Traumatologia Fractura de Codo Antebrazo Muñeca Mano

Universidad Nacional “Pedro Ruiz Gallo”
Facultad de Medicina Humana
SEMINARIO N°14:
FRACTURAS Y LUXACIONES DE CODO,

ANTEBRAZO, MUÑECA Y MANO
Alumnos:
❖ Garcia Casusol Alexis
❖ Garcia Ynope Carlos Ricardo
Docente:
Dr. Milton Gonzales Reyes
• Conocer las tipos de fracturas más
frecuentes del codo y del
antebrazo.
• Reconocer las principales fracturas
y luxaciones de mano y muñeca,
desde su clínica característica
hasta su respectiva evaluación y
manejo.
• Analizar las características propias
de cada lesión de Nervio periférico
de miembro superior de acuerdo a
su origen de lesión, así como sus
manifestaciones clínicas, enfoque
diagnóstico y tratamiento
CODO
LUXACIONES DEL CODO
 El codo es la segunda articulación que más se luxa en los adultos y la primera en los niños.
 Las luxaciones de codo suponen un 11% a un 28% de las lesiones del codo.
 La incidencia anual de luxaciones de codo es de 6 a 8 casos por 100.000 personas y año.
 La luxación posterior es mas frecuente y supone entre el 80% y el 90% de todas las luxaciones
 Las luxaciones pueden ser simples (ligamentosas) o complejas (fracturas-50%)
 La mayor incidencia se observa entre los 10 y los 20 años de edad, asociada a lesiones deportivas
 Resultado indirecto de caída con el brazo en extensión o bien asociadas a grandes traumatismos.
LUXACIONES DEL CODO
MECANISMO DE LESION
El mecanismo clásico es la combinación de carga axial, rotación
externa del antebrazo (supinación) y fuerza en valgo (valgo
posterolateral). Hay una rotura circular progresiva de los tejidos
blandos.
Con mayor frecuencia la lesión se produce por una caída con la

mano o el codo en extensión, lo que resulta en un brazo de
palanca que desplaza el olécranon con respecto a la tróclea,
combinado con una traslación de las superficies articulares para
producir la luxación.
LUXACIONES DEL CODO
MANIFESTACIONES CLINICAS
 El paciente típicamente se sujeta la extremidad lesionada, que presenta un
grado variable de inestabilidad y aumento de volumen.
 Es fundamental realizar una evaluación neurovascular minuciosa, la cual debe

practicarse antes de obtener las pruebas de imagen y de cualquier
manipulación.
 Las fracturas asociadas generalmente afectan a la cabeza del radio y/o a la

apófisis coronoides del cúbito.
 Puede lesionarse la arteria braquial, especialmente en las luxaciones abiertas

LUXACIONES DEL CODO
Radiografías Anteroposteriores y Lateral
DIAGNOSTICO Y CLASIFICACION TAC resulta útil para identificar fragmentos óseos
SIMPLES COMPLEJAS
LUXACIONES DEL CODO
LUXACIONES DEL CODO
TRATAMIENTO
 La reducción de la luxación debe realizarse siempre tras la administración de analgesia. En
casos de reducción dificultosa se debe considerarla opción de reducción bajo sedación.
 En las luxaciones posteriores, traccionamos del húmero hacia posterior mientras contra-
traccionamos longitudinalmente del antebrazo y de la muñeca.
 Tras la reducción deben realizarse radiografías de control.
 Inmovilización con férula braquio-antebraquio-palmar con el codo en flexión de 90º y

cabestrillo durante 2 semanas si la articulación es estable.
 En casos estables, la retirada de la inmovilización y el inicio temprano de un programa de

rehabilitación parece ser la estrategia terapéutica de elección.
LUXACIONES DEL CODO
Maniobra de reducción con el paciente tumbado en decúbito prono y el antebrazo apoyado sobre la camilla de
exploración; se realiza presión sobre el olécranon mientras se aplica tracción y flexión progresiva sobre el antebrazo.
LUXACIONES DEL CODO
Con el paciente en decúbito supino y con el brazo apoyado sobre la camilla se realiza una tracción
sobre el antebrazoen la dirección del eje del húmero y una contratracción sobre el brazo. En caso
de no ser efectiva la maniobra se puede realizartracción sobre la parte proximal del antebrazo.
LUXACIONES DEL CODO
Maniobra de reducción con el paciente en sedestación; se realiza presión sobre

el olécranon mientras se aplica traccióny flexión progresiva sobre el antebrazo
LUXACIONES DEL CODO
“TRIADA TERRIBLE”
Combina la lesión ligamentosa con una fractura de la

apófisis coronoides y con la fractura de la cabeza del
radio. Es una entidad con una alta tasa de
complicaciones y que requiere, en la mayor parte de los
casos, de un tratamiento quirúrgico
LUXACIONES DEL CODO
PRONACIÓN DOLOROSA
 Es una lesión exclusiva de la infancia, que se va a producir
sobre todo a los 2 años.
 Subluxación de la cabeza radial por la incarceración del
ligamento anular
 Mecanismo producción: un adulto tira de la mano del niño
estado en codo en extensión
 Clínica: dolor, el niño mantiene el miembro superior inmóvil,
con el codo en extensión y el antebrazo en pronación.
 Se mantienen en postura antiálgica
 Rx normal
 Tratamiento: reducción, inmovilización mediante cabestrillo
FRACTURAS EXTREMIDAD DISTAL
HÚMERO EN NIÑOS
HÚMERO EN NIÑOS
FRACTURAS SUPRACONDÍLEAS
 La lesión traumática más frecuente (codo) niños entre 4-12
años.
 Pico máximo incidencia 6-7 años
 Mecanismo indirecto: caída con el codo en extensión.
 Se consideran lesiones de urgencia por la probabilidad de

que ocurra: Fractura supracondílea proyección AP y lateral.
▪ Lesión neurovascular: La arteria humeral puede verse

comprometida por el pico humeral de la fractura.
▪ Síndrome Compartimental
HÚMERO EN NIÑOS
MECANISMO DE PRODUCCIÓN
 Fracturas supracondíleas en extensión (90%).

▪ Son secundarias a una caída sobre la mano con
el codo en mayor o menor grado en extensión.
 Fracturas supracondíleas en flexión (10%).

