.
• Tratamiento:
o Reducción abierta y colocación de material de osteosíntesis
(fijación interna), iniciar precozmente los ejercicios de
rehabilitación.
o Artroplastia: pacientes osteopénicos de edad avanzada.
o Pacientes pediátricos: reducción cerrada, colocación
percutánea de clavos de Kirschner e inmovilización con férula
por tres semanas.
• Complicaciones: desarrollo de rigidez, ausencia de consolidación,
artrosis postraumática y neuropatía cubital.
• En niños es más frecuente las fracturas del epicóndilo y la epitróclea
(relacionadas con luxación de codo), estas pueden tratarse
conservadoramente.
 • El MOMENTO IDEAL para la reducción quirúrgica de fractura de
antebrazo es: DENTRO DE LAS 6 HRS posteriores al momento que se
produjo la lesión.
• La anestesia más usada en cirugías de la extremidad superior es bloqueo
del plexo braquial.
• Después del tratamiento quirúrgico de una fractura de antebrazo, el
paciente deberá iniciar la rehabilitación desde su estancia hospitalaria.
• Una fractura de antebrazo tarda entre 8 – 10 semanas en sanar.

FRACTURA LUXACIÓN DE MONTEGGIA

• Fractura del DIÁFISIS DEL CÚBITO (en el tercio superior o en la unión de
este con el medio), luxación de la cabeza del radio y arrancamiento o
ruptura del ligamento anular.
• Pico de incidencia a los 4 y 10 años y a partir de los 60 años.
• Descartar siempre lesiones neurológicas: nervio radial.
• Método diagnóstico inicial: radiografía anteroposterior y lateral.
• Gold estándar: tomografía computarizada.
FRACTURA DE POUTEAU – COLLES
• Fractura del radio en la unión de los tercios medio e inferior (trazo oblicuo
o transversal con cabalgamiento, desplazamiento lateral y angulación
interna) y luxación radiocubital inferior.
• Caída con hiperextensión de la muñeca.
• Desviación radial de la mano y prominencia del extremo cubital luxado.
• Radiografías anteroposterior y lateral + TAC por complejidad de lesión.
• Tratamiento urgente y quirúrgico.

• Tratamiento quirúrgico y urgente.

• Tiene complicaciones frecuentes.

FRACTURA LUXACIÓN DE GALEAZZI

• Es la FRACTURA MÁS COMÚN EN ANCIANOS.
• Fractura transversal transmetafisiaria del radio, inmediatamente por
encima de la muñeca (en los primeros tres centímetros) con
desplazamiento posterior dorsal y externo del fragmento distal.
• Se asocia a fractura de la apófisis estiloides cubital.
• Se produce de forma indirecta, al caer sobre la mano en extensión.
 • A la exploración física se encuentran deformidades “en dorso de
tenedor, bayoneta y hachazo de dupeytren”.
• La radiografía muestra el signo de Leugier: ascenso de la apófisis
estiloides radial al mismo nivel o por encima de la apófisis estiloides
cubital.
• La reducción cerrada es exitosa en la mayoría de los casos. Férula 6
semanas.
• SIEMPRE descartar lesión en NERVIO MEDIANO (6%). Documentar la
función neurológica antes y después de la reducción.
• Complicación: Mala unión, resulta en dolor crónico de la muñeca y
limitación de su rango de movimiento.
• GPC RECOMIENDA: medidas para la prevención, ejercicios
individualizados, corrección de agudeza visual, suplementos de
vitamina D, evitar uso de psicotrópicos, acudir a consulta médica en
caso de mareos o alteraciones visuales.

FRACTURA DE GOYRAND – SMITH (POUTEAU –

COLLES INVERTIDA).
• Fractura de la epífisis radial inferior con desplazamiento anterior
del fragmento distal.
• Deformidad en “vientre de tenedor” o en “pala de jardinero”

• Se produce al caer con la muñeca en flexión (el dorso de la mano

contra el suelo).
• Esta fractura se considera inestable, por lo que el tratamiento consta
de la colocación de una escayola antebraquipalmar, sino se logra la
reducción se realiza reducción quirúrgica abierta.
FRACTURA DE RHEA BARTON
 • Fractura luxación marginal de la muñeca.
• El borde dorsal de la parte distal del radio se desprende y se
desplaza acompañando al carpo y la mano (palmar o dorsal).
• Pronóstico funcional: MALO.
• Tratamiento: reducción cerrada + férula antebraquipalmar.
FRACTURA DE CADERA
FRACTURA DE BENNETT
• Fractura del primer metacarpiano: un fragmento cuneiforme articular
interno de la base se queda en su lugar y hay un desplazamiento del
hueso hacia radial y proximal.
• Dolor, impotencia funcional y deformación de la raíz del dedo.
• Al ser una articulación en silla de montar está predispuesta a
inesfabilidad.
• Tx: reducción con el metacarpiano + escayola antebraquipalmar,
pueden requerirse clavijas y artrodesis.

• Se llama así a las fracturas proximales del fémur.

• Definición: pérdida de la continuidad del tejido óseo del fémur a nivel
de la articulación proximal.
o Intracapsulares (cercanas a la inserción capsular articular de
la cadera). Afectan más frecuentemente al cuello femoral.
 o Extracapsulares
Intertrocantérica 70%
Subtrocantéricas 30%
Clasificación anatómica de las fracturas intraarticulares en el extremo
proximal del fémur
CAPITALES: Comprendidas en zona de la cabeza femoral.
CERVICALES: Se dividen en 3 tipos de acuerdo a su localización:
• Subcapitales: producidas en un plano inmediatamente inferior al
borde del cartílago articular, generalmente tienen una orientación
oblicua que compromete un pequeño segmento del cuello del fémur.
SON LAS MÁS FRECUENTES.
• Transcervicales: compromete la parte media del cuello femoral.
• Basicervicales: el trazo fracturario coincide con el plano de fusión de
la base del cuello en la superficie interna del macizo trocantéreo.
• Es una patología más frecuente en la tercera edad y en MUJERES.
• Se considera riesgo a partir de los 65 años.
• PRINCIPAL FACTOR DE RIESGO predisponente: OSTEOPOROSIS.
o Estándar de oro para diagnóstico de OSTEOPOROSIS:
DENSITOMETRÍA ÓSEA en fémur proximal y columna lumbar.
• Factor precipitante: CAÍDA.
• Otro factor de riesgo importante: síndrome de fragilidad.
• Manifestaciones: incapacidad a la deambulación, la extremidad
afectada se encuentra acortada y en rotación externa notoria.
• El diagnóstico clínico requiere confirmación RADIOLÓGICA:
Radiografía simple de pelvis en posición ántero – posterior.
• Si existe duda diagnóstica posterior a la toma de radiografías, el
paciente debe ser enviado a segundo nivel.
• GPC: necesidad de obtención de estudios laboratoriales
prequirúrgicos + ECG + radiografía torácica.
• Ante sospecha, iniciar tempranamente manejo analgésico:
Paracetamol ó clonixinato de lisina.
• ANTES del tratamiento quirúrgico debe realizarse reposición del
líquidos parenterales e iniciar medidas tromboprofilácticas (sistema
de compresión intermitente con vendas) + profilaxis con una
cefalosporina (Cefalotina, cefotaxima, cefuroxima; en caso de alergia
ciprofloxacino) una dosis antes y dos después con intérvalo de 8 hrs.
• Iniciar cirugía de forma temprana (24 – 36 hrs), ya que se ha
comprobado que disminuye la morbimortalidad del paciente.
• IMPORTANTE la terapia antitrombótica (con periodo de ventana 12
hrs antes y 12 hrs después del evento quirúrgico para reanudarse y
ser continuada durante el periodo de deambulación por al menos 14
días en hospitalización y 35 posteriores al egreso), el maneo
analgésico postquirúrgico con diclofenaco o tramadol.
• COMPLICACIONES: DELIRIUM, se recomienda el uso de haloperidol a
dosis bajas como profiláctico.
• Medidas de prevención primaria: suplemento de calcio, vitamina D,
prevención de caídas.
• Tamizaje de osteoporosis: radiografía simple de pelvis y la medición
del índice de Singh. Se obtiene anualmente para todas las mujeres de
50 – 69 años.
• Las mujeres mayores de 75 años son consideradas osteoporóticas, por
lo que no es necesario el tamizaje en ellas.
• El tamizaje debe realizarse con una densitometría ósea para:
o Todas las mujeres mayores de 65 años
o Mujeres de 50 – 64 años con factores de riesgo para sufrir
fracturas.
o Varones mayores de 70 años.
FRACTURA DE LA DIÁFISIS TIBIAL
• Resultan generalmente por un trauma directo.
• Buscar INTENCIONALMENTE la presencia de exposición ósea o la
posibilidad del desarrollo del síndrome compartimental.
MANIFESTACIONES ALARMANTES DE UNA FRACTURA DIAFISIARIA
TIBIAL
• Lesión vascular: alteraciones del pulso distal, extremidad fría, cianosis
distal.
• Sindrome compartimental: edema leñoso, parálisis, dolor al
estiramiento pasivo o a la extensión de los ortejos, dolor intenso y
progresivo, parestesias.
• Embolismo pulmonar: inquietud, irritabilidad, confusión, dificultad
respiratoria, taquicardia.
DIAGNÓSTICO
• Se confirma con la obtención de radiografías en las proyecciones
anteroposterior y lateral.
• Si se sospecha de lesión vascular: ultrasonido doppler o arteriografía.
• TAC O RM: en caso de que el trazo de la fractura se extienda a la
articulación.
TRATAMIENTO
• QUIRÚRGICO URGENTE.
 • Todo paciente con fractura expuesta debe recibir antimicrobianos
desde su ingreso al servicio de urgencias, según la clasificación de
GUSTILO – ANDERSON.
TIPO I: Herida limpia menor a 1 cm.
• Primera elección: Cefalotina.
TIPO II: Laceración mayor a 1 cm sin daño extenso a los tejidos blandos, colgajos cutáneos o
avulsiones.
• Primera elección: Cefalotina y amikacina.
• Segunda elección: Penicilina (sospecha de anaerobios).
TIPO III A: Laceraciones de tejidos blandos o colgajos extensos, fracturas fragmentadas o
severamente conminutas, incluso con laceraciones de 1 cm.
• Primera elección: penicilina y amikacina, se añade metronidazol si la fractura es III
A 3.
• Segunda elección: Cefalotina y amikacina + penicilina en sospecha de infección
anaerobia. • Representa la fractura de la tibia en la unión de los tercios medios e
TIPO III B: Daño extenso a tejidos blandos con desgarramiento perióstico y exposición ósea, inferiores, con una fisura helicoidal que alcanza la articulación del
se encuentran masivamente contaminadas.
tobillo. Ruptura en forma de “V”, originando dos fragmentos: anterior
• Primera elección: penicilina, amikacina y metronidazol.
y posterior.
• Segunda elección: Cefalotina y amikacina, + penicilina si se sospecha de infección
anaerobia.
TIPO III C: fracturas abiertas con daño arterial que requiere inmediatamente reparación de
la lesión a tejidos blandos.
• Primera elección: penicilina, amikacina y metronidazol.
• Segunda elección: Cefalotina y amikacina, + penicilina si se sospecha de infección
anaerobia.
• La obtención de cultivos de heridas solo se indica en caso de signos de
infección.
• TODOS los pacientes con fracturas tibiales deben recibir:
metilprednisolona, enoxaparina, omeprazol y toxoide antitetánico o
gammaglobulina hiperinmune antitetánica.
• ¿cuándo dar manejo conservador? En caso de fractura cerrada, sin
lesión importante de tejidos y con desplazamiento <30%. Se tratan
con tracción longitudinal en el eje de la pierna y colocación de férula
muslopodálica posterior.
ESCALA MANGLED EXTREMITY SEVERITY SCORE (MESS) para la evaluación
del daño en una extremidad mutilada
Sistema Oestern – Tscherne – Gotzen para la calificación del daño a tejidos
blandos sufrido en relación con fracturas cerradas.
Grado 0: daño a tejidos blandos mínimo o ausente.
Grado 1: abrasión superficial con daño contuso local a piel o músculo.
Grado 2: abrasión profunda contaminada con daño contuso local de piel
y músculo.
Grado 3: contusión extensa, aplastamiento de piel o destrucción de
músculo.

FRACTURA DE GOSSELIN

Los puntajes >7 representan una indicación para la amputación de la
extremidad según la GPC.
FRACTURAS DE TOBILLO PRODUCIDAS POR UN MECANISMO
MIXTO (ABDUCCIÓN Y PRONACIÓN)
• Fractura de Dupuytren – Pott: fractura bimaleolar o maleolar tibial,
fractura supramaleolar del peroné y diástasis tibioperonea, por
ruptura de la sindesmosis.
• Fractura de Dupeytren – Destot: alteracones de la fractura anterior
con la presencia de un fragmento tibial posterior y luxación del pie.
GUIAS DE PRÁCTICA CLÍNICA DE FRACTURAS PARTE 1
GPC: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE FRACTURAS DE LA
DIÁFISIS DEL HÚMERO EN EL ADULTO.
• La fractura humeral diafisiaria se produce, por lo regular, posterior a
un traumatismo directo: caídas, accidentes automovilísticos, mala
práctica de deportes o actividad física, heridas por proyectil de arma
de fuego.
• El objetivo es lograr una estabilización eficaz con prontitud, a fin de
lograr una movilización temprana de la extremidad afectada.
• Las complicaciones se presentan a nivel de vasos sanguíneos y en el
sistema neurológico: isquemia de Volkman, sx compartimental, retardo
en la consolidación, seudoartrosis, pérdida de tejidos blandos,
refractura, consolidación viciosa, lesiones de nervio radial, rigidez
articular.
• Factores que se relacionan con la presencia de fracturas de la diáfisis
del húmero son: edad avanzada, osteoporosis, mala nutrición,
alteraciones óseas congénitas, reducción de masa muscular, violencia
intrafamiliar, práctica deportes extremos, actividades físicas y
deportivas con esfuerzo, bullying.
• La mayoría de las fracturas de la diáfisis humeral son producidas por
traumatismo directo y/o caídas.
• En las fracturas de la diáfisis del húmero la deformidad del brazo es
evidente, y más aún si se compara con la otra extremidad.
• Sospechar de síndrome compartimental si: piel tensa, aumento de
volumen, alteraciones neurológicas, dolor a la movilización.
• La evaluación neurovascular de la extremidad afectada, es el
EXAMEN DE MAYOR VALOR para el diagnóstico oportuno del
SÍNDROME COMPARTAMENTAL, junto con la presencia de dolor a la
extensión pasiva de los dedos.
• Las fracturas abiertas, especialmente de bala, se asocian con
frecuencia a la lesión de nervios y vasos sanguíneos principales, por lo
que hay que realizar una evaluación clínico – diagnóstica cuidadosa
de estos pacientes.
DIAGNÓSTICO
• En los pacientes con sospecha de fractura de húmero solicitar
radiografía simple de la extremidad lesionada de primera intensión:
AP, lateral y proyecciones oblicuas (si el médico lo juzga pertinente).
• En los pacientes con sospecha de fractura de húmero, que se
encuentran con lesiones asociadas o politraumatizados, valorar la
realización de una tomografía axial computada.
• La angiografía se solicitará en caso de sospecha de lesiones
vasculares.
• El tratamiento de la fractura de diáfisis del húmero es considerado una
urgencia real.
• Manejo inmediato:
o Evaluación por el ABCD del ATLS.
o Tipo de lesión: cerrada o abierta.
o Estado neurocirculatorio.
o Grado de contaminación: abierta/ expuesta.
o Está contraindicado el uso de torniquete.
o Se controlará la hemorragia en caso de estar presente con
apósitos compresivos estériles.
o Realizar maniobras gentiles para reducir luxaciones y
desplazamientos en la extremidad lesionada.
o Si hay herida contaminada, se lavará con solución fisiológica:
contraindicado el uso de antisépticos.
o Analizar de forma individual a cada paciente, con la finalidad
de establecer el tratamiento más adecuado, se recomienda
considerar siempre: tipo de fractura, mecanismo de lesión,
presencia o no de lesiones asociadas.
TRATAMIENTO
• En fracturas expuestas, después de estabilizar al paciente, estabilizar
la fractura, se recomienda iniciar terapia antimicrobiana además de
aplicar inmunización antitetánica. Usar el tipo de antibiótico de
acuerdo a la clasificación de Gustilo Anderson.
• El tiempo de uso de antibiótico, será determinado por los hallazgos
quirúrgicos durante los desbridamientos secuenciales, que se
efectuarán cada tercer día. Se recomienda suspender el medicamento
72 hrs después de la mejoría clínica y del último desbridamiento.
• ¿qué fracturas de diáfisis de húmero requieren manejo conservador
con reducción cerrada e inmovilizador?
o Fractura cerrada no desplazada.
o Fractura cerrada mínimamente desplazada.
o Fractura cerrada con angulación menor de 30 grados.
o Fractura en terreno previamente dañado, no desplazadas.
o Fractura sin luxación de alguna de las articulaciones.
• Las fracturas transversales y oblicuas no desplazadas y sin
angulación presentan mejores resultados con el manejo conservador.
• Los pacientes que recibieron manejo conservador deben llevar
seguimiento en consulta externa con el fin de detectar cualquier
alineación anómala, que pudiera necesitar manejo quirúrgico.
• Realizar con urgencia fasciotomía si se diagnostica sx compartamental.
• Si la fractura es abierta/expuesta, efectuar el desbridamiento inicial
y la estabilización temporal o definitiva de la fractura, acorde a las
condiciones del sitio de fractura y del paciente.
• La debridación del tejido lesionado se debe realizar en quirófano y
dentro de las primeras 6 hrs posteriores al traumatismo.
• Fracturas de diáfisis de húmero que necesitan tratamiento quirúrgico:
o Fracturas de húmero bilateral.
o Fractura expuesta.
o Fractura asociada a síndrome compartamental
independientemente del grado de desplazamiento.
o Fractura patológica.
o Fracturas múltiples en la misma extremidad.
o Fractura con lesión neurológica y/o vascular.
• Para la osteosíntesis de las fracturas de la diáfisis del húmero se puede
usar lo siguiente:
o Placas de compresión dinámica de 4.5 mm.
o Placa mínima invasiva.
o Clavos endomedulares.
o Fijadores externos.
• Las fracturas de la diáfisis del húmero en que se recomienda fijación
externa:
o Fracturas grado III B y III C, de la clasificación de Gustilo y
Anderson.
o Fractura con Minuta.
o Fractura asociada a lesiones articulares y/o vasculares.
• Indicaciones de enclavado centro medular en fracturas de la diáfisis
del húmero:
o Fracturas segmentarias.
o Fracturas en terreno previamente dañado.
o Falla de osteosíntesis con placa.
o Fracturas múltiples.
o Fractura cerrada conminuta que permitan los bloqueos
proximal y distal.
o Fractura con trazo transverso y oblicuo largo o corto.
• La técnica anestésica que produce excelente analgesia y anestesia en
cirugías de la extremidad superior, es el bloqueo del plexo braquial.
REHABILITACIÓN
• Cuando el manejo fue conservador, el médico tratante debe indicar
movilización activa libre de los segmentos no afectados a fin de evitar
limitaciones articulares y secuelas funcionales.
• Referir a rehabilitación los pacientes tratados quirúrgicamente.
• En los casos donde existe lesión nerviosa periférica se deberá evaluar
la realización de electromiografía, tres meses después de que se
produjo la fractura de la diáfisis del húmero.
PRONÓSTICO
• Las fracturas de diáfisis del húmero tardan en sanar entre 8 – 16
semanas, si la fractura tiene una herida abierta sobre ella o si está
infectada, el periodo de curación es más prolongado.
• El pronóstico está relacionado con la oportunidad en el diagnóstico e
inicio de tratamiento, es peor en presencia de fractura expuesta o
asociada con luxación.
GPC: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE FRACTURA DE
HÚMERO PROXIMAL CERRADA EN EL ADULTO JOVEN

• La fractura proximal del húmero representa aproximadamente

el 6% de todas las fracturas en adultos.
• Afecta a mujeres 3:1, de edad avanzada con huesos
osteoporóticos.
• El 87% de estas fracturas en adultos eran producto de caídas desde
la posición de parado, y la mayoría son cerradas.

DEFINICIÓN:
• Lesión ósea caracterizada por una solución de continuidad a nivel del
tercio proximal del húmero que puede incluir lesiones de la cabeza
humeral, tuberosidad mayor y menor, así como la porción diafisiaria
proximal del mismo.
DIAGNÓSTICO
• Historia clínica (edad, mecanismo de lesión), EF y estudios auxiliares de
gabinete.
• Dos formas de presentación: 1) en pacientes de edad avanzada
osteoporóticos por traumatismos de baja energía al caer con apoyo
en la mano y brazo extendido y 2) producidas por traumatismos de
alta energía, que afecta a todos los grupos de edad, pero sobre todo
a los más jóvenes.
• Causas menos frecuentes: convulsiones, electrocución, hueso patológico
(metástasis).
• Los signos y síntomas dependen de la fragmentación y el
desplazamiento, generalmente se presenta con dolor, edema,
limitación funcional y a veces crepitación, brazo en aducción, codo en
flexión y antebrazo sujeto con extremidad colateral.
• Hacer exploración neurovascular detallada, atender pulsos periféricos
e interrogando al paciente sobre la aparición o no de parestesias y
pérdida de la sensibilidad en la porción distal de la extremidad.
• NERVIO MÁS LESIONADO: AXILAR (circunflejo), por lo que debe
comprobarse sensibilidad y función en región deltoidea.
• HEMATOMA DE HENNEQUIN: aparece a las 48 hrs de la fractura en
la cara interna del brazo afectado y cara lateral del tórax. • Se puede completar el diagnóstico solicitando proyección
anteroposterior del hombro, según la valoración de esta solicitar
proyección transtorácica.
• La TAC se utiliza cuando existe dura acerca de la fragmentación y
desplazamiento de la fractura, pudiéndose realizar la reconstrucción
tridimensional, para definir plan terapéutico.
• Las fracturas del húmero proximal se clasifican (Neer), en función de:
o Número de fragmentos en la fractura (cabeza humeral,
troquíter, troquín y diáfisis).
o El desplazamiento de uno o varios fragmentos (se considera
que un fragmento está desplazado cuando la separación
resulta >1 cm o la angulación es de >45º, entre los mismo).
Fracturas impactadas en valgo.
• Radiografías: proyección AP (perpendicular al plano de la escápula y
Lesiones de la superficie articular.
no al plano del tórax, que permite apreciar todo el rebote glenoideo
Fractura – luxación, anterior o posterior.
y el espacio gleno – humeral), proyección transtorácica o el perfil
escapular.
 • El 80% de las fracturas del húmero proximal son no desplazadas y
estables (80%). Estas son tratadas con éxito sin cirugía y con
rehabilitación temprana.
• Se recomienda Tratamiento conservador en:
o Paciente con mala calidad ósea.
o Desplazamiento nulo o mínimo de los fragmentos.
o Fracturas reductibles y estables.
• Indicación de tratamiento conservador:
o Fracturas no desplazadas (<1 cm y <45º de angulación), a
excepción de la fractura en dos fragmentos del troquiter
donde sólo se toleran 5 mm de ascenso o 10 mm de
desplazamiento posterior en pacientes activos.
o Pacientes mayores de 60 años con baja demanda funcional,
que presentan fractura desplazada del cuello quirúrgico en
dos fragmentos (siempre y cuando exista contacto óseo entre
la cabeza humeral y la diáfisis); fracturas en dos fragmentos
de las tuberosidades con desplazamiento <10 mm; y fracturas
impactadas en valgo.
o En el tx conservador se usa cabestrillo o vendaje Velpeau
durante dos o cuatro semanas.
o En fracturas desplazadas de dos, tres y cuatro fragmentos, con
alto riesgo quirúrgico se recomienda el tratamiento
conservador como una opción válida.
• Tratamiento quirúrgico:
o Opciones: fijación externa, reducción cerrada con fijación
percutánea; reducción abierta y fijación interna (tornillos,
placas, suturas interfragmentarias y agujas de Kirchsner,
clavos intramedulares, banda de tensión); y el reemplazo
parcial o total del hombro.
o En las fracturas en dos segmentos el aporte sanguíneo se
interrumpe, por lo que puede evolucionar a una osteonecrosis.
o En pacientes con riesgo elevado de osteonecrosis se
recomienza realizar hemiartroplastía.
o En pacientes con fracturas en dos fragmentos del troquíter el
tratamiento quirúrgico se realiza en:
Pacientes activos con desplazamiento del fragmento
óseo en dirección superior >5mm, o posterior >10
• El tratamiento se decidirá de acuerdo al tipo de lesión ósea que mm.
corresponda. Pacientes con baja demanda funcional con
TRATAMIENTO desplazamiento óseo >10 mm, en ambos sentidos.
• El tratamiento ha evolucionado hacia la conservación de la cabeza o Usar alambre o cerclaje en “8” en fracturas de dos segmentos
humeral. desplazadas.
• Objetivo: consolidación ósea, máxima función del hombro y mínimo
dolor del mismo.
 o Se recomienda la reducción abierta y fijación interna en
fracturas de 3 y 4 fragmentos, en las personas con buena
calidad ósea.
o Se recomienda el uso de placas bloqueadas para húmero
proximal en pacientes con mala calidad ósea y pacientes con
fracturas fragmentadas inestables y fracturas luxaciones.
o Las fracturas impactadas en valgo de 4 fragmentos, tienen
menor riesgo de necrosis avascular.
o La fractura por división (“head – splitting”) del cartílago
articular de la cabeza humeral, se trata habitualmente con
hemiartroplastía.
o Las fracturas de cuello quirúrgico se debe efectuar la
reducción abierta con agujas percutáneas u osteosínteis.
o Se recomienda en las fracturas – luxaciones de tres y cuatro
elementos la reducción abierta y fijación interna en aquellos
pacientes con buena calidad ósea. En pacientes con mala
calidad ósea se sugiere hemiartroplastía en ambos tipos de
fracturas luxaciones.
• Considerar la hemiartroplastía en:
o Pacientes con fractura de cabeza humeral desplazada y
fragmentada no susceptible de osteosíntesis.
o Pacientes con fracturas con riesgo elevado de necrosis
avascular de la cabeza humeral.
o Fracturas que afectan la superficie articular mayor al 40% de
la cabeza humeral.
o Pacientes con mala calidad ósea y gran desplazamiento en
quieren el tratamiento conservador pudiera ser adecuado.
COMPLICACIONES de esta fractura:
• Necrosis avascular de la cabeza humeral, infección, migración de
material de osteosíntesis, pérdida de la reducción, lesiones
neurovasculares, consolidación viciosa, pseudoartrosis, capsulitis
adhesiva, artrosis gleno – numeral.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
• Dolor leve postoperatorio: paracetamol, tramadol, AINEs.
• Dolor moderado postoperatorio: analgésitos tipo oioides
(buprenorfina y nalbufina) + AINEs.
• Profilaxis preoperatoria: cefazolina 1 o 2 grs preinducción, luego 1 gr
cada 8 hrs por 24 hrs; o alternativos: Cefalotina 1 o 2 gr preinducción
luego 1 gr cada 6 hrs por 24 hrs. Alerdia a beta lactámicos:
clindamicina 600 mg pre inducción, luego 600 mg cada 8 hrs por 24
hrs.
SEGUIMIENTO:
• Individualizar rehabilitación, tomar en cuenta: edad, ocupación,
requerimientos funcionales, extremidad dominante, calidad ósea,
estabilidad de la fractura, dispositivo de fijación y las condiciones de
los tejidos blandos.
• Rehabilitación: se hace tan pronto como el dolor lo permite (aprox. a
las 2 a 4 semanas), con movimientos de circunducción pasiva del brazo.
Es importante empezar los ejercicios de flexión – extensión del codo,
muñeca y de la mano inmediatamente, de ser posible.
• Cuando ya existe evidencia de consolidación ósea, indicar ejercicios
activos asistidos con abducción del brazo a mas 90º y la rotación
externa iniciarla posterior a las 6 u 8 semanas.
• En los casos de tratamiento quirúrgico, indicar inmovilización por 4
semanas e iniciar movilización activa a la quinta semana y enviar a
fisiatría en los casos necesarios.
• Se recomienda inmovilización por 4 a 6 semanas en las fracturas de 3
y 4 fragmentos, haciendo hincapié al paciente que deberá realizar
movimientos activos de codo, muñeca y mano.
• En pacientes sometidos a hemiartroplastía se recomienda la
movilización precoz, inicialmente con movimientos pasivos de
circulación del hombro y; la movilización activa iniciarla a las 6 – 8
semanas, con evidencia de consolidación de las tuberosidades.
INCAPACIDAD LABORAR:
• Debe comprender un periodo de 28 a 119 días, dependiendo del tipo
de tratamiento y actividad laboral.
CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA:
• Enviar a paciente con dx de fractura humeral proximal, para
valoración por traumatología y ortopedia. Pero se aplicará cabestrillo
o vendaje de velpau + aplicación de analgésico y referencia a nivel
superior.
• Los pacientes con 4 o 6 semanas postoperados de fractura del húmero
proximal, deben ser enviados al servicio de medicina física y
rehabilitación.
GPC: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS
FRACTURAS Y LUXACIONES DEL CODO EN EL NIÑO
• El verano es la época del año cuando acontecen más fracturas debido
a que los niños no están en el colegio y se exponen a actividades físicas
más energéticas.
DEFINICIÓN: Se refiere a toda lesión ósea o pérdida de la congruencia
articular, ocasionado por un agente externo de forma aguda. Considerando
al codo como una articulación compleja, que consiste en realidad en tres
articulaciones: húmero – cubital, húmero – radial y la radiocubital que
funcionan como una sola; además de 6 núcleos de osificación.
DIAGNÓSTICO: fracturas del codo
Fracturas supracondíleas humeral
• La fractura supracondílea constituye la primera causa entre las lesiones
traumáticas del codo en el niño (75%) y ocurre con mayor frecuencia
entre los 5 y 8 años de edad.
• Mecanismos de lesión: 1) codo en extensión (95%) y 2) codo en flexión
5%.

