TRAUMATOLOGÍA – FRACTURA EXTREMIDAD INFERIOR

FRACTURAS DIAFISO METAFISIARIA

GENERALIDADES
Considerar edad y desarrollo psicomotor, requiere control a
largo plazo (secuelas por lesión en fisis).
DIFERENCIAS RESPECTO AL ADULTO
Deformación plástica. Microfractura del aspecto cóncavo del
hueso arqueado. Puede no verse o solo estar en una proyección.
Más frecuente en antebrazo, en especial asociada a fractura del
hueso acompañante.

− Mayor porosidad
− Periostio más grueso y vascularizado
− Mayor tolerancia a la deformación que huesos más rígidos
de adolescentes y adultos
− Se doblan antes de fracturarse

Fracturas impactadas. Compresión longitudinal del hueso

con energía que supera la deformación. Abombamiento o
angulación localizada del hueso en la zona de fractura. Tipo
torus: solevantamiento discreto localizado.

Fisis son las zonas donde crece el hueso. Son más débiles.
Mayor vascularización del periostio permite cicatrización
rápida y formación del callo óseo.

APÓFISIS
• Protuberancias del hueso donde se insertan músculos,
tendones y ligamentos
• Centros de osificación separados que se fusionan con el
hueso principal con el crecimiento
• Tienen una fisis por donde se nutre el hueso
• Sitios de avulsión frecuente

FRACTURAS EN PEDIATRÍA
10 – 16% de las lesiones en la infancia. Mayoría secundaria a
accidentes en casa o colegio. Lesión de la fisis puede afectar el
crecimiento óseo.

Radiografía AP y alteral. Oblicuas en pie, codo y tobillo.
Debe verse las dos articulaciones próximas a la posible
fractura.
TC ocasional, para fracturas complejas (planificar cirugía). RMN muy
ocasional, para específicas (escafoides carpiano). US: muy ocasional.
Fractura Toddler: niños menores de 3 años. Cuando empieza
a caminar traumatismo mínimo. Impotencia funcional o cojera.
Dolor local. Fractura incompleta, no desplazada, lineal o de
trayecto espiroídeo. 1/3 distal tibia es el sitio más común.