▪ Ocurre cuando el niño cae sobre el codo y se
encuentra en flexión.
HÚMERO EN NIÑOS
LA CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS EN EXTENSIÓN MÁS
USADA EN LA ACTUALIDAD, ES LA PROPUESTA POR GARTLAND
▪ Tipo I - no desplazada
▪ Tipo II - desplazadas pero con la cortical posterior intacta
▪ Tipo III - desplazada con pérdida del contacto de la cortical
posterior, estás se subdividen en tipo III-A cuando el
desplazamiento es posteromedial y III-B cuando es
posterolateral.
HÚMERO EN NIÑOS
CLÍNICA
FRACTURA SUPRACONDÍLEA GRADO I
Aumento de volumen, dolor con ciertos movimientos
y dolor a la digitopercusión sobre el codo
FRACTURA SUPRACONDÍLEA GRADO II
Se acentúan los síntomas ya que la fractura es
discretamente mayor a la anterior pero muy estable.
FRACTURA SUPRACONDÍLEA GRADO III
Más dolor, inflamación y deformidad de la región y
una pseudoparálisis en extensión Signo de Kirmisson, (equimosis pliegue flexión codo):
FRACTURA EN FLEXIÓN consiste en la aparición de una zona equimótica por
hemorragia en la cara anterior del brazo y codo.
El codo se encuentra en flexión con aumento de
volumen y dolor a la movilidad.
HÚMERO EN NIÑOS
EXPLORACIÓN
 Fundamental exploración neurovascular. Importante

exploración adecuada: pulso, sensibilidad, valorar la
movilidad de todos los nervios.
 Pulso radial, sensibilidad y movilidad nervios mediano,

radial (que se afecta con mayor frecuencia) y cubital.
HÚMERO EN NIÑOS
EVALUACIÓN RADIOGRÁFICA
 El estudio radiológico simple en proyección lateral y
anteroposterior de codo nos va a confirmar la
dirección del trazo y la magnitud de los
desplazamientos
 Signo de la “almohadilla grasa”: signo indirecto de

fractura: hay un hematoma con fractura oculta
Aumento de volumen en los
tejidos blandos.
Trazo de fractura discreto

en la proyección AP
HÚMERO EN NIÑOS
TRATAMIENTO
 REDUCCIÓN URGENTE
▪ En fractura No desplazada: inmovilización férula de yeso
▪ En fractura Desplazada: reducción cerrada en quirófano bajo

anestesia general
▪ Si la fractura es Inestable tras la reducción: agujas de Kirschner

percutáneas + inmovilización.
▪ La cirugía urgente NO está indicada en caso de compromiso

neurológico, sólo si existe lesión vascular asociada.
HÚMERO EN NIÑOS
COMPLICACIONES
 Neurológicas: en el 8% de los casos.
▪ Nervio radial 42%: se afecta por desplazamiento
posteromedial del fragmento o por la espícula ósea del
fragmento proximal.
▪ Nervio mediano 36%: Suele ser neuroapraxia y recuperarse
espontáneamente.
▪ N cubital: más frecuente en fracturas en flexión.
 Vasculares: arteria humeral por el pico del fragmento humeral

proximal.
▪ Síndrome compartimental: Si no se diagnostica y no se trata
con carácter urgente (fasciotomías), puede dejar secuelas
graves por contractura isquémica de Volkmann.
FRACTURAS CÓNDILO EXTERNO O LATERAL
GENERALIDADES
 Las fracturas del cóndilo lateral del húmero representan entre 10 y 20%
de todas las fracturas que ocurren alrededor del codo en los niños con
edades entre 3 y 14 años.
 Ocupan el segundo lugar en frecuencia, siendo superadas solamente

por las fracturas supracondíleas.
 Así mismo, se ha reportado que constituyen 54% de todas las lesiones

fisarias del húmero distal.
MECANISMO DE PRODUCCIÓN
 Se han sugerido dos mecanismos de lesión para las fracturas del
cóndilo lateral:
▪ El arrancamiento o «avulsión» se produce al haber un

traumatismo en el cual el codo se angula en varo, lo que
provoca que el ligamento colateral y los músculos extensores
apliquen una fuerza de avulsión sobre el cóndilo lateral.
▪ En el empuje la lesión se produjo al aplicar un impacto súbito

sobre la palma de la mano mientras el codo se encontraba
flexionado.
CLASIFICACIÓN
Basada En La Extensión Del Trazo De Fractura:
▪ Tipo I. El trazo atraviesa el núcleo de osificación del cóndilo

lateral.
▪ Tipo II. La fractura recorre hasta el centro de la escotadura

de la tróclea
De Acuerdo Al Desplazamiento, Jakob Las Clasificó En Tres Estadios
▪ En el estadio I la fractura se encuentra prácticamente sin

desplazamiento y la superficie articular no está alterada, debido a
que la tróclea se encuentra íntegra, no existe desplazamiento
lateral del olécranon. . En este caso la separación del fragmento
distal es menor a 2 mm.
▪ En el estadio II la fractura se extiende completamente a través de

la superficie articular permitiendo que el fragmento proximal se
desplace más de 2 mm, en ocasiones, con un desplazamiento del
olécranon en forma lateral.
▪ En el estadio III el fragmento rota y se desplaza lateral y

proximalmente, dando paso a la traslación, del olécranon y de la
cabeza del radio.
TRATAMIENTO
 Se justifica plenamente que las fracturas que están ampliamente
desplazadas o rotadas requieran de manejo quirúrgico.
 La controversia se da en el manejo de las fracturas que están

mínimamente desplazadas puesto que la inmovilización inadecuada
de los fragmentos puede traer resultados insatisfactorios debido a
que en los días posteriores a la lesión este desplazamiento puede
aumentar.
 En las fracturas que presentan menos de 2 mm de desplazamiento o

sea estadio I, se recomienda manejarlas colocando un aparato de
yeso braquipalmar muy bien moldeado y realizar controles
radiográficos cada 5 a 7 días en las primeras tres semanas
 En las fracturas con más de 2 mm de

desplazamiento, pero sin rotación, estadio II,
se debe realizar una fijación interna
percutánea estable posterior a una reducción
manual suave y habiendo corroborado la
restitución anatómica por medio de una
artrografía.
 Debido a la gran cantidad de resultados

insatisfactorios tanto estéticos como
funcionales con los métodos de reducción
cerrada, se ha aceptado realizar la
reducción abierta en las fracturas con
desplazamiento en estadio II inestables y
en todas las fracturas con desplazamiento
en estadio III.
FRACTURAS DEL CUBITO PROXIMAL
(OLECRANIANAS)
GENERALIDADES
 Presentan una distribución bimodal: en los jóvenes, como

resultado de un traumatismo de alta energía y en los
ancianos por una simple caída.
 La incidencia de las fracturas del olécranon en la población

adulta es de 11,5 por 100.000 personas y año.
 Suponen de un 8% a un 10% de todas las fracturas del codo.