Fracturas del condilo medial:

• 2% de todas las fracturas del codo en niños. Caída sobre la mano y
codo extendido bien.

Fracturas separación de fisis distal del húmero:

• 10% de todas las fracturas fisiarias en el niño, se produce por un
traumatismo de elevada energía, p. Ej. Parto distósico, caída o
agresión física.
Fracturas de la epitróclea:
• Del epicóndilo medial, 10% de todas las fracturas de codo.
• Se asocia a un 57.5 % a luxación de codo.

Fracturas condílea en “T”

• Poco común, se presenta con mayor frecuencia entre los 12 y 16 años
de edad. Se produce en traumatismo de alta energía.

Fracturas del epicóndilo:

• Las fracturas del epicóndilo lateral son muy raras. Su núcleo de
osificación se hace visible radiológicamente hacia los 11 a 12 años de
edad. Resultado de una fuerza severa en varo ejercida sobre el codo.

Fracturas del cóndilo lateral:

• Ocupa el segundo lugar dentro de la patología traumática del codo
en el niño, entre 5 y 10 años. Sucede en traumatismo indirecto de
avulsión asociada a una deformidad en varo del codo.
Fracturas de la cabeza y cuello del radio:
 • 5 al 10% de todas las fracturas de codo en niños, se presenta con
mayor frecuencia de 9 a 12 años.

• Ante la presencia de dolor, aumento de volumen y deformidad del

codo en un niño se recomienda sospechar fractura y luxación del DAGNÓSTICO: LUXACIONES DEL CODO
mismo. Luxación de codo:
• 5% de todas las lesiones en codo en pacientes esqueléticamente
inmaduros, se observa principalmente entre 13 y 14 años de edad.
Los desplazamientos mediales o laterales son consecuencia de trauma
directo.
Subluxación del radio proximal (codo de niñera o sx pronación dolorosa):
• observado con mayor frecuencia de 3 a 3 años.
• Se recomienda clasificar las luxaciones según Hidelbran:

Fracturas del Olécranon

• Constituye alrededor del 5% de todas las fracturas del codo en niños.
• Resulta de una caída con la mano y el codo extendido o flexionado, y
se puede asociar con otras lesiones traumáticas en la misma región.
• La información incongruente sobre la fractura sugiere maltrato intantil.

• Ante la presencia de dolor, aumento de volumen y deformidad del

traumatismo se recomienda sospechar fractura o luxación del mismo.
• Sospechar del codo de niñera si el niño presentó dolor, después de
ejercerle un tirón en el brazo.

COMPLICACIONES en fracturas y luxaciones de óseo:

• Los pacientes con síndrome compartamental pueden presentar
equimosis y tumefacción importante sin mostrar datos de alteraciones
en el pulso radial o en el llenado capilar.
• Se recomienda efectuar evaluación completa de los nervios RADIAL,
CUBITAL Y MEDIANO antes y después del tratamiento de las fracturas
del codo, así como del estado vascular de la extremidad.
 • En fracturas supracondíleas, las complicaciones son vasculares y
pueden ocurren de manera aguda (lesión de arteria braquial) o
subaguda (síndrome compartamental).
• Complicaciones tardías: consolidaciones viciosas (cúbito varo o valgo),
rigidez de los movimientos de felxo – extensión o prono – supinación;
miositis osificante y contractura isquémica de Volkmann.
• Complicaciones de la fractura del cóndilo lateral: retardos de
consolidación, pseudoartrosis, necrosis avascular y cúbito valgo,
condicionando el desarrollo de parálisis cubital tardía.
• La LESIÓN NEUROLÓGICA MÁS FRECUENTE (10% de las luxaciones
de codo en niños), es la neuroapraxia del nervio cubital. El mediano
también puede dañarse por atrapamiento, bien intraarticular o en el
mismo foco de fractura de la epitróclea.
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS:
• Con la evaluación clínica y radiográfica de la región del codo se
establece el tipo de tratamiento que requieren los niños con fractura y
luxación del codo.
• Estudios que han demostrado utilidad: radiografías en proyecciones
anteroporterior (codo en extensión) y lateral.
• El núcleo de osificación en el niño ocurre según la edad en:
o Cóndilo lateral: entre 1 y 2 años.
o Cabeza radial: a los 3 años
o Epitróclea: a los 5 años.
o Tróclea: a los 7 años.
o Olecranon: a los 9 años.
o Epicóndilo lateral: a los 11 años.
• En niños con sospecha de lesión osteoarticular en codo, se recomienda:
proyección anteroposterior y lateral de codo. En caso de duda
diagnóstica, por la presencia de núcleos de osificación, usar proyección
oblicua y comparativa con el codo no lesionado.
• Se recomienda realizar radiografías de toda la extremidad superior
afectada en aquellos niños que resulte difífcil la exploración de la
misma.
• Se puede considerar el USG, la TAC y RM cuando exista duda
diagnóstica.
TRATAMIENTO
Manejo inicial:
• Las fracturas y luxaciones abiertas del codo, deben cubrirse con gasas
estériles con solución salina isotónica.
• La extremidad afectada debe ser inmovilizada en una férula
braquipalmar, tanto en los casos de lesiones abiertas como cerradas,
con el codo en la posición que se encuentra, hasta que se realicen los
estudios pre quirúrgicos (NO FLEXIONAR EL CODO, por el riesgo de
compresión de la arteria humeral).
Tratamiento de las fracturas y luxaciones cerradas del codo
Fracturas del codo:
• Las fracturas del húmero distal no desplazadas o con desplazamiento
<2 mm se tratan en forma conservadora (fractura de epitróclea
<5mm).
• Se aplica una férula de yeso de protección al finalizar la cirugía.
• La resección de la cabeza radial está completamente contraindicada
en niños, por las complicaciones que se pueden presentar (sinostosis,
deformidad en cúbito valgo e inestabilidad radiocubital distal).
• Se recomienda en el niño con fracturas cerradas del codo
inmovilización de la extremidad o realizar reducción cerrada y
abierta, según el grado o categoría al que corresponda en las
clasificaciones aceptadas internacionalmente.
• Considerar exitosa la reducción en fractura de la cabeza de radio
cuando la angulación y el desplazamiento son <30º y <50% del
diámetro de la diáfisis, respectivamente.

Luxaciones del codo:
• Se recomienda en los niños con luxaciones cerradas simples reducción
cerrada y en las complejas, reducción abierta.
• Una vez realizada la reducción cerrada o abierta en fracturas y
luxaciones del codo, se recomienda inmovilizar la extremidad
afectada con una férula braquipalmar.
• La maniobra de reducción del “codo de niñera” consiste en la extensión
del codo a la vez que supinamos el antebrazo. Después de la
maniobra y a veces inmediatamente, el niño comienza
espontáneamente a utilizar el brazo lesionado sin ningún tipo de
problema. Se indica uso de cabestrillo por dos días después de la
reducción, hasta que ceda la sintomatología. Con frecuencia se escucha
un “clic” que se siente cuando se coloca el pulgar a nivel de la cabeza
radial.
Tratamiento de las fracturas y luxaciones abiertas del codo:
• Se recomienda en niños con fracturas y luxaciones abiertas tipo I y II
(Gustilo) realizar:
o Debridamiento quirúrgico.
o Reducción y estabilización con agujas de Kirschner.
o Colocación de férula.
o Cierre de herida.
o Una vez cicatrizada la herida se aplica un aparato de yeso
circular.
• En las heridas tipo III de Gustilo se recomienda:
o No realizar cierre primario.
o Efectuar aseos quirúrgicos periódicos.
o Evaluar la estabilización con fijación externa.
o Cierre directo de la herida de acuerdo a la extensión de la
lesión, colocación de colgajos.
o Cuando la fijación interna no se puede utilizar, se recomienda
la fijación externa como alternativa.
Tratamiento farmacológico:
• Es recomendable que los pacientes con fracturas o luxaciones abiertas
del codo reciban antimicrobianos en las primeras 6 hr después de que
ocurrió la lesión.
• En agente etiológico que con mayor frecuencia ocasiona infección en
las lesiones abiertas es el Staphylococcus aureus coagulasa positivo;
en las lesiones tipo II y III de Gustilo se asocian gérmenes gram
negativos.
• Todas las lesiones abiertas ocurridas en áreas rurales o en granjas,
requieren de cobertura antimicrobiana para anaerobios, debido al
elevado riesgo de contaminación por este tipo de gérmenes.
• Los esquemas de tratamiento antibióticos que se recomiendan para el
tratamiento de las fracturas y luxaciones abiertas de codo son:
Lesión tipo I de Gustilo:
• Primera elección: en México no se cuenta con cefazolina, por lo que
deberá iniciar el esquema con una cefalosporina de primera
generación: Cefalotina 20 a 30 mg/kg cada 4 o 6 hrs IV, por tres
días.
• Segunda elección: clindamicina de 15 a 40 mg/kg/día, IV, dividio en
dosis, cada 6 u 8 hrs, con un máximo de dosis de 2.7 g/día, por tres
días.
Lesión tipo II y III de Gustilo:
 • Cefalotina más aminoglucósido. Gentamicina de 2 a 2.5 mg/kg/día,
dividido en dosis y administrada cada 8 hrs, por tres días; alternativa,
amilacina en dosis de 15 mg/kg/día, dividido cada 8 o 12 hrs, por
tres días. El aminoglucósido seleccionado se administrará en infusión
de 30 a 60 minutos (100 a 200 ml de sol glucosada al 5%).
En las lesiones abiertas que tienen alto riesgo de infección por anaerobios
(zona rural o granja):
• Agregar penicilina sódica cristalina 150,000 UI/Kg/día, dividido en
dosis y administrada IV en dilución cada 6 hrs, con un máximo de dosis
de 24 millones de unidades por día, por tres días.
• Se recomienda la administración de Ketorolaco IV para el manejo del
dolor en los niños con fractura o luxación del codo: 0.3 – 0.5 mg/kg
cada 6 u 8 hrs., máximo tres días.
• Paracetamol 15 mg/kg (máximo 60 a 100 mg/kg/24h), vía oral o IV
hasta por 5 días.
• Es recomendable indicar toxoide tetánico o dT además de
inmunoglobulina humana hiperinmune antitetánica en los pacientes que
presentan fractura o luxación abierta del codo.
Tratamiento Inicial de las complicaciones:
• Se recomienda en aquellos casos con compromiso neurovascular
solicitar el apoyo de la especialidad de cirugía vascular, cirugía
plástica o cirugía general en cualquier momento que se requiera.
• Un tratamiento oportuno del síndrome compartamental evita la
contractura isquémica de Volkman.
• Pacientes con síndrome compartamental se realiza dermo –
fasciotomía.
• La colocación del clavo de Kirschner medial tiene mayor riesgo de
lesionar el nervio cubital.
• Pacientes con lesiones nerviosas se recomienda el retiro del clavo y
vigilancia con evaluación neurológica a los 3 meses.
• Si a los tres meses no hay recuperación de la sensibilidad y movilidad
de la extremidad afectada, ni evidencia de conducción nerviosa se
recomienda valoración por cirugía plástica.
Criterios de referencia:
• Una vez efectuado el tratamiento de urgencia y con el paciente en
condiciones estables, se debe enviar de inmediato para atención por
el servicio de ortopedia (segundo nivel o 3er nivel cuando no exista
segundo nivel) para la complementación diagnóstica y el tratamiento
definitivo.
• En aquellos casos con fracturas y luxaciones del codo asociadas a
lesiones neurovasculares se recomienda enviar al paciente a las
unidades médicas que cuenten con recursos y el personal capacitado
para proporcionar los tratamientos específicos.
• Al retiro del aparato de yeso, se recomienda referir de forma
inmediata al niño con fractura y luxación del codo a rehabilitación.
• Al término del tratamiento fisiátrico el paciente deberá
contrarreferirse al primer nivel de atención para continuar su vigilancia
del desarrollo y la funcionalidad de la extremidad.
• En aquellos casos donde al término del tratamiento fisiátrico exista
dolor persistente o restricción de los arcos de movilidad del codo en
flexión o extensión >30 º o en los movimientos de pronosupinanción
>15 º deberá ser referido al médico ortopedista.
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
• Se recomienda solicitar radiografías de la extremidad lesionada AP
y lateral después de la segunda semana de colocación del yeso, con
afinidad de evaluar la alineación y congruencia entre los segmentos
óseos y el grado de consolidación.
• Se recomienda el retiro de la inmovilización de la extremidad
lesionada después de las 3 a 5 semanas, dependiendo de la mejoría
clínica en el niño.
GPC: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS LESIONES
TRAUMÁTICAS DEL CODO EN EL ADULTO
• Las luxaciones de codo ocupan el segundo lugar, solo después de las
luxaciones de hombro, con incidencia anual de 6 casos por 100,000
habitantes.
DEFINICIÓN: todo daño ocasionado por agente externo de forma aguda al
codo. Considerando al codo como una articulación compleja que consiste en
realidad en tres articulaciones: humerocubital, humeroradial y radiobubital,
que funcionan como una sola.
Detección y evaluación inicial de las lesiones
• En los pacientes que presentan lesiones del codo es recomendable
investigar los siguientes antecedentes:
o Enfermedades sistémicas concomitantes (gota, artritis).
o Tipo de actividad laboral realizada.
o Práctica de actividades deportivas (tenis, golf).
• Investigar los siguientes datos:
o Lugar en donde ocurrió el accidente (ciudad, campo).
o Mecanismo de la lesión (caída, trauma directo o movimiento
repetitivo).
o Tiempo de evolución de la lesión.
 • Realizar una evaluación clínica completa de la lesión que incluya los
siguientes aspectos:
o Características de las partes blandas e integridad ósea (lesión
cerrada o abierta).
o Características de la articulación (presencia de eritema,
edema, calor y aumento de volumen).
o Tiempo de evolución de la herida, extensión y grado de
contaminación.
o Características del pulso, sensibilidad y movilidad de la Fracturas de la extremidad proximal del cúbito
extremidad afectada. Fracturas del Olécranon y de la apófisis Coronoides
• Se suelen presentar por arrancamiento de la parte más proximal del
Pruebas diagnósticas:
cúbito por contracción súbita del tríceps, o bien por traumatismo directo
• Los microorganismos que contaminan una fractura abierta en en el sobre el codo en flexión.
momento de la lesión no son los mismos gérmenes causales de infección
• El signo clínico MÁS característico de la fractura del olécranon es la
de la herida.
incapacidad para extender el codo de forma activa, lo cual indica la
• Se debe solicitar estudio radiológico para completar diagnóstico de discontinuidad del mecanismo del tríceps.
lesiones traumáticas. Es recomendable solicitarlo en proyección
• Para la clasificaicón de las fracturas del olécranon se recomienda
anteroposterior (codo en extensión) y lateral (codo a 90 grados de
utilizar la clasificación de la asociación para el estudio de la
flexión). Se sugiere realizar estudios sin férula.
osteosíntesis (AO).
Evaluación de las fracturas distales del húmero. Fracturas supracondíleas, de • Es recomendable descartar la presencia de fractura de la apófisis
epitróclea y epicóndilo. Coronoides en los siguientes casos:
o Caídas que ocurrieron con el brazo en semiflexión.
• Se recomienda descartar fractura supracondílea del húmero en los
o Pacientes con luxación posterior del codol.
traumatismos que ocurrieron con la carga axial con el codo en flexión
menor de 90 grados y en donde la exploración física revela • Para descartar fractura de la apófisis Coronoides se recomienda
incapacidad funcional absoluta y acortamiento de la extremidad. buscar la presencia de dolor al palpar la cara anterior del codo así
como dificultar para flexo extensión de la articulación.
• Es recomendable que en las fracturas suprancondíleas del codo se
investigue la presencia de lesión vascular y de síndrome • Las fracturas de la apófisis Coronoides se clasifican en 3 tipos:
compartamental.
• Se recomienda descartar fractura de epotróclea o de epicóndilo,
cuando en la exploración física de un paciente que sufrió tracción de
la extremidad se detecta inestabilidad del codo. En estos casos se
requiere investigar dirigidamente la presencia de datos clínicos de
lesión nerviosa.
• Es recomendable clasificar las fracturas supracondíleas de acuerdo a
la participación articular, ya que el tratamiento se decidirá de acuerdo
al tipo que corresponda. Se recomienda utilizar la clasificación de la Fracturas de la cabeza y cuello del Radio
Asociación para el estudio de la Osteosíntesis (AO). • Descartar este tipo de fractura en pacientes que sufrieron una caída
sobre la mano con el codo en extensión o semiflexión. Se recomienda
Clasificación de la Asociación para el estudio de la Osteosíntesis (AO) para investigar la presencia de dolor en región anteroexterna del codo que
fracturas de Húmero Distal se exacerba durante la maniobra de pronosupinación.
• Las fracturas se especifican en 4 tipos:
 o 1. Fracturas no desplazadas, o con desplazamiento o Primera elección: Cefalotina.
intraarticular hasta de 2 mm. o Segunda elección: ciprofloxacina.
o 2. Fractura desplazada de la cabeza o el cuello. • Fracturas tipo II y III:
o 3. Fractura grave conminuta de la cabeza o el cuello. o Cefalotina más amikacina.
o 4. Fractura de cabeza o el cuello del radio con luxación del • En heridas con alto riesgo de infección por anaerobios: agregar
codo. penicilina o metronidazol.
Luxación del codo
• Considerar ante una caída sobre la mano en hiperextensión si se
detecta dolor intenso y deformidad de la articulación del codo e
incapacidad funcional.
• Antes de iniciar tratamiento de la luxación se recomienda investigar la
presencia de lesiones asociadas tanto óseas como neurológicas
(neuroapraxia de nervio cubital, lesiones del nervio mediano) y
vasculares.
• Se recomienda solicitud de radiografía de la articulación para
descartar fractura ósea asociada, ya que esto determinará el
tratamiento a seguir.

Tratamiento de las fracturas y luxaciones del codo

Tratamiento en los servicios del primer contacto:
• Las fracturas o luxaciones abiertas del codo deben cubrirse con gasas
estériles en tanto se lleva a cabo el tx definitivo.
• Las fracturas o luxaciones del codo se inmovilizan con férula
braquipalmar.
• Cuando el paciente esté estable y una vez efectuado lo anterior, se
debe referir de forma urgente a segundo o tercer nivel para el
tratamiento definitivo de la fractura o luxación del codo.

Tratamiento de las fracturas y luxaciones abiertas del codo. Manejo

farmacológico y debridación:
• Se ha demostrado que la administración de antibióticos después de
una fractura abierta reduce el riesgo de infección en 59%.
• Se recomienda la administración de antibióticos en las primeras 6 hrs
de la lesión.
• El agente que con mayor frecuencia ocasiona infecciones en las
fracturas abiertas es el Staphylococcus aureus coagulasa positivo, en
las lesiones abiertas tipo II y III se asocian también gérmenes gram
negativos.

Esquema antimicrobiano que se recomienda para el tratamiento de las

fracturas y luxaciones abiertas del codo es el siguiente:
• Fracturas tipo I:

• Es recomendable valorar la indicación de toxoide antitetánico o
inmunoglobulina antitetánica en todos los pacientes que presentan
luxación o fractura expuesta del codo o herida traumática de acuerdo
a la gravedad y antecedente de inmunización.
• El objetivo del aseo quirúrgico y la desbidración de las lesiones
abiertas es mejorar condiciones de herida y de los tejidos, lo que
propiciará una mejor cicatrización.
• Se recomienda reparación vascular urgente dentro de las primeras 6
hr por pate del servicio de cirugías vascular, general o plástica.
Tratamiento de las fracturas y luxaciones abiertas del codo. Estabilización.
• Se recomienda que las fracturas de codo estables abiertas tipo I se
inmovilicen mediante una férula braquipalmar a 90º de flexión
después de haber realizado la desbridación quirúrgica.
• Para las fracturas del codo abiertas inestables tipo I se recomienda
realizar la estabilización con material de osteo´sintes. Es
recomendable utilizar fijación interna en las lesiones abiertas que
tienen menos de 6 horas de evolución; y fijación externa temporal en
las que tienen más de 6 hrs de evolución.
• Se recomienda reducir y estabilizar la luxación abierta del codo de la
forma que se describe para las luxaciones cerradas, más adelante
• Es recomendable que en las fracturas o luxaciones del codo abiertas
tipo I y II se realice cierre primario de la herida y colocación de
drenaje. Y en todas las tipo III se difiera el cierre de la herida de
acuerdo al caso.
Tratamiento de las fracturas y luxaciones cerradas del codo:
• Fracturas del codo no desplazadas y estables se tratan en forma
conservadora colocando aparato de yeso, con la articulación del codo
a 90º de flexión durante 4 semanas.
• En los casos de fracturas del codo parcialmente desplazadas no
articulares es recomendable realizar reducción cerrada (manipulación)
e inmovilización con aparato de yeso.
• El tratamiento recomendable para las fracturas desplazadas del codo
es quirúrgico, el tipo de estabilización dependerá del tipo de la
fractura.
• Una vez reducida la luxación del codo se recomienda la estabilidad
de la articulación. Si se mantiene estable se sugiere inmovilización con
férula braquipalmar durante 4 semanas. Si la articulación no se
mantiene estable se recomienda que el tratamiento sea quirúrgico.
• Vigilar la presencia de datos de síndrome compartamental
especialmente durante las primeras 24 – 72 hrs posteriores a la lesión
o reducción de las luxaciones o fracturas del codo. El síndrome
compartamental se trata realizando fasciotomías.
Tendinitis del codo
• Se presenta en personas que practican determinados deportes (tenis,
frontón, golf) o actividades laborales (fontaneros, amas de casa).
• Se recomienda investigar la presencia de epicondilitis o epitrocleitis en
las personas que acuden a a valoración por dolor en el codo y que
realizan actividades laborales o deportivas que se asocian a tendinitis.
• La epicondilitis se produce por un trabajo repetitivo de extensión y
supinación del antebrazo.
• Para el diagnóstico clínico de la epicondilitis se recomienda investigar
la extensión del codo y de la muñeca.
• La epitrocléitis resulta de un movimiento repetitivo de flexión palmar
de la muñeca y pronación del antebrazo.
• Para el diagnóstico clínico de epitrocleitis se recomienda investigar la
presencia de dolor sobre epitróclea (lado interno del codo) que se
exacerba durante la flexión de la muñeca).
• Se recomienda descartar la presencia de tendinitis en los pacientes
que presentan sintomatología aguda del codo después de haber
realizado movimientos forzados de supinación, pronación o extensión
del antebrazo.
• Se recomienda que el médico de primer contacto lleve a cabo las
siguientes medidas como tratamiento inicial de los pacientes con
tendinitis del codo:
o Calor local.
o Ferulización nocturna de la articulación.
 o Para la epicondilitis evitar la extensión y supinación del
antebrazo de la mano.
o Para la epitrocleitis evitar la extensión palmar de la muñeca
y pronación del antebrazo.
o Administrar AINEs vía oral.
o Si el paciente continua con molestias en el codo después de las
2 semanas del tratamiento se debe solicitar valoración por
traumatólogo.
• Como parte del manejo del paciente con tendinitis del codo, se sugiere
enviarlo a un servicio de rehabilitación.
• El tratamiento quirúrgico de la tendinitis del codo se recomienda
cuando después de 6 meses de manejo conservador no hay resultado
eficaces.
Bursitis del codo
• Para establecer el diagnóstico de bursitis se recomienda investigar la
presencia de aumento de volumen de la cara posterior del codo, asó
como disminución de la función de la articulación durante la
flexoestensión.
• Se recomienda que cuando el médico de primer contacto sospeche
bursitis de etiología infeciosa o asociada a enfermedades sistémicas
solicite los siguientes exámenes de laboratorio: BH, VSG, Factor
reumatoide, ácido úrico.
• El médico de primer contacto debe realizar:
o Inmovilizar la articulación con un vendaje suave colocando el
miembro superior en un ángulo de 45 grados, sin aplicar
presión.
o Indicar analgésicos o AINEs.
o Recomendar al paciente que evite la presión sobre el codo.
• Después de esto, solicitar valoración por traumatólogo en los casos de
bursitis traumáticas o infecciosas.
• Es recomendable en los pacientes con bursitis del codo, el medico
ortopedista realice aspiración del líquido de la bolsa preolocraneana.
Se recomienda solicitar estudio de tinción de Gram, cultivo, búsqueda
de cristales.
• El agente etiológico más frecuente asociado a la bursitis de etiología
infecciosa es Stapylococcus aureus.
• El tratamiento en bursitis infecciosa:
o Primera elección: Dicloxacilina 500 mg VO cada 6 hrs por 10
días.
o Segunda elección: TMP/SMX 160/180 VO cada 12 hr
durante 10 días.
• Se recomienda el tratamiento quirúrgico de los pacientes con bursitis,
en los casos en que después de recibir tres o cuatro semanas
tratamiento consevador, persistan los síntomas.
Contusión simple y esguince del codo
• Investigar la presencia, posterior a un traumatismo directo o a un
movimiento brusco o torsión del codo, con dolor leve o moderado,
edema, equimosis en el codo o datos de inestabilidad articular.
• Tratamiento con AINEs e inmovilización de la extremidad:
o Contusión simple del codo: vendaje suave durante una o dos
semanas.
o Esguince del codo: férula braquipalmar con la articulación del
codo a 90º, por un periodo de una a dos semanas
dependiendo de evolución.
• Después de retirar el vendaje o la férula debe reiniciar
paulatinamente los movimientos de la extremidad afectada.
Referencia al segundo o tercer nivel de atención:
• Se recomienda que pacientes con bursitis asociada a enfermedades
sistémicas se refieran al segundo o tercer nivel de atención, al servicio
que corresponda la patología del caso.
• Se recomienda que los pacientes con lesiones traumáticas del codo
sean atendidos por el médico ortopedista en un segundo o tercer nivel
de atención en los siguientes casos:
o Todos los tipos de luxaciones o fracturas de codo.
o Tendinitis del codo con sintomatología persistente después de
2 semanas de tratamiento.
o Bursitis traumáticas e infecciosas.
Seguimiento de las fracturas y luxaciones del codo:
• Fractura de codo: Estudio radiográfico de control una semana después
del tratamiento, posteriormente cada 2 semanas hasta que se confirme
consolidación ósea. Una vez consolidada la fractura se recomienda
retirar la inmovilización e iniciar tratamiento de rehabilitación.
• Luxación simple y compleja: radiografía en la primera y segunda
semana después de la lesión. Retirar la inmovilización a las dos
semanas e iniciar la rehabilitación a la segunda semana en caso de las
luxaciones simples del codo y a la tercera semana en caso de la
luxación haya sido compleja.
• Si se persiste con síntomas después de 6 semanas de terapia, referir a
ortopedista para descartar complicaciones como: pseudoatrosis,
 retardo en la consolidación, lesiones tendinosas o nerviosas asociadas
entre otras.
Seguimiento de la tendinitis del codo:
• Cuando aún con el tratamiento conservador persiste la sintomatología
de tendinitis, se debe efectuar diagnóstico diferencial con síndrome
radicular cervical, con la compresión de la rama interósea posterior
del nervio radial en la arcada de Frohse y con patología del hombro
con dolor referido.
• Para realizar el diagnóstico de las secuelas de las lesiones traumáticas
del codo se recomienda la realización de estudios de RM y/o
artrografía. En caso de patología radicular cervical se recomienda la
utilización de la electromiografía.
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS DE
ANTEBRAZO: DIÁFISIS DE CÚBITO Y RADIO
• Las fracturas de antebrazo representan entre el 10 y el 14% de todas
las fracturas.
• Las fracturas de antebrazo se pueden complicar con: infecciones,
trastornos vasculares como la isquemia de Volkman, síndrome
compartamental, atrofia de Sudeck, sinostosis radio – cubital, retardo
de consolidación, pseudoatrosis, pérdida de tejidos blandos,
refracturas, consolidación viciosa, lesiones neurológicas y rigidez
articular entre las más frecuentes.
Factores de riesgo y mecanismo de lesión:
• Edad avanzada, osteoporosis, mala nutrición, alteraciones óseas
congénitas, reducción de masa muscular, violencia intrafamiliar,
antecedente de traumatismo en antebrazo.
• Mecanismo de lesión: golpe directo al antebrazo, caída con la mano
extendida con el antebrazo en pronación, accidentes de tráfico,
heridas de bala, accidentes con máquinas de granja y maquinaria
industrial.
• Síntomas: dolor y pérdida de la función del antebrazo.
Exploración física:
• Signos clásicos: incapacidad funcional, deformidad, movilidad
anormal, aumento de volumen, equimosis, crepitación ósea.
• Incluir estado neurológico de la función motora y sensorial de los
nervios: radial, mediano y ulnar.
• Comprobar el estado vascular, el grado de inflamación, la intensidad
del dolor en reposo y durante el estiramiento del antebrazo y los
dedos de la extremidad afectada.
• Se deberá de sospechar la presencia de síndrome compartamental sí,
se encuentra la piel lisa brillante, alteraciones neurológicas y dolor al
estiramiento.
• Si el paciente se encuentra obnubilado y no coopera a la exploración,
se deberá medir la presión compartamental.
Estudios de Gabinete:
• Radiografía simple: Estudio inicial, solicitar AP y lateral sirven para
identificar la fractura. Es importante que incluya codo y muñeca para
descartar luxaciones asociadas o fracturas articulares.
• TAC: en fracturas complejas de ambos huesos del antebrazo, ante la
sospecha de que se encuentren lesionados el cartílago y los tendones
alrededor del antebrazo, se deberá valorar la utilidad de realizar
tomografía computarizada.
• Ante la sospecha que la fractura haya ocasionado lesiones vasculares,
se valorará la realización de angiografía.
Clasificación:
• La fundación AO realizó una clasificación que se basa en las
características de la fractura en: simple, cuña y complejas (A, B y C
respectivamente).
• Subclasificación de fracturas aisladas de cúbito, aisladas de radio y
de ambos huesos o subitpos 1, 2 y 3 RESPECTIVAMENTE.
TRATAMIENTO:
• URGENTE.
• Analizar el tipo y mecanismo de la fractura, así como lesiones
asociadas.
• Históricamente el tratamiento conservador ha demostrado MALOS
resultados, como la pérdida de la función de la prono – supinación,
por lo que se usa solo en pacientes con riesgo anestésico alto.
 • Manejo inmediato:
o Evaluación integral del paciente con el ABCD del ATLS.
o Tipo de lesión: cerrada, abierta.
o Estado neurocirculatorio.
o Si la herida está contaminada, se lavará con solución
fisiológica. SE COINTRAINDICA el uso de antisépticos.
o En caso de hemorragia se deberán colocar apósitos
compresivos estériles.
o Contraindicado el uso del torniquete.
o Efectuar maniobras gentiles para reducir luxaciones y
desplazamientos importantes.
o Colocar férula en la extremidad lesionada.
o Traslado inmediato a un centro hospitalario que cuente con
atención de urgencias de traumatología.
• Evitar la manipulación excesiva del brazo para impedir un mayor daño
a los tejidos blandos.
• Se indicarán analgésicos y/o antiinflamatorios a jucio del médico
tratante, y de acuerdo a las condiciones del paciente.

