HOSPITAL NACIONAL CAYETANO HEREDIA N° HC:

HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA

Emergencia-Observación Consultorio Externo_ Hospitalización:x

DATOS DE FILIACIÓN
● Nombre y apellidos: Brigitte Salazar Heredia
● Sexo: Femenino
● Edad: 25
● Tipo de Seguro: Esalud
● Fecha de nacimiento: 31/1/1998
● Lugar de nacimiento: Lima
● Lugar de procedencia: Lima
● Vive: Jr. Las cerezas 123, urb Valdiviezo
● Grado de instrucción:
● Telefono:940004183
● Ocupación: Trabajo remoto en área administrativa de movistar
● Grado de instrucción: Estudiante de derecho
● Religión: cristiana
● Fecha de ingreso a HNCH:25/9/2023
● Tipo de Anamnesis: directa

INFORMANTES: Paciente

ENFERMEDAD ACTUAL
● Tiempo de enfermedad: 10años
● Forma de inicio: Insidioso
● Curso: Progresivo
● Episodio actual:
● Motivo interconsulta: Solicita evaluación y manejo por su servicio por episodio de crisis de
pánico y medicación previa con alprazolam
● Síntomas principales:
-Ansiedad
-Labilidad emocional
-Preocupación por su diagnóstico actual
-Frotación de manos con sudoración
-Palpitaciones
-Sensación de falta de aire
-Disminución de sueño y apetito por la preocupación de diagnóstico actual

RELATO:
Paciente refiere que hace 15años AI se quedó encerrada en un cuarto de su casa por 15
minutos, lo que le produjo “mucho miedo” por lo que gritó para pedir ayuda a su mamá…”
tuvieron que romper la puerta para sacarme” “me encontraron echada llorando, me faltaba el
aire, me dolia el pecho…”. Con el transcurrir de los años, esta preocupación al estar en
ambientes cerrados fue aumentado, por lo que, si se encontraba en este tipo de ambientes, tenía
que ir al baño 3 o 4 veces “para poder respirar”. La preocupación excesiva por las cosas
familiares, académicas y sensación de falta de aire persisitian y se exacerbaban “dependiendo
de la situación”. 8años AI, a raíz de un conflicto con su madre refiere “me encerré en mi cuarto
y me corte con navaja las venas”, “le mande la foto de casualidad a mi prima y se enteró mi
 familia, se preocuparon…”, luego su abuela conversó con ella y ya no tuvo ideas de hacerse
daño. 4años AI sufrió un accidente de transito mientras se trasladaba en su moto, “no recuerdo
mucho, solo me dijeron que llegue mal al hospital y perdí la conciencia”, desde ese momento se
aunó otra preocupación más a la lista antes mencionada: el miedo “a morir en algún accidente
de tránsito”. Además, preocupación por su salud, ya que quedó con lesión de plexo braquial,
por lo cual refiere le indicaron por la persistencia del dolor, y su médico de rehabilitación le
indico que tome alprazolam “ por mis crisis de preocupación” no recuerda la dosis, “ lo tome 4
meses seguido por la noche”, luego solo la tomaba cuando “me daba una crisis”.27DAI
paciente sufrió accidente automovilistico al chocar con un tráiler, mientras se encontraba en una
moto regresando de una fiesta con su pareja quien la fue a recoger de una fiesta. Paciente
refiere “salí volando de la moto, me quedé tirada en el suelo” “estaba despierta, me faltaba el
aire, tenia miedo”, “mi ´paraje quería llevarme alzada”, pero por miedo a la policía “me dejó
sola. Durante su estancia en hospitalización refiere que se siente preocupada porque le han
dicho que “le van a quitar el riñón”, “no quiero morir, a mi amiga le amputaron la pierna…,
esta en juicio con el hospital”, además refiere que le falta el aire, le sudan las manos,”mi
corazón palpita rápido”, extraño a mi hija, “ en mi cama no tengo señal”, “hable con mis
compañeras de cuarto y dicen que me cambian de cama cerca a la ventana” “ quiero estar cerca
a la ventana para poder respirar y tener señal para hablar con mi hija”

Funciones Biológicas:
● Sed: conservado
● Apetito: disminuido
● Sueño: disminuido
● Orina: Sin alteraciones, no hematuria
● Deposiciones: Sin alteraciones

ANTECEDENTES PERSONALES

A. Fisiológicos y de desarrollo Prenatales

- Edad materna:20años
- CPN: completos
- Intercurrencias durante el embarazo: Desconoce

Perinatales:
- Parto eutócico: No
- Complicaciones durante la gestación: Cesárea, desconoce la causa
- Vacunas completas: Sí
B. Generales

Vivienda: Vive en el quinto piso de una quinta familiar, es de material noble, cuenta
con todos los servicios básicos (agua, luz, desagüe), habitada por su hija y ella.