(OLECRANIANAS)
 Los pacientes suelen acudir sujetándose la extremidad superior con la
mano contralateral y con el codo en semiflexión.
 La incapacidad para extender el codo de forma activa contra la

gravedad indica una discontinuidad en el mecanismo del tríceps.
 Debe realizarse una meticulosa evaluación neurovascular porque

puede haber una lesión asociada del nervio cubital, en especial en las
fracturas conminutas producidas por traumatismos de alta energía.
(OLECRANIANAS)
DIAGNÓSTICO
RADIOGRAFIA: AP Y LATERAL DEL CODO
▪ Pone de manifiesto la extensión de la

fractura, el grado de conminución y el grado
de compromiso de la superficie articular, así
como la presencia o ausencia de
desplazamiento de la cabeza del radio.
(OLECRANIANAS)
CLASIFICACIÓN
Según La Clasificación AO, Las Fracturas Del Cubito Proximal Se Consideran:
 Tipo A: Extraarticulares
▪ A1: Por avulsión de la inserción de triceps
▪ A2: Metafisiaria simple
▪ A3: Metafisiaria multifracmentaria
 Tipo B: Articulares parciales

▪ B1: Fractura del olecranon
▪ B2: Fractura de la apófisis coronoides
 Tipo C: Articulares totales

▪ C3: Fractura multiple de olecranon y apófisis coronoides
(OLECRANIANAS)
(OLECRANIANAS)
(OLECRANIANAS)
TRATAMIENTO
 Tratamiento no quirúrgico:
▪ Se reserva para las fracturas no desplazadas y para algunas

desplazadas en ancianos con baja demanda funcional.
▪ Muchos autores proponen inmovilizar el brazo con un yeso

braquiopalmar o en un cabestrillo, aunque en pacientes
colaboradores puede utilizarse una férula posterior o una
órtesis.
▪ Deben realizarse radiografías de control a los 5 a 7 días de

iniciar el tratamiento para descartar un desplazamiento de
la fractura. La consolidación generalmente no se produce
hasta pasadas 6 a 8 semanas.
(OLECRANIANAS)
 Tratamiento quirúrgico:
OBENQUE
▪ Pérdida de continuidad del mecanismo extensor (cualquier
fractura desplazada).
▪ Incongruencia articular
▪ Puede usarse un obenque o banda de tensión en el
olecranon, fijación intramedular o placas o tornillos.
BANDA DE TENSION
PLACAS O TORNILLOS FIJACION INTRAMEDULAR

FRACTURAS DE RADIO PROXIMAL (CABEZA DE
RADIO)
GENERALIDADES
 Estas fracturas ocurren como consecuencia de una caída
apoyando la mano con el codo cercano a la extensión y en valgo,
lo que provoca el impacto de la cabeza radial contra el cóndilo
humeral.
 Las lesiones de alta energía se producen por una caída desde

cierta altura o durante la práctica de actividades deportivas.
▪ Adultos (cabeza radial)
▪ Niños (cuello radial, epifisiolisis)
FRACTURAS DE RADIO PROXIMAL (CABEZA
DE RADIO)
 Los pacientes generalmente presentan limitación de la
movilidad del codo y del antebrazo y dolor al realizar la
rotación pasiva del antebrazo.
 Pueden presentar dolor a la palpación localizado sobre la

cabeza del radio, así como derrame articular en el codo.
 El paciente con fractura de la cabeza del radio presenta

posición de defensa, con el codo pegado al cuerpo. Refiere
dolor e impotencia funcional, que aumenta con la prono-
supinación y con la compresión directa de la cabeza del
radio.
DE RADIO)
DIAGNOSTICO Y CLASIFICACION
CLASIFICACIÓN:
RADIOGRAFIA:
▪ Es importante sospecharlo con la clínica y la exploración, ya  Tipo A: Fracturas Extrarticulares
que muchas veces la radiografía no muestra la fractura. ▪ A1: Fractura por avulsión de la tuberosidad
▪ Solicitar proyecciones anteroposteriores y lateral estándar bicipital
del codo, con proyecciones oblicuas (proyección de ▪ A2: Fractura simple del cuello del radio
Greenspan) para definir con mayor precisión la fractura o en ▪ A3: Fractura multifragmentaria del cuello
caso de alta sospecha de fractura, pero sin ser ésta evidente del radio
en las proyecciones anteroposterior y lateral.
 Tipo B: Fracturas Articulares parciales
▪ B1: Fractura simple
▪ B3: Fractura multifragmentaria
 Tipo C: Fracturas Articulares completas

▪ C1: Fractura simple
▪ C3: Fractura multifragmentaria
DE RADIO)
DE RADIO)
DE RADIO)
TRATAMIENTO
Tratamiento no quirúrgico:
 Objetivos del tratamiento
▪ La mayoría de las fracturas aisladas de la cabeza del radio
▪ Corregir cualquier bloqueo de la rotación del
pueden tratarse de forma conservadora.
antebrazo.
▪ El tratamiento sintomático consiste en un cabestrillo con
▪ Obtener un rango de movilidad precoz del codo y
inicio precoz de la movilidad, 24 h a 48 h después de la
del antebrazo.
lesión, una vez ha cedido el dolor.
▪ Conseguir la estabilidad del antebrazo y del codo.
▪ Reducir la posibilidad de que se produzca una
artrosis humerocubital y capitelo-radial, aunque
esta última es poco frecuente
DE RADIO)
 Tratamiento quirúrgico:
▪ La única indicación aceptada para el tratamiento

quirúrgico de una fractura parcial desplazada de la
cabeza del radio es el bloqueo de la movilidad
▪ Una indicación relativa es un gran fragmento (mayor de

2 mm) que no bloquea la movilidad.
FRACTURAS DE LA DIÁFISIS DEL RADIO Y
CÚBITO (ANTEBRAZO)
EPIDEMIOLOGÍA
 Las fracturas de antebrazo son más frecuentes en los hombres que en las mujeres.
 El porcentaje de fracturas expuestas respecto a cerradas es mayor en el antebrazo

que en cualquier otra región anatómica, con excepción de la tibia.
MECANISMO DE LESIÓN
 Estas fracturas se asocian con mayor frecuencia a traumatismos de alta energía
(tráfico), aunque frecuentemente también se producen por traumatismos directos
(cuando el paciente se protege la cabeza), heridas por arma de fuego y caídas
desde una altura o realizando deporte.
 Las fracturas patológicas en esta zona son poco habituales.