Tratamiento no quirúrgico:
• Está indicado sólo en fracturas no desplazadas, con mínima
inflamación, siempre y cuando el paciente sea capaz de tolerar la
inmovilización. Estos pacientes deben tener seguimiento con consultas
frecuentes con el fin de detectar cualquier alteración en la alineación
que requiera manejo quirúrgico.
• El tipo de pacientes puede ser:
o Niños (porque consolida rápidamente la fractura).
o Ancianos sedentarios con comorbilidad que contraindique
procedimientos anestésicos.
• Fracturas que pueden recibir manejo conservador (reducción cerrada
e inmovilización con férula o yeso):
o Fractura transversal de tercio medio de radio o cúbito.
o Fractura de solo ino de los huesos del antebrazo en adultos.
o Fracturas no desplazadas de cúbito en adultos con angulación
menor a 10 grados.
o Fracturas cerradas, patológicas, simples, sin luxación de
alguna de las articulaciones.
• Si se realiza fijación interna no se utilizará fijación externa. Los casos
acompañados de luxación requieren inmovilización.
• Identificar si la articulación está lesionada para elegir el mejor
tratamiento y establecer el pronóstico.
• Si existe síndrome compartimental, deberá realizarse fasciotomía en
forma inmediata.
Tratamiento inicial
 • Movilización temprana de articulaciones.
Tratamiento quirúrgico
• Se ha establecido que LA REDUCCIÓN ABIERTA y la FIJACIÓN
INTERNA es el tratamiento de elección para pacientes con madurez
ósea que presentan fractura de la diáfisis del radio y cúbito.
• Con el tratamiento quirúrgico adecuado y la rehabilitación posterior a
este se pretende evitar la pseudo – artrosis y las uniones anómalas
que producen alteraciones funcionales y cosméticas.
• Fracturas que necesitan tratamiento quirúrgico:
o Fracturas asociadas de cúbito y radio en adultos.
o Fracturas aisladas desplazadas de cúbito en adultos con
angulación superior a 10 grados.
o Fracturas de Galeazzi y Monteggia.
o Fracturas expuestas.
o Fracturas asociadas a síndrome compartamental
independientemente del grado de desplazamiento.
o Fracturas patológicas.
o Fracturas múltiples en la misma extremidad.
o Fracturas contiguas a una artroplastia completa de codo o a
una placa aplicada para artrodesis de muñeca.
• El momento ideal para la reducción quirúrgica de la fractura de
antebrazo es dentro de las 6 hrs posteriores al momento en que se
produjo la lesión, principalmente en las fracturas abiertas.
• El retraso en el tratamiento quirúrgico aumenta el riesgo de sinostosis.
• Si la fractura presenta más de un fragmento, se deberá iniciar con la
reducción de la fractura más fácil de alinear.
• La reducción de la fractura podrá realizarse con:
o Placa de compresión dinámica y tornillo de 3.5 mm (PRIMERA
ELECCIÓN EN EL ADULTO).
Para disminuir la tensión excesiva y lograr una
osteosíntesis estable se requieren 6 corticales distales
y 6 corticales proximales a la fractura.
o Clavo centro medular.
o Fijadores externos.
• La fijación externa solo es para fracturas expuestas grado III B y III C
de la clasificación de Gustilo y Anderson.
• Indicaciones de enclavado centro medular:
o Fracturas segmentarias, patológicas, falla de placa, fracturas
múltiples.
• La técnica anestésica más usada es el bloqueo del plexo braquial.
Tratamiento antimicrobiano
• Cuando el antibiótico se administra dentro de las tres primeras horas
siguientes a la lesión, se logra reducir el riesgo de infección hasta en
un 59%.
• Los antibióticos se indicarán de acuerdo a la clasificación de Gustilo.
o Fracturas expuestas I y II: cefalosporinas de primera
generación.
o Fracturas expuestas III: agregar aminoglucósido.
o Si sospecha de anaerobios: valorar uso de penicilina.
o En heridas con contaminación masiva independientemente dl
grado agregar metronidazol.
• En fracturas expuestas con datos de infección tomar cultivo y ajustar
tratamiento.
• Se recomienda suspender los antimicrobianos 72 hrs después de la
mejoría clínica y del último desbridamiento.
Rehabilitación
• La rehabilitación es fundamental para recobrar la funcionalidad
después de una fractura de antebrazo.
• En el paciente con fractura de antebrazo que recibió tratamiento
quirúrgico con colocación de placa o clavo, mejora la función del
antebrazo si la rehabilitación inicia desde que se encuentra en el
hospital.
• La rehabilitación temprana de las fracturas de antebrazo con lesión
de nervioperiférico consta de:
o Crioterapia los primer 3 días.
o Electroterapia: a criterio médico y de acuerdo a la valoración
inicial se elegirá alguna forma de elctroterapia como
lasseterapia, electroestimuladores o corriente analgésica.
o Iniciar movilización pasiva de segmentos afectados.
o Movilización activa de segmentos no afectados.
• Terapia física:
o Calor superficial: rayos infrarrojos, compresa húmedo caliente,
tina de remolino, fluidoterapia, etc.
o Calor profundo: ultrasonido, díatermia.
o Electroterapia: corriente galvánica, farádica, diadinámicas,
interferenciales, cuadripolares, bifásicas, rusas, tens,
microcorriente, exponenciales, terabet, monofásica, etc.
o Mecanoterapia: movilizaciones, técnicas antiedema, masaje,
isotónicos, ejercicios de reeducación muscular, ejercicios de
fortalecimiento, ejercicios isocinéticos, etc.
• Terapia ocupacional.
 • Electrodiagnóstico: en lesiones nerviosas para determinar el tipo y
grado de lesión se realizará estudio electrodiagnóstico inicial y a los
tres meses de la lesión neurológica para establecer el pronóstico.
• Se recomienda que la terapia de rehabilitación conste de 10 a 15
sesiones.
• Si no hay mejoría se enviara al servicio de traumatología y ortopedia
para su revaloración.
• Sexo, se presenta más frecuentemente en mujeres en la etapa de
climaterio.
• Osteoporosis, se encuentra en el 34% de pacientes con fractura distal
de radio.
• Se recomienda realizar densitometría ósea a los adultos mayores que
presenten fracturas distales de radio, con la finalidad de evaluar si
requiere tratamiento específico para osteoporosis.

Pronóstico Signos y síntomas:

• Relacionado con la gravedad y tipo de fractura. • Dolor, limitación funciona, deformidad, aumento de volumen,
• Una fractura de antebrazo tarda entre 8 – 10 semanas en sanar. crepitación.
• Las fracturas de tercio medio de antebrazo tienen peor pronóstico que
las fracturas de tercio proximal y distal del mismo. Auxiliares diagnósticos:
• Radiografía simple: es de utilidad para establecer si hay fractura y
MEDICAMENTOS: qué tipo de esta para solicitar radiografías simples con las siguientes
• Diclofenaco 100 mg vo cada 12 hrs por 7 a 14 días. proyecciones: AP, Lateral y obligua.
• Piroxicam 20 mg vo cada 24 hrs, por 7 a 14 días. • La proyección AP, va a medir:
• Amikacina 15 mg/kg/día cada 12 hrs, dosis máxima 1 gr por día, por o Angulo de inclinación radial (valor normal 20 º).
14 a 21 días. o Longitud radial (calor normal menos 2 mm).
• Metronidazol 500 mg IV cada 8 hrs, por 7 a 10 días. • La proyección lateral:
o Angulo radial (valor normal 11 grados).
• Proyección oblicua: valorar si existe escalon articular radio cubital
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA FRACTURA distal. Vacio articular.
CERRADA DE LA EPÍFISIS INFERIOR DEL RADIO EN LOS
ADULTOS MAYORES
• La mayoría de las fracturas distales del radio en los adultos mayores
son consecuencia de un traumatismo de baja energía, como una caída
desde su altera de pie o menos, con el codo extendido, la muñeca en
flexión dorsal (dorsiflexión) y la mano extendida.
• El patrón de incidencia refleja la pérdida de masa ósea por
osteoporosis en los adultos mayores, así como un aumento en el número
de caídas en mujeres de la tercera edad.
• Pueden resultar en aumento de la morbilidad, a largo plazo deterioro
funciona y deformidad.

DEFINICIÓN
• Las fracturas del radio distal son las que ocurren en el tercio distal del
radio, máximo a tres centímetros por arriba de la articulación
radiocarpiana, pueden ser intra o extra articulares o ambas. La
incidencia es mayor conforme la edad aumenta.

Factores de riesgo:
• Edad, a mayor edad disminuye el metabolismo óseo.
 Tratamiento quirúrgico
• Las fracturas de la epífisis distal del radio susceptibles de tratamiento
quirúrgico son las fracturas inestables.
• La presencia de tres o más de los siguientes, hacen una fractura
inestable:
o Ángulo dorsal superior a 20 grados.
o Conminución de más del 50% de la cortical dorsal.
o Fracturas asociadas en el lado cubital.
o Fracturas intraarticulares marginales (Rhea/Barton y
variantes)
o Fracturas con desplazamiento.
o Fracturas articulares desplazadas:
o Brecha mayor de 2 mm.
o Escalón mayor de 2 mm.
o Acortamiento de radio mayor de 4 mm.

• Se recomienda realizar TAC en todas las fracturas en las que se Principios biomecánicos para el tratamiento quirúrgico de las fracturas de la
sospeche la presencia de escalón articular, para seleccionar el epífisis inferior del radio de la AO
tratamiento.

Clasificación de la fractura
• Actualmente no hay una clasificación aceptada por todos los autores,
las clasificaciones más usadas son: Frykman, Melone, sistema AO y
Fernández. Todas tienen ventajas y desventajas.
Consideraciones generales del tratamiento
• Objetivo del tratamiento: reducción anatómica de la fractura, reducir
el dolor, muñeca móvil sin limitación funcional.
• Es importante educar al paciente sobre su responsabilidad antes de la
cirugía y hacer hincapié en que el resultado depende de un equipo,
siendo el factor más importante el paciente.

Tratamiento conservador
• Indicado en las fracturas estables, intra o extra articulares no
desplazadas o desplazadas que sean factibles de reducción.
• Consiste en:
o Reducción por maniobras externas
o Colocación de yeso braquipalmar en posición neutra con tres
puntos de apoyo, bajo anestesia regional o general o si no es
complicada en el mismo servicio de urgencias. Material que se usa para las fracturas inestables de la epífisis inferior del
o Vigilar la reducción a los 3, 7 y 12 días (clínico y radiológico). radio:
o Si se detecta pérdida de la reducción durante la revisión a los • Clavos percutáneos (Kirschner)
12 días (o antes) se debe evaluar remanipular la fractura o o Tipo A2 y B1 de la clasificación AO
realizar otro procedimiento quirúrgico. • Fijadores externos
 o Fracturas de radio distal
o Fracturas conminutas corticales (volar o dorsal) tipo A2.3, tipo
A3, y todas las tipo C de la clasificación AO
o Acortamiento o colapso del radio distal
• Placas
o Fracturas de radio distal
o Fracturas tipo A2.3, tipo A3, tipo B2 y todas las tipo C.
• No existe diferencia entre los resultados a largo plazo entre fijación
interna y externa.
• La reducción asistida con artroscopia ofrece mejores resultados en las
fracturas inestables que la reducción asistida por fluoroscopio.
• No son susceptibles de manejo quirúrgico los adultos mayores con baja
actividad, dependientes y aquellos considerados como de alto riesgo
quirúrgico.
Técnicas quirúrgicas
• Dado que hasta el momento no se ha demostrado superioridad entre
los diferentes tipos de fijadores externos, se deja a consideración del
médico tratante de la elección en base al conocimiento y
disponibilidad del mismo.
Complicaciones
• Lesión ligamentaria (98%), artrosis (7 – 65%), pérdida de la movilidad
(0 – 31%), relacionadas con el material de osteosíntesis (1.4 – 16%),
lesiones nerviosas: radial y cubital (0 – 17%), osteomielitis (4 – 9%),
dipuytrens (2 – 9%).
Seguimiento y tiempo de recuperación
• Vigilar aparición de hemorragia o hematoma: aumento de volumen
inmediato, sangrado evidente herida, sangrado en regiones antómicas
vecinas, presencia de sangre fresca.
• Dolor: valorar EVA, umbral, intensidad, se puede usar paracetamol
diclofenaco, piroxicam, celecoxib, ketorolaco, metamizol, naproxeno,
en un promedio de 10 días.
• Edema o impotencia funcional: edema blando o duro, delimitar edema
con vendaje de Jones, valorar compromiso cutáneo, temperatura local,
equimosis, mantener mano elevada a 90º y movilización constante de
los dedos.
• Vigilar estado neurocirculatorio distal.
• Infecciones, ante la presencia de signos sugestivos de infección solicitar
BH, VSG, cultivo de secreción de la herida y tinción de gram. valorar
inicio de antibióticos.
• Vigilar evolución de herida quirúrgica: estado de la sutura, estado del
apósito, drenajes (cuantificar sangrado).
• Alimentación: considerar comorbilidades, indicar alimentos según
condición nutricional del paciente.
Indicaciones de alta:
• De forma oral y escrito. Explicar posibles complicaciones. Manejo de
herida y cuidados, farmacoterapia.
• Control:
o 3 días, valorar edema, alteraciones vasculares y nerviosas
distales, condiciones del yeso y herida quirúrgica.
o 7 días, evolución del procedimiento quirúrgico, que no haya
aflojado los fijadores o los clavos.
o 14 días, estado de la herida quirúrgica, aparato de yeso,
retiro de puntos de sutura, inicio de movimientos pasivos en el
miembro afectado.
o 4 semanas, valorar consolidación, de ser así enviar a
rehabilitación.
o 6 – 8 semanas, en pacientes con fijadores externos valorar
consolidación y retiro de fijadores.
CLASIFICACIÓN DE LA AO PARA LA FRACTURA DE LA EPÍFISIS DE RADIO
23 – A2.2
• Fractura de Pouteau – Colles. Fractura extraarticular del radio distal de
trazo simple, impactadas con desviación dorsal. Pequeñas desviaciones
pueden no requerir reducción y si se reducen volver ser autoestables, siempre
se acompañan de vendaje escalonado.
23 – A2.3
• Fractura de Goyrand – Smith. Fracturas extraarticulares del radio distal de
trazo simple, con desplazamiento palmar. Puede usarse osteosisntesis con
placa situada en la cara palpar o en T o T inclinada para pequeños
fragmentos.
 conseguida la reducción, puede realizarse una osteosíntesis estable
que permita extirpar el fijador externo cuanto antes (tres semanas).

Cúbito y radio distal.

Son fracturas articulares simples con afección parcial de la articulación distal

del radio, lateral simple en plano sagital, con multifragmentación lateral o
medial simple.
Los primeros dos casos B.1.1 son fracturas frecuentes en personas jóvenes, con
buena calidad ósea. En el caso

23 – A3.2
• Son fracturas de radio distal, multifragmentarias, con una cuña
fragmentada. Puede usarse síntesis percutánea apoyada en férula
externa, u osteosisntesis con placa en T.

23 – A3.3
• Son fracturas extraarticulares de radio distal, multifragmentarias
complejas. Estas fracturas ocasionan colapso del foco, imposible de
recuperar si no se realiza su distracción por fijador externo. Una vez
23 – B2.3 son fracturas articulares parciales del radio distal, que afectan su
borde dorsal y se asocian a luxación del carpo.

GPC: REHABILITACIÓN DE FRACTURAS DISTALES DE

RADIO
• Rehabilitación: según la NOM-015-SSA2-2012 se define como el
conjunto de medidas encaminadas a mejorar la capacidad de una
persona para realizar por sí misma, actividades necesarias para su
desempeño físico, mental, social, ocupacional y económico, por medio
de órtesis, prótesis, ayudas funcionales, cirugía reconstructiva o
cualquier otro procedimiento que le permita integrarse a la sociedad.
• Según la OMS es un proceso de duración limitada, y con un objetivo
definido encaminado a permitir que una persona con deficiencia,
alcance un nivel físico, mental y/o social funcional óptimo.
Rehabilitación de fractura distal de radio:
• Conjunto de medidas encaminadas a mejorar la funcionalidad de las
articulaciones cercanas al sitio de fractura en el radio. Con el objetivo
de que la persona logre realizar nuevamente las actividades usuales
del segmento afectado.

Fractura distal de radio: fractura localizada a menos de 2.5 cm de la
articulación radiocarpiana.
Manejo de rehabilitación durante la inmovilización:
• Se recomienda iniciar un programa de rehabilitación en casa
personalizado de ejercicios y/o terapia ocupacional durante el tiempo
de inmovilización de manera temprana (1 a 4 días posterior al
tratamiento de reducción de la fractura) en pacientes con fractura
distal de radio manejados de manera conservadora.
• Se aconseja iniciar rehabilitación temprana igual en pacientes con
manejo quirúrgico.
• Importante es reforzar el manejo de rehabilitación con material de
apoyo impreso, como la demostración práctica de ejercicios y
cuidados.
Manejo de rehabilitación, posterior a la inmovilización:
• El manejo con fisioterapia o terapia ocupacional en pacientes con
fractura distal muestra evidencia contradictoria para la mejoría de
fuerza, movilidad y funcionalidad de muñeca cuando se compara con
los pacientes manejados con ejercicios en casa.
• Se recomienda iniciar con un programa escrito sobre las actividades
que deberá realizar el paciente en casa posterior a la inmovilización
independientemente del manejo de la fractura.
• En pacientes con riesgo de desarrollar complicaciones secundarias a la
fractura (edad, trazo de fractura, fractura conminuta, lesión nerviosa,
síndrome compartamental entre otras) debe considerarse incorporar al
paciente en un programa de rehabilitación dirigido y supervisado por
un equipo multidisciplinario, además del programa de casa.
Modalidades de terapia física:
• Hidroterapia, en pacientes con fractura distal de radio manejados
conservadoramente, en comparación con uso de compresas húmedo
calientes no mostro diferencia significativa.
• La aplicación de crioterapia en las fracturas distales de radio mostro
disminución del dolor, comparado con los que no lo usaron.
Evaluación de la funcionalidad
• La escala PRWE es un instrumento específico para valorar
funcionalidad relacionada con problemas de la muñeca. Instrumento
de autoaplicación, tiempo estimado de respuesta es de 10 min.
• La escala DASH es un instrumento específico para valorar
funcionalidad relacionada con problemas del miembro superior. Ha
demostrado buena aceptabilidad por parte de los pacientes.
Criterios de referencia a rehabilitación
• En fractura distal de radio:
o Fractura consolidada.
o Edema
o Limitación de actividades de la vida diaria.
o Datos clínicos de síndrome doloroso regional complejo.
o Presencia de alguno de los indicadores fuertes de mal
pronóstico funcional: escasa densidad ósea, mal unión de la
fractura, rotación limitada del antebrazo, la resistencia al uso
de la muñeca y mano, dolor intenso.
• Los factores que pueden prolongar el tiempo de recuperación
funcional son:
o Fractura intraarticular, edad avanzada, dominancia,
estabilidad de la articulación, síndrome doloroso regional
complejo, lesiones concomitantes del carpo, necrosis aséptica,
requerimientos específicos relacionados con la ocupación.
GPC: PREVENCION Y DIAGNÓSTICO DE FRACTURA DE
CADERA EN EL ADULTO MAYOR, EN EL PRIMER NIVEL
DE ATENCIÓN
Definición:
• Las fracturas femorales proximales, denominadas fracturas de cadera,
son la pérdida de la solución de continuidad del tejido óseo del fémur
a nivel de la articulación proximal, y pueden subdividirse en
intracapsulares (las proximales a la inserción de la cápsula articular
de la cadera en el fémur) y extracapsulares (las distales a la cápsula
articular de la cadera). Las fracturas intracapsulares pueden dividirse
en desplazadas y las esencialmente no desplazadas. Las fracturas no
desplazadas incluyen las denominadas fracturas impactadas o de
aducción.
Factores de riesgo asociados a fractura de cadera:
• RR >2 para sufrir fracturas asociadas con osteoporosis en hombres y
mujeres, son:
• Edad >70 años, índice de masa corporal <20 a 25 kg/m2, pérdida
de peso >10%, inactividad física, consumo de corticoesteroides o
anticonvulsivantes, hiperparatiroidismo primario. Diabetes mellitus 1,
anorexia nerviosa, gastrectomía, anemia perniciosa, envejecimiento.

Factores de riesgo asociados al decremento de riesgo de fractura de cadera:
• Incrementar la actividad física disminuye el riesgo de sufrir
osteoporosis, un régimen de actividad física de moderada a vigorosa
disminuye el riesgo de caída y fracturas porque mejora la agilidad,
postura, fuerza muscular, equilibrio y la densidad mineral ósea.
• La combinación de calcio y vitamina D disminuye en 13% el riesgo
total de fracturas de cadera.
• En personas adultas entre 50 y 69 años de edad, una ingesta de
suficientes proteínas puede disminuir el riesgo de fracturas.
• Suspensión del hábito tabáquico.
• Disminución del consumo de alcohol, especialmente los destilados y el
licor.
• Programa para la prevención de caídas.
Tamizaje:
• El ESTANDAR DE ORO, para diagnosticar la osteoporosis es la
absorciometría con rayos X de doble energía (densitometría ósea),
realizada al fémur proximal y a la columna lumbar.
• La densitometría solo se recomienda en pacientes con factores de
riesgo.
Síntomas o signos específicos:
• Antecedente de caída, seguida de dolor en la cadera, imposibilidad
para la marcha, deformidad de la región o a la rotación externa del
miembro pélvico.
Prevención primaria:
• Historia clínica: historia de la caída, condición médica concurrente,
terapia actual de medicamentos, estado premórbido funcional, función
cognitiva premórbida, circunstancias sociales.
• Exploración física: presencia de dolor en la cadera, acortamiento y
rotación externa del miembro inferior, incapacidad funcional.
Diagnóstico
• Imagen: AP de pelvis y lateral.
• Laboratorio: en segundo nivel de atención.
• Criterios de referencia: diagnóstico presuntivo o confirmado de
fractura de cadera.
LO MÁS IMPORTANTE
• La inmovilización adecuada de la extremidad inferior afectada
disminuirá el dolor del paciente y permitirá hacer un interrogatorio y
procedimientos con efectividad.
• Si es necesario aplicar analgesia simple.
• De realizar el diagnóstico de fractura de cadera se iniciará
estabilización del paciente, inmovilización y traslado oportuni a
segundo o tercer nivel de atención.
Manejo prehospitalario (estabilización)
• Los pacientes con fractura de cadera requieren envío inmediato al
hospital.
• El traslado al hospital desde el sitio de la lesion debe realizarse lo
más rápidamente posible y depende de: historia de caída, presencia
de dolor en la cadera, acortamiento y rotación externa del miembro
inferior, previo traslado, las acciones deben tomarse son: se debe
inmovilizar al paciente, tomando como férula su otra extremidad,
analgesia simple, y colocación de sonda urinaria en caso de traslados
largos.
El FRAX es una herramienta desarrollada por la OMS para valorar el riesgo
que tiene una persona en los próximos 10 años de sufrir una fractura de cadera
y una fractura osteoporótica mayor.
GPC: MANEJO MÉDICO INTEGRAL DE FRACTURA DE
CADERA EN EL ADULTO MAYOR
• Más del 90% de pacientes son mayores de 65 años.
• La fractura de cadera es un síndrome geriátrico de alta frecuencia y
gran impacto en la función y calidad de vida en el adulto mayor.
• La concurrencia de osteoporosis como factor predisponente y la caída
como factor precipitante dan por resultado la fractura de cadera.
Factores de riesgo:
• Factor precipitante: 90% es una caída.
• Comorbilidades que aumentan hasta 3.5 veces el riesgo de caídas en
los adultos mayores: antecedente de EVC, osteoartritis de rodilla,
problemas ortopédicos en el pie, déficit visual o auditivo, deterioro
cognitivo o demencia, uso de dispositivos para la asistencia de la
marcha, enfermedad de Parkinson, incontinencia urinaria,
polifarmacia.
• Fármacos que se asocian a caídas: benzodiacepinas, antipsicóticos
típicos y atípicos, antidepresivo, antiepilépticos, antihipertensivos,
vasodilatadores, diuréticos, antiarritmicos y antihistamínicos.
 • Factores de riesgo extrínsecos relacionados con el riesgo de caídas y
de fractura de cadera son: obstáculos durante la marcha, barreras
arquitectónicas y problemas de visión.
• Acciones de prevención: incorporar programa de actividad física,
revisar consumo de calcio y vitamina D, indicar la realización de
estudio para densitometría ósea, considerar uso de bifosfonatos,
revisar el ambiente domiciliario, revisar incluso la lista o bolsa de
medicamentos que usa el paciente.
• Hipoactivo (67%): disminución de la actividad motora asociada a
disminución del estado de alerta, es el más frecuente y de peor
pronóstico, por el retraso en su diagnóstico.
• Hiperactivo: estado de alerta exaltado, pacientes irritables,
combativos o agitados, de predominio nocturno, se alterna con el
hipoactivo.
• Mixto: representa el 31% de los casos.
Diagnóstico de delirium mediante CAM (confusión Assesment Method).

Medidas generales en el cuidado integral de la fractura de cadera:

• El retraso de la cirugía más de 48 hrs se ha mostrado que se asocia
con más del doble de numero de complicaciones: UPP, neumonía, ITUs,
TVP, TEP, en comparación con cirugía tempranna (primeras 24 a 36
hrs).
• Se apoya el uso rutinario de oxigenoterapia durante las primeras 72
hrs después de la cirugía. El oxígeno se administrará según sea
necesario. Se recomienda anestesia regional para la mayoría de los
pacientes, pues recude el riesgo de delirum postoperatorio.
Profilaxis de tromboembolismo venoso:
• La prevalencia de trombosis venosa profunda por venogra´fia es del
27%, y de embolismo pulmonar fatal de 0.4 – 7.5% dentro de los tres
meses posteriores a la cirugía.
• Se recomienda utilizar tromboprofilaxis no farmacológica y
farmacológica de manera rutinaria en los adultos mayores con
síndrome de fractura de cadera que son sometidos a cirugía.
• No farmacológica: medias de compresión graduada o compresión
neumática intermitente,
• Farmacológica: heparina no fraccionada a dosis bajas, heparinas de
bajo peso molecular.
• Se recomienda el uso de ambos por un mínimo de 10 a 14 días de
hospitalización y hasta 35 días después de su egreso.
• Si la cirugía se retrasa, se recomienda que las HBPM sean Para el diagnóstico etiológico es necesario el contexto clínico:
administradas después de la admisión del paciente y se suspendan al • Metabólicos: glucosa, electrolitos, azoados, gases arteriales o venosos
menos 12 hrs antes de la cirugía. y estado ácido – base.
• Infecciosos: EGO, Urocultivo, Rx de tórax, hemocultivo, según la
Profilaxis y tratamiento de Delirium sospecha clínica.
• Es característica en ancianos frágiles, asociado a una enfermedad • Fármacos: medicamentos utilizados.
física aguda, que no necesariamente tiene origen en SNC. • Neuroimagen: cuando se descartan otras etiologías o con datos de
• Es la complicación neurológica más frecuente en los adultos mayores focalización neurológica.
postoperados, con una incidencia de 15 a 80%, dependiendo del tipo Se recomienda la protección de la vía aérea, adecuada oxigenación, manejo
de intervención, por ejemplo, en caso de cirugía de cadera de hidroelectrolítico, soporte nutricional, hidratación y manejo del dolor.
emergencia llega a ser casi del 50%, y de 15% en cirugía electiva. Se pueden usar dosis bajas de neurolépticos comunes (haloperidol),
El delirium se puede clasificar según los patrones motores que presenta: antipsicóticos atípicos (risperidona, olanzapina). Se utiliza cuando realmente
sea necesario y no por conveniencia y deberá suspenderse tan pronto sea
posible mejorar el delirum.
Prevención y tratamiento de Malnutrición
• Identificar a los pacientes mal nutridos pues esta incrementa el riesgo
de: neumonía, sepsis, úlceras por presión, retraso en la cicatrización o
dehiscencia de heridas, aumento en la estancia hospitalaria,
incremento en la carga de los cuidados por parte de enfermería y
familia, mayor dependencia funcional por inmovilidad, ingreso a
terapia invasiva predictor independiente de mortalidad e incremento
en los costos.
• Se recomienda utilizar MNA (mini – nutritional assessment) en pacientes
con fractura de cadera para diseñar complicaciones inherentes a la
hospitalización y la estancia hospitalaria con un soporte nutricional
calórico – protéico adecuado.