Fractura en tallo verde: se producen cuando el hueso es
angulado más allá de su límite de curvatura. En el lado de la
compresión presenta solo deformación. Fractura transversal
incompleta en el lado de la tensión.
Fractura completa: igual que los adultos. Transversal,
oblicua, conminuta, segmentaria. Con o sin desplazamiento,
cabalgamiento de los fragmentos óseos. La remodelación
permite corregir la mayoría de las deformidades.
LESIONES DE CADERA
LUXACIÓN DE CADERA
Baja frecuencia, riesgo de NAV cabeza femoral. 70% luxación
posterior. Dolor flexo aducción y RI. Diagnóstico con clínica
y radiología. Tratamiento con reducción cerrada + yeso pelvi
pedio.
FRACTURA DE CUELLO DE FEMUR
<1% de todas las fracturas. Alta energía, 85% lesión asociada.
Patología ósea baja energía. Alto riesgo de secuelas. 29%
desplazadas. En menores de 1 año se debe sospechar
maltrato. Radiografía de pelvis y cadera AP/cross table
Historia + clínica + Rx. En caso de rayos negativos se puede
usar RM y TC.
LESIONES DE FÉMUR
FRACTURA DIAFISIARIA DE FÉMUR
1.4 – 1.7% de las fracturas en niños. 3° frecuencia fractura en
niños hospitalizados, más en hombres. 70% en tercio medio.
Edad de presentación bimodal 3 – 5 años y 14 – 16 años.
Causas: < 1 año maltrato; indirectos (3 – 5 años), hueso
patológico – maltrato, mayores accidentes de vehículo y
deportivos. Mayor riesgo en niños de bajo nivel socioeconó-
mico.
CONSIDERACIÓN
Triada de Wadell: fractura diáfisis femoral + lesión intra
abdominal o torácica + lesión de craneal contralateral. En
accidente de tránsito.
DIAGNÓSTICO
Clínica: dolor impotencia funcional, rotación, acortamiento,
deformidad, movimiento anormal, estado neurovascular,
hipovolemia, shock.
Imagenología: radiografía AP/lateral de fémur. Luego se
clasifica en cerrada o abierta y el tipo de rasgo de fractura.
TRATAMIENTO
− Urgencia: estabilización contención, analgesia, traslado
− Definitivo: patología asociada, edad, peso, experiencia
Puede ser no quirúrgico (si reduce y alinea) con tracciones y
reducción con yeso. Casos quirúrgicos para politrauma,
expuestas, múltiples, hueso patológico, cirugía es distinta
según la edad (por elementos de fijación interna).
FRACTURA FÉMUR DISTAL
Disyunción fractura distal, lo más común es Salter Harris II con
desplazamiento (epifisiolisis distal). Se diagnostica con rx
rodilla AP L axial de rótula. Cuando se ve a las 2 – 3 semanas
de inmovilización se puede confirmar la lesión de fisis por el
tipo de lesión que aparece al control.
Inmovilización puede ser con o sin fijación. Lo importante es
que siempre hay daño fisiario que puede afectar longitud o
deformidad angular (30 – 50% de fracturas desplazadas). Se
puede prevenir con alineamiento anatómico de fisis y hacer
seguimiento estricto. ¿Cada cuánto son los controles?
FRACTURA DE ESPINAS TIBIALES
Fractura avulsiva del sitio de inserción de LCA. Baja
incidencia, 8 – 14 años. Traumatismo: rápida desaceleración o
hiperextensión de la rodilla, similar a rotura LCA en adulto.
40% tiene lesiones asociadas (menisco, LCM, daño capsular,
fractura osteocondral).
Tipo I no desplazada. II desplazada con contacto posterior. III
completamente desplazada. Rx AP L axial de rótula. Gold
standard es la RMN.
TRATAMIENTO
− No quirúrgico: reducción cerrada, artrocentesis (manejo
hemartrosis), inmovilizar 0 – 20°. Tipo I y II que se reduce
fácil.
− Quirúrgico: RAFI o artroscopía. Tipo III o II que no se
reducen.
Complicaciones: artrofibrosis (más común en manejo
quirúrgico), alteración fisis, laxitud LCA.
FRACTURAS DE TAT
Generalmente en adolescentes. Menos del 1% de fracturas en
pediatría, más en hombres, 12 – 15 años. Extensión brusca y
activa de cuádriceps (salto, carrera). Común en basquetbol,
futbol o velocistas.
Lesiones asociadas síndrome compartimental y déficit de
extensión. Pronóstico bueno, alta recuperación deportiva, baja
discrepancia en longitud.
− Síntomas: dolor agudo (ocurre al saltar o inicio de
carrera), déficit de extensión Avo (hemartrosis).
− Examen físico: dolor a la palpación TAT, evaluación NV
importante, sospechar posible síndrome compartimental.
− Imagenología: radiografía AP, lateral, axial. Contrala-
teral si hay duda, también se puede hacer una pequeña
rotación interna que coloca de perfil TAT. TAC para
evaluar intraarticular. RMN permite determinar el rango
de extensión y si hay lesiones asociadas.
TRATAMIENTO
− No quirúrgico: no desplazadas. Yeso bota larga.
− Quirúrgico: fracturas desplazadas no reductibles,
reducción cerrada + fijación percutánea o RAFI, RAFI con
artrotomía, reducción abierta y sutura partes blandas.
Complicaciones: recurvatum, sd compartimental, pérdida de
ROM, bursitis (OTS)
FRACTURA EPÍFISIS PROXIMAL TIBIA
1% de las fracturas pediátricas. Alta energía, fuerza en varo o
valgo o hiperextensión. Lesiones asociada fractura tipo II TAT,
lesión arteria poplítea, ligamentos, síndrome compartimental.
Imposibilidad de cargar, dolor fisiario, aumento de volumen,
inestabilidad varo valgo. Se puede hacer radiografía en varo y
valgo en estrés, oblicuas, para ver daño. Clasificar. Se puede
usar TAC para ver desplazamiento de rango.
− No quirúrgico: yeso bota larga. SH I y II estables, no
desplazadas, tracción para reducción. Yeso en flexión de
20° por 6 semanas
− Quirúrgico: desplazadas, SH I y II inestables, reducción