CÚBITO (ANTEBRAZO)
DIAGNÓSTICO
Evaluación Clínica Evaluación Por Imágenes
 Los pacientes acuden, de forma característica, con una  Solicitar proyecciones anteroposterior y lateral del
deformidad evidente del antebrazo afectado, dolor, aumento antebrazo y en caso necesario oblicuas, para definir
de volumen y pérdida funcional en la mano y el antebrazo. mejor la fractura.
 Es esencial realizar una cuidadosa evaluación neurovascular,  La evaluación radiológica debe incluir la muñeca y
valorando el pulso radial y cubital, así como la función de los el codo ipsilaterales para descartar fracturas o
nervios mediano, radial y cubital. luxaciones asociadas.
 La presencia de un dolor insoportable y continuo, el aumento  La cabeza del radio debe estar alineada con el
de la tensión en los compartimentos del antebrazo o el dolor cóndilo en todas las proyecciones.
con el estiramiento pasivo de los dedos debe hacer sospechar
un síndrome compartimental establecido o inminente.
FRACTURAS DE LA DIÁFISIS DEL RADIO Y CÚBITO
(ANTEBRAZO)
CÚBITO (ANTEBRAZO)
TRATAMIENTO
 Tratamiento no quirúrgico
▪ Los raros casos de fractura no desplazada del cúbito y del radio pueden tratarse con un yeso braquiopalmar ya
sea moldeado en rotación neutra con el codo en 90° de flexión.
 Tratamiento quirúrgico
▪ Puesto que el antebrazo puede considerarse como una "articulación", encargada de un movimiento, la
reducción abierta con fijación interna es el procedimiento de elección para las fracturas desplazadas del
antebrazo que afectan al radio y al cúbito en el adulto.
▪ En las fracturas agudas debe considerarse la utilización de injerto óseo si hay una importante conminución o
pérdida ósea.
▪ Las fracturas expuestas pueden tratarse mediante reducción abierta primaria y fijación interna después de un
desbridamiento adecuado, a no ser que se trate de fracturas expuestas graves.
CÚBITO (ANTEBRAZO)
FRACTURAS AISLADAS DE LA DIÁFISIS
DEL RADIO
GENERALIDADES
 Las fracturas de los dos tercios proximales del radio, sin lesiones
asociadas, deben considerarse como fracturas verdaderamente aisladas.
 Sin embargo, las fracturas del radio que afectan al tercio distal implican
la lesión de la articulación radiocubital distal hasta que se demuestre lo
contrario.
 Una luxofractura de Galeazzi consiste en una fractura de la diáfisis del

radio, en la unión de los tercios medio y distal, asociada a una lesión de
la articulación radiocubital distal.
DEL RADIO
 Las fracturas de la diáfisis del radio pueden producirse por un
traumatismo directo o indirecto, como una caída sobre la
mano en extensión.
 Las luxofracturas de Galeazzi pueden producirse por un

traumatismo directo sobre la muñeca, típicamente en su
parte dorsolateral, o por una caída sobre la mano extendida
con el antebrazo en pronación.
 Las luxofracturas de Galeazzi invertidas pueden producirse

por una caída sobre la mano en extensión con el antebrazo
en supinación.
DEL RADIO
DIAGNÓSTICO
Evaluación Clínica Evaluación Por Imágenes
 La forma de presentación del paciente es  Solicitar proyecciones anteroposterior y lateral del
variable. Suele haber dolor, aumento de volumen antebrazo, el codo y la muñeca.
y dolor a la palpación sobre el foco de fractura.
 Los signos radiológicos de la lesión de la articulación
 Las luxofracturas de Galeazzi generalmente radiocubital distal son:
producen dolor de muñeca o en la línea media ▪ Fractura de la base de la apófisis estiloides del cúbito.
del antebrazo, que aumenta al presionar sobre la ▪ Ensanchamiento de la articulación radiocubital distal
articulación radiocubital distal además de sobre en la proyección anteroposterior.
la diáfisis del radio. ▪ Subluxación del cúbito en la proyección lateral.
▪ Acortamiento del radio mayor de 5 mm.
 La lesión neurovascular es rara.
CLASIFICACION AO
DEL RADIO
TRATAMIENTO
 Fracturas del radio proximal
▪ Las fracturas no desplazadas pueden tratarse con un yeso braquiopalmar. La
pérdida de la curvatura del radio es una indicación para la reducción abierta con
fijación interna. Debe mantenerse el yeso hasta obtener evidencia radiológica de
que se ha logrado la consolidación.
▪ Las fracturas desplazadas se tratan mejor con reducción abierta y fijación con
una placa dinámica de compresión de 3,5 mm.
 Luxofracturas de Galeazzi
▪ El tratamiento de elección es la reducción abierta con fijación interna, pues el
tratamiento no quirúrgico se asocia a una alta tasa de fracasos.
▪ La fijación con placas y tornillos es el tratamiento de elección.