Prevención de úlceras por presión

• Ocurren hasta en el 40% de hospitalizados por fx de cadera.
• Escala de Norton e todo paciente con síndrome de fractura de cadera.
• Medidas preventivas de UPP:
o Minimizar la inmovilidad (inicio temprano de terapia física,
relajantes musculares, suspender benzodiacepinas o sedantes),
mantener adecuada posición del paciente sobre la cama,
reposicionar al paciente de manera regular con un intervalo
de 2 horas, poner almohada debajo de los tobillos, la cabeza
y dorso no elevados más alla de 30º, manejar incontinencia,
evaluación nutricional.

Prevención de constipación o íleo postoperatorio

• Se define como imposibilidad para realizar una defecación en un
tiempo igual o mayor a 48 hrs, siempre y cuando se haya mantenido
la alimentación en este periodo de tiempo.
• Se recomienda toma de laboratorios generales, rx de abdomen, para
descartar obstrucción intestinal, isquemia y sepsis.
Manejo de dolor en el postoperatorio
• La analgesia debe ser multimodal.
• El manejo no farmacológico incluye medios físicos como termoterapia,
electroterapia.
• Opioides: tratamiento de elección en el manejo del dolor severo o
intenso, sin embargo. Tramadol 25 mg cada 8 hrs, sin exceder 200 mg
por día. vigilar efectos secundarios: retención urinaria, náuseas, vómito,
estreñimiento, somnolencia, confusión, caídas, otros.
 • El paracetamol relacionado con opioides es seguro y efectivo. 3 – 4
gr/día, reducir 50 – 75% dosis si existe daño hepático o abuso de
alcohol.
• Los AINEs están contraindicados si la TFG es <50 ml/min.
Prevención de infección urinaria asociada al uso de Sondajes vesicales
• Se recomienda retirar el catéter vesical ante los siguientes escenarios
específicos:
o Entre 48 – 72 hrs del posoperatorio en el reemplazo total de
cadera o cirugías relacionadas.
o 24 – 48 hrs postoperatorio de reemplazo de rodilla.
Prevención de factores de riesgo para la infección de vías respiratorias bajas
• La inoculación ocurre por la colonización del tracto aéreo – digestivo
y la aspiración de secreciones contaminadas. Factores causales: uso de
dispositivos invasivos a la vía aérea, fármacos que alteran el pH
gástrico y/o vaciamiento del mismo, contaminación del agua,
alimentos, fármacos y equipo de terapia intensiva respiratoria.
• Se recomienda el uso de Espirometría incentiva bajo supervisión,
ejercicios de inspiración/espiración profunda y presión positiva
continua.
enfermedad péptica ulcerosa, profilaxis de ulceras por estrés en
pacientes de alto riesgo.
Tratamiento para osteoporosis:
• La fractura de cadera es una manifestación de osteoporosis grave.
• La incidencia de deficiencia de vit D en pacientes con fractura de
cadera es mayor al 50%.
• La administración de suplementos de vitamina D (400 – 800 UI) y
calcio (1200 mg), inyectada o vía oral suprime la PTH, aumenta la
densidad mineral ósea y reduce las caídas después de la fractura de
cadera en mujeres de mayor edad previamente independientes.
• Los bifosfonatos reducen la frecuencia de fracturas clínicas nuveas y
mejor la superficiencia entre los pacientes que han tenido fractura de
cadera.
MANEJO INTEGRAL DE ASPECTOS PSICO – SOCIALES
Sobrecarga del cuidador:
• Se recomienda evaluar el cansancio en el cuidador primario del adulto
mayor hospitalizado por fractura de cadera antes del egreso
mediante Escala de Sobrecarga del Cuidador de Zarit.

Asociación del síndrome de fragilidad y fractura de cadera

• Valoración que incluya determinación de comorbilidades, redes de
apoyo, discapacidad y fragilidad, no solamente la edad.
• Por si sola la fragilidad acompaña mecanismos como inmovilidad,
pérdida de peso y sarcopenia, aumentando el riesgo de osteoporosis
y el riesgo de caídas.
• Prevenciones para prevenir fragilidad: ejercicio de resistencia,
incremento en el aporte de proteínas, intervenciones en la esfera
cognoscitiva, mejorar las redes de apoyo, detección y tratamiento
oportuno de depresión.

Uso de inhibidores de la bomba de protones:

• La terapia se encuentra sobreutilizada con cifras que oscilan entre
33% y 65% en pacientes sin indicación para su empleo.
• Esta terapia se asocia con incremento en la mortalidad a un año, a
infección por C. Difficile y neumonías, a incremento excesivo en los
costos de atención y al aumento en el riesgo de fracturas de cadera y
vertebrales.
• Indicaciones de uso: sangrado de tubo digestivo alto, reflujo
gastroesofágico, gastritis erosiva o esofagitis, dispepsia, reducción de
úlceras gastrointestinales, complicaciones en pacientes tomando AINEs,

Depresión:
• La depresión (14 a 23%) es un síndrome geriátrico que al igual que la
ansiedad (72%), frecuentemente afecta a adultos mayores con
síndrome de fractura de cadera.
• Hacer la pregunta ¿se siente triste o deprimido?
• Los fármacos recomendados son los inhibidores selectiso de recaptura
de serotonina (paroxetina, setralina, citalopram, venlafaxina).
Intervención de Rehabilitación:
• El programa de rehabilitación debe ser individualizado.
• Se recomienda un proceso de movilización temprana supervisado
durante los primeros 40 días posteriores a un proceso quirúrgico de
cadera.
• El programa de rehabilitación debe iniciar en las primeras 24 a 48 hrs
del ingreso hospitalario del paciente con fractura de cadera.
• Se recomienda iniciar la marcha en el siguiente periodo:
o Reemplazo total de cadera cementado: iniciar con soporte de
peso parcial según tolerancia con andadera de 4 a 6
semanas.
o Reemplazo total de cadera no cementado: se inicia apoyo con
monopedestación, sin apoyar totalmente el miembro pélvico
afectado, durante 6 a 8 semanas.
o En caso de las reducciones abiertas y fijaciones interna (clavos
centromedulares y placas) se recomienda el apoyo total de la
extremidad después de 8 semanas de tolerar la descarga
parcial de peso con uso de andadera.
• Descartar la presencia de hipotensión ortostática antes de pasar del
decúbito a la sedestación.
Recomendaciones que se deben otorgar al egreso para pevenir luxaciones
posteriores a una artroplastia total de cadera son:
• Evitar la flexión del tronco por debajo de la altura de la cadera, o
evitar la flexión del tronco sobre la cadera mayor a 90º.
• Evitar elevar la rodilla (del lado afectado) más allá de la altura de la
cadera.
• No se pueden cruzar las piernas sobre las rodillas, ni la rodilla sobre
el tobillo.
• Colocación de un cojín abductor o un cojín convencional entre las
rodillas para evitar luxaciones.
Pronóstico: el 42% requieren la utilización de un auxiliar para la marcha, 56%
refieren no caminar igual que lo hacían previo, riesgo triplicado de quedarse
confinados en su domicilio.
GPC: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS
FRACTURAS TRANSTOCANTÉRICAS DE FÉMUR EN
PACIENTES MAYORES DE 65 AÑOS.
Definición: las fracturas transtrocantéricas se refieren a la pérdida de solución
de continuidad en la zona metafisiaria proximal de fémur comprendida entre
los dos trocánteres.
Prevención primaria, promoción de la salud:
 • Aconsejar a los pacientes no fumar, no tomar café o bebidas
alcoholicas, mantener peso adecuado, dieta y estado nutricional
adecuados, realizar ejercicio físico aeróbico.
• Mantener buena iluminación en las habitaciones y pasillos, retirar
alfombras y tapetes principalmente en la habitación del adulto mayor
de 65 años.
• Administrar suplementos de calcio y vitamina D, así como bifosfonatos
en aquellos pacientes mayores de 65 años con alteraciones en su
estado nutricional o con datos de osteoporosis por densitometría.

Factores de riesgo:
En los pacientes mayores de 65 años se deben buscar intencionadamente los
factores de riesgo que condicionan las fracturas de cadera como:
• Historia materna de fractura de cadera, sedentarismo, tabaquismo
intenso, inmovilización por más de 4 semanas, antecedente de fractura
por trauma de baja energía después de los 50 años, densidad ósea
IMC menor de 18.5, enfermedades que provoquen alteración en el
equilibrio.
Es recomendable establecer programas de fortalecimiento muscular y
flexibilidad para mejorar la deambulación y el balance muscular.
Diagnóstico clínico
• El principal síntoma de fractura transtrocantérica es el dolor a la
palpación de la cadera y al realizar los arcos de movilidad, en la
mayoría de los casos se observa acortamiento y rotación externa de
la extremidad afectada; además puede presentarse edema y
equimosis. Todos los pacientes con fracturas transtrocantéricas
presentan incapacidad funcional.
• Es recomendable buscar intencionadamanete la presencia de dolor,
aunque no exista edema, equimosis o datos de acortamiento.

Pruebas diagnósticas

• Realizar estudios de laboratorio: BH, QS, ES, Tiempos, grupo y Rh,
EGO.
• Valoración por servicio de medicina interna para la estabilización de
las enfermedades crónicas existentes y la corrección de posibles
complicaciones relacionadas con la fractura, para determina el mejor
momento quirúrgico.
• EKG y PA de torax para valoración preoperatoria.
• Evaluación cardiológica ante la sospecha de patología cardiaca.
• Radiografías simples: AP de ambas caderas y lateral de la cadera
fracturada.
• La RM solo se recomienda en caso de duda de fractura
transtrocantérica.
Tratamiento prequirúrgico
• Traslado al hospital y atención en el área de urgencias lo más pronto
posible.
• Reposición de líquidos a través de vena permeable, antes y durante
el traslado al hospital, con control de liquidos.
• Evaluación preoperatoria por médico internista para valorar y tratar
la coexistencia de enfermedades.
• Utilizar sistema de compresión intermitente, indicar medias elásticas
para evitar trombosis venosa.
Tratamiento quirúrgico:
• Recomendaciones generales:
o Todos los pacientes con fracturas transtrocantéricas deben
tratarse quirúrgicamente, con excepción de aquellos en los que
exista contraindicación médica.
o Si las condiciones médicas lo permiten se deben realizar la
cirugía dentro de las primeras 24 hrs después del evento
traumático.
o Utilizar anestesia regional para la cirugía de cadera.
• Tratamiento quirúrgico:
o Para fracturas transtrocantéricas (31 A1 y 31 A2) se
recomienda la fijación con tornillo de compresión dinámica
(DHS).
o En caso de fracturas transtrocantéricas (31 A3) clavos
intramedulares de segunda generación (clavo que conecta la
diáfisis con el cuello femoral).
o Utilizar drenaje de succión por un tiempo de 24 a 48 hrs.
• Recomendaciones postquirúrgicas:
o Vigilancia y control estricto en el manejo de líquidos y
electrolitos.
o En caso de retención urinaria: uso intermitente de sonda vesical
para que restituya la función vesical de manera rápida.
Tratamiento farmacológico:
• Analgésicos: Primera elección, paracetamol 500 mg VO cada 8 hrs. Si
no hay mejoría: Metamizol 1 gr IV cada 8 hrs, o Ketorolaco 30 mg IV
cada 8 hrs por 48 hrs con vigilancia estrecha debido a sus alteraciones.
• No se recomienda usar narcóticos en mayores de 65 años, ni AINEs en
pacientes que reciben heparinas de bajo peso molecular.
• Los bloqueos neurológicos locales disminuyen la necesidad de
analgésicos parenterales u orales en el preoperatorio, operatorio y
postoperatorio.
Profilaxis de trombosis venosa profunda
• Con heparina de baso peso molecular reduce significativamente la
incidencia de trombosis venosa produnda posterior a fractura de
cadera: enoxaparina 40 mg SC cada 24 hrs.
Antibióticos
• Deben recibir tratamiento profiláctico pre quirúrgico y mantenerlo
hasta su egreso hospitalario:
o Cefalotina 1 gr IV cada 8 hrs
 o Cefuroxima 750 mg cada 8 hrs
• Alergia a las cefalosporinas:
o Ciprofloxacina 400 mg IV cada 12 hrs
Alimentación
• Suplementos alimenticios con alto contenido de proteínas, vitaminas y
minerales.
Tratamiento no farmacológico:
• Intervención por un equipo multidisciplinario incluido en un programa
de rehabilitación temprana dentro de las primeras 24 hrs de la
admisión hospitalaria; técnicas educativas con apoyo auditivo, verbal
y audiovisual.
• Usar sistema de compresión o medias de compresión graduada, en
caso de no contar con ellas indicar vendaje de miembros pélvicos.
• Es recomendable el uso de colchón neumático de presión alterna o
colchones de espuma.
• Realizar movilización temprana y fisioterapia pulmonar pre y
posquirúrgica que incluya: drenaje postural, palmo percusión, torácica
vibratoria, respiración a labios fruncidos, autocompresiones
abdominales, inflar globos, técnica de sifón.
• Se recomiendan ejercicios isométricos para evitar tromboembolia
pulmonar y atrofia muscular.
• Sentar al paciente a las 24 hrs del procedimiento quirúrgico durante
30 minutos, movilización cada hora y elevación de miembros pélvicos
cada 45 grados durante su estancia en cama.
• Se recomienda establecer un programa de ejercicios isométricos
progresivos a los músculos de cadera y rodilla del miembro
involucrado.
• Iniciar apoyo monopodálico con el miembro pélvico no asistido con
andadera a las 48 hrs.
• Egresar con un programa de rehabilitación en casa contemplando la
educación al paciente y a la familiar.
Criterios de referencia y contrarreferencia:
• El paciente con fractura transtrocantérica debe ser trasladado a la
unidad médica en ambulancia, con soporte vital adecuado, utilizando
camilla y debe contar con una vena permeable, así como un manejo
adecuado del dolor.
• Se recomienda que el tratamiento que se lleve a cabo en hospitales
de segundo nivel cuente con traumatólogo, de no ser así, referir a
tercer nivel.
• En caso de referir a tercer nivel deberá contar con:
o Estudios de laboratorio y gabinete completos.
o Valoración preoperatoria.
• Una vez consolidada la fractura el paciente será referido a la unidad
de medicina física para fortalecimiento muscular, reeducación de la
marcha e incrementar arcos de movilidad.
Vigilancia y seguimiento:
• Monitorización con oxímetro de pulso y administrar oxígeno en caso
de ser necesario.
• Sedestación fuera de la cama después de las primeras 24 hrs del
posoperatrio para evitar las complicaciones del reposo prolongado.
• Vigilancia estrecha de la función renal por medio de la hoja de control
de líquidos realizando balance cada 8 hrs.
• Controles periódicos de hemoglobina, se recomienda transfusión
cuando Hb <8 g/dl con sintomatología.
• Indicar suplementos nutricionales altos en proteínas, energía, energía
no proteíca, vitaminas y minerales durante 6 meses.
Tiempo estimado de recuperación y días de incapacidad cuando proceda:
• El tiempo de incapacidad para un paciente con fractura
transtrocantéricas es de 90 a 120 días aproximadamente.
GPC: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE FRACTURAS
INTRACAPSULARES DEL EXTREMO PROXIMAL DEL
FÉMUR.
Diagnóstico
• Realización de radiografías en dos proyecciones (AP de pelvis y
lateral de la cadera afectada) en paciente con sospecha de FICEPF.
• Utilizar para el diagnóstico de FICEPF, efectuar estudios radiográficos
como primera elección, y en aquellos casos donde exista duda
radiológica, considerar TC o RMN para confirmación diagnóstica.
• Se utilizan las clasificaciones para orientar el trazo fracturario y el
implante sugerido:
o Clasificación AO.
o Clasificación de Garden.
o Clasificiación de Pauwels.
Tratamiento conservador:
• Emplear el manejo no quirúrgico en pacientes de más de 80 años con
diagnóstico de FICEPF y que presenten comorbilidades con elevado
riesgo de mortalidad.
Manejo preoperatorio:
• Realizar: BH, QS, tiempos de coagulación.
• Si existen comorbilidades y de acuerdo a la edad: EKG y Rx de tórax.
• Uso de profilaxis antimicrobiana preoperatoria en pacientes con
FICEPF que requieren manejo quirrugico.
• Usar tromboprofilaxis con heparinas de bajo peso molecular para
reducir el riesgo de TEP y TVP en pacientes con FICEPF.
• Indicar uso de analgesia preoperatoria mediante uso de anti
inflamatorios no esteroideos, analgésicos y opioides para reducir el
dolor postoperatorio y facilitar el manejo postoperatorio. Paracetamol
en pacientes con peso mayor a 50 kg, a dosis de 1 gr cada 6 hr.

Tratamiento quirúrgico
• Realizar artroplastia de cadera en pacientes con FICEPF que cuenten
con baja funcionalidad y comorbilidades que justifiquen un
procedimiento definitivo.
• Utilizar material de FI como son los tornillos canulados y no canulados
de esponjosa en pacientes de FICEPF con buena calidad ósea y sin
desplazamiento.

Manejo postoperatorio
• Utilizar tromboprofilaxis en pacientes postoperados de osteosíntesis
de FICEPF, artroplastia de cadera o ambos por 4 – 5 semanas
posteriores a evento quirúrgico, y movilización temprana de cadera.

Rehabilitación postoperatoria
• Iniciar la bipedestación a las 24 hrs de postoperados y marcha asistida
a las 48 hrs en pacientes en quienes el tratamiento fue con HA
(Hemiartroplastía) y ATC (artroplastia total de cadera).
GPC: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE FRACTURA DE
LA DIÁFISIS DE TIBIA
Definición
• Las fracturas de la diáfisis de tibia se definen como la pérdida de
solución de continuidad ósea en la diáfisis de tibia.

Diagnóstico temprano
• Se recomienda establecer si la fractura de tibia es por alta energía,
cerrada o expuesta, por ello se debe buscar:
o En la extremidad afectada se detecten datos de inflamación,
flictenas, dermoabrasiones o contusiones.
o La fractura se acompañe de lesiones capsuloligamentarias
ipsilaterales de rodilla y tobillo.

Interrogatorio:
• Tiempo de exposición de la herida, se recomienda reconstruir los
antecedentes del accidente investigando: cinética de lesión,
características de la herida y de las partes blandas, método de
estabilización de la fractura y manejo de partes blandas durante la
atención de primer contacto, condiciones del paciente durante el
traslado, tiempo de exposición de la herida.
• Buscar la presencia de dolor, deformidad, aumento de volumen y
pérdida de la función de la extremidad afectada.

Exploración física:
• Examen local completo que incluya: aumento de volumen, deformidad,
crepitación.
• Buscar intencionalmente la presencia de exposición ósea.
• Investigar la presencia de flictenas, contusiones, lesiones ipsilaterales
capsuloligamentarias de rodilla y tobillo.
• Investigar estado sensitivo, motor y vascular de la extremidad
afectada.

Signos de alarma:
• Datos de lesión vascular: alteraciones del pulso distal, extremidad fría
y cianosis distal.
• Datos de síndrome compartimental: edema leñoso, parálisis, dolor al
estiramiento pasivo o a la extensión de los dedos, dolor intenso y
progresivo, parestesias.
• Datos de tromboembolia pulmonar: inquietud, irritabilidad, confusión,
dificultad respiratoria, taquicardia.
Exámenes de laboratorio:
• Se recomienda tomar cultivo de la herida de las fracturas expuestas
en caso de que estén infectadas.

Exámenes de imagen:
• En los pacientes con fractura de tibia se recomienda tomar estudio
radiográfico en proyecciones antero – posterior y lateral, con
articulación de rodilla y tobillo.
• Se recomienda realizar ultrasonido doppler o arteriografía de
urgencia en los casos en donde se sospecha de lesión vascular asociada
a la fractura de tibia.
• La tomografía computarizada o a la resonancia magnética se
recomiendan en los casos en el que el trazo de la fractura tiene
extensión hacia la articulación.

Tratamiento farmacológico:
Se recomienda lo siguiente en todos los pacientes con fx de tibia
• Metilprednisolona 500 mg IV cada 8 hrs por 3 días.
• Enoxaparina 40 UI SC cada 24 hrs
• Omeprazol 40 mg IV cada 24 hrs o ranitidina 50 mg IV cada 12 hrs
• Toxoide antitetánico o gammaglobulina hiperinmune antitetánica.

Antimicrobianos sistémicos usados en fractura de tibia:

• En casos de fracturas expuestas de tibia es recomendable la
administración de antimicrobianos desde su ingreso a urgencias, por
IV.
• Primera elección:
o Fracturas tipo I, II y IIIA: penicilina más amikacina.
o Fracturas tipo III A3, IIIB y IIIC: penicilina, amikacina y
metronidazol.
• Segunda elección:
o Fracturas tipo I y II: Cefalotina.
o Fracturas tipo III: Cefalotina y amikacina. Solo se agregará
penicilina en caso de sospecha por anaerobios.
En caso de alergia a los medicamentos, alternativas:
• Esquema A:
o Fracturas tipo I, II y IIIA: ciprofloxacina y amikacina.
o Fracturas tipo III A3, III B y IIIC: ciprofloxacina, amikacina y
metronidazol o cloranfenicol.
• Esquema B:
o Fracturas tipo I y II: cefuroxima o levofloxacina.
 o Fracturas tipo III: cefuroxima o levofloxacina más amikacina y
sólo se agregará penicilina o metronidazol en caso de
sospecha de infección por anaerobios.
Es recomendable administrar los medicamentos hasta 3 días después de cada
procedimiento, y suspender los antimicrobianos 72 hrs pues de la mejoría clínica
y del ultimo desbridamiento.
Manejo en unidades de primer contacto primer nivel o servicio de urgencias:
• Fracturas cerradas: aplicar tracción longitudinal en el eje de la pierna.
Colocar férula posterior muslopodálica para inmovilizar
temporalmente la extremidad afectada, estabilizando la articulación
proximal y distal. Enviar a 2º o 3º nivel de atención con especialista
en ortopedia.
• Fracturas expuestas: cubrir herida con apósito estéril sin ningún tipo
de antiséptico. Aplicar tracción longitudinal en el eje de la pierna.
Colocar férula posterior muslopodálica para inmovilizar
temporalmente la extremidad afectada, estabilizando la articulación
proximal y distal, no indicar medicamento oral, enviar a 2do y 3er
nivel.
Tratamiento de las complicaciones inmediatas en pacientes con fractura de
diáfisis de tibia:
• Lesiones vasculares:
o Diagnóstico oportuno para evitar hipoperfusión prolongada.
o Reparación vascular inmediata.
• Síndrome compartimental:
o Vigilancia continua de datos clínicos de síndrome en particular
las lesiones de alta energía, machacamientos o lesiones
vasculares previamente reparados.
• Extremidad gravemente lesionada:
o Dermofasciotomías de urgencia, dentro de los cuatro
compartimientos de la pierna.
o Utilizar escala MESS, si el puntaje es mayor a 7, es indicativo
de amputación.
Tratamiento para las fracturas cerradas de baja energía de diáfisis de tibia
• Tratamiento conservador:
o Se recomienda tratamiento conservador para las fracturas de
la diáfisis de tibia de bajo impacto sin lesión de partes
blandas, sin desplazamiento o con desplazamiento inicial
menor de 30%. Se sugiere realizar reducción por maniobras
externas y colocar un molde de yeso muslopodálico.
o En fracturas con desplazamiento inicial mayor de 30% no se
recomienda tx conservador.
• Tratamiento quirúrgico con clavos centromedulares:
o Para el tratamiento quirúrgico de las fracturas de tibia de
bajo impacto se recomienda utilizar clavo endomedular.
o Se recomienda que la decisión de realizar o no fresado la
tome el cirujano; si se decide realizarlo se recomienda utilizar
fresado limitado con clavos 10 u 11 mm.
• Tratamiento quirúrgico con placas:
o En fracturas con trazo transverso, se recomienda elegir el
principio biomecánico de tirante o el de compresión axial con
una placa de compresión amoldada, pretensada y tensada.
o En las fracturas con trazos de baja energía 42 A y 42 B, con
buen contacto óseo se recomienda el principio biomecánico de
la protección, pudiendo colocar tornillos de compresión
interfragmentaria y placas de protección.
• Tratamiento quirúrgico con fijadores externos:
o En las fracturas de baja energía con lesiones severas de partes
blandas se recomienda la utilización de fijadores externos. Se
puede acompañar de osteosíntesis mínima mediante tornillos
de compresión radial.
Tratamiento para las fracturas cerradas de alta energía de la diáfisis de tibia.
Fracturas inestables.
• Clavos centromedulares:
o Para el tratamiento de las fracturas inestables de tibia se
recomienda la utilización de clavos bajo el principio
biomecánico de sostén.
o Es recomendable dar compresión a nivel del trazo de fractura
y evitar diastasis para favorecer la consolidación y disminuir
el riesgo de pseudoartrosis.
• Placas:
o se recomienda utilizar el concepto de mínima invasión
mediante el principio biomecánico del sostén mediante
mínimas incisiones en la cara medial de tibia.
o Para el tratamiento de las fracturas diafisiarias
multifragmentadas de tibia se recomienda la técnica de
mínima invasión con colocación de placas largas
convencionales (DCP angosta para tornillos 4.5 por ejemplo).
• Fijadores externos:
o En las fracturas inestables de tibia se recomienda el uso de
fijadores externos de manera temporal, en casos donde las
condiciones de la piel no permitan la osteosíntesis interna por
lesiones severas de partes blandas.
 o Se sugiere que después de 21 días no se realice el recambio
de fijadores externos a osteosíntesis en el mismo acto
quirúrgico.
o Es recomendable realizar el recambio de fijadores externos
en dos pasos:
Retiro de fijadores externos y debridación del
trayecto de los clavos de Schanz.
Una vez que no haya datos de infección se programa
para realizar la osteosíntesis seleccionada.
Tratamiento para fractura expuesta de la diáfisis de tibia:
• Desbridamiento quirúrgico:
o Se recomienda que después de la resucitación y estabilización
del paciente, las fracturas de tibia expuestas sean
desbridadas quirúrgicamente de manera inmediata de
preferencia dentro de las primeras 6 hrs después de la lesión.
Es recomendable realizar el desbridamiento en el quirófano,
de manera secuencial y siguiendo los cinco pasos de trueta.
o Se recomienda realizar irrigación exhaustiva del área
lesionada de las fracturas expuestas de tibia con solución
jabonosa o fisiológica. No es recomendable utilizar soluciones
yodadas ni agua oxigenada.
• Estabilización de la fractura:
o Se recomienda realizar después de terminar el
desbridamiento inicial de la herida, durante el mismo acto
quirúrgico.
o En el paciente politraumatizado, el uso de fijadores externos
temporales reduce las complicaciones pulmonares.
• Cobertura cutánea y cierre:
o Es recomendable que las fracturas expuestas de tibia con
heridas muy contaminadas permanezcan abiertas o
afrontadas. Se sugiere cubrir hueso, vasos sanguíneos, nervios
y tendones para no dejarlos expuestos.
o Se sugiere realizar la pronta cobertura cutánea a las 72 hrs.
Tratamiento con osteosíntesis para fractura expuesta de la diáfisis de tibia
• Fijadores externos: método temporal de estabilización inicial
recomendado en:
o Pacientes con fracturas expuestas de la diáfisis de tibia tipo
III B y III C.
o Manejo de lesiones con malas condiciones de las partes
blandas o en casos de contaminación masiva.
• Clavos centromedulares:
o Es recomendable utilizar clavos centromedulares no fresados
en el tratamiento de osteosíntesis de las fracturas expuestas
de la diáfisis de tibia.
• Placas:
o Se recomienda que en las fracturas expuestas de tibia que no
presentan datos de infección y que tienen condiciones
adecuadas de las partes blandas, se realice osteosíntesis de
mínima invasión con una placa larga convencional DCP
angosta para tornillos 4.5 din drenar el hematoma de
fractura.
Seguimiento y rehabilitación de pacientes con osteosíntesis para fractura de la
diáfisis de tibia.
• Paciente con fijadores externos:
o Es posible realizar la movilidad de las articulaciones libres,
incluso el apoyo de la extremidad.
o Una vez que existan datos de consolidación, se retiran los
fijadores externos en la consulta externa y se envía al
paciente a rehabilitación para continuar plan de
fortalecimiento muscular y enseñanza de la marcha.
• Paciente con clavo centromedular:
o Desde el postoperatorio inmediato se estimula a la movilidad
de todas las articulaciones, fortalecimiento muscular, mediante
ejercicios isométricos y el apoyo parcial, progresivo, de la
extremidad afectada hasta que exista evidencia de
consolidación.
o Se debe explicar al paciente que no es una osteosíntesis que
permita el apoyo inmediato de la extremidad afectada.
Complicaciones tardías en los pacientes con fractura de la diáfisis de tibia
• Infección:
o Evitar el estado de choque o limitar el periodo expuesto a él.
o Desbridamiento inicial inmediato de la fractura y de las
lesiones a partes blandas.
o Desbridamiento secuenciales en los casos que lo ameriten.
o Uso de antibióticos desde su ingreso a urgencias en caso de
fracturas expuestas de tibia.
• Retardo en la consolidación o pseudoatrosis:
o Utilizar el principio biomecánico y material de síntesis
apropiados.
o Evitar el fresado excesivo, la isquemia por tiempos
prolongados y la diástasis de los fragmentos fractuarios.
o Proporcionar pronta cobertura cutánea.
Criterios de referencia al segundo o tercer nivel de atención
• Todos los pacientes con fractura de la diáfisis de tibia deben ser
referidos al médico traumatólogo para su manejo definitivo.
• Se recomienda evaluación por el médico traumatólogo a las 12
semanas de evolución (después de haber sido egresado
temporalmente).
• Es recomendable que los pacientes con fractura de la diáfisis de tibia
que presenten datos de no consolidación manifestados por dolor en el
sitio de fractura, movilidad anormal a nivel de la diáfisis, proceso
infeccioso o rechazo de material de síntesis sean referidos al servicio
de T&O y traumatología para su atención.