anatómica y fijación percutánea. SH III y IV desplazadas.
Tornillo paralelo a la fisis + yeso por 6 semanas. RAFI.
− Complicaciones: pérdida de reducción, alteración creci-
miento, inestabilidad ligamentaria, sd. compartimental.
FRACTURA METÁFISIS PROXIMAL TIBIA
Se presenta entre los 3 – 6 años. Baja energía con fuerza en
valgo, significancia clínica por su tendencia al valgo.
Fenómeno de Cozen (etiología desconocida), tiende a
consolidar en valgo, a largo plazo da deformidad transitoria.
Dolor, aumento de volumen, imposibilidad de cargar.
Descartar compromiso neurovascular y síndrome comprar-
timental.
− No quirúrgico: 1) fractura no desplazada 6 – 8 semanas
de yeso bota larga con moldeado en varo; 2) desplazadas
yeso casi en extensión (10° flexión) reducción en pabellón
+ yeso en varo.
− Quirúrgico: irreductible, partes blandas interpuestas
(periostio o pata de ganso). Raro necesitar fijación.
FENÓMENO DE COZEN
• Deformidad en valgo: observar x 1 – 2 años. Resolución
espontánea, explicar a los padres. Si falla en resolver
hemiepifisiodesis medial en inmaduros; OTT en maduros.
• Discrepancia longitud: habitualmente es más larga (9
mm) explicar a los padres que no resuelve. Pocas veces
trae problemas.
FRACTURAS DIAFISIARIAS DE PIERNA
− En menores de 6 años oblicua o espinal con desplaza-
miento mínimo (trauma indirecto). Toddler’s fractures
no desplazada (solo se ve claudicación, pero no la fractura
a la radiografía). A 2 – 3 semanas, reacción consolidación
en el periostio.
− 6 – 11 años: transversa con peroné por trauma directo
− Adolescentes como adultos. 1/3 proximal 13%; 1/3 medio
45%; 1/3 inferior 42%. 70% tiene una fractura de peroné
asociada. <5% expuestas.
TRATAMIENTO ORTOPÉDICO
− Yeso bota larga 3 – 4 semanas en descarga, luego bota
corta. Reducción aceptable (alineación dentro de 5 – 10°
en todos los planos, énfasis en plano coronal). Rx semanal
x 2 – 3 semanas.
− Fractura transversa > 10 años, reducción adecuada: al
menos 50% de aposición ósea, < 5 – 8° de angulación
sagital y coronal. Propensos a varo residual y recurvatum
(yeso contacto de tres puntos, tobillo 15 – 20° flexión
plantar
MANEJO QUIRÚRGICO (< 5%)
Inestabilidad de la fractura (pérdida de reducción),
conminución y acortamiento significativo. Fractura desplazada
en paciente esqueléticamente maduro.
Tipo de OTS: TENS anterógrados, tutor externo 4 – 6 semanas
+ yeso bota larga 3 – 4 semanas. Agujas K en niños menores,
retiro a las 4 semanas. CEM adolescentes.
FRACTURA METAFISIARIA DISTAL
Similar a metafisiaria proximal. Tallo verde es la más común
(cortical posterior se fractura mientras que la anterior se somete
a compresión).
TRATAMIENTO
− <6 años yeso bota corta durante 4 – 6 semanas
− Niño mayor o con fractura desplazada, yeso bota larga con
rodilla flexionada a 40° 3 – 4 semanas. Luego 2 – 3
semanas de yeso bota corta.
FRACTURA DE PERONÉ AISLADA
Rara. Golpe directo en cara lateral. Reparan con inmovilidad
sencilla. Fractura proximales siempre evaluar el nervio
peroneo común. Importante excluir lesión de la fisis distal de
la tibia.
FRACTURA POR ESTRÉS
Tibia sitio más común en pediatría (10 – 15 años),
posteromedial o posterolateral. Peroné menos común 3 – 8
años (patinadore sobre hielo).
Dolor extremo proximal de pierna sin trauma. Descartar
infección, osteoma osteoide o sarcoma osteogénico.
Rx + a las primeras 2 semanas después de los síntomas:
engrosamiento cortical (formación ósea perióstica y endostal).
Se requiere uso de cintigrama, TAC o RMN para hacer el
diagnóstico.
TRATAMIENTO
− Modificación de la actividad física
− Restricción de actividad por 6 semanas o sin dolor
FRACTURAS TRANSICIONALES
Ocurren en un periodo de 18 meses previos al cierre completo
de la fisis de la tibia distal (14 años mujeres, 16 años hombres).
A menudo deportiva por rotación externa y/o supinación del
pie. 7 – 15% de las disyunción fractura en los adolescentes.
FRACTURA DE TILLAUX
Fractura de la porción lateral de la tibia distal. SH III con un
rasgo vertical que se extiende hacia la superficie articular a
través de la fisis lateral.
Clínica: a menudo mecanismo traumático poco claro. Paciente
presenta dolor y aumento de volumen del tobillo afectado, no
tolera carga. Error diagnóstico frecuente, como esguince de
tobillo. Correlacionar con epidemiología.
La sobreposición ósea puede hacer difícil evaluar
desplazamiento. Si hay sospecha TC está indicado en caso que
se sospeche desplazamiento mayor a 2 mm (tiene rol en plani-
ficar la cirugía).
REDUCCIÓN CERRADA
− Comprobar reducción bajo radiografía
− Yeso bota larga con pie en rotación interna
− Radiografía de control, control seriado
− Mantener bota larga por 3 – 4 semanas sin apoyo, cambiar
a bota corta en posición plantígrada por 3 semanas

REDUCCIÓN ABIERTA
− Desplazamiento mayor a 2 mm luego de una reducción
cerrada
− Mantener congruencia articular, prevenir patología dege-
nerativa precoz, inestabilidad.

FRACTURA TRIPLANTAR
Transcurre por los planos coronal, transverso y sagital. Baja
frecuencia, 6 – 8% de las que comprometen la fisis distal de la
tibia (SH IV). Afecta a adolescentes, levemente menores que
los de Tillaux (13,5 años, 10 – 16 años).

Tratamiento cerrado cuando hay desplazamiento menor a 2

mm y el compromiso es extra articular. Abierto cuando el
desplazamiento es mayor o no se logra reducción.