FRACTURAS AISLADAS DE LA DIÁFISIS DEL RADIO
FRACTURA AISLADAS DE LA DIÁFISIS DEL
CÚBITO
GENERALIDADES
 Incluyen las fracturas por bastonazo y las luxofracturas de

Monteggia, así como las fracturas por estrés en deportistas.
 Una lesión de Monteggia consiste en una fractura del cúbito

proximal acompañada de una luxación de la cabeza del
radio.
 La fractura por bastonazo se produce por un traumatismo

directo sobre el cúbito en su borde subcutáneo, típicamente
cuando la víctima intenta proteger su cabeza durante una
agresión.
CÚBITO
DIAGNÓSTICO
Evaluación Por Imágenes
Evaluación Clínica
 Por bastonazo: inflamación local, dolor espontáneo y a la  Son necesarias las proyecciones
palpación y abrasiones variables en la zona del traumatismo. anteroposterior y lateral del antebrazo (de
forma adicional, pueden solicitarse
 Los pacientes con luxofracturas de Monteggia presentan proyecciones de muñeca y de codo).
inflamación del codo, deformidad, crepitación y dolor con la
movilización del codo, especialmente con la supinación y la  Las proyecciones oblicuas ayudan a definir la
pronación. Fx.
 Evaluación neurovascular.
CLASIFICACIÓN AO
CÚBITO
TRATAMIENTO
 Fracturas diafisarias aisladas (“fracturas por bastonazo”)
▪ Las fracturas del cúbito no desplazadas o mínimamente desplazadas pueden tratarse

mediante inmovilización durante 7 a 10 días. En función de los síntomas del paciente, es
posible continuar el tratamiento con una órtesis funcional durante 8 semanas con ejercicios
activos de rango de movilidad del codo, la muñeca y la mano, o con una simple inmovilización
en un cabestrillo con un vendaje compresivo.
▪ Las fracturas desplazadas pueden tratarse con reducción abierta y fijación interna utilizando
una placa de compresión dinámica de 3,5 mm.
CÚBITO
 Luxofracturas de Monteggia
▪ La reducción cerrada y la inmovilización de las luxofracturas de Monteggia debe

reservarse únicamente para la población pediátrica.
▪ Las luxofracturas de Monteggia necesitan tratamiento quirúrgico, reducción

abierta y fijación interna de la diáfisis del cúbito con una placa de compresión.
▪ En el postoperatorio se coloca una férula posterior de codo durante 5 a 7 días.
▪ Cuando la fijación es estable, puede iniciarse la fisioterapia con ejercicios

activos de flexión-extensión y supinación-pronación
FRACTURA AISLADAS DE LA DIÁFISIS DEL CÚBITO
FRACTURA EN TALLO VERDE
 Es una fractura incompleta.
 Se localiza en huesos con diáfisis finas, como los del

antebrazo o la clavícula y, menos frecuentemente, en tibia o
fémur.
 Se producen por fuerzas que intentan angular el hueso por

un mecanismo de flexión o torsión.
 Si al intentar flexionar el hueso, resulta un fallo en la

resistencia ósea a la tensión, se rompe el periostio y la
corteza ósea en el lado convexo, mientras que, en la
concavidad, el periostio se desprende sin llegar a romperse.
 Se producen como consecuencia de una caída o un

accidente leve.
FRACTURAS QUE AFECTAN AL CARTÍLAGO DE
CRECIMIENTO
▪ Tipo I: el cartílago de crecimiento y la
epífisis se separan en bloque de la
metáfisis (15,6%).
▪ Tipo II: la epífisis arrastra un fragmento

triangular de la metáfisis (59,2%).
▪ Tipo III: la fractura transcurre a través de

la epífisis y fisis y se separa de la metáfisis
sin lesionarla (11%).
▪ Tipo IV: es una fractura a través de

epífisis, fisis y metáfisis (8,6%).
▪ Tipo V: es una lesión por compresión de

la fisis sin fractura (0,3%).
FRACTURAS QUE AFECTAN AL
CARTÍLAGO DE CRECIMIENTO
DIAGNOSTICO TRATAMIENTO
Es fundamental realizar una adecuada valoración Los pasos fundamentales en el tratamiento de las
del paciente, completa y metódica, desde lo general fracturas son: la reducción, si está desplazada, y la
a lo concreto. Tras la anamnesis y la exploración inmovilización. Los objetivos son: el alivio del dolor, una
física, se solicitarán pruebas complementarias, si se consolidación correcta y evitar posibles complicaciones.
precisan, para completar el diagnóstico de sospecha
FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL
RADIO
EPIDEMIOLOGÍA Y GENERALIDADES
 Más frecuentes de la extremidad superior.
 Los factores de riesgo: ancianos e incluyen la disminución de la densidad
mineral ósea, el sexo femenino, la raza blanca, los antecedentes familiares
y la menopausia precoz.
 Más frecuente es una caída sobre la mano en
extensión con la muñeca en dorsiflexión.
RADIO
DIAGNÓSTICO
Evaluación Por Imágenes
Evaluación Clínica
 Deformidad variable de la muñeca, con un desplazamiento  Radiografías posteroanterior y lateral de
de la mano con respecto a ella. La muñeca inflamada, con la muñeca y si es necesario oblicua para
equimosis y dolor a la palpación y a la movilidad. definir mejor la fractura.
 Evaluar el codo y el hombro ipsilaterales para descartar la  Los síntomas en el hombro o el codo
presencia de lesiones asociadas. deben evaluarse mediante radiografía.
 Evaluación neurovascular, nervio mediano. Los síntomas de

compresión del túnel del carpo.
RADIO
FRACTURA DE COLLES
 Incluye las fracturas tanto extraarticulares como
intraarticulares del radio con diversos grados de angulación
dorsal, desplazamiento dorsal, traslación radial y
acortamiento radial.
 Clínicamente, "en dorso de tenedor". Caída sobre la mano

en hiperextensión y desviación radial, con el antebrazo en
pronación.
RADIO
FRACTURA DE SMITH (FRACTURA DE COLLES INVERTIDA)
 Fractura con angulación volar (vértice dorsal) del radio distal
con una deformidad "en pala de jardinero", con
desplazamiento volar de la mano y del fragmento distal del
radio.
 Caída sobre la mano con la muñeca en flexión y el antebrazo

fijo en supinación.
RADIO
FRACTURA DE BARTON
 Fractura luxación anterior, con desprendimiento de
fragmento articular del radio que se desplaza con el carpo a
palmar y proximal.
FRACTURA DE HUTCHINSON
 Compresión del escafoides sobre la apófisis estiloides con la
muñeca en dorsiflexión y desviación cubital.
 Fractura del chofer

RADIO
TRATAMIENTO
Tratamiento quirúrgico
Tratamiento no quirúrgico
 Lesiones de alta energía.
 Todas las Fx desplazadas deben reducirse de forma cerrada,  Pérdida secundaria de la reducción.
incluso aunque se considere que será necesario el  Conminución, escalón o apertura articular.
tratamiento quirúrgico.  Conminución metafisaria o pérdida ósea.
 Pérdida de apoyo volar con desplazamiento.
 La reducción de la Fx ayuda a reducir la inflamación  Incongruencia de la articulación radiocubital distal.
posterior, disminuye el dolor y alivia la compresión del  Fracturas expuestas.
nervio mediano.
FRACTURAS DE HÚMERO
La incidencia aproximada de las fracturas del carpo es:

• Escafoides (68,2%).
• Piramidal (18,3%).
• Trapecio (4,3%).
• Semilunar (3,9%).
• Grande (1,9%).
• Ganchoso (1,7%).
• Pisiforme (1,3%).
• Trapezoide (0,4%).
• Tiene tres regiones con nombre, que incluyen el

polo proximal, el polo distal (tubérculo) y la cintura,
que separa los dos polos. Más del 80 por ciento de
su superficie está cubierta de cartílago articular.
• Irrigación del escafoides
• La rama carpiana palmar y dorsal de la arteria radial irriga el
escafoides a través del polo distal del hueso y luego procede
al polo proximal. Por lo tanto, el suministro de sangre al polo
proximal es tenue y puede ser interrumpido por una fractura
(particularmente en la cintura o el extremo proximal), lo que
aumenta el riesgo de no unión y osteonecrosis.
• La clasificación más común de las fracturas de escafoides las
clasifica por ubicación: tercio distal (polo distal), tercio
central (cintura) y tercio proximal (polo proximal)
. Aproximadamente el 65 por ciento de las fracturas de
escafoides ocurren en la cintura, el 15 por ciento en el polo
proximal, el 10 por ciento en el cuerpo distal y el 8 por
ciento en la tuberosidad (una protuberancia en el aspecto
palmar distal)
• El mecanismo más frecuente es una