GPC: TRATAMIENTO DE LA FRACTURA DE TOBILLO EN EL
ADULTO
Definición:
• La fractura de tobillo es la pérdida de continuidad ósea de la tibia
distal y/o peroné distal, con o sin lesión articular – ligamentaria.
Diagnóstico clínico:
• Determinar: factores de riesgo, mecanismo de lesión ante cualquier
sospecha de fractura de tobillo, así también búsqueda de heridas,
lesiones asociadas de tipo vascular o neurológico, localización de
pulsos pedio y tibial posterior, llenado capilar, temperatura,
sensibilidad distal, deformidad de tobillo.
Diagnóstico radiológico
• Realizar radiografías AP, lateral y proyección de mortaja.
• En caso de apertura de sindesmiosis, sin lesión ósea, solicitar
proyección anteroposterior de pierna completa.
• Proyecciones de Stress en caso de fractura del peroné aislada y
mortaja del tobillo intacta.
• Realizar mediciones radiográficas y clasificación de la fractura.
• TAC en caso de fractura conminuta, de compresión o con trazo intra –
articular.
• RM en duda diagnóstica en pacientes con politrauma.
Tratamiento conservador:
• Inmovilización externa: vendaje, férula, yeso y órtesis,
• Colocar tobillo en posición fisiológica, tolerable.
• Uso de analgésicos antiinflamatorios no esteroideos.
Tratamiento quirúrgico:
Profilaxis antibiótica.
1. Lesión por sindesmosis, reparación quirúrgica, colocación de tornillo
largo de situación.
2. Fractura de pilón posterior, fijación con: agujas de Kirschner o tornillos
(esponjosa).
3. Fractura uni o bimaleolar, fijación con: agujas de Kirschner, tornillos,
clavos centromedulares, placas, cerclaje.
4. Artrodesis, esta alivia el dolor articular, con poca o nula movilidad.
5. Amputación: puede ser infra – rotuliana, tercio proximal, medio o
distal.
6. Fractura expuesta: considerar la aplicación de profilaxis
tromboembólica.
7. Las lesiones vasculares asociadas, controlarse, cuantificarse y valorarse
cada una.
Tratamiento de rehabilitación
1. Iniciar posterior a evaluación individualizada.
2. Movilización temprana.
3. Hidroterapia en tanque terapéutico, tina de remolino, de Hubard y
tina horizontal.
4. Baños de contraste.
Referencia y contrarreferencia
1. Paciente con sospecha de lesión realizar: anamnesis, exploración física,
radiología de tobillo, inmovilización parcial con vendaje almohadillo o
férula suropodálica. Referir a la unidad de urgencias.
2. Consolidada la fractura referir a unidad de medicina física y
rehabilitación.
 • Ruptura parcial o total de los ligamentos de la articulación del
tobillo.
• Factores de riesgo: alteraciones anatómicas del pie, sobrepeso, ciertas
actividades laborales y deportivas.
• Clínica: limitación funcional, aumento de volumen, presencia de
equimosis.

CLASIFICACIÓN
Grado I Lesión parcial de un ligamento sin perdida funcional o con limitación leve.
El paciente camina con apoyo total y dolor mínimo. Edema leve, sin
estabilidad mecánica, fibras distendidas pero intactas, lesión microscópica.
Grado II Lesión incompleta de un ligamento, dolor y edema moderados, discapacidad
funcional moderada. Dolor al apoyar o caminar. Equimosis leve – moderada,
edema de estructuras afectadas, limitación parcial de la función. Examen clínico
con signos positivos leves, algunas fibras del ligamento están parcialmente
desgarradas, lesión parcial.
Grado III Lesión completa y pérdida de la integridad del ligamento, edema severo
(extendido >4cm por la superficie peronea), equimosis severa. Perdida
funcional y del movimiento (el paciente es incapaz de apoyarse o caminar).
Inestabilidad mecánica con datos clínicos positivos moderados – severos.
Ligamentos completamente desgarrados y no funcionales, lesión o ruptura total.
Grado IV Luxación de la articulación. Evaluar necesidad de manejo quirúrgico.

Si existe sospecha clínica, se deberá aplicar los CRITERIOS DE OTTAWA, si

resultan positivos, deberán solicitarse radiografías de la articulación afectada
en las proyecciones AP, LATERAL y AP con rotación medial de 15 – 30º.
Los criterios de OAR (Ottawa Ankle Rules) tienen una sensibilidad del 100% en
la detección de fracturas del tobillo o del pie medio, se hace en las primeras
48 hrs de la lesión.

CRITERIOS DE OTTAWA ANKIE RULES (OAR)

La obtención de series • Sensibilidad ósea en el borde posterior de los 6
radiográficas del tobillo
está indicada ante la
presencia de dolor en la
región maleolar con
cualquiera de los siguientes:
La obtención de series
radiográficas del pie está
indicada ante la presencia
de dolor en la parte media
del pie con cualquiera de los
siguientes:
cm más distales o la punta del maléolo lateral.
• Sensibilidad ósea en el borde posterior de los 6
cm más distales o la punta del maléolo medial.
• Incapacidad para soportar peso por al menos 4
pasos tanto inmediatamente después de la lesión,
como al momento de la evaluación.
• Sensibilidad ósea en el hueso navicular.
• Sensibilidad ósea en la base del quinto
metatarsiano.
• Incapacidad para soportar peso por al menos 4
pasos tanto después de la lesión, como al momento
de la evaluación.

• El tratamiento analgésico sonta de: PARACETAMOL o combinaciones

ESGUINCE DE TOBILLO con piroxicam o diclofenaco.
 • En las primeras 72 hrs: evitar el apoyo de la articulación, aplicar hielo
local cada 8 hrs por 20 minutos, realizar a tolerancia ejercicios de
flexión – extensión e inversión – eversión. Aplicar vendaje elástico no
compresivo edema bimaleolar o evolutipo, usar vendaje tipo Jones).
• Después de las 72 hrs: iniciar el apoyo con la asistencia del vendaje y
la práctica de ejercicios de propiocepción y de estiramiento
fortalecimiento.
• En el caso de los grados I y II no usar inmovilización con férula, debe
evitarse el calor local y masaje directo.
REFERENCIA AL SEGUNDO NIVEL, si:
• Luxación o fractura asociada.
• Evidencia de compromiso neurovascular.
• Heridas que involucren la articulación.
• Evidencia radiográfica de lesiones en la sindesmosis (en las
proyecciones con rotación interna).
• Esguinces de grado III o IV.
• Presencia de edema residual, dolor, rigidez, bloqueo articular,
inestabilidad crónica para apoyar la extremidad afectada.
Notas:
• El ligamento peroneo – astragalino anterior el que se lesiona con más
frecuencia.
• Los neumotórax a tensión requieren descompresión inmediata
insetando rápidamente un catéter grande de aguja, de 5 u 8 cm. La
toracostomía del dedo es una alternativa. La toracostomía con sonda
es obligatoria después de la descompresión con aguja o dedo del
tórax.
GPC: DIAGNÓSTICO Y MANEJO DEL ESGUINCE DE TOBILLO EN LA
FASE AGUDA EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN
Definición
• Consiste en la ruptura parcial o total de uno o más de los ligamentos
en la articulación del tobillo, y se caracteriza por dolor, edema y
limitación funcional. La atención en las primeras 72 hrs conlleva a
mejores resultados en salud y menores repercusiones sociales y
económicas.
Prevención
• Personas con alteraciones anatómicas de pie y sobrepeso, así como
aquellas que realizan ciertas actividades laborales y deportivas tienen
mayor riesgo.
Diagnóstico:
• Investigar factores de riesgo, antecedentes y mecanismo de lesión.
• Examinar el aumento de volumen, la deformidad y la presencia de
equimosis.
• Determinar el grado de dolor a nivel de los ligamentos peroneos y la
funcionalidad de la extremidad afectada.
• Clasificar el grado de lesión de acuerdo a los datos clínicos,
recuperados en la exploración de la extremidad afectada.
• En los pacientes que cumplan con los criterios de Ottawa, el médico
debe solicitar radiografías en proyección anteroposterior, lateral y
anteroposterior con rotación medial de 15 a 30 grados (oblicua) en el
tobillo lesionado.
Tratamiento farmacológico:
• AINEs: paracetamol 500 mg VO cada 6 hrs en los primeros dos días y
posteriormente 500 mg cada 8 hrs en los 3 días siguientes.
• Si existe edema bimaleolar y dolor importante, combinar con
analgésico. Piroxicam mas paracetamol o diclofenaco más
paracetamol.
• Si existe riesgo de sangrado de tubo digestivo, limitar el uso de AINEs.
Tratamiento no farmacológico:
• Primeras 72 hrs de lesión:
o Evitar el apoyo de la articulación en las primeras 48 hrs de la
lesión.
o Aplicar hielo local durante 20 minutos cada 8 hrs.
o Movilizar activamente el tobillo a tolerancia, con elevación a
30 grados de la extremidad afectada.
o Aplicar vendaje elástico no compresivo de forma inicial.
o En caso de edema bimaleolar evolutivo se recomienda utilizar
vendaje de tipo Jones (almohadillo anti edema).
• Después de las 72 hrs:
o Iniciar apoyo parcial diferido con vendaje elástico
compresivo.
o Iniciar ejercicios de propiocepción.
o Indicar ejercicios de estiramiento y fortalecimiento a
contrarresistencia.
o Se recomienda no utilizar inmovilización con férula de yeso en
los esguinces de tobillo grado I y II, evitar el calor local y
masaje directo en la fase aguda.
Vigilancia y seguimiento:
• En esguince grado I se requiere valoración al 5to dia, su resolución es
en menos de 7.
Tiempo estimado de recuperación, días de incapacidad
• Esquince grado II, consultas periódicas, hasta 21 dias.
ESGUINCE CERVICAL
• Resultado de una lesión producida por flexión – extensión de los
tejidos blandos de la columna cervical por la transmisión de energía
al cuello por un mecanismo de aceleración – desaceleración.
• Accidentes de tráfico, práctica deportiva, caídas.
• Factores de riesgo principales: sexo femenino, adolescente,
antecedente de dolor en cuello, accidente automovilístico de alcance.
• Manifestaciones clínicas: mareo, cefalea, acúfenos, hipoacusia,
fosfenos, edema retrofaríngeo, disfagia, dolor en la mandíbula,
hombro o espalda, debilidad de las piernas, aumento de la
intensidad de los reflejos de estiramiento muscular de las piernas,
respuesta plantar exagerada, insomnio o inestabilidad emocional.
• Manifestaciones neurológicas:
 o C5: debilidad del deltoides, disminución o ausencia del reflejo
bicipital, disminución de la sensibilidad de la cara externa del
hombro y del brazo.
o C6: debilidad de los extensores de la muñeca y disminución
de la sensibilidad del antebrazo, primer y tercer dedos.
o C7: debilidad de los flexores de la muñeca, disminución del
reflejo tricipital e hipoestesia del tercer dedo.
o C8: debilidad de los flexores de los dedos, alteración de la
sensibilidad de la mitad distal del antebrazo y del cuarto y
quinto dedo.
CLASIFICACIÓN DE QUÉBEC TASK FORCE de los esguinces
cervicales (cuello)
• Grado 0: Asintomático.
• Grado I: Dolor cervical, espasmo, ausencia de signos físicos.
• Grado II: Rigidez, dolor localizado.
• Grado III: Signos y síntomas neurológicos.
• Grado IV: Lesión ósea (fractura o luxación).
Las radiografías cervicales deben obtenerse con el propósito de DESCARTAR
LESIONES óseas, neurológicas o degenerativas, se emplean las reglas de The
Canadian C – Spine Rule para identificar los casos con indicación para la
obtención de radiografías.
REGLAS THE CANADIAN C – SPINE RULE para la obtención de
radiografías en caso de esguince cervical:
• Indicaciones absolutas para la obtención de radiografías:
o Mayores de 65 años.
o Parestesias en las extremidades.
o Mecanismos peligrosos de lesión:
Caída de 90 cm (5 escalones).
Traumatismo axial sobre la cabeza (ocurrido durante
el buceo).
Colisión o expulsión por vehículo automotor a
velocidad alta >100 km/hr.
Golpe de un vehículo motorizado para recreación.
Colisión en bicicleta.
• La obtención de radiografías está indicada en ausencia de cualquiera
de los siguientes, si el paciente no puede rotar el cuello a 45º a cada
lado:
o Colisión simple en la parte posterior del vehículo.
o Permanecer sentado mientras se consigue cama en el servicio
de urgencias.
o Retraso en el dolor cervical.
o Estado ambulatorio todo el tiempo.
o Ausencia de relajación de la columna cervical.
METAS TERAPÉUTICAS, se adaptan a la fase evolutiva del esguince:
• Fase I (primeros 4 días): reducción del dolor y disminución de cargas.
• Fase II (4 día – 3era semana): aumento de la actividad con aumento
gradual de cargas.
• Fase III (3era –6ta semana): incremento de la actividad y manejo de
cargas.
• Fase IV (6ta semana – 3er mes): en caso de retraso en la recuperación,
debe continuarse el incremento en la actividad física y el manejo de
cargas hasta obtener la capacidad funcional máxima.
Analgésicos recomendados por la GPC:
• Naproxeno – paracetamol.
• Piroxicam – paracetamol.
• Diclofenaco – paracetamol.
• Usar ranitidina si hay enfermedad ácido péptica concomitante.
PRIMERAS 72 hr:
 • Tx no farmacológico: aplicación de frío local y medidas posturales.
DESPUÉS DE 72 hr:
• Calor superficial, ejercicios cervicales activos, aumento progresivo en
la actividad física y manejo de cargas.

CIRUGÍA: ESGUINCE GRADO III con dolor persistente que no responde a

tratamiento conservador.

CRITERIOS DE REFERENCIA
• Esguinces grado I o II con mala respuesta terapéutica.
• Daño neurológico (grado III) o inestabilidad cervical (grado IV)
• Pérdida del estado de alerta. Se encuentran:
• Comorbilidad. Dolor de espalda baja y entre las escápulas, limitación en los grados de
movimiento del cuello, cefalea, vértigo, mareo, visión borrosa, entumecimiento
GPC: ATENCIÓN DEL PACIENTE CON ESGUINCE CERVICAL EN EL de hombros y brazos, parestesia y debilidad en piernas y brazos,
PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN dependiendo de la presencia y del sitio de alguna contusión medular. Existe
Definición: edema retrofaríngeo y disfagia. Insomnio (ansiedad general y ansiedad al
• Esguince cervical o síndrome de latigazo (Whiplash) es el resultado de viajar en auto) o depresión, reflejos hiperactivos en tendones de las piernas,
una lesión combinada entre extensión/flexión de los tejidos blandos respuesta plantar exagerada.
de la columna cervical, que ocasiona lesión de ligamentos con
estiramiento de los músculos de la columna cervical debido a
mecanismo de aceleración y desaceleración de energía transmitida al
cuello.

Historia Natural del Padecimiento

Evaluación
El médico familiar corrobora clínicamente el diagnóstico de esguince cervical y
lo clasifica de acuerdo a la clasificación de Quebec Task Force.
Los signos clínicos típicos son: dolor en el cuello, espasmo en los músculos
paraespinales y esternocleidomastoideo. El dolor en el cuello generalmente se
desarrolla inmediatamente después del accidente y puede incrementar en pico
de 1 a 2 días después del evento.

Estudios de imagen
Los estudios radiográficos simple se solicitan para descartar lesiones óseas o
degenerativas, ya que existe evidencia de que los cambios radiológicos
observados en la curvatura fisiológica de la columna cervical (rectificación o
inversión de la lordosis) no siempre se correlacionan con el mecanismo de lesión
o grado del esguince, pues su origen puede deberse a defectos posturales. Por • Naproxeno tabs 250 mg dos cada 12 hrs + paracetamol tabs 500
lo que se utiliza The Canadian C –Spine Rule. mg 1 o 2 cada 8 hrs.
• Piroxicam tabletas de 20 mg una cada 24 hrs + paracetamol tabs de
Técnicas de imagenología especializadas: 500 mg 1 o 2 cada 8 hrs.
1. Esguince grado I y II: No hay ninguna indicación para estudios • Diclofenaco tabs de 100 mg una cada 24 hrs + paracetamol tabs 500
especializados: TAC, RM, mielografía, discografía. mg 1 o 2 cada 8 hrs.
2. Esguince grado III: Cuando existe compresión de médula espinal, raíz
• Agregar ranitidina tabletas 150 mg, una cada 12 hrs en caso de
y nervio periférico.
3. Exámenes especializados: en caso de que el paciente presente datos enfermedad ácido péptica.
de daño neurológico central o periférico, se debe indicar estudio de
Incapacidad
potenciales evocados y electromiografía.
4. No realizar de forma discriminada radiografías de columna cervical,
a excepción de cuando se sospeche de luxaciones o fracturas (déficit
neurológico).

Tratamiento
Metas de tratamiento en cada fase:
• Fase I: de inicio a los 4 días, reducir el dolor, disminución de cargas.
• Fase II: de 4 días a 3 semanas, se incrementará la actividad del
paciente y manejo de cargas se aumentará en forma gradual.
• Fase III: de 3 a 6 semanas, se continuará incrementando actividad física
y manejo de cargas. Pronóstico desfavorable en:
• Fase IV: de 6 semanas a 3 meses. Si su recuperación se ha retrasado • Mujeres, adolescentes, mayores de 65 años de edad, problemas
se deberá continuar incrementando actividad física y manejo de laborales, esguince cervical previo, depresión.
cargas, hasta alcanzar su máxima capacidad funcional.
Criterios de referencia al segundo nivel:
• Esguinces grado I y II con pobre respuesta al tratamiento preescrito.
Tratamiento no farmacológico: • Daño neurológico (III).
• Brindar información al paciente acerca de su padecimiento, indicar • Inestabilidad de columna (IV).
ejercicios activos comedidos para mantener la movilidad de su cuello. • Pérdida de la consciencia.
• Frío en las primeras 72 hrs. • Comorbilidad.
• Calor superficial local después de las 72 hrs.
• Recomendaciones posturales. PLATIPODIA HIPERMÓVIL (PIE PRONO)
• Incrementar en forma progresiva actividad física y manejo de cargas. • También llamada pie plano.
• Disminución en la altura del arco plantar longitudinal.
Medidas que deben evitarse • Cursa asintomático y se corrige con maduración esquelética alrededor
• Uso de collarín en esguince grado I, reposo absoluto, cirugía (excepto de los 6 años (hasta entonces puede confirmarse el diagnóstico).
en grado IV), almohadas cervicales, inyecciones intratecal o • Prueba de Rose: hiperextensión del primer ortejo corrige la
intraarticular, esteroides. deformidad.
• Tx conservador: uso de plantillas en bóveda plantar, zapato con punta
Tratamiento farmacológico: ancha y talón rígido.
• En esguinces grado I o II:
PLATIPODIA CON ESPASMO PERONEO (COALICIÓN
TARSAL)

• Condición debida a falla en la segmentación entre dos o más huesos

tarsales. Es bilateral en más del 50%: astrágalo – calcáneo, calcáneo
– escafoides.
• Síntomas: a partir de la adolescencia, dolor en retropié, sensación de
inestabilidad, esguinces de tobillo frecuentes, deformidad en valgo del
retropié. Los síntomas son agravados por la actividad deportiva o por
caminar en superficies irregulares.
• EF: deformidad en valgo, aplanamiento del arco longitudinal del pie.
• DIAGNÓSTICO CONFIRMADO: RX AP, lateral en bipedestación y
oblicua 45º.
• Existe coalición tarsal: TAC estudio de elección.
• Tratamiento conservador: inmovilización con escayola por 6 semanas,
insertos en el calzado u ortesis, si fracasa:
• Escisión de la coalición e interposición de tejido blando para prevenir
formación de un hematoma.

GPC: ABORDAJE DIAGNÓSTICO DEL PIE PLANO EN NIÑAS/NIÑOS

Y LAS/LOS ADOLESCENTES EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN

Factores predisponentes
• Identificar la desaparición del arco plantar en niñas, niños y las y los
adolescentes.
• Al realizar la exploración inicial, se valore la presencia de hiperlaxitud
ligamentaria y sobrepeso.

• Investigar la presencia de aplanamiento del arco longitudinal del pie,

así como alteraciones en la movilidad del pie y tobillo en niñas y niños
mayores de 3 años y las y los adolescentes, identificando limitaciones
y la presencia de dolor.
 • Tranquilizar a los padres o tutores acerca de la ausencia del arco
plantar, siendo frecuente en la edad de la infancia y adolescencia, así
como mencionarles que se formará el arco durante el crecimiento y
desarrollo del paciente. Por lo que no requiere ninguna modalidad del
tratamiento.
• Interrogar acerca de antecedentes de síndrome de Down (trisomía 21),
Síndrome de Ehler – Danlos y síndrome de Marfan.
• Identificar los casos de pie plano rígido o doloroso, generalmente
asociados a enfermedades neuromusculares, coalición tarsiana,
astrágalo vertical congénito, artritis reumatoide juvenil o cualquier
patología con afectación a la movilidad del pie o tobillo.
• Se recomienda identificar intencionadamente en los casos de pie plano
doloroso y particularmente en las mujeres la presencia de sobre peso,
genu valgo, valgo del retropié, pronación del antipié y dedos en
garra.
2. Examen de la planta del pie con apoyo (bipedestación):
a. Valorar estática: evaluar la deformidad (aplanamiento del
arco longitudinal, plantar, prominencias óseas y posición del
talón en valgo o varo).
b. Valorar la flexibilidad del arco.
c. Valoración del paciente apoyado en las puntas de los pies
que aumentan la bóveda plantar.
d. Valoración de la marcha: identificar la presencia de zonas
dolorosas o dificultad para la deambulación.

Diagnóstico
Se recomienda en el examen clínico, la búsqueda intencionada de datos
específicos, mediante dos modalidades:
1. Examen de la planta del pie sin apoyo.
a. Zonas o puntos dolorosos en la planta del pie y tobillo.
b. Inspección articular: limitación al movimiento del pie, tobillo
generado por el paciente sin apoyo. Se recomienda realizar pruebas de confirmación diagnóstica para demostrar
c. Inspección morfológica: búsqueda de deformidades simétricas pie plano flexible o alguna condición patológica como son:
o asimétricas. • La prueba de Jack: valora la flexibilidad del pie y la integridad
d. Inspección cutánea: hiperqueratoris (callos y juanetes), ligamentaria.
resultando de sobreapoyo que condiciona trastorno al estar
de pie y en la marcha.

Exploración plantar sin apoyo:

 Clasifique el pie plano en:
• Pie plano flexible.
• Prueba de Rodríguez Fonseca: demuestra la lesión del tendón tibial • Pie plano flexible con tendón de Aquiles corto.
posterior y la presencia de la malformación congénita conocida como • Pie plano rígido.
coalición tarsal.

Se recomienda durante la exploración física identificar acortamiento del

tendón de Aquiles y movilidad normal del pie.

Durante la evaluación en plantoscopio se recomienda identificar la ausencia Solamente en los casos donde se documente la presencia de pie plano
de los arcos plantares, deformidades óseas, hiperqueratosis y desviaciones en doloroso, solicitar estudios radiográficos en proyecciones dorsoplantar y
valgo o varo del retropié. lateral con apoyo de ambos pies.

Referencia, se recomienda enviar a T&O en los siguientes casos

Evaluación con plantoscopio: • Pacientes con trisomía 21, sx de Ehlers – Danlos, Síndrome de Marfán,
Pacientes con pie plano rígido o doloroso secundario a un acortamiento
o espasticidad del tendón de Aquiles, coalición tarsiana, astrágalo
vertical o congénito. Artritis juvenil.
PIE EQUINO VARO
Defecto visible que dirige el pie hacia la línea media y lo coloca en posición
invertida. Presencia de tres deformidades:
• Pie equino: flexión plantar del tobillo, ponerse en puntas.
 • Pie varo: desviación del talón hacia adentro.
• Metatarso aducto: el antepie y la planta del pie se desvía hacia
adentro.
El trastorno puede acompañarse de atrofia de los músculos de la pantorrilla
e hipoplasia de la tibia y el peroné.
Es la deformidad congénita más frecuente del pie, 2 de cada 1,000
neonatos vivos; bilateral en el 50% de los casos.
Se considera deformidad displásica, los huesos del tarso tienen menor tamaño:
astrágalo, escafoide y el calcáneo.
Origen: posicional o teratológico (asociación con espina bífida, bandas
constrictoras congénitas, displasia de Streeter, artrogriposis, enanismo
congénito, síndrome de Mobius).
CLASIFICACIÓN DEL PIE EQUINO VARO
TIPO I: POSTURAL. Ausencia de los pliegues displásicos. Clínicamente se
corrigen en totalidad, casi nunca requiere cirugía.
TIPO II: DISPLÁSICO BLANDO. Pliegues displásicos presentes, se corrige
cuando menos al neutro, requiere cirugía en 85%, y el resultado es satisfactorio.
TIPO III: DISPLÁSICO DURO. Pliegues displásicos severos, deformidad
resistente o dura, siempre requiere cirugía, recurre en el 35% de casos (es difícil
de tratar la recurrencia).
TIPO IV: RÍGIDO TERATOLÓGICO. Pliegues displásicos severos, no se corrige
clínicamente y es difícil lograr corrección con cirugía.
El primer estudio debe ser el radiográfico (asistido por la colocación
de una plantilla de acrílico o marco de madera para posicionar el pie).
El tratamiento conservador consiste en la aplicación de escayolas solo
durante los primeros 3 meses de edad, seguido de tratamiento manipulativo
en casa, se considera la cirugía mínima de Ponseti, estándar de oro
del tratamiento conservador.
Si la deformidad persiste, puede practicarse la cirugía de liberaciones
amplias cerca de los 8 meses de edad.
Hasta el 56% de pacientes con esta patología pueden presentar recurrencia.
GPC: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL PIE EQUINO – VARO EN
EL PACIENTE PEDIÁTRICO
Definición
El pie equinovaro aducto congénito idiopático (PEVAC) es en una deformidad
bien definida que está presente al momento del nacimiento. Consiste en una
posición del pie en la que el calcáneo está retraído en sentido proximal y la
planta mira hacia la línea media. Asimismo, la mitad anterior está dirigida
hacia la línea media, formando gruesos pliegues en la cara posterior del tobillo
y en el borde medial. La masa muscular del tríceps sural y del tibial posterior
es de menor volumen que el normal y sus tendones están acortados.
Epidemiología
2:1000 de RN vivos, se presenta como un defecto aislado, es decir, no depende
de una alteración neuropática, séptica, tumoral o agenésica.
Se considera una deformidad displásica, en la que los huesos del tarso tienen
menor tamaño, sobre todo el astrágalo, el escafoides y el calcáneo.
Clasificación
La clasificación clínica del PEVAC está orientada a las posibilidades del
tratamiento, que es individual y se pleanea “a la carta” para cada niño:
• Tipo I, postural.
• Tipo II, displásico blando.
• Tipo III, displásico duro.
• Tipo IV, rígido, teratológico.
Diagnóstico
Se recomienda la amniocentesis primaria.
La exploración física es la clave de la clasificación y, por lo tanto, del
diagnóstico. La clasificación ya se vio anteriormente.
El primer método de imagen a usar es el radiológico, el pie debe cubrir ciertos
requisitos de posición para ser examinado:
• Con una plantilla de acrílico fijada a la planta del pie con cintas
adhesivas, para las tomas radiológicas.
• Con el pie colocado sobre un marco de madera, diseñado para dar
al pie posición corregida.
Los demás estudios de imagen (USG, TAC, RM) no parecen superar la utilidad
de las mediciones radiológicas.
Tratamiento
Hay que evitar el abuso de los tratamientos conservador y quirúrgico.
• Abuso del tratamiento conservador: empleo de yesos más allá de los
primeros 3 meses de edad, el cual se aplicó desde el nacimiento hasta
que el paciente se le operó cerca de la edad de marcha.
• Abuso de la cirugía: aplicarla prematuramente o cuando aún es lejano
el inicio de la marcha, antes de los 8 meses de edad.
Se recomienda planear el tratamiento “a la carta”, que incluye yesos
correctores no más allá de los primeros 3 meses de vida, luego considerar la
cirugía mínima de ponseti (tenotomía percutánea del Aquiles) y seguir con
manipulaciones. Sólo los pies que no responden se pueden someter a cirugías
de amplias liberaciones cerca de la edad de marcha.
Mientras mayor sea la severidad del pie y la exposición quirúrgica y mientras
menor sea la edad del niño, la recurrencia será igualmente más severa.
El trabajo de Ponseti es considerado como estándar de oro para el
tratamiento conservador: 3 meses de yesos + tenotomía percutánea del
Aquiles.
Tratamiento quirúrgico: es llevado a cabo en niños de 2.7 a 12 meses, tiene
mejores resultados en medida que la edad es mayor. Se requiere el método
de Ponseti, ya que la cirugía de amplia liberación tiene a producir mayores
secuelas.
Se han obtenido buenos resultados con la técnica de Simons.
Se concluye que es más seguro y efectivo el método de la liberación sub –
astragalina que la liberación posteromedial limitada.

ENFERMEDAD DE LEGG – CALVÉ – PERTHES

También se conoce como: necrosis isquémica o aséptica de la cabeza femoral,
pseudocoxalgia, osteocondritis deformante juvenil o coxa plana.