Sustento económico: Parcialmente independiente, su abuela complementa sus

gastos

C. Patológicos

-Enfermedades previas: lesión de plexo braquial, por accidente automovilistico en el 2019

-Cirugías previas: Cx por fractura de tibia por accidente automovilistico en el 2019
-Hospitalizaciones: SI
-Alergias: Niega
Tratamientos previos:
 Gabapentina 20mg, 1tab N desde hace 4años por lesión plexo braquial, brazo derecho.
Alprazolam (no recuerda la dosis) para calmar su ansiedad. Hace un año solo la toma cuando
tiene crisis de “preocupación excesiva”
Hábitos nocivos
Alcohol: social, 1vez al mes
Tabaco: niega

Conductas Sexuales de Riesgo

- Parejas sexuales: hace 2 semanas concluyó relación con pareja actual. Usa Norplax desde
diciembre, y su pareja usaba preservativo
D. Familiares.
- Padre: niega
- Madre: niega dx médicos, pero refiere que se irrita con facilidad
- Hermano(12años): síndrome Down
- Hermana: niega
- Hija (6años): hiperactividad

ESFERAS.

1. Personalidad previa:

Paciente refiere que es una persona amiguera, alegre, fuerte, trabajadora. Por su
historial ansiosa y preocupada por su salud, con miedo a estar en lugares cerrados.
2. Educación:

Paciente que, desde inicial y primaria, tenía buen rendimiento escolar y socializaba con
su entorno, a pesar que a los 10años tuvo un episodio traumático al quedarse encerrada
en su cuarto, no tenía problemas en asistir a clase ni socializar. A los 16años su mamá
le pagó carrera técnica de administración y marketin en un instituto. Actualmente cursa
el 10ciclo, becada en Universal Católica, la sensación de falta de aire hace que salga 3-
4veces al baño en clase, la preocupación por los exámenes, las exposiciones también le
hacían tener sus crisis, pero las controlaba con técnicas de respiración y enfocar su
atención en otro lado.

3. Laboral:
Desde los 14 años ayudaba a su padre, a los 16años hacia shows infantiles y lo
contuó haciendo por 3 años, A los 19 años en centro de comida rápida por 3 años.
A los 21 trabajó en Macdonals, donde renunció luego de 6 meses que sucedió el
accidente donde murieron electrocutados sus compañeros, a pesar que cambiaron
de sede, las ideas de preocupación y evocación de los recuerdos no la dejaban
concentrarse. Actualmente trabaja de forma remota en movistar desde hace 2años,
con lo cual puede sustentar parte de sus gastos.

4. Religión:
Cristiana, los domingos va a misa con su hija y abuela

5. Sexualidad:
Paciente se identifica como mujer, disfruta las relaciones sexuales hasta llegar al
orgasmo.
6. Dinámica Familiar:
Familia constituida, aunque vive de forma independiente en quinto piso de la casa de su
abuela, ve a sus padres. La relación con su madre no es buena, siempre la crítica, cuestiona y
le hecha la culpa de que por ella tuvo que casarse con su padre. La relación con su padres y
 abuela es buena, ellos la ayudan a solventar sus gastos cuando necesita
7. Legal:
Niega
8. Experiencias psicológicas significativas:

E. EXAMEN FÍSICO (18/09/2023):

- Funciones Vitales:
PA:100/80 mmHg FC: 65 lpm FR: 20 rpm T°: 37°C Sat O2: 99 % FiO2: 0.21
- Peso actual: 60 Talla:1.50 IMC:
- Aspecto general: Paciente mujer, en AREG, AREH, AREN
- Piel: tibia, hidratada, elástica, palidez ++/+++, llenado capilar <2”. Palidez +/+++
- TCSC: distribución homogénea, no edemas.
- Cabeza: normocéfalo.
- Cuello: corto, cilíndrico, móvil.
- Tórax y Pulmones: Simétrico. Amplexación sin alteraciones, MV en ambos campos
pulmonares, adecuado patrón ventilatorio.
- Cardiovascular: ruidos cardiacos rítmicos, buena intensidad, no soplos
- Abdomen: RHA+/B/D, no doloroso a la palpación superficial y profunda.
- Examen Neurológico: Despierto, lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona.EG: 15/15.

E. EXAMEN MENTAL (3/10/2023)

● Apariencia: Paciente varón 25 años, aparenta edad cronológica, se encuentra en

decúbito dorsal, parcialmente desaliñada pero limpia, con sobrepeso, ansiosa
● Conducta/Actividad motora: Paciente realiza contacto visual durante la
entrevista, frotación de manos, no agitación psicomotriz
● Lenguaje: prosódico, fluido, tono y volumen normal.
● Curso del pensamiento: Circunstancial, tiempo de latencia adecuado.
● Afecto: conservado, congruente y resonante.
● Ánimo: “ansioso” “preocupado”
● Contenido del pensamiento: Paciente manifiesta intranquilidad debido a su
diagnóstico actual y el estado de su hija, no delusiones
● Percepción: Paciente no refiere alucinaciones visuales, ni auditivas
● Tendencias instintivas: apetito disminuido, insomnio, no ideación suicida
● Orientación: Paciente despierto. Orientado en tiempo, espacio y persona.
● Memoria: inmediata 3/3 palabras recordadas, a corto plazo 3/3 palabras
recordadas
● Abstracción: Paciente reconoce refranes, semejanzas y diferencias
● Conciencia de enfermedad: reconoce que puede tener una enfermedad
psiquiátrica, y que de ser necesario recibiría tratamiento

II. DIAGNÓSTICOS

II. PLAN