caída con la mano extendida, lo que
ocasiona una fuerza de compresión
axial con la muñeca en hiperextensión.
EPIDEMIOLOGÍA:
• 50% a 80% de las lesiones del carpo.
• Caída con la mano en extensión que
impone una fuerza de dorsiflexión,
desviación cubital y supinación
intercarpiana.
DIAGNÓSTICO DE SOSPECHA
Dolor de muñeca y aumento de volumen, con dolor a la
palpación en la tabaquera anatómica, sobre el escafoides. La
hinchazón puede o no ser notable, pero si está presente,
generalmente está en el aspecto dorsoradial de la muñeca.
• El rango de movimiento puede reducirse solo ligeramente, a
menos que haya una dislocación de fractura concomitante. La
fuerza de agarre generalmente se reduce.
UBICACIÓN DE LA TABAQUERA ANATOMICA
La tabaquera anatómica se encuentra proximal a la base del pulgar entre el tendón extensor largo del pulgar
medialmente y el tendón extensor corto del pulgar y los tendones abductores largos lateralmente. Una
fractura de la cintura escafoides a menudo se manifiesta como sensibilidad en esta región .
PALPACION DEL ESCAFOIDES
• Se deben obtener radiografías simples inmediatamente después de
la lesión, pero es posible que no revelen evidencia de fractura.
• El tratamiento de pacientes con radiografías iniciales negativas, pero
la preocupación por la fractura de escafoides basada en hallazgos
clínicos consiste en imágenes avanzadas si se necesita un diagnóstico
inmediato (TEM o la resonancia magnética la más precisa) ,
• O inmovilización y repetición de imágenes radiografías simples
(después de 7 a 10 días). Revise las radiografías cuidadosamente para
detectar lesiones concomitantes del ligamento escafolunar.
• Dentro de las dos a seis semanas posteriores a la lesión, las
radiografías simples tienen una capacidad limitada para detectar
fracturas de escafoides. La tasa de falsos negativos para las
radiografías tomadas poco después de la lesión es del 20 al 54
por ciento e incluso las radiografías de seis semanas tienen una
precisión limitada (alrededor del 55 por ciento) . Las fracturas
oblicuas de la porción media del cuerpo del escafoides pueden
ser particularmente difíciles de detectar en radiografías simples
y, si no se detectan, pueden dar lugar a malos resultados.
Una vista AP de la muñeca
(A) muestra una fractura
transversal a través del
tercio distal del escafoides
derecho (flecha). La
imagen B es una vista
ampliada y muestra una
fractura transversal de
apariencia simple
(flecha). La imagen C es
una reconstrucción
coronal de la muñeca y
muestra una fractura
conminuta (flecha). La
imagen D es una vista
ampliada y confirma la
fractura conminuta
(flecha), con componentes
anatómicamente
alineados.
• Cuando no se puede determinar un diagnóstico definitivo en el momento de la
presentación y se sospecha una fractura de escafoides por razones clínicas, incluso
si las radiografías son negativas, el paciente debe colocarse en una férula de
muñeca palmar o, preferiblemente, en una férula espica para pulgar o yeso hasta
obtener una imagen definitiva estudio se puede realizar .
• Si le preocupa la hinchazón, el yeso se puede bivalvar (es decir, cortar
longitudinalmente en lados opuestos) y envolver con una venda elástica.
• Para la mayoría de los pacientes, el dolor se maneja adecuadamente con
analgésicos de venta libre. Las preocupaciones sobre los efectos de los
medicamentos antiinflamatorios no esteroideos en la curación de fracturas se
revisan por separado
TRATAMIENTO
Indicaciones de tratamiento no quirúrgico:
• Fracturas del tercio distal no desplazadas.
• Fracturas de la tuberosidad.
• Yeso braquiopalmar incluyendo el pulgar durante 6 semanas; limita la
rotación del antebrazo.
• Inmovilización en ligera flexión y desviación radial.
• Sustitución por un yeso antebraquiopalmar a las 6 semanas, que se
mantiene hasta la consolidación.
• Tiempo aproximado de consolidación:
• Tercio distal: 6 a 8 semanas.
• Tercio medio: 8 a 12 semanas.
TRATAMIENTO
Indicaciones para referencia quirúrgica:
• Las fracturas abiertas y las asociadas con compromiso neurovascular
requieren consulta quirúrgica de emergencia (es decir, inmediata). Las
indicaciones para la derivación a un cirujano de mano dentro de varios días
incluyen:
• ●Fracturas del polo proximal
• ●Fracturas desplazadas más de 1 mm
• ●La fractura de cintura no desplazada cuando el regreso temprano al
trabajo es importante para el paciente dispuesto a someterse a cirugía
• ●Presentación retrasada de fracturas agudas (más de aproximadamente
tres semanas)
• ●Fracturas asociadas con la ruptura del ligamento escafolunar
• ●Inestabilidad carpiana (p. Ej., Inclinación de lunado en radiografías)
COMPLICACIONES:
• Retraso de la consolidación, pseudoartrosis y
consolidación en mala posición (malunión): se observan
con más frecuencia cuando se retrasa el tratamiento, así
como en las fracturas proximales del escafoides. Pueden
requerir fijación quirúrgica e injerto óseo para lograr la
consolidación.
• Osteonecrosis: se produce especialmente en las fracturas
del polo proximal, debido a su poca irrigación.
ATRAPAMIENTO DISTAL DEL NERVIO MEDIANO
(SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO):
Etiología
• Fractura o luxación del suelo del túnel y del radio
distal, anomalías congénitas (arteria mediana
persistente, músculos lumbricales proximales),
retención hídrica (embarazo, colestasia obstructiva
durante el embarazo), tenosinovitis de los flexores,
consolidación viciosa del radio distal, lesiones
ocupantes de espacio.
ATRAPAMIENTO DISTAL DEL NERVIO MEDIANO (SÍNDROME
DEL TÚNEL CARPIANO):
Diagnóstico: Criterios diagnósticos:
• Dolor y parestesias en la palma que abarcan hasta la
muñeca o la cara palmar del pulgar, el índice, el dedo
medio y la mitad radial del anular.
• También puede haber sensación de torpeza, debilidad,
dolor nocturno e hipoestesia.
• Si el problema lleva tiempo, puede aparecer atrofia de la
eminencia tenar.
• El signo de Tinel (la percusión sobre el nervio provoca
ATRAPAMIENTO DISTAL DEL NERVIO MEDIANO (SÍNDROME DEL TÚNEL
CARPIANO):
Tratamiento
• (AINEs) y una férula estática para mantener la muñeca en posición
neutra, especialmente si los resultados de los estudios de EMG y de
velocidad de conducción nerviosa son negativos.
• Las infiltraciones con corticoides.
Tratamiento quirúrgico:
• Liberación a cielo abierto o endoscópica; las posibles ventajas del
tratamiento endoscópico son la menor probabilidad de dolor
ATRAPAMIENTO DEL NERVIO CUBITAL EN EL CODO
(SÍNDROME DEL CANAL EPITROCLEAR):
Etiología:
• Empleo repetitivo de herramientas vibradoras, tocar
instrumentos musicales, uso de torniquetes, mal
posiciones durante las intervenciones, deformidades
del cúbito en varo y valgo, adherencias y secuelas de
quemaduras, osificación heterotópica, lesiones
ocupantes de espacio (ganglión, lipoma,
osteocondroma) y artritis.
Diagnóstico:
• Alteraciones sensitivas: parestesias y dolor en la
zona de distribución del nervio cubital, que incluye
el dorso de la mano (1o que lo diferencia de la
compresión cubital en el canal de Guyon); todas
ellas se exacerban con la flexión del codo y la
abducción del hombro. Los síntomas
frecuentemente empeoran por la noche o tras la
flexión prolongada del codo inadvertida durante el
Tratamiento:
• No quirúrgico: AINEs y férulas nocturnas con el codo
en extensión.
• Quirúrgico: está indicado cuando los síntomas se
vuelven constantes. Las opciones son:
• Descompresión del nervio cubital en el canal
epitroclear.
ATRAPAMIENTO DEL NERVIO CUBITAL EN LA
MUÑECA (SÍNDROME DEL CANAL CUBITAL O CANAL
DE GUYON)
Etiología:
• Lesiones ocupantes de espacio (ganglión, lipoma,
aneurisma de la arteria cubital), traumatismos
repetidos (cicatrización), trombosis o aneurisma
de la arteria cubital (zona III), artritis
inflamatorias, bandas fibrosas.
ATRAPAMIENTO DEL NERVIO CUBITAL EN LA MUÑECA (SÍNDROME DEL CANAL CUBITAL O
CANAL DE GUYON)
Diagnóstico:
• En la compresión de la rama profunda motora, los músculos de la eminencia hipotenar
son normales y está debilitado el primer interóseo dorsal.
• Signo de Wartenberg.
• Signo de Froment.
• Agarrotamiento de los dedos anular y meñique.
• La función sensitiva en la cara dorsal cubital de la mano está conservada (a diferencia
del síndrome del canal epitroclear en el que hay un déficit sensitivo en la cara dorsal
cubital de la mano).
• La prueba de Allen, los estudios con Doppler o la arteriografía son necesarios si se
sospecha patología arterial.
• Las radiografías o las tomografías computarizadas del túnel carpiano ayudan a evaluar
las fracturas de la apófisis unciforme del hueso ganchoso.
• Hallazgos en los estudios de velocidad de conducción nerviosa y de EMG.
ATRAPAMIENTO DEL NERVIO CUBITAL EN LA MUÑECA
(SÍNDROME DEL CANAL CUBITAL O CANAL DE GUYON)
Tratamiento:
• No quirúrgico: guantes acolchados, evitar los
movimientos perjudiciales, férulas y AINEs.
• Quirúrgico: liberación del origen de los músculos de la
eminencia hipotenar, eliminación de cualquier
estructura ocupante de espacio y evaluación de todo
el recorrido del nervio cubital en el canal carpiano.
COMPRESIÓN PROXIMAL DEL NERVIO RADIAL:
Etiología:
• Banda fibrosa en el origen de la cabeza lateral del
tríceps.
Diagnóstico:
• Debilidad a la extensión del codo y la supinación del
antebrazo, pérdida de la extensión de la muñeca,
pulgar y dedos.
• - Hallazgos en los estudios de velocidad de conducción
nerviosa y de EMG.
Tratamiento:
• La recuperación espontánea suele ser la regla; si
no se da al cabo de tres a cuatro meses, cabe
considerar la neurolisis, injertos de nervios o
transposiciones tendinosas.
Tratamiento:
• La recuperación espontánea suele ser la regla; si
no se da al cabo de tres a cuatro meses, cabe
considerar la neurolisis, injertos de nervios o
transposiciones tendinosas.
Dedo en martillo
 Por rotura del tendón del extensor común de los
dedos a nivel de su inserción distal en la última
falange.
 Tras traumatismo con hiperflexión de la
articulación interfalángica distal.
 Afecta más a 4º y 5º dedos.
 El paciente es incapaz de extender por completo
la AIF distal, con caida de la punta del dedo.
Dedo en martillo
Dedo en martillo
CONTRACTURA DUPUYTREN
 Fibromatosis benigna de las

manos y los dedos, dando lugar a
la formación de nódulos y
cordones; con frecuencia lleva a
contracturas en flexión
EPIDEMIOLOGIA
 Prevalencia
Entre el 0,2% y el 56,0%
Hombres son más afectados que las mujeres
 Se reportan tasas de recurrencia que varían entre

8% y 66%, dependiendo del tratamiento.
FACTORES DE RIESGO
 El factor genético en el 60-70% de los casos.