Aparece de los 2 a 13 años, con incidencia máxima a los 4 – 8 años,

unilateral 90%, afecta más frecuentemente a varones.
Se asocia con talla baja al nacer, retraso en la edad ósea, hiperactividad y
tabaquismo pasivo.
Factores de riesgo: toda patología que favorezca la obstrucción del aporte
sanguíneo como traumatismos, sinovitis transitorias, coagulopatías
(concentración baja de proteínas C y S, factor V de Leiden, aumento de
lipoproteínas A).
Factores comúnmente asociados: crecimiento rápido, desproporcionado y
alterado, cambios hormonales sistémicos.
La isquemia de la extremidad proximal del fémur en crecimiento condiciona a
osteonecrosis parcial, seguida por revascularización y reosificación. Las
deformidades se producen en la reosificación.
Manifestaciones clínicas: claudicación insidiosa durante varias
semanas, que aumenta con el ejercicio y disminuye con el reposo, con
limitación de la movilidad de la cadera y dolor moderado o ausente.
A la exploración física se puede causar dolor al explorar la cabeza femoral,
debido a la sinovitis existente, se puede observar ligera atrofia del muslo,
nalga y discreta asimetría de la longitud de las piernas.
El estudio inicial a realizar son radiografías anteroposterior y lateral en
posición de Lowenstein (rana) de la cadera. El estudio radiográfico revela
progresión de la enfermedad a través de 5 etapas:
1. Inicial, con radiografía normal u osteopenia.
2. Densificación
3. Fragmentación, con o sin visualización de la fractura subcondral o signo
de la uñetada de Waldenstrom.
4. Reosificación
5. Remodelación.
El sistema más aceptado para valorar radiológicamente la extensión de la
osteonecrosis es el sistema lateral de Herring:
• Normal: división funcional de la cabeza femoral en los pilares lateral,
central y medial.
• Grado A: la altura del pilar lateral es normal.
• Grado B: pérdida de <50% la altura del pilar lateral.
• Grado C: pérdida de >50% del pilar lateral.
Tratamiento, con objetivo de recuperar la movilidad completa:
Reposo, evitar la carga, usar cabestrillo y muletas que mantengan la
abducción. Una vez lograda la abducción:
• Observación: indicada en los pacientes con osteonecrosis grado A
menores de 6 años (hasta 10 años).
• Procedimientos de contención: el objetivo es contener la cabeza
femoral en el interior del acetábulo. En pacientes con deformidad
residual, osteotomía pélvica de reconstrucción femoral valguizante.
ESCOLIOSIS
Desviación de la columna vertebral en los tres planos del espacio: frontal
(convexidad derecha o izquierda), lateral (disminuye la lordosis lumbar y
cifosis dorsal) y axial (componente de rotación vertebral).
Etiología
• Neuromuscular: distrofias musculares, parálisis cerebral.
• Congénita: asimetría en el desarrollo de vértebras, hemivértebras,
fallas de segmentación.
• Idiopática: se llega por diagnóstico de exclusión.
IDIOPÁTICA
Infantil (0 – 3 años)
Juvenil (4 años – comienzo de la pubertad)
Del adolescente (comienzo de la pubertad – cierre fisiario)
Del adulto (después del cierre fisiario)
NEUROMUSCULAR
Neuropática:
• Motoneurona superior: parálisis cerebral, ataxia De Friedreich, enfermedad de
Charcott – Marie Tooth, siringomelia.
• Motoneurona inferior: poliomielitis, mielomeningocele paralítico, atrofia muscular
espinal, disautonomía familiar Riely – Day.
Miopática: Artrogriposis, distrofias musculares (Duchenne).
CONGÉNITA
Malformaciones vertebrales (defectos de formación o de fusión).
Malformaciones costales (fusión costal)
Asociada a trastornos del tejido neural (mielomeningocele no – paralítico, diastenomielia)
OTRAS
Neurofibromatosis
Alteraciones mesenquimales (síndrome de Marfan, homocistinuria, síndrome Ehler-Danlos,
Osteogénesis imperfecto)
Traumática (fracturas, luxaciones)
Contractura de partes blandas (empiema, quemaduras)
Displasias óseas (acondroplasia, displasia espondiloepifisiaria, mucopolisacáridos)
Tumores
Enfermedades inflamatorias (trastornos reumáticos)
Enfermedades metabólicas (raquitismo, osteoporosis juvenil)
Asociada a espondilólisis y espondilolistesis
Manifestaciones clínicas: no genera dolor, produce una alteración importante
en los estudios de imagen, se asocia a alteraciones del desarrollo de la caja
torácica.
El trastorno se clasifica:
 • Escoliosis estructurada: la columna rota sobre su eje a la vez que se
incurva, se detecta con la prueba de Adams (identificación de un
desnivel entre los hombros durante la flexión de la columna) y la
deformidad aumenta conforme el esqueleto crece.
• Actitud escoliótica: no existe rotación vertebral, suele ser postural,
antiálgica o una expresión de un trastorno extraespinal (diferencia de
longitud de miembros inferiores). La escoliosis desaparece en decúbito
supino.
Exploración física, debe valorar:
• Angulo de rotación, mediante prueba de Adams.
• Equilibrio del tronco, mediante la prueba de la plomada: suspensión
de un peso desde la apófisis espinosa de C7 y medición de su distancia
a la línea interglutea.
• Estado funcional neurológico, cardiovascular, respiratorio y de
desarrollo puberal (escala de Tanner).
Estudios de imagen
• Radiografia PA, cuando el ángulo de rotación del tronco es mayor a
5º.
• Proyección Lateral: en caso de dolor, mala alineación clínica en el
plano lateral o en la valoración prequirúrgica.
Localización de curvaturas anormales:
• Torácica: T2 – T11. Convexas hacia la derecha.
• Toracolumbar: T12 – L1. Convexa hacia la izquierda, con una
curvatura doble mayor torácica y lumbar.
• Lumbar (L2 – L4): convexa hacia la izquierda, con una curva doble
mayor torácica y lumbar.
Plan terapéutico:
• Corsé: detiene la progresión sin modificar la magnitud de la curva de
partida. Curvas altas requieren corsé de Milwaukee, curvas
bajas corsé tipo Boston.
• Cirugía: permite reducir la magnitud de la curva. Puede ser sin
artrodesis (en niños pequeños) o con artrodesis (cuando el paciente
tiene una talla aceptable).
LUMBALGIA
Síndrome musculo esquelético caracterizado por dolor focalizado en la región
lumbar de la espalda (borde inferior de las últimas costillas y pliegue inferior
de la región glútea); usualmente es producida por estrés emocional,
esfuerzo físico excesivo o la adopción de posturas inadecuadas.
Evolución
• Agudo: <6 semanas
• Subagudo: 6 – 12 semanas.
• Crónico: >12 semanas.
Factores de riesgo, según GPC:
• Sobrepeso y obesidad, sedentarismo (asociado a adoptar posiciones
viciosas); actividades físicas que involucren vibración corporal,
levantamiento de objetos pesados y movimientos de extensión –
flexión del tronco; levantamiento de objetos pesados por periodos
prolongados y con técnicas inadecuadas, alteraciones psicosociales
(depresión, insomnio, aumento de la agresividad, desobediencia,
fatiga, estrés laboral e hiperactividad).
Clínica:
Dolor en zona lumbar que puede irradiarse a una o a ambas piernas (sin
llegar a regiones distales de la rodilla). Si el paciente presenta algún tipo de
paresia, sospechar de compresión radicular. Se debe realizar la maniobra de
Lassage. El interrogatorio clínico debe ubicar al paciente en:
1) Lumbalgia inespecífica.
2) Dolor lumbar potencialmente asociado con radiculopatía.
3) Dolor lumbar potencialmente asociado con una enfermedad
sistémica específica.
Es necesaria la identificación de antecedentes clínicos alarmantes:
• Edad mayor a 50 años, antecedente de neoplasia, síndrome
constitucional, ausencia de mejoría con medidas convencionales, dolor
en reposo, fiebre, inmunosupresión, traumatismo previo, osteoporosis,
consumo de esteroides y síndrome de cauda equina.
• Se recomienda asociar el dolor lumbar con un proceso neoplásico en
mayores de 50 años con antecedente de cáncer, pérdida de peso
ponderal o dolor continuo progresivo en reposo o durante la noche.
El 95% de lumbalgia aguda corresponde a causas inespecíficas, por lo que
NO se recomienda la obtención de estudios radiológicos en los casos de
lumbalgia aguda inespecífica.
¿cuándo considerar las proyecciones AP y lateral de región lumbar?
• Temperatura mayor a 38º por más de 48 horas, osteoporosis,
enfermedad sistémica, déficit sensitivo o motor, uso crónico de
corticoides/ inmunosupresión, sospecha clínica de espondilitis
anquilosante, accidente o trauma, edad >50 años, ausencia de
respuesta al tratamiento en un periodo > 4 – 6 semanas.

Estudios de laboratorio: ante sospecha clínica dirigida, en presencia de un
déficit neurológico grave o progresivo, sospecha de enfermedad específica o
la presencia de signos de alarma.
Tratamiento farmacológico
• Considerar: edad del paciente, comórbidos, dieta, interacciones
farmacológicas, función cardiovascular y renal, posibilidad de
administración de protectores de la mucosa gástrica.
• Paracetamol, es el agente de elección para el tratamiento del dolor
lumbar agudo y subagudo.
• Se puede asociar con un AINE, el ibuprofeno está asociado a un riesgo
menor de complicaciones gastrointestinales.
• Al agregar un AINE, agregar también un protector de mucosa gástrica,
de elección: ranitidina.
Si el dolor no cede con paracetamol + AINE:
• Considerar el uso de relajante muscular no benzodiazepínico
(metocarbamol), por un periodo no más de 2 semanas.
• Se recomienda la práctica regular de ejercicio, no reposo de más de
3 días.
• El uso de faja no está indicado en pacientes con lumbalgia.
Lumbalgia crónica:
• Paracetamol con AINE, no se recomiende que la administración del
aine supere las 4 semanas.
• Calor local.
• Masaje terapéutico aunado a un programa de ejercicios aeróbicos y
estiramientos.
• Si no mejora considerar el uso de opiáceo menor (tramadol).
Ante el fracaso terapéutico considerar la administración de:
• Antidepresivos tricíclicos (amitriptilina) o heterocíclicos (su efecto
terapéutico se logra hasta la 3 – 4 semana).
Los pacientes con lumbalgia crónica o recurrente deben ser referidos a un
servicio de rehabilitación.
La GPC propone las siguientes medidas de prevención primaria:
1. Adopción de estilos de vida saludables, buenos hábitos alimenticios y
actividad física
2. Reducción de peso si sobrepeso u obesidad
3. Identificación de condiciones laborales potencialmente nocivas
4. Medidas de higiene postural: posición correcta para sentarse, levantar
objetos pesados, dormir y conducir y ejercicios básicos de flexión para
limitar las manifestaciones clínicas de lumbalgia
5. Evitar el levantamiento de objetos en situaciones inadecuadas
GPC: ABORDAJE DIAGNÓSTICO DEL DOLOR LUMBAR CRÓNICO EN
LA POBLACIÓN PEDIÁTRICA EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN
Definición
Es el dolor o molesta, localizada entre los bordes costales hasta el pliegue
glúteo inferior, con o sin irradiación a extremidades inferiores. Presentándose
durante por lo menos 3 meses en forma persistente. Es de importancia su
diagnóstico temprano para la integración clínica y paraclínica de alguna
enfermedad subyacente, que puede ser benigna o maligna y que podría llegar
a ser incapacitante o mortal.
Epidemiología y factores de riesgo
Una historia previa y el inicio temprano del dolor lumbar están asociados con
antecedente de dolor lumbar crónico en la etapa adulta. Por lo que se sugiere
que la prevención en la adolescencia puede tener un impacto positivo en la
etapa adulta.
En la edad pediátrica, se reporta:
• Prevalencia de 17.6% al 25.8%
• Mayor frecuencia en mujeres
• Incremento directamente proporcional a mayor edad
Se ha reportado el dolor lumbar crónico no específico en el adolescente
relacionado a alteraciones: emocionales, conductuales y somáticos en general.
Se ha observado más en mujeres.
El ambiente familiar se considera un factor relevante: depresión, ansiedad,
baja autoestima.
No existe consistencia entre la presencia de lumbalgia en niños con el uso de
(peso) de mochila.
EN niños el sobrepeso no se relacionó con el dolor lumbar a diferencia del
adulto en el que sí existe relación con el dolor musculo esquelético y el
sobrepeso.
Cuadro clínico y diagnóstico diferencial
Las enfermedades pueden clasificarse en las siguientes categorías: mecánicas,
inflamatorias, infecciosas, neoplásicas, metabólicas, síndromes de amplificación
del dolor.
La historia clínica debe abarcar aspectos importantes como: presentación y
características del dolor, síntomas acompañantes del dolor, efectos y
limitaciones del dolor en las actividades de la vida diaria, antecedentes e
historia familiar de enfermedad, circunstancias familiares, sociales y
emocionales.
El examen clínico debe incluir: habitus exterior buscando intencionalmente
alteraciones y alineación de la columna (cifosis, escoliosis, asimetría de
miembros pélvicos, entre otras), inspección de la piel, examen neurológico
completo.
Debe realizarse semiología completa del dolor lumbar: 3 meses de evolución,
exploración física orientado a etiologías mecánicas e inflamatorias. El dolor
lumbar no específico es un diagnóstico por exclusión varios autores lo reportan
como la causa más común de dolor lumbar en niños.
Datos de alarma que sugieren una investigación específica incluyen: niño menor
de 4 años, dolor persistente o en aumento, presentación nocturna, fiebre,
disminución de peso,.
Ante la falta de certeza diagnóstica del dolor lumbar, sin datos clínicos que
oriente una etiología en ausencia de datos de alarma, realizar de primera
intención: radiografía simple de columna en proyección PA y lateral.
Sospechar de enfermedades autoinmunes como ARJ, espondiloartropatías ante
manifestaciones de rigidez matutina con disminución de esta a la actividad
física, datos de flogosis, dolor en la articulación sacroiliaca y lumbar. Enviar a
reumatología. De ser posibles solicitar reactantes de fase aguda y biometría
hemática.
Investigar uso de drogas intravenosas. En pacientes con antecedente de
proceso infeccioso, fiebre e hipersensibilidad en área espinal con reactantes
de fase aguda alterados sospechar ostemielitis vertebral, por lo que requiere
referencia a infectología.
Ante manifestaciones de dolor lumbar el cual incrementa con la sedestación e
imposibilidad para la marcha acompañado de fiebre, sospechar de espondilo
discitis con envío a infectología.
Se envía a segundo nivel si el dolor persiste por más de tres meses.
GPC: DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE
LUMBALGIA AGUDA, CRÓNICA EN EL PRIMER NIVEL DE
ATENCIÓN
Definición
Lumbalgia: dolor o malestar en la zona lumbar, localizado entre el borde
inferior de las últimas costillas y el pliegue inferior de la zona glútea, con o sin
irradiación a una o ambas piernas, compromete estructuras osteomusculares y
ligamentarias, con o sin limitación funcional que dificultan las actividades de la
vida diaria y que puede causar ausentismo laboral.
Factores de riesgo
• Sobrepeso, obesidad. El incremento en el índice de masa corporal
representa un factor de riesgo para lumbalgia.
• Sedentarismo asociado a posiciones viciosas.
• Vibración corporal, cargar objetos pesados y flexión/torsión del
tronco.
• Pacientes con poco acondicionamiento físico y movilidad de columna.
• Cargar objetos pesados durante periodos prolongados y en posiciones
incorrectas.
• Alteraciones psicosociales: depresión, insomnio, aumento de
agresividad, desobediencia, violencia, fatiga, estrés laboral.
Educación para la salud
1. Incluir adopción de estilos de vida saludables, buenos hábitos de
alimentación y actividad física.
2. Si sobrepeso y obesidad: reducción de peso e intervención por equipo
multidisciplinario.
3. Investigar e identificar factores psicosociales asociados con el riesgo
de desarrollar incapacidad crónica.
4. Tipo de actividad laborar desempeñada, posturas, herramientas que
se utilizan, esfuerzos que deben realizarse, con finalidad de identificar
situaciones potencialmente nocivas.
5. Informar y educar al paciente con medidas de higiene postural: forma
correcta de sentarse, cargar objetos pesados, dormir y manejar.
Ejercicios básicos de flexión.
6. Evitar cargar objetos pesados en posiciones inadecuadas.
Interrogatorio
Historia clínica que permita ubicar al paciente en:
1. Dolor bajo de espalda inespecífico.
2. Dolor lumbar potencialmente asociado con radiculopatía.
3. Dolor lumbar potencialmente asociado con una enfermedad sistémica
específica.
En la primera consulta evaluar: semiología del dolor (localización, factor
desencadenante, factores de exacerbación, factores que lo mejoran,
irradiación), severidad del dolor, tiempo de evolución, limitación funcional,
factores de riesgo laboral, psicosociales y signos de alarma.
Sospechar de dolor lumbar asociado a neoplasia en pacientes con edad >50
años, antecedente de cáncer, pérdida de peso, no mejoría después de 4 – 6
semanas, dolor continuo o progresivo, dolor en reposo y nocturno.
Los antecedentes de uso de drogas por vía parenteral, infección urinaria o
infección de la piel tienen una sensibilidad del 40% para el diagnóstico de
infección vertebral.
Exploración
• Exploración visual de la zona afectada con la finalidad de investigar
lesiones cutáneas sugestivas de herpes zóster u otras enfermedades
dermatológicas.
• La fiebre tiene una especificidad 98% y una sensibilidad del 50%
para el diagnóstico de infección vertebral.
• La exploración neurológica completa debe ser realizada ante la
presencia de dolor y otros síntomas neurológicos en las extremidades
inferiores.
• Evaluar arcos de movilidad de columna, marcha, tono, tropismo
muscular, evaluación del equilibrio, exploración neurológica completa
y orientada ante la presencia de dolor y otros síntomas neurológicos
en extremidades pélvicas.
• Meses, historia de entesitis, mono u oligoartritis, uveítis anterior aguda
e historia familiar de espondiloartropatías.
• Sospechar de dolor lumbar debido a fractura ante el paciente >60
años, sexo femenino, con antecedente de osteoporosis, empleo crónico
de esteroides y fractura previa.
Exámenes de laboratorio y gabinete
• El 95% de los casos de lumbalgia aguda (<6 semanas) constituyen
causas inespecíficas, y en más del 50% de las radiografías se
observan alteraciones degenerativas en pacientes mayores de 50
años, por lo que no se recomienda solicitar estudios de rayos X e
imagen de manera rutinaria en pacientes con lumbalgia aguda
inespecífica.
• La realización de radiografía de columna lumbar produce un aumento
de satisfacción en el paciente.
• La radiografía de columna presenta baja sensibilidad en la presencia
de neoplasia e infección aun cuando existe alta sospecha.
• La solicitud de radiografías de columna lumbar anteroposterior y
lateral pueden ser consideradas en pacientes con fiebre de más de 38
grados centígrados por más de 48 hrs, osteoporosis, enfermedad
sistémica, déficit sensitivo o motor, uso crónico de esteroides,
inmunosupresión, sospecha clínica de espondilitis anquilosante,
accidente o trauma, paciente mayor de 50 años y ausencia de
respuesta al tratamiento habitual por más de 4 – 6 semanas.
• En la radiografía buscar intencionalmente: escoliosis, alteración en las
curvaturas, forma de las vértebras, fracturas, listesis, espacios
intervertebrales, disminución del foramen oval, presencia de osteofitos,
diferencia en la altura de crestas iliacas, alteración en los tejidos
blandos: AP, lateral con el paciente de pie y sin calzado.
• Estudios de laboratorio cuando esté presente déficit neurológico grave
o progresivo, ante sospecha de enfermedad específica con base en la
información obtenida en la historia clínica.
• Realice biometría hemática completa, velocidad de sedimentación
globular y otros exámenes de laboratorio, ante un paciente con
sospecha clínica fundamentada de lumbalgia inflamatoria o sistémica
y/o presencia de signos de alarma.
• Si existen síntomas neurológicos realizar prueba de Lassegue, evaluar
sensibilidad, fuerza muscular y reflejos.
• La prueba de Lassegue tiene una sensibilidad del 91% y especificidad
del 26% para el diagnóstico de radiculopatía.
• La presencia de paresia aporta alta especificidad (93%) al
diagnóstico de compresión radicular, sin embargo, es importante
aclarar que la mayoría de los pacientes presentan daño únicamente a
las fibras sensoriales (dolor e hipoestesia de un dermatoma definido)
por lo que no desarrollarán déficit muscular.
• La retención urinaria (sensibilidad 90% y especificidad del 95%) y la
anestesia en silla de montar, son los signos de mayor utilidad en el
diagnóstico de la cauda equina.
• Investigar en pacientes con lumbalgia, por el síndrome de la cauda
equina: retención urinaria, tono de esfínter disminuido, dolor en ambas
piernas, déficit sensitivo – motor, anestesia en silla de montar.
• Dolor lumbar de origen inflamatorio: edad menor de 45 años, dolor
que mejora con el movimiento, rigidez con duración mayor de 30 min.
• No se recomienda la realización de pruebas de imagen (RM y TAC) en
pacientes con dolor lumbar agudo SIN signos de alarma.
Tratamiento farmacológico
• Manejo agudo y subagudo: paracetamol, de primera elección.
• Fármaco de segunda elección: AINE en periodos cortos y menos dosis
posible.
• El Ibuprofeno es el AINE que está asociado a un menor riesgo de
complicaciones gastrointestinales serias, ventaja que probablemente
se pierde a dosis >1800/día
• Lumbalgia crónica: asociar al paracetamol un AINE, no se recomienda
el uso del AINE por más de 4 semanas.
• En pacientes con lumbalgia aguda o crónica que no responden a
paracetamol o AINE, valorar la asociación de un relajante muscular
tipo no benzodiazepínico durante un periodo corto.
 • El uso de relajantes musculares en pacientes con dolor lumbar y
espasmo muscular intenso está limitado a 3 – 7 días y no más de 2
semanas.
• Los antidepresivos tricíclicos o heterocíclicos a dosis antidepresivas, en
pacientes con lumbalgia crónica en quienes hayan fracasado los
tratamientos convencionales.
• Las infiltraciones facetarias o intradiscales con esteroides no son
eficaces en la disminución del dolor en la lumbalgia subaguda y
crónica.
• No hay evidencia que la administración de la vitamina B sea eficaz
para el tratamiento del dolor lumbar inespecífico.
Tratamiento No farmacológico
• Paciente con lumbalgia crónica con sobrepeso y obesidad: reducción
de peso e intervención por equipo multidisciplinario.
• Informar y educar al paciente sobre medidas de higiene postural
(forma correcta de sentarse, cargar objetos pesados, dormir y
manejar), ejercicios de flexión básicos con la finalidad de limitar
manifestaciones clínicas de lumbalgia.
• Información acerca de factores agravantes, evolución, tiempo
estimado de mejoría.
• Meta primaria de la rehabilitación: disminuir o eliminar el dolor,
procurar la reincorporación a las actividades y el trabajo, prevenir el
desacondicionamiento, discapacidad, tendencia a la cronicidad, evitar
conductas incorrectas e innecesarias.
• Los pacientes que se mantienen activos en sus actividades, tienen una
recuperación más temprana de los síntomas y reduce la discapacidad.
• NO se recomienda reposo en cama, ni por más de 2 a 3 días. Si la
intensidad del dolor lo requiere, será de la menor duración posible.
• Las fajas lumbares no están recomendadas para evitar la aparición
del dolor en la lumbalgia.
• En lumbalgia aguda y subaguda, puede usarse calor local para el
alivio del dolor.
• La aplicación de frio local no se recomienda en la lumbalgia aguda y
crónica.
• Enviar a médico de rehabilitación a los pacientes con dolor lumbar
recurrente o bien lumbalgia crónica >12 semanas.
Vigilancia y seguimiento
• Informar sobre el buen pronóstico de la enfermedad, la escasa utilidad
de radiografías y la importancia de mantener la actividad física.
• Continuar con las actividades de la vida diaria, incluyendo la
incorporación al trabajo siempre que el dolor lo permita.
• En lumbalgia aguda inespecífica, consulta entre las 2 – 4 semanas de
instituido el tratamiento, para valorar respuesta terapéutica.
• Intervenciones de prevención: actividad física, realizar ejercicios
aeróbicos, fortalecimiento de músculos extensores de espalda,
evaluación de factores psicosociales y de satisfacción laboral.
TUMORES ÓSEOS MALIGNOS
Son enfermedades extremadamente raras, <0.2% de los diagnósticos de
cáncer.
Las formas frecuentes son el osteosarcoma (35%), condrosarcoma (30%) y
sarcoma de Ewing (16%).
El osteosarcoma (60% en las primeras dos décadas de la vida) y el sarcoma
de Ewing (incidencia máxima a la edad de 10 – 15 años), se desarrollan
principalmente en niños y adultos jóvenes, con afección más frecuentemente
del sexo masculino. En el caso del osteosarcoma se relacionado con la
aceleración del crecimiento puberal (15-19 años). El condrosarcoma suele
encontrarse en adultos de edad media o avanzada.
La presencia de una tumoración ósea agresiva y dolorosa en menores de
40 años implica un riesgo significativo de la presencia de un tumor óseo
maligno. El diagnóstico definitivo requiere confirmación histológica.
OSTEOSARCOMA
Neoplasia maligna de alto grado, primaria del hueso y más común en el
esqueleto apendicular (huesos largos del brazo o la pierna), se caracteriza
por formación de hueso inmaduro u osteoide.
Representa el 4.5% del total de las neoplasias y el 74% de los tumores óseos
en cdmx, edad de 10 – 25 años, media de 16 años.
Factores de riesgo: antecedente familiar de cáncer, síndrome Li Fraumeni,
radiación ósea previa (tx linfomas), retinoblastoma bilateral, pérdida de los
genes supresores p53 y Rb.
Enfermedades con predisposición a transformación neoplásica: enfermedad de
Paget, infarto óseo, exposición a sustancias radioactivas.

Manifestaciones clínicas
Proceso de destrucción del hueso medular que progresa hasta la cortical, que
cursa con dolor óseo en sitio primario (100% de los casos), edema, presencia
de tumor en un área metafisiaria, frecuentemente en fémur distal y tibia
proximal (75% casos), como segundo sitio más frecuente está el fémur
proximal. En el 80% de los casos la enfermedad se encuentra localizada.
El paciente refiere dolor durante el descanso y la noche, no se asocia a la
actividad física y no cede a la ingesta de AINEs. Puede presentarse como
fractura patológica en el 15% de casos.
Laboratorios: la elevación de los niveles de fosfatasa alcalina y
deshidrogenasa láctica (30% de los casos sin metátasis) pueden considerarse
factores de pronóstico precario, pues se relacionan a la afectación proximal
de la extremidad, volumen tumoral prominente o la presencia de metástasis.
Imagenológicos:
• Radiografía en 2 planos: destrucción ósea con la pérdida de
trabéculas y aparición de áreas radiolúcidas, neoformación ósea,
imagen en “piel de cebolla” y el signo de sol naciente (elevación
perióstica por la penetración tumoral de la cortical ósea).
• Radiografía de tórax ante la presencia de lesiones pulmonares.
• Estadiaje sistémico: Tomografía computarizada helicoidal de alta
resolución y gamagrama óseo.
• La resonancia magnética con gadolinio es considerada la
herramienta más ultil en la evaluación local, debe obtenerse antes
de la biopsia.
• Estándar de oro: toma de biopsia a cielo abierto, nos confirma el
diagnóstico histológico.
Tratamiento
• Quimioterapia neoadyuvante: metotrexato a dosis alta con
doxorrubicina, doxorrubicina con cisplatino, metotrexato a dosis alta
con cisplatino, ifosfamida con cisplatino.
El principal sitio de metástasis en el osteosarcoma es a pulmón.
DIAGNÓSTICO OPORTUNO DE OSTEOSARCOMA EN NIÑOS Y
ADOLESCENTES EN PRIMER Y SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN
MÉDICA.
Definición
La OMS lo define en su clasificación histológica como una neoplasia maligna
de alto grado, primaria de hueso, más común de esqueleto apendicular (huesos
largos del brazo o pierna), caracterizada por formación de hueso inmaduro u
osteoide, en casos raros puede originarse en tejidos blandos. Ocurre en
personas jóvenes más frecuente en hombres.
Epidemiología y factores de riesgo
• Causa más frecuente de cáncer primario de hueso, incidencia de 2 -3
/1,000,000/año.
• Ocupa el 2do lugar de frecuencia en neoplasias óseas malignas en
niños, adolescentes y jóvenes.
• 15 – 25 años, edad media 16 años.
• Mortalidad: 0.15/100,000/año
• 4.5% del total de neoplasias.
• 74% de los tumores óseos.
• Segundo pico de incidencia al final de la edad adulta, asociado a la
enfermedad de Paget.
• Predilección por los huesos de la rodilla: fémur distal y tibia proximal
75%.
• La segunda localización más frecuente es el extremo proximal del
húmero.
• 80% de la presentación es localizada.
Caracterización de la enfermedad y manifestaciones clínicas
• El diagnóstico de probabilidad de sospecha se relaciona con la edad
del paciente.
• Énfasis en síntomas: duración, intensidad y tiempo de presentación
como el dolor nocturno o fracturas.
• DOLOR EN SITIO PRIMARIO, dato 100% reportado.
• Todos los pacientes con sospecha de OS deben tener una exploración
específica: aumento del volumen, datos de inflamación, red venosa
colateral, tamaño, consistencia del aumento del volumen, localización
y limitación en la movilidad, relación del edema con el involucro del
tejido blando y óseo, linfadenopatía local o regional, claudicación al
caminar.
Pruebas diagnósticas
• Estudio inicial: radiografía simple AP y lateral del segmento
afectado.
• No existen imágenes características de malignidad que por sí mismas
hagan el diagnóstico de Osteosarcoma.
 • Ver metástasis en pulmón por TC de alta resolución helicoidal,
gammagrafía ósea con radionúclidos.
• Estadificación local: RM con contraste de gadolineo, considerada como
herramienta más útil para evaluar el osteosarcoma, en tejido
intramedular y extensión a tejidos blandos.
• El PET puede proporcionar información cuando la RM no es posible, o
donde la biopsia no es factible debido a la ubicación o estado del
paciente.
• La elevación de fosfatasa alcalina y deshidrogenasa láctica se
consideran factores de mal pronóstico.
• Diagnóstico de certeza: biopsia (diagnóstico histológico).

Pronóstico
• Hallazgos radiológicos sugestivos deben ser referidos sin biopsia
previa a 2º o 3º nivel.
• Pacientes entre 10 a 25 años de edad, con presencia de dolor
óseo en rodilla u hombro, de más de 3 meses de evolución, sin
mejoría, con hallazgo radiológico sugestivo de osteosarcoma
(rx AP, Lateral y oblicuas), enviar a Consulta externa y/o servicio de
urgencias del tercer nivel, de forma inmediata. Para confirmación
diagnóstica.
• Si en primer nivel no se cuenta con recursos para radiografías y tac,
referir inmediatamente con el ortopedista.