 El tabaquismo
 El alcoholismo y el consumo regular de alcohol.
 La epilepsia.
 La diabetes.
 Uso de maquina vibratoria

MANIFESTACIONES
 Las primeras manifestaciones
Retracciones y endurecimiento de la piel
 Engrosamiento de las fibrillas verticales 

formando microcuerdas.
 Substitución fibrosa de la grasa subcutánea.
 Piel dura e inmóvil.
 Perdida de movilidad.
 La presencia de "pits" (hoyuelos)

 Es frecuente encontrar nódulos en la base
del dedo meñique
Dentro de estos se afectan de más a menos;

anular, meñique, pulgar, medio e índice.
CLASIFICACIÓN TUBIANA
 Estadio 0 = No lesión
 Estadio N = Nódulo palmar o
digital sin flexión del dedo
 Estadio 1 = Flexión total entre 0º y
45º
 Estadio 2 = Flexión total entre 45º
y 90º
 Estadio 3 = Flexión total entre 90º
y 135º
 Estadio 4 = Flexión total entre más
de 135º
ATRATAM
IENTO
 Dirigido a la causa y no a la consecuencia
Antiinflamatorios
Corticoides
los medicamentos tapan el problema, no lo resuelven.
 Indicación para Cx:

grado de deformidad digital que le estorba en su manejo
cotidiano, esto suele ser a partir de una contractura
articular de más de 30º bien sea MCF o IFP.
• Las fracturas más frecuentes del codo y
en general del miembro superior son las
fracturas supracondíleas.
• Las fracturas de Escafoides y la de Colles
son las más se encontrarán en la práctica
diaria. Es importante una correcta
evaluación de las placas radiográficas, su
respectiva clasificación con las medidas
terapéuticas a tomar en cada caso.
• La clínica de las lesiones periféricas varía
según la localización de la compresión y
el nervio afectado. De estas la más
común es de Sindrome de Tunel Carpiano

Traumatologia Fractura de Codo Antebrazo Muñeca Mano

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Universidad Nacional “Pedro Ruiz Gallo”

Facultad de Medicina Humana

FRACTURAS Y LUXACIONES DE CODO,

Con mayor frecuencia la lesión se produce por una caída con la

 Es fundamental realizar una evaluación neurovascular minuciosa, la cual debe

 Las fracturas asociadas generalmente afectan a la cabeza del radio y/o a la

 Puede lesionarse la arteria braquial, especialmente en las luxaciones abiertas

 Tras la reducción deben realizarse radiografías de control.

 Inmovilización con férula braquio-antebraquio-palmar con el codo en flexión de 90º y

 En casos estables, la retirada de la inmovilización y el inicio temprano de un programa de

Maniobra de reducción con el paciente en sedestación; se realiza presión sobre

Combina la lesión ligamentosa con una fractura de la

 Pico máximo incidencia 6-7 años

 Mecanismo indirecto: caída con el codo en extensión.

 Se consideran lesiones de urgencia por la probabilidad de

▪ Lesión neurovascular: La arteria humeral puede verse

 Fracturas supracondíleas en extensión (90%).

 Fracturas supracondíleas en flexión (10%).

 Fundamental exploración neurovascular. Importante

 Pulso radial, sensibilidad y movilidad nervios mediano,

 Signo de la “almohadilla grasa”: signo indirecto de

Trazo de fractura discreto

▪ En fractura No desplazada: inmovilización férula de yeso

▪ En fractura Desplazada: reducción cerrada en quirófano bajo

▪ Si la fractura es Inestable tras la reducción: agujas de Kirschner

▪ La cirugía urgente NO está indicada en caso de compromiso

 Vasculares: arteria humeral por el pico del fragmento humeral

 Ocupan el segundo lugar en frecuencia, siendo superadas solamente

 Así mismo, se ha reportado que constituyen 54% de todas las lesiones

▪ El arrancamiento o «avulsión» se produce al haber un

▪ En el empuje la lesión se produjo al aplicar un impacto súbito

▪ Tipo I. El trazo atraviesa el núcleo de osificación del cóndilo

▪ Tipo II. La fractura recorre hasta el centro de la escotadura

▪ En el estadio I la fractura se encuentra prácticamente sin

▪ En el estadio II la fractura se extiende completamente a través de

▪ En el estadio III el fragmento rota y se desplaza lateral y

 La controversia se da en el manejo de las fracturas que están

 En las fracturas que presentan menos de 2 mm de desplazamiento o

 En las fracturas con más de 2 mm de

 Debido a la gran cantidad de resultados

 Presentan una distribución bimodal: en los jóvenes, como

 La incidencia de las fracturas del olécranon en la población

 Suponen de un 8% a un 10% de todas las fracturas del codo.

 La incapacidad para extender el codo de forma activa contra la

 Debe realizarse una meticulosa evaluación neurovascular porque

▪ Pone de manifiesto la extensión de la

 Tipo B: Articulares parciales

 Tipo C: Articulares totales

▪ Se reserva para las fracturas no desplazadas y para algunas

▪ Muchos autores proponen inmovilizar el brazo con un yeso

▪ Deben realizarse radiografías de control a los 5 a 7 días de

PLACAS O TORNILLOS FIJACION INTRAMEDULAR

 Las lesiones de alta energía se producen por una caída desde

 Pueden presentar dolor a la palpación localizado sobre la

 El paciente con fractura de la cabeza del radio presenta

 Tipo C: Fracturas Articulares completas

▪ La única indicación aceptada para el tratamiento

▪ Una indicación relativa es un gran fragmento (mayor de

 El porcentaje de fracturas expuestas respecto a cerradas es mayor en el antebrazo

 Las fracturas patológicas en esta zona son poco habituales.

 Una luxofractura de Galeazzi consiste en una fractura de la diáfisis del

 Las luxofracturas de Galeazzi pueden producirse por un

 Las luxofracturas de Galeazzi invertidas pueden producirse