SARCOMA DE EWING
La familia de los tumores del Sarcoma de Ewing (FTSE), han encontrado
reagrupacientos en los genes EWS y ETS. Incluyen: sarcoma óseo de Ewing,
tumores neuroectodérmicos primitivos periféricos, tumor Askin – Rosai (TNEP de
la pared torácica) y sarcoma de Ewing extraóseo. Todos forman el segundo
tumor más frecuente en personas menores de 20 años.
Presenta predilección por los huesos largos y del tronco: fémur, húmero, tibia,
huesos del antebrazo; originándose generalmente en la diáfisis de estos. En
los huesos del tronco predomina en pelvis.
Manifestaciones clínicas
Dolor persistente y progresivo, mas edema y alteración funcional del área
involucrada, fiebre y crecimiento del tumor hasta volverse notorio y palpable.
Síntomas neurológicos asociados: paraplejia, anormalidades de nervios
periféricos.
12% de los pacientes con sarcoma de Ewing presentan anomalías urogenitales
(criptorquidia, hipospadias, duplicación ureteral.
Diagnóstico imagenológico
• Estudio inicial:
o radiografía simple del hueso en dos proyecciones comparada
con hueso contralateral.
o Los hallazgos incluyen destrucción ósea continua (imagen
apolillada) y laminación perióstica (piel de cebolla)
• Estudio de elección para valorar enfermedad metastásica:
tomografía computarizada.
• Estudio de elección para valorar la extensión del tumor primario:
resonancia magnética.
• Mejor técnica para detectar el sarcoma de Ewing óseo: tomografía
por emisión de positrones y escaneo óseo con tecnecio.
Gold estándar: biopsia abierta, ofrece la identificación de células redondas,
azules y pequeñas con inmunotinción positiva a enolasa neuroespecífica,
vimentina, S-100 y HBA -71.
Laboratorios: la deshidrogenasa láctica confiere valor pronóstico.
Tratamiento:
• Primero se intenta quimioterapia neoadyuvamente: doxorrubicina,
ciclofosfamida, ifosfamida, vincristina, dactinomicina, etopósido.
• La cirugía es el abordaje de elección para tumores resecables.
Pronóstico
• Principal factor pronóstico desfavorable: metástasis óseas y
medulares.
• Sitio más frecuente de metástasis: pulmón.
• Mal pronóstico si volumen tumoral elevado, aumento de
deshidrogenasa láctica, localización axial, edad mayor a 15 años.
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL SARCOMA DE
EWING EN PEDIATRÍA
Referencia oportuna
• Masa con Tamayo mayor a 2 cm, que incrementa de tamaño, fija a
planos profunfos, no móvil, ganglios linfáticos regionales palpables.
• Dolor óseo persistente, que incrementa de intensidad, no mecánico, de
predominio nocturno o durante el reposo.
• Datos compatibles con malignidad por radiografía.
Estudios diagnósticos
• Estudios iniciales: radiografía AP y lateral de región afectada.
• Tumor primario: RM con gadolinio.
• Metástasis óseas: TM con gadolinio y TAC contrastada.
• Tomografía con ventana pulmonar para descartar metástasis
pulmonares.
• Gammagrafía con Tc99.
• Se recomienda utilizar PET TC con 18 FDG al diagnóstico y seguimiento
de sarcomas óseos.
• Se debe corroborar el diagnóstico con estudios moleculares ya sea por
FISH o PCR – TR.
Tratamiento
• Utilizar 6 ciclos de VIDE seguido de un ciclo con vincristina, actinomicina
e ifosfamida previo al control loca, posteriormente para la
consolidación se puede agregar ciclofosfaida o ifosfamida en el
tratamiento de pacientes con riesgo estándar.
• Esquema COG: ciclos de quimioterapia con vincristina, doxorrubicina,
ciclofosfamida alternado con ifosfamida y etoósido, cada 14 días.
• SE metastásico: 5 ciclos de quimioterapia, tratamiento local y
trasplante autólogo de médula ósea.
• Los pacientes con SE en recaída o con enfermedad progresiva tiene un
pronóstico adverso.
• En SE refractario usar el esquema que incluye vinscristina dosis única e
irinotecán por 5 días y temezolamida por 5 días
Tratamiento quirúrgico
• Realizar resección amplia del tumor con márgenes sanos.
• La extirpación quirúrgica completa se considera la mejor modalidad
de control local.
• Únicamente se debe considerar radioterapia sola como control local
cuando la resección quirúrgica es imposible.
 A diferencia de los anteriores, es indoloro. El dolor en zona de lesión
cartilaginosa puede ser indicador de malignidad. Los síntomas pueden ser leves
e insidiosos.

Diagnóstico
• Estudio inicial: radiografía de la zona afectada, en dos proyecciones
y de forma comparativa al hueso contralateral.
• La presencia de calcificaciones en el interior es el signo
característico de esta enfermedad.
• Estadiaje de la lesión: TAC o RM.
• Estándar de oro: toma de biopsia a cielo abierto para
confirmación histológica.

El pronóstico depende del grado histológico. En caso de imposibilidad para la

resección con bordes amplios, debe considerarse la amputación.
Algunas lesiones de grado alto pueden ser quimiosensibles a gemcitabina con
docetaxel.

EXÁMENES
• Caso clínico seriado. Paciente femenino de 24 años, el cual, durante un
entrenamiento de basquetbol, al estar corriendo y detenerse en forma
súbita, presenta sensación de chasquido en rodilla derecha, cayendo
al piso y con posterior incapacidad para ponerse de pie. A la
exploración física se observa inflamación importante, con arcos de
movimientos limitados, se realizan maniobras de LACHMAN y PIVOTE,
CONDROSARCOMA siendo positivas. ¿cuál es el diagnóstico más probable? Lesión de
Tumor maligno que reproduce una matriz cartilaginosa desprovista de ligamento cruzado anterior
osteoide, localizándose principalmente en la pelvis y el fémur proximal.
Afecta por igual a hombres y mujeres mayores de 40 años.
50% de los casos se relacionan con mutaciones de la deshidrogenasa de
isocitrato (IDH1 o IDH2). La mayoría son de grado bajo, agresivos localmente
sin metástasis (grado I).
El condrosarcoma convencional representa el 85% de los casos y se clasifica
en:
• Lesiones primarias o centrales: surgidas en hueso con apariencia
normal previa, preformado a partir de cartílago.
• Lesiones secundarias o periféricas: desarrollados de lesiones
cartilaginosas benignas preexistentes.

El resto de condrosarcomas (15%) tiene variables de células claras,

desdiferenciado, mixoide y mesenquimal.
• ¿cuál es la lesión más frecuentemente asociada de forma aguda en
Manifestaciones clínicas esta patología? Lesión del menisco lateral.

• ¿cuál es el estudio más útil para precisar el diagnóstico en esta
paciente? RMN de rodilla
• ¿cuál es el tratamiento de elección para ésta paciente? Fin del caso
clínico. Artroscopia + plastia ligamentaria.
• ¿en qué tiempo puede el paciente retornar a realizar actividades
deportivas, de acuerdo con el pronóstico de su lesión? A los 6 meses.
Clasificación de Gartland para fractura supracondílea humeral:
Tipo I: Fractura No desplazada
Tipo II: Fractura angulada y desplazada, pero que conserva contacto cortical
Tipo III: Fractura desplazada sin contacto entre corticales.
• Paciente masculino de 15 años, el cual presenta caída de una
motocicleta al ir conduciendo y derrapar por un espacio de 15 metros.
El paciente presenta un traumatismo indirecto sobre el miembro
superior izquierdo. A la exploración física encuentra al paciente con el
antebrazo lesionado sujeto por la mano contralateral en ligera
abducción y rotación externa, con dolor intenso, así como limitación
funcional, se observa el típico hombro en “Charretera”. ¿cuál es el tipo
de luxación más frecuente en el hombro? ANTERIOR, representa el
97%, las posteriores constituyen el 3%.
• ¿cuál es la estructura neurovascular que más frecuentemente se lesiona
en la luxación de hombro? Nervio axilar, hasta 1/3 de las luxaciones
anteriores conllevan la afección de este nervio.
• ¿cuál es el estudio de imagen que se debe realizar para apoyar su
diagnóstico? Radiografías de hombro, demuestran: dirección de la
luxación, existencia de fracturas asociadas (desplazadas o no),
posibles barreras para su reducción.
• ¿cuál es el nombre que recibe la maniobra que se utiliza para realizar
la reducción cerrada en pacientes con luxación de hombro? Maniobra
de Kocher.
• ¿cuál es la tasa de recibida en este paciente tomando en cuenta su
edad? 90%. Si bien la tasa en promedio es de 30%, en pacientes
menores de 20 años es de 50 – 90%, y en pacientes mayores de 40
años es de 5 – 10%.
• Paciente masculino de 7 años de edad que presenta caída de su
propia altura con un traumatismo indirecto en codo izquierdo, posterior
a lo que refiere dolor intenso en el codo; a la exploración física se
observa inflamación importante y deformidad del mismo, impotencia
funcional y equimosis en la región antecubital; en la radiografía de
codo se observa trazo de fractura supracondíleo humeral izquierdo
desplazada. Sin contacto entre las corticales. ¿cuál es el mecanismo de
lesión más común en este tipo de fracturas? Caída sobre la palma de
la mano en dorsiflexión con el codo extendido (tipo en extensión 95%).
Traumatismo directo sobre el olécranon con el codo flexionado (tipo
en flexión, 5%).
• ¿a qué tipo de fractura supracondílea humeral corresponde esta lesión,
en base a la clasificación de Garland? Tipo III.
• ¿cuántos núcleos de osificación presenta la articulación del codo? 6
núcleos de osificación.
• ¿cuál es el tratamiento indicado en éste paciente? Reducción abierta y
fijación con clavos.
• el paciente presentó como complicación una neuroapraxia del nervio
radial posterior al procedimiento quirúrgico. En caso de no presentar
mejoría, ¿cuánto tiempo debe esperar antes de realizar exploración
quirúrgica? 2 – 3 meses.
• Demenina de 40 años con vida sedentaria, antecedentes de HAS y
sobrepeso, que al bajar de una banqueta presenta pérdida del plano
de sustentación con caída de su propia altura, presentando un
mecanismo de supinación e inversión forzada del tobillo derecho. A la
exploración física refiere dolor moderado bimaleolar, edema,
equimosis, así como limitación durante la marca. ¿cuál es un factor de
riesgo para presentar un esguince de tobillo en esta paciente?
Sobrepeso.
• ¿cuál es el nombre que reciben las reglas utilizadas para decidir
cuándo se debe solicitar un estudio radiográfico en pacientes de
tobillo? Reglas de Ottawa.
• ¿cómo se clasifica el esguince de tobillo de ésta paciente, según el
grado de lesión? Grado II.
• ¿cuál es el manejo de elección en esta paciente? AINEs, crioterapia,
vendaje, elevación de extremidad, fisioterapia.
• ¿en cuánto tiempo esperaría la recuperación de la paciente según el
grado de lesión? 28 días. En el esguince grado II el tiempo de
recuperación puede ser hasta 28 días.
• Masculino de 23 años que acude al servicio de urgencias tras sufrir un
accidente en bicicleta con caída y traumatismo directo en hombro
izquierdo, refiere dolor intenso y pérdida de la función del brazo
izquierdo. A la exploración física se observa inflamación, además de
dolor y crepitación a la palpación de tercio medio de la clavícula
izquierda. ¿cuál es el diagnóstico más probable de este paciente?
Fractura de clavícula.
• ¿cuál es el mejor estudio para precisar el diagnóstico en este paciente?
RMN de hombro. La RM permite observar estructuras óseas,
ligamentos, articulación y tejidos blandos.
• ¿cuál es el tiempo de recuperación estimado en pacientes con éste tipo
de fracturas si son manejadas de forma conservadora? 90 días, en
promedio.
• ¿cuál de las siguientes es una indicación absoluta de tratamiento
quirúrgico en las fracturas de clavícula? Fractura con inminencia de
exposición.
 • ¿cuál es el medicamento o medicamentos recomendados para la
profilaxis en pacientes que se someterán a una artroplastia total de
• ¿cuál es la complicación que se presenta con más frecuencia en las rodilla? Cefazolina o cefuroxima.
fracturas de clavícula? Pseudoartrosis o falta de consolidación de las
fracturas de clavícula, con una incidencia entre 2 – 15%.
• Femenina de 65 años, con antecedentes de DM y HAS en control, así
como sobrepeso e ingesta crónica de AINEs, acude a la consulta
refiriendo gonalgia crónica bilateral de predominio derecho, la cual
limita sus actividades físicas de forma progresiva y deambula con
ayuda de baston. A la exploración física presenta genu valgo bilateral • ¿cómo se espera encontrar el rango de movilidad a las 12 semanas
y aumento de volumen en rodilla derecha; en las radiografías de postoperado de ATR? Flexión entre 90º y 110º y extensión a 0º.
rodilla se observan osteofitos grandes, marcada pérdida del espacio
articular, esclerosis severa y marcada deformidad de la epífisis de los
huesos. Con base en la clasificación radiológica de kellgren –
Lawrence para la severidad de la artrosis de rodilla, ¿qué grado de
osteoartrosis presenta esta paciente? Grado IV.

• Masculino de 61 años, sin antecedentes de importancia, acude a la

• ¿cuál de los siguientes es un factor determinante para la selección del
paciente ideal para una artroplastia total de rodilla? Edad >60 años.
consulta por cuadro de 5 días de evolución con dolor, tumefacción y
limitación funcional del codo izquierdo; refiere antecedente traumático
en codo. En la exploración física se observa tumefacción en región
oleocraneana izquierda de consistencia semiblanda y con aumento de
la temperatura local, dolor a la palpación asociado a ligera
disminución de la flexo – extensión de la articulación; no se aprecian
lesiones cutáneas locales, no crepitación, afebril. ¿cuál es el diagnóstico
más probable de éste paciente? Bursitis oleocraneana.

• ¿cuál es el estudio considerado de primera elección para el

diagnóstico de éste paciente? USG.

• ¿cuál es una contraindicación absoluta para artroplastia total de

rodilla? Antecedente de infección articular.

• ¿cuál es el tratamiento inicial en este paciente? Protección, reposo,

huelo, compresión, elevación, medicamentos y terapia física.

• ¿en cuánto tiempo esperaría mejoría completa de la sintomatología
presentada por el paciente, después del tratamiento indicado? 6 – 7
semanas, los casos de bursistis no séptica presentan en promedio
mejoría completa a las 6 – 7 semanas en un 97% de los casos.
• En los procesos donde la bursitis se acompaña de un proceso infeccioso
¿cuál es el principal agente causal? Staphylococcus aureus.
• Masculino de 19 años sin antecedentes de importancia, el cual es
lesionado por terceras personas al acudir a un partido de fútbol,
presentando múltiples contusiones: es llevado al servicio de urgencias
bajo el influjo de bebidas alcohólicas, refiriendo dolor intenso en
antebrazo izquierdo. A la exploración física se observa incapacidad
funcional, aumento de volumen y equimosis en antebrazo izquierdo, así
como dolor a la palpación o a lo largo del borde subcutáneo del
cúbito. En la radiografía de antebrazo se observa fractura en cúbito
izquierdo a nivel diafisiario. ¿cuál es el mecanismo de lesión más
frecuente en fractura diafisiaria del cúbito? Al levantar el antebrazo
como una medida de protección contra un golpe.
• En las fracturas del antebrazo, ¿qué porcentaje de las fracturas de
antebrazo se tratan quirúrgicamente en el adulto? 10 – 15%
• En una fractura diafisiaria de cúbito de trazo simple, ¿Cuántos grados
de angulación tolera la fractura para poder ser manejada en forma
conservadora? 10º
• ¿cuál es el tratamiento de elección en caso de requerir manejo
quirúrgico? La cirugía recomendada consiste en la reducción abierta y
fijación interna con placa de compresión dinámica para tornillo 3.5
• ¿en cuánto tiempo esperaría encontrar datos de consolidación en un
paciente que se maneja de forma quirúrgica? 8 – 8 semanas.
• Femenina de 40 años, de ocupación secretaria, que se presenta en
urgencias por un cuadro de 4 meses de evolución caracterizado por
adormecimiento del primer y segundo dedo de la mano izquierda que
se presenta durante la realización de sus actividades diarias. Ha
despertado con parestesias en el 1º, 2º y 3º dedo de la misma mano,
menciona que los síntomas empeoran por la noche y mejoran agitando
la mano de la misma manera que lo hace para “bajar el indicador de
temperatura en un termómetro de mercurio” (Signo de Flick). ¿Cuál es
el nervio comprimido característicamente en pacientes con síndrome
del túnel del carpo? Nervio mediano.
• ¿cuáles son los signos que presentan los pacientes con síndrome del
túnel del carpo? Tinel y Phallen.
• ¿cuál es el estudio de elección para confirmar el diagnóstico de
síndrome del túnel del carpo? Electromiografía.

• ¿Cuál de las siguientes opciones es una indicación para manejo
quirúrgico del sx del tunel carpiano? Más de 3 a 6 meses de evolución
con persistencia o incremento de la sintomatología.
• ¿en cuánto tiempo desaparecen los síntomas del síndrome del túnel del
carpo que se presentan en mujeres embarazadas posterior al parto?
Entre las 6 y 12 semanas.
• Masculino de 30 años, el cual sufre un traumatismo directo sobre la
rodilla derecha al caerle un tubo de metal, por lo que acude al servicio
de urgencias. A la exploración física se aprecia dolor a la palpación
localizado en la cara anterior de la rodilla lesionada, tumefacción,
limitación funcional y ocupación articular por hamartrosis; clínicamente
se observa rótula alta en forma comparativa. ¿cuál es el diagnóstico
más probable del paciente? Fractura de rótula.
• Además del estudio radiológico; ¿cuál es el estudio de elección para
valorar fracturas complejas? TAC
• ¿cómo se define una fractura de rótula desplazada, según Bostrom?
Separación de más de 3 mm entre los fragmentos de fractura,
incongruencia articular superior a 2 mm.
• ¿cuál es el tratamiento para que un paciente que presenta una fractura
conminuta que no permite la reconstrucción y osteosíntesis?
Patelectomía parcial o total.
• ¿cuál de las siguientes se considera una complicación asociada a
fractura de rótula? Rigidez articular.
• Mujer de 66 años quien acude al servicio de urgencias tras sufrir una
caída desde su propia altura, sobre su hemicuerpo derecho. Como
antecedentes de relevancia destaca: intervención de fractura
petrocantérea de fémur izquierdo hace un año. A la exploración física
la paciente presenta dolor, deformidad a nivel de brazo derecho,
equimosis, crepitación a la palpación e impotencia funcional; además
se observa herida puntiforme con escaso sangrado activo en tercio
medio del brazo derecho. ¿cómo se clasifica la fractura expuesta en
esta paciente según la clasificación de Gustilo y Anderson? Tipo I.
• ¿cuál es el antibiótico de primera elección en esta paciente?
Cefalosporinas de primera generación.
• ¿en qué casos de pacientes con una fractura de la diáfisis del húmero
se recomienda fijación externa? Fractura expuesta grado III B y III C
de la clasificación de Gustilo Anderson.
• ¿en cuánto tiempo espera la recuperación de la paciente? 8 – 16
semanas.
• Paciente masculino de 19 años, sin antecedentes de importancia,
repartidor de comida, que sufre accidente de tránsito tipo
atropellamiento; es llevado al servicio de urgencias para su
valoración. Al examen inicial se encuentra neurológicamente íntegro,
 consciente, orientado, con presencia de dolor en tercio medio de la • ¿cuál es el mecanismo de lesión más frecuente en la fractura
pierna izquierda, con deformidad, aumento de volumen, crepitación a supracondílea humeral? Caída sobre la palma en dorsiflexión con el
la palpación y pérdida de la función de la extremidad afectada. codo extendido.
¿Cuál es el diagnóstico clínico más probable? Fractura de tibia.
• ¿cuál es el estudio de imagen que se debe realizar para completar el
diagnóstico en un paciente con sospecha de lesión vascular?

• ¿cuál es el tratamiento quirúrgico de elección en este tipo de fracturas?

Clavo endomedular.

• ¿cuál es la arteria que se lesiona como complicación aguda de una

• ¿en cuánto tiempo se inicia el apoyo total y envío a rehabilitación fractura supracondílea humeral? Arteria braquial.
después de la cirugía? 12 semanas.

• ¿cuál es el fármaco de elección en el tratamiento de la lumbalgia

aguda? Paracetamol, para dolor agudo y subagudo.
• ¿cuál es el tumor óseo maligno más frecuente a nivel mundial?
Osteosarcoma.
• ¿cuáles son los nervios que se deben explorar antes y después del
tratamiento de las fracturas de codo? Radial, cubital y mediano.
• ¿a qué edad se presentan más frecuentemente las fracturas del cóndilo
lateral del codo? A los 5 y 10 años de edad.
• ¿qué férula debe colocarse para inmovilizar la articulación mientras se
realiza el protocolo pre quirúrgico de este paciente? Férula
braquipalmar.

• ¿en qué estación del año se presentan con mayor frecuencia las
fracturas en los niños? En verano, debido a que no están en el colegio
y se exponen a actividades físicas más energéticas.
• ¿cuál fractura es la más frecuente en pacientes menores de 16 años
de edad? La fractura supracondilea humeral, del 55 – 75% de las
fracturas de la región del codo. Dos de cada tres pacientes
hospitalizados por fracturas de codo, corresponden a este tipo de
fractura.
• ¿Cuál es la luxación de codo más recuente? La luxación posterior.
• ¿cuál es la edad en la que se observan con mayor frecuencia las
luxaciones de codo? 13 – 14 años.
• ¿cuál es el tratamiento de la luxación simple de codo? Reducción
cerrada e inmovilización por 3 semanas.
• ¿a qué lesión se le da el nombre de síndrome de pronación dolorosa?
Subluxación del radio proximal (codo de niñera).
• ¿cuál es la edad en la que se presenta más comúnmente el síndrome
de pronación dolorosa? De 3 a 5 años.
• ¿qué se necesita para poder realizar el diagnóstico de síndrome de
pronación dolorosa? Realizar una historia clínica y exploración física.
• Tras realizar el diagnóstico de síndrome de pronación dolorosa. ¿cuál
es el siguiente paso en el manejo de este paciente? Reducción cerrada
mediante supinación activa.
• ¿cuánto tiempo posterior al retiro de cabestrillo se debe esperar para
enviar al paciente a rehabilitación? Enviar de inmediato.
• ¿qué tipo de medicamento debe administrarse dentro de las primeras
6 horas posteriores al traumatismo de codo?

• Al tomar las radiografías solicitadas, no se encuentran lesiones

aparentes, la paciente continúa con dolor y limitación funcional. ¿Cuál
es el siguiente paso en el abordaje diagnóstico? Tomar RM de cadera
• ¿qué vacuna debe aplicarse en pacientes con fractura o luxación
derecha.
abierta de codo? Toxoide tetánico o dT

• ¿Cuál es la ubicación más común de las fracturas proximales de fémur?

• ¿cuáles son las proyecciones radiográficas necesarias para confirmar Transtrocantérica.
el diagnóstico de fractura proximal de fémur o cadera? AP y lateral.
 • ¿qué opción es la más efectiva para protección antitrombótica?
Heparina de bajo peso molecular.
• ¿Cuál es la clasificación que se debe emplear para catalogar las
fracturas de fémur proximal? AO/OTA

• ¿qué antibiótico debe indicarse como profilaxis en pacientes con

fractura proximal de fémur? Cefalosporinas de primera o segunda
generación. • ¿cuál medicamento debe indicarse para el manejo del dolor
postquirúrgico? Paracetamol.
• Se realiza el procedimiento quirúrgico logrando una adecuada
reducción y fijación de la fractura. ¿Cuánto tiempo se debe esperar
antes de iniciar con la movilización de la paciente? 2 – 3 días.
• ¿cuál es la frecuencia de esta deformidad? 2:1000 nacidos vivos.
• ¿cuál es el origen anatómico de esta enfermedad? Huesos del tarso
hipoplásicos, disminución en masa muscular de tríceps sural, del tibial
posterior, así como acortamiento de sus tendones.
• ¿cuál es el estudio de imagen de elección? Rx

• ¿en cuál de las siguientes situaciones estaría indicado el manejo

conservador? Paciente con comorbilidad grave que se encuentre
confinado a cama.

• es traído a consulta de seguimiento de RN un paciente masculino de 7

días de nacido, con antecedentes de embarazo sin complicaciones. A
la exploración física se encuentran signos vitales dentro de parámetros
normales, antropometría dentro de rangos, sin embargos, se aprecian
pies en rotación hacia la línea media y en posición invertida, con
pliegues cutáneos gruesos en caras medial y posterior del tobillo. ¿cuál
es el diagnóstico más probable de este paciente? Pie equino varo
aducto. • Acude a consulta madre de una RN solicitando una segunda opinión
sobre el tratamiento indicado a su hija para corrección de pie equino
– varo aducto; la madre refiere que al momento del nacimiento fue
diagnosticado por el pediatra, quien le dijo que era necesario iniciar
tratamiento de inmediato con la realización de una tenotomía del
tendón de Aquiles y la colocación de yeso. Ella refiere preocupación
porque le parece que su hijo es muy pequeño para iniciar el
 tratamiento y cree en la posibilidad de que la deformidad se corrija
con la edad ¿cuál es el estándar de oro en el manejo conservador del
PEVAC? Método de Ponseti.
• ¿en qué consiste dicho manejo? Colocación de yeso por 3 meses,
aplicando presión en la cara externa de la cabeza del astrágalo,
posterior tenotomía percutánea del tendón de Aquiles en el consultorio.

• ¿cuál es la férula que se debe utilizar después de terminar el método

de Ponseti y realizar tenotomía del tendón de Aquiles? Ferúla de Denis
• ¿en qué consiste la cirugía mínima de Ponseti? En una tenotomía – Bowne.
percutánea del tendón de Aquiles.

• Paciente masculino de 22 años de edad que acude a urgencias por

• ¿cuál es la mejor edad para iniciar con la colocación de yeso
correctivo? Al nacimiento.
presentar dolor y edema en tobillo izquierdo después de sufrir una
caída de aproximadamente 2 m de altura hace 30 minutos, mientras
practicaba parkour. Al interrogatorio niega alergias, consumo de
drogas ilícitas, tabaco, alcohol, hospitalizaciones previas, cirugías
fracturas, accidentes. A la exploración física presenta edema
importante en tobillo izquierdo, disminución de la movilidad del pie,
dolor a la palpación superficial y a los movimientos pasivos del mismo.
¿Cuáles son las proyecciones radiográficas que se deben tomar en el
abordaje de éste paciente? AP, lateral y proyección de mortaja de
tobillo afectado.
 • De acuerdo a la fractura del paciente se decide manejo conservador.
¿Cuál es la férula que se le debe colocar a éste paciente?
Suropodálica.
• ¿cuál es el fármaco con el que debe iniciarse el manejo del dolor en
esta paciente, mientras se realiza su abordaje diagnóstico y
terapéutico? Paracetamol.

• ¿cómo debe ser el seguimiento de éste paciente? Radiografías cada 2

semanas hasta la formación de callo óseo.
• ¿cuál es la clasificación empleada para catalogar las fracturas de
tobillo y es utilizada para determinar el tratamiento de la misma?
Clasificación de Weber.
• ¿cuáles son los 3 huesos que forman la articulación del tobillo? Tibia,
peroné, artrágalo.

• En los estudios radiográficos se puede observar una fractura conminuta

en la superficie articular, además de fractura en maléolo lateral. ¿cuál
es el siguiente paso en el abordaje de éste paciente? Tomar TAC

• ¿cuál es el nombre que se le da a la membrana interósea que une a

la tibia y el peroné a la altura del tobillo? Sindesmosis

• ¿cuáles son los 4 puntos a evaluar para descartar lesión vascular tras
una fractura de tobillo? Pulso pedio, pulso tibial posterior, llenado
capilar y temperatura.
• En caso de encontrar alteraciones en la exploración para búsqueda
de daño vascular, ¿qué estudios se deben realizar para confirmar
hallazgos? USG dúplex y angio TAC.
• ¿cuáles son las principales complicaciones de la fractura clavicular?
Pseudoartrosis, desgarro de la arteria clavicular e hipoestesia.
• ¿Cuál es el primer hueso en osificarse y el ultimo en dejar de crecer?
La clavícula.
• En ninguna fractura clavicular se recomienda la reducción de la misma.
• ¿qué vendaje se utiliza en la fractura clavicular No desplazada?
Cabestrillo simple.
• ¿qué complicaciones puede provocar el vendaje en “8” y el velpau en
los pacientes con fractura clavicular No desplazada? Compresión del
paquete neurovascular y lesión dérmica.
• ¿cuál es el tiempo de recuperación de una fractura clavicular
manejada conservadoramente? 90 días.
• Femenina de 66 años diabética, hipertensa con artritis reumatoide, la
cual acude con dolor a la elevación del brazo a altura máxima. A la
exploración física se aprecia un ascenso de la cabeza humeral con el
choque secundario del manguito contra el arco coracoacromial,
provocando un crépito ligero al mismo tiempo que produce dolo. Los
estudios de extensión le reportan que esta lesión puede llegar a
provocar el atrapamiento o la colisión subacromial. ¿cuál es el
diagnóstico más probable en esta paciente? Síndrome del manguito
rotador.
• ¿cuáles son los músculos que conforman el manguito rotador?
Supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular.
• ¿cuáles son los principales factores de riesgo que presenta esta
paciente? Edad mayor, procedo degenerativo.
• ¿en qué actividades se presenta con mayor frecuencia las lesiones de
hombro? Durante el sueño, realizar movimientos y uso de maquinaria
que produzca vibración repetitiva.
• ¿a cuántos grados de la movilización pasiva es más común que
presente dolor la paciente? Entre los 60 y 120º en la parte superior –
anterior del hombro.
• Paciente masculino de 46 años, el cual acude por presentar dolor en
hombro derecho de 6 semanas de evolución; el paciente refiere
mejoría parcial a la ingesta de AINEs y reposo. ¿Cuál es el estudio
inicial de imagen que le solicitaría al paciente? Radiografía simple de
hombro.
• Con el estudio anterior se observan cambios degenerativos en
troquiter. ¿qué proyección radiográfica permite observar tales
cambios? La proyección antero – posterior.
• Si en el estudio antes citado en la proyección ya mencionada se
observa el espacio acromio – humeral menor a 7 mm ¿qué se
considera? Lesión crónica del manguito rotador.
• ¿cuál es el método diagnóstico de imagen no invasivo, que no emite
radiación ionizante, que es considerado el gold estándar para la lesión
del paciente? Resonancia magnética.
• ¿en qué casos se indica tratamiento quirúrgico? Cuando existe
limitación funcional para las actividades diarias, cuando no responde
a rehabilitación y presenta dolor nocturno.
• Masculino de 28 años el cual es tratado desde un accidente
automovilístico con diagnóstico de fractura vertebral. A la exploración
física usted realiza el diagnóstico de choque medular ¿cuáles son las
vértebras que se afectan con mayor frecuencia en ésta patología? De
T11 a L1.
• ¿cuál es el fundamento fisiopatológico por el que se afecta con mayor
frecuencia ésta área? Porque la región torácica es una porción menos
móvil y la lumbar la más flexible.
• ¿a qué se refiere un choque medular? A una parálisis flácida por
interrupción fisiológica de toda función medular por debajo del nivel
anatómico afectado.
• ¿cuál es el primer dato de reaparición de los reflejos medulares y en
qué consiste? El reflejo bulbocavernoso que consiste en comprimir el
glande o clítoris y de forma refleja se observa contracción del esfínter
anal.
• Masculino de 30 años que acude por presentar dolor en el hombro al
movimiento. Al interrogatorio refiere que solo presenta dolor al
movimiento. A la exploración física se encuentra un paciente
cooperador, con facies de dolor, con obesidad, bien hidratado; al
movimiento pasivo de la extremidad superior presenta dolor máximo
cuando el hombro está en flexión y es llevado hacia el frente con
rotación interno. El paciente fuma 8 – 10 cigarrillos diarios, alcoholismo
todos los fines de semana. ¿cuál es el diagnóstico más probable de
éste paciente? Síndrome de abducción dolorosa.
• ¿cómo se produce el dolor en ésta patología? Por compresión mecánica
del manguito de los rotadores en la porción antero inferior del
acromion.
• ¿qué lesión se puede causar sino recibe tratamiento adecuado nuestro
paciente? Lesión del manguito rotador.
• ¿cuáles son los factores predisponentes que presenta el paciente para
padecer este síndrome? Tabaquismo y alcoholismo.
• ¿qué actividad física o atlética puede producir lesión del hombro?
Movimiento de lanzamiento.
• Femenina de 39 años, costurera de oficio, que acude por presentar
dolor de hombro desde hace 5 meses. Como antecedentes de
importancia refiere Diabetes Mellitus, hipertensión, artritis reumatoide,
obesidad grado I, todas en tratamiento. No maneja automóvil ni
realiza deporte. Ultimo parto hace 15 años, se automedica con
naproxeno 500 mg 3-4 veces por semana en los últimos 2 años. ¿cuál
de los anteriores es un factor que no predispone a una lesión de
hombro? Hipertensión
• ¿cuál es el estudio que se considera Gold standard de esta patología?
RM
• ¿en cual estudio se puede observar fuga del medio de contraste al
existir una ruptura del manguito rotador? Neumoartrografía.
• ¿cuál es el estudio que se considera gold estándar para ruptura
completa del manguito rotador? Artrografía.
• ¿cuál es tratamiento de primera elección en esta patología? Aine
• ¿en qué consiste la rehabilitación en pacientes con lesión de hombro?
Calor local, diatermia, USG terapéutico.
• A pesar del tratamiento antes mencionado la paciente refiere dolor y
limitación funcional para sus actividades diarias ¿cuál es el siguiente
paso? Cirugía.
• ¿cuál es el tratamiento farmacológico de elección en una lumbalgia
crónica? Asociación paracetamol + aine.
• En México, ¿cuál es la edad de presentación más común del
osteosarcoma? 10 – 25 años.
• La ruptura duodenal se encuentra clásicamente en conductores sin
cinturón de seguridad involucrados en colisiones con vehículos de
impacto frontal y en pacientes que reciben golpes directos en el
abdomen, como manubrio de bicicletas. Una TAC de doble contraste o
una laparotomía de emergencia están indicadas para pacientes de
alto riesgo.
• El objetivo principal del tratamiento para pacientes con sospecha de TCE
es prevenir una lesión cerebral secundaria.
• Glasgow: leve 13 – 15; moderado 9 – 12; severo 3 – 8.
• Los hematomas epidurales arteriales aparecen como opacidades con
forma lenticular, sobre el tejido cerebral, a menudo en el territorio de
la arteria meníngea media.
• Los signos de efecto de masa incluyen borramiento surcal, compresión
ventricular y cisternal y desplazamiento de la línea media. La ausencia
de estos hallazgos no excluye el aumento de la PIC. El efecto de masa
puede estar presente con PIC normal. Un corrimiento >5mm de la línea
media suele considerarse indicación de evacuación quirúrgica del
hematoma.
• Una fractura de bóveda lineal en pacientes conscientes aumenta la
probabilidad de un hematoma intracraneal en aproximadamente 400
veces.
• De los traumatismos cerrados abdominales, los órganos lesionados son
el bazo (40 – 55%), el hígado (35% a 45%) y el intestino delgado (5
– 10%). Hay un 15% de incidencia de hematoma retroperitoneal en
pacientes que se someten a laparotomía por traumatismo cerrado.
• Las indicaciones para la tomografía computarizada en pacientes
hemodinámicamente estables incluyen la incapacidad de evaluar de
manera confiable el abdomen con el examen físico, así como la
presencia de dolor abdominal, sensibilidad abdominal anormal o
ambos.
• Las heridas de bala más comúnmente lesionan el intestino delgado
(50%), el colon (40%), el hígado (30%) y las estructuras abdominales
vasculares (25%).
• ATLS: En exploración abdominal, cuando hay sensibilidad de rebote, no
busque evidencia adicional de irritación, ya que puede causarle al
paciente más dolor innecesario. La protección involuntaria de los
 músculos es un signo confiable de irritación peritoneal. En traumas
abdominales, es muy probable que la irritación sea por sangrado
intraperitoneal, ocasionando peritonitis química. La auscultación es
necesaria, pero no se correlaciona necesariamente con la lesión.
• En el caso de sangrados abdominales por trauma, el FAST es un estudio
aceptado, rápido y confiable para identificar el fluido intraperitoneal.
Tiene la ventaja de ser repetible y también puede detectar
taponamiento cardiaco, una de las causas no hipovolémicas de la
hipotensión. En traumatismo abdominal cerrado con hipotensión, FAST
positivo o evidencia clínica de sangrado intraperitoneal, o sin otra
fuente de sangrado, la laparotomía exploradora es el manejo de
lección.
• USG FAST: indicado en hemodinamia anormal en traumatismo
abdominal cerrado. Incluye cuatro regiones: saco pericárdico, la fosa
hepatorrenal, la fosa esplenorrenal, la pelvis o bolsa de Douglas.
• Los hematomas subdurales son más comunes que los epidurales, y
ocurren en aproximadamente el 30% de los pacientes con lesiones
cerebrales graves. A menudo se desarrollan a partir de la cortadura
de pequeños vasos sanguíneos de superficie o puente de la corteza
cerebral. En contraste con la forma lenticular de un hematoma epidural
en una tomografía computarizada, los hematomas subdurales a
menudo parecen ajustarse con los contornos del cerebro.
• En las fracturas de clavícula el tratamiento de primera elección es el
conservador, siempre y cuando no se encuentren desplazadas. Existen
estudios que reportan que el tratamiento quirúrgico disminuye la tasa
de no consolidación y mejora la función, sin embargo, hasta el momento
la evidencia no es suficiente para recomendar esta práctica, se
considerará en caso de desplazamiento.
• El tiempo de consolidación de las fracturas de clavícula es de 6
semanas.
• La lesión asociada más frecuente a las fracturas de diáfisis de húmero
es la lesión neurológica.
• El tiempo de consolidación de las fracturas de diáfisis de húmero es de
8 – 16 semanas.
• Las fracturas de la diáfisis de humero en que se recomienda fijación
externa: fractura expuesta grado III B y III C, de la clasificación de
Gustilo y Anderson. Fractura conminuta, fractura asociada a lesiones
articulares y/o vasculares.
• El síndrome compartimental se confirma si la presión compartimental es
más de 30 mmHg superior o está dentro de los 30 mmHg de diferencia
respecto a la tensión arterial diastólica.
• Datos de síndrome compartimental: edema leñoso, parálisis, dolor al
estiramiento pasivo de los dedos, dolor intenso y progresivo y
parestesias. La complicación más importante es la gangrena o necrosis.
• La articulación del codo en niños tiene 6 núcleos de osificación.
• Embolia grasa: introducción de partículas de grasa o médula ósea en el
sistema nervioso sistémico y después en las arterias pulmonares. La
causa incluye fractura de huesos largos, procedimientos ortopédicos,
oclusión microvascular o la necrosis de la médula ósea en pacientes con
crisis drepanocíticas. Causa un síndrome similar al SDRA, con hipoxemia
grave de comienzo rápido a menudo acompañado con alteraciones
neurológicas y exantema petequial, los gabinetes más útiles son:
o Radiografía de tórax: presencia de infiltrados basales,
parahiliares en tormenta de nueve.
o TAC de tórax: infiltrados más pequeños basales y parahiliares.
o RM de cráneo: evidencia precoz de hasta 4 h postrauma de
lesiones cerebrales pequeñas de hasta 2 mm de diámetro.
• Se considera que la inmovilización temprana de las fracturas de los
huesos largos y la cirugía, ayudan a prevenir la embolia grasa.
• Fracturas que necesitan manejo quirúrgico: 1) fracturas asociadas de
cúbito y radio en adultos 2) fracturas aisladas desplazadas de cúbito
en adultos con angulación superior a 10 grados 3) fracturas de
Galeazzi y Monteggia 4) Fracturas expuestas 5) fracturas asociadas
a síndrome compartimental independientemente del grado de
desplazamiento 6) fracturas patológicas 7) fracturas múltiples en la
misma extremidad 8) Fracturas contiguas a una artroplastia completa
de codo o a una placa aplicada para artrodesis de muñeca.
• Le lesión por compresión anterior – posterior se asocia a menudo con una
motocicleta o un choque frontal de un vehículo motorizado. Este
mecanismo produce una rotación externa de la hemipelvis con
separación de la sínfisis del pubis y desgarro del complejo de
ligamentos posteriores. El anillo pélvico roto se ensancha y desgarra
el plexo venoso posterior y las ramas del sistema arterial iliaco interno.
La hemorragia puede ser grave y potencialmente mortal.
• Daño por congelación puede deberse por la congelación del tejido,
formación de cristales de hielo que causa lesiones en la membrana
celular, la oclusión microvascular y la anoxia tisular posterior.
o Primer grado: hiperemia y edema presentes sin necrosis de la
piel.
o Segundo grado: formación de vesículas grandes y claras
acompañada de hiperemia y edema con necrosis cutánea de
espesor parcial.
o Tercer grado: se produce necrosis tisular de grosor completo
y subcutánea, comúnmente con formación de vesículas
hemorrágicas.
o Cuatro grado: necrosis cutánea de grosor completo, que
incluye músculos y huesos con necrosis posterior.
• El tratamiento debe comenzar de inmediato para disminuir la duración
de la congelación del tejido. Se coloca la parte lesionada en agua en
circulación a una temperatura constante de 40º C (104º F) hasta que
el color rosado y la perfusión regresen.
• Extensión de quemadura en lactantes, según diagrama de Lund
Browder Modificado.
• La reanimación hídrica en niños en las primeras horas es Lactato de
Ringer para menores de 20 kg de peso, para prevenir la hipoglucemia
agregar dextrosa al 5% a los líquidos de mantenimiento.
• Después de una lesión térmica grave, la administración de un beta
bloqueador como el propanolol reduce en aproximadamente 20% la
frecuencia cardiaca basal, a través del bloqueo de las catecolaminas
endógenas y revierte el catabolismo proteico muscular después de la
lesión térmica grave.
• La parálisis del nervio radial es una lesión adjunta común en fracturas
del tercio medio del húmero.
• Las personas con dolor a nivel en la región anguinocrural sin
antecedente de fractura, el diagnóstico presuntivo es fractura por
estrés.
• La fractura del extremo proximal del fémur es la tercera causa de
consulta en los servicios de traumatología (11.5 %), predomina en
mujeres (3:1). Afecta a personas mayores de 65 años, en promedio,
de 80 años (75 – 90%). La evolución es monomodal con un incremento
exponencial en función de la edad. La principal causa de las fracturas
proximales de fémur es la caída de las personas desde su propia
altura, con una mayor incidencia a los 80 años.
• Factores de riesgo para fracturas del extremo proximal del fémur
asociadas a caídas: disminución de la masa ósea, pérdida de la
autonomía, comorbilidades, modificaciones estructurales locales óseas,
microfracturas o disminución en la mineralización; factores adicionales
a los anteriores son el consumo de benzodiacepinas, uso de
medicamentos antiepilépticos e hipotiroidismo.
• De las fracturas intracapsulares de la epífisis proximal de fémur (FICEPF),
qué evalúa cada clasificación:
o AO: Describe el sitio de la fractura y el tipo de trazo.
o Garden: evalúa el grado de desplazamiento.
 o Pauwels: valora estabilidad.
• Se sugiere utilizar tromboprofilaxis en pacientes posoperados de
osteosíntesis de FICEPF, artroplastia de cadera o ambos por 4 a 5
semanas posteriores al evento quirúrgico y movilización temprana de
cadera.
• Del esguince de tobillo, es un factor de riesgo el uso crónico de ainti-
inflamatorios, anticoagulantes, enfermedades concomitantes (procesos
neuropáticos, trombosis venosa, trastornos hematológicos).
• Los síntomas residuales del esguince de tobillo por una mala
cicatrización de los ligamentos lesionados es dolor y edema.
• En el esguince de tobillo, en pacientes con edema bimaleolar y dolor
importante se recomienda combinar un anti inflamatorio y un
analgésico (piroxicam más paracetamol o diclofenaco más
paracetamol).
• La estrategia PRICEMMS tiene como finalidad fortalecer los ligamentos,
mejorar los rangos de movilidad y recuperar la propiocepción del pie
afectado.
• El uso de venda elástica en pacientes con esguince de tobillo parece
asociarse a un retorno más lento al trabajo más que un soporte
(semirígido) para la extremidad afectada.
• La crioterapia combinada con la compresión y la elevación de la
extremidad disminuyen la necesidad de oxígeno en el área afectada.
• En un esguince de tobillo en las primeras 72 hrs de la lesión:
o Evitar el apoyo de la articulación en las primeras 48 hrs de la
lesión.
o Aplicar hielo local durante 20 min cada 8 hrs.
o Movilizar activamente el tobillo a tolerancia con elevación a
30 grados de la extremidad afectada.
o Aplicar vendaje elástico no compresivo de forma inicial. En
caso de edema bimaleolar o evolutivo se recomienda utilizar
el vendaje tipo Jones (almohadillado anti edema).
• Después de 72 hrs:
o Iniciar apoyo parcial diferido con vendaje elástico
compresivo.
o Indicar ejercicios de propiocepción (rodar una botella, apoyar
parcialmente la extremidad lesionada o arrugar una toalla
con los dedos del pie).
o Indicar ejercicios de estiramiento y fortalecimiento a
contrarresistencia.
• Se recomienda no utilizar inmovilización con férula de yeso en los
enguinces de tobillo grado I y II, evitar el calor local y masaje directo
en la fase aguda.
• En los adultos mayores, la consolidación de las fracturas de clavícula es
más lenta, aumenta el tiempo de consolidación aproximadamente
33%, debido a los cambios metabólicos propios de la edad, en estos
pacientes la consolidación de la fractura tarda en promedio 120 días.
• Ante la duda de fractura de clavícula en los extremos, por la posibilidad
de lesión intra articular la TAC de clavícula y hombro ayuda a evaluar
mejor estas fracturas e incluso puede ser útil para evaluar la
consolidación de la fractura.
• Para el manejo conservador de fracturas de clavícula, se utilizan:
cabestrillo simple, vendaje en forma de “8”.
• No se recomiendan las maniobras de reducción de las fracturas de
clavícula porque usualmente son inestables y no hay formas de darle
soporte.
• El vendaje de tipo Velpau y el vendaje en “8” pueden producir lesión
dérmica y/o compresión del paquete neurovascular.
• Factores de riesgo que incrementan la incidencia de pseudoatrosis:
o Falta de contacto a nivel cortical de los fragmentos.
o Pacientes mujeres.
o Presencia de fractura conminuta.
• El control radiológico en las fracturas de clavícula se recomienda a las
6 y 12 semanas, para evaluar presencia y grado de consolidación,
una vez observado el callo óseo, el paciente puede regresar a las
actividades diarias.
• El tratamiento de primera elección en las fracturas de clavícula del tercio
medio es el conservador (cabestrillo), siempre y cuando no se
encuentren desplazadas.
• Las fracturas de clavicula con indicación absoluta de tratamiento
quirúrgico son:
o Fractura expuesta (independientemente del grado).
o Fractura con inminencia de exposición.
o Lesión neurológica y/o vascular asociada.
o Fractura de ambas clavículas.
o Fractura con compromiso pleuropulmonar.
o Hombro flotante, con desplazamiento de la escápula mayor a
2 cm.
o Fractura de clavícula con tórax inestable.
• La fractura supracondílea humeral es la fractura más común en el
esqueleto axial, en los niños.
• En niños con sospecha de lesión osteoarticular en codo, se recomienda
realizar los siguientes estudios radiológicos: proyección
anteroposterior y lateral de codo. En caso de duda diagnóstica, por
la presencia de núcleos de osificación, usar proyecciones oblicuas y
comparativas en el codo no lesionado.
• En las fracturas supracondíleas humerales, las complicaciones son
lesiones vasculares y pueden ocurrir de manera aguda (lesión de la
arteria braquial) o subaguda (síndrome compartimental).
• La complicación neurológica más frecuente secundaria a luxación de
codo es la neuropraxia del nervio cubital.
• El tratamiento para las luxaciones simples del codo es la reducción
cerrada y el mantenimiento con yeso durante 3 semanas
(inmovilización).
• La maniobra de reducción del “codo de niñera” (también llamado
síndrome de pronación dolorosa) consiste en la extensión del codo a
la vez que supinamos el antebrazo.
• Después de recudir la luxación de codo, se indica el uso de cabestrillo
por dos días, hasta que ceda la sintomatología si fuera necesario.
• Las fracturas desplazadas del húmero distal se corrigen con reducción
abierta y fijación. Férula y agujas se retiran al consolidar la fractura
(4 a 5 semanas), seguido de ejercicios de rehabilitación.
• En las fracturas y luxaciones abiertas tipo I o II (Gustilo), el cierre
primario de la herida, se realiza cuando no ha transcurrido más de 8
hrs desde el traumatismo y no hay evidencia de contaminación.
• Las fracturas de Colles, el tratamiento puede ser cerrado. La reducción
abierta con fijación interna (RAFI) puede ser necesaria si la articulación
está rota o si la fractura da como resultado una compresión excesiva
o acotamiento.
• Una complicación asociada a la fractura de Colles puede ser la atrofia
de Sudeck. Es una variedad de distrofia simpática refleja, causada por
trastornos sensitivos y del abasto autónomo del hueso. El trastorno es
común si se permite al paciente descansar la mano sin mover los dedos,
y se puede prevenir asegurando que el paciente mantenga las manos
en movimiento. GPC.
• El signo del bostezo indica daño de alguno de los ligamentos
colaterales. Se busca poniendo una mano apoyada en un lado de la
rodilla y la otra mano sobre el lado contrario del tobillo, de modo de
poder ejercer fuerzas que tiendan a angular la rodilla; luego se
cambia la posición de las manos para ejercer fuerzas en dirección
opuesta. El signo más patognomónico de lesión de los ligamentos
laterales será la existencia del signo del bostezo, ya sea medial (valgo)
o lateral (varo).
• Se recomienda utilizar USG en pacientes con lesiones ligamentarias de
rodilla cuando se sospeche:
o Lesión ligamentaria en los ligamentos colaterales (medial y
lateral).
o Lesiones meniscales.
• La fractura de Smith (Colles invertida), el fragmento distal se desplaza
hacia la cara palmar del radio. Se produce al caer en tierra con la
muñeca en flexión. La secuela más importante si no recibe tratamiento
es la deformidad en flexión de la muñeca. Generalmente se puede
reducir cerradamente y colocar yeso. Cuando no puede lograrse una
buena posición, la fractura debe reducirse de forma abierta y fijarse
con una placa de refuerzo pequeña, fija al aspecto volar del radio.
• De la fractura de Galeazzi (radio fracturado, articulación radiocubital
distal dislocada), la secuela más frecuente es la mal unión. Su
tratamiento de elección es fijación interna del radio. No debe tratarse
en un enyesado corto de antebrazo como si fuera fractura de Colles,
con la cual puede confundirse.
• Los síntomas clínicos de pérdida de volumen con hemorragia de clase I
son mínimos. En situaciones no complicadas, se produce una taquicardia
mínima. No se producen cambios medibles en la presión arterial, la
presión de pulso o la frecuencia respiratoria. Esta cantidad de pérdida
de sangre no requiere reemplazo.
• La pérdida de sangre con una hemorragia clase III (1500 – 2000ml)
puede ser devastadora. Los pacientes presentan signos clásicos
perfusión inadecuada que incluyen taquicardia marcada y taquipnea,
cambios significativos en el estado mental y una caída considerable en
la presión sistólica. En un caso no complicado, esta es la menor cantidad
de pérdida sanguínea que provoca consistentemente una caída en la
presión sistólica. La prioridad del manejo inicial es detener la
hemorragia, mediante operación de emergencia o embolización, si es
necesario. La mayoría de los pacientes en esta categoría requerirán
glóbulos rojos empaquetados (p RBC) y productos sanguíneos para
revertir el estado de choque.
• La pérdida de sangre con una hemorragia clase IV (>40%) es
inmediatamente mortal. Los síntomas incluyen taquicardia marcada,
disminución de la presión arterial sistólica y con una presión de pulso
muy baja o presión arterial diastólica no mensurable. La producción
urinaria es mínima y el estado mental está marcadamente deprimido.
La piel es fría y pálida. El tratamiento de elección es la transfusión
sanguínea rápida e intervención quirúrgica inmediata.
• El tratamiento definitivo de elección en el taponamiento cardiaco es la
toracotomía o esternotomía, si esta no es posible la pericardiocentesis
puede ser terapéutica.
• En pacientes con dolor lumbar agudo, NO recomendar reposo en cama
la primera semana.
• De la escala de Glasgow, la calificación motora varía de 1 a 6, la
verbal de 1 a 5, la ocular de 1 a 4.
• Los pacientes con ciática:
o Si la raíz comprimida es L4: alteración del reflejo rotuliano,
disminución de la fuerza al realizar la extensión de la rodilla
y una alteración en la sensibilidad de la zona medial de la
pierna y el maléolo interno.
• El shock medular o espinal se refiere a la flacidez (pérdida de tono
muscular) y pérdida de reflejos que ocurre inmediatamente después
de la lesión de la médula espinal. Después de un periodo de tiempo,
se produce espasticidad.
• En trauma espinal, el estudio de imagen inicial para evaluarlo es la
tomografía computarizada multidetector.
• El síndrome medular central o síndrome de cordón central se caracteriza
por una pérdida de potencia motriz desproporcionadamente mayor
en las extremidades superiores que en inferiores, con diversos grados
de pérdida sensorial. Ocurre después de una lesión por hiperextensión
en un paciente con estenosis prexistente del canal cervical. El
mecanismo es comúnmente el de una falla directa que produce un
impacto facial. El mecanismo típico es la compresión transitoria de la
médula espinal por el colapso posterior del ligamento amarillo durante
la hiperextensión traumática del cuello. El síndrome de cordón central
puede ocurrir con o sin fractura o dislocación de la columna cervical. El
pronóstico de recuperación en las lesiones del cordón central es algo
mejor que con otras lesiones incompletas.
• En pacientes con lesiones craneales y cerebrales, en coma, asegurar y
mantener la vía aérea mediante intubación endotraqueal. El estudio
de imagen de lesión en estos pacientes es la TAC. Dentro de las
lesiones craneales, los hematomas subdurales son más comunes que los
 hematomas epidurales, y ocurren en aproximadamente el 30% de los
pacientes con lesiones cerebrales graves. A menudo se desarrollan a
partir de la cizalladura de pequeños vasos sanguíneos de superficie o
puente de la corteza cerebral.
• Cuando se dispone de ultrasonido, el neumotórax a tensión se puede
diagnosticar mediante un FAST (e FAST) extendido.
• El neumotórax a tensión requiere descompresión inmediata y puede
tratarse inicialmente insertando rápidamente un catéter grande sobre
la aguja en el espacio pleural. Debido al grosor variable de la pared
torácica. En caso de no tener éxito, la toracostomía de dedo es un
enfoque alternativo.
• La solución ringer lactato se usa como primera elección para iniciar la
reanimación con fluidos IV.
• En pacientes con osteoporosis, la evaluación diagnóstica debe incluir
densitometría ósea cuando esté indicada y además, la exclusión de
otras patologías que asemejen osteoporosis, identificar la causa y
tratar las patologías asociadas.
• Los resultados de la DEXA se informan como puntuaciones T y Z. La
puntuación T corresponde al número de desviaciones estándar en que
difiere la densidad ósea del paciente del valor normal de masa ósea
pico para una persona sana joven del mismo sexo y grupo étnico. La
OMS establece valores de corte para el puntaje T que define la
osteopenia y osteoporosis. Un puntaje de T < -1 y > 2.5 define
osteopenia, un T score <- 2.5 define osteoporosis
• Factores de riesgo para osteoporosis:
o Bajo eso, fractura por traumatismo de bajo impacto,
enfermedades o condiciones asociadas a pérdida de masa
ósea. IMC <20 es un factor de riesgo independientemente
para osteoporosis y fractura.
o Riesgo de fractura relacionada con osteoporosis: baja
densidad mineral ósea, fracturas por fragilidad previa, edad
e historia familiar de osteoporosis.
• El tratamiento farmacológico para osteoporosis en mujeres
posmenopáusicas está indicado en:
o Presencia de osteopenia o DMO baja e historia de fractura
de bajo impacto vertebral o de cadera.
o Aquellos con T – score igual o menos a – 2.5 en columna
vertebral, cuello femoral o cadera por DXA.
o Los fármacos recomendados de primera línea son los
bifosfonatos: alendronato, risendronato y ácido zolendrónico.
o Ingesta de calcio recomendada: 1000 – 1200 mg.
o Ingesta adecuada de vitamina D: 600 a 800 UI diarias.
• Las fracturas subclínicas de la laringe y tráquea pueden manifestarse por
enfisema cervical, pero las fracturas demostradas por CT se reparan
con frecuencia de forma quirúrgica. Las lesiones comunes incluyen
fracturas del cartílago tiroides, rotura de los ligamentos tiroepiglóticos,
lesión aritenoidea o desgarros de las cuerdas vocales y fracturas del
cartílago cricoides.
• El hemotórax masivo se maneja inicialmente al restaurar
simultáneamente el volumen de sangre y descomprimir la cavidad
 torácica. Establezca líneas intravenosas de gran calibre, aplique
infusión cristaloide y comience la transfusión de sangre no cruzada o
específica de tipo tan pronto como sea posible. Se inserta un solo tubo
torácico (28 – 32 francés), generalmente en el quinto espacio
intercostal, justo antes de la línea media axilar, y la restauración
rápida del volumen continua a medida que se completa la
descompresión de la cavidad torácica.
• El retorno inmediato de 1500 ml o más de sangre por la sonda pleural
generalmente indica la necesidad de una toracotomía urgente.
• El principal síntoma de fractura transtrocantérica es el dolor a la
palpación en cadera, al realizar los arcos de movilidad, en la mayoría
de los casos se observa acortamiento y rotación externa de la
extremidad afectada; además puede presentarse edema y equimosis.
Todos los pacientes con fractura transtrocantérica presentan
incapacidad funcional. Todos los pacientes deben tratarse
quirúrgicamente, con excepción de aquellos en los que exista
contraindicación médica: se debe realizar dentro de las primeras 24
hrs después del evento traumático, utilizar anestesia regional para las
cirugías de cadera. Todos los pacientes sometidos a cirugía de cadera
deben recibir tratamiento antibiótico profiláctico y mantenerlo hasta
su egreso hospitalario: Cefalotina 1 gr IV cada 8 hrs, cefuroxima 750
mg IV cada 8 hr. Alergia a las cefalosporinas: ciprofloxacina 400 mg
IV cada 12 hr. El retraso de la cirugía más de 48 h ha demostrado
que se asocia con más del doble de número de complicaciones
postoperatorias: UPP, neumonía, infecciones de las vías urinarias,
trombosis venosa profunda, en comparación con la cirugía temprana
(24 – 36 h). la proxilaxis con heparina de bajo pero molecular
(enoxaparina 40 mg SC cada 24 h) reduce significativamente la
incidencia de trombosis venosa profunda posterior a una fractura de
cadera.
• El hueso que con mayor probabilidad puede verse afectado en una
fractura de muñeca es el escafoides.
• Osteocondritis del semilunar u osteocondritis de Kienbock: