HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA

I.- FILIACIÓN:

 Nombres y Apellidos: Carmen Matilde Muro Aguilar

 Edad: 70 años
 Sexo: femenino
 Fecha y lugar de nacimiento: 26/04/23 - Ferreñafe
 Grado de instrucción: secundaria
 Estado civil: divorciada
 Ocupación: ama de casa
 Dirección: Las Brisas
 Fecha de elaboración: 26 de abril de 2023
 Religión: católica
 Persona responsable: Villar Galvez Luz

Arce Mori Cristel

Huayama Chuquimarca Carini
Torres Cieza Angela
Castro Cayle Diana
Francisco Ramirez Estefano

II.-ANAMNESIS:

 T. E: 8 años T. último episodio: 1 año Forma de inicio: insidioso

Curso: progresivo
 Signos y síntomas principales: - cólera
- tristeza
- ganas de llorar
- falta de concentración
- se olvida de las cosas
- volver a conciliar el sueño
- cefalea
  Historia de la enfermedad (Descripción de la evolución cronológica de la enfermedad)
Paciente refiere que en el 2015 sufrió accidente, a consecuencia de esto sufrió
movimiento en las vértebras cervicales, desde entonces iniciaron los síntomas, por el
cambio en su aspecto físico (su ropa no le quedaba igual y menciona todas las semanas
tiene que ir al sastre).
Posterior a esto, cesaron los síntomas en el 2020, sin embargo, menciona que en el 2022
empezaron los síntomas con mayor intensidad, volviéndose más intensos cuando realiza
actividades que no le gustan, como el cocinar o no tener tiempo para realizar actividades
que ella desea, porque cuida a su biznieta.
Se aísla y no le gusta salir porque siente vergüenza la vean en ese estado físico que
actualmente se encuentra. Además, refiere no tiene apoyo de sus hijos y se muestran
desinteresados de su salud.

III.- ANTECEDENTES:

A-ANTEDENTES PERSONALES:

Prenatal: niega

Infancia: niega

Niñez: niega

Adolescencia: niega

Historia académica: secundaria completa

Vida adulta: Apendicectomía, histerectomía y cirugía vertebral

Historia laboral: 45 años, como repartidora de comida

Historia psicosexual y matrimonio: tuvo 9 años de casada con su esposa, actualmente divorciada.

Tiempo libre: limpia su casa, cuida de su biznieta, actualmente asiste a programas de adulto
mayor (cuando tiene tiempo libre), Sudoku.

B.- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

Enfermedades: Gastritis

Cirugías: Apendicectomía, histerectomía y cirugía vertebral

Hábitos nocivos:

alcohol: niega
tabaco: niega

marihuana: niega

otros: niega

C.- ANTECEDENTES FAMILIARES:

MADRE: Hipertensa

PADRE: Ulcera gástrica

HERMANOS: son 6 hermanos y 4 padecen de hipertensión

HIJOS: son 4 y uno es hipertenso

DINÁMICA FAMILIAR:

Se queda en casa de una de sus hijas, donde se encarga de limpiar, cocinar y cuidar a su biznieta;
tiene más cercanía con su biznieta ya que ella le ayuda, sin embargo, cuando su yerno llega, ella
opta por irse a su cuarto.

IV.- EXAMEN FÍSICO:

Examen general:

Examen por órganos y sistemas:

Cabeza: normal

Cuello: normal

Aparato respiratorio: normal

Sistema cardiovascular: normal

Sistema digestivo: gastritis

Genitourinario: normal

Locomotor: normal

Sistema neurológico: normal

EXAMEN MENTAL:

ASPECTO GENERAL: Paciente aparenta la edad que tiene, se halla en buen estado de higiene,
comportamiento adecuado y actitud colaboradora durante la entrevista. Facies compuesta,
conservada, contacto visual presente, afecto conservado. No presenta agresividad. No presenta
alteraciones conductuales.
HABLA: Discurso coherente, articulado y fluido, de contenido religioso y reiterativo respecto de las
causas de su sentencia.

ESTADO DE ÁNIMO Y AFECTO: Luce tranquilo, cooperador con entrevista, presenta expresión
afectiva, adecuada actividad motora. Niega ideación suicida y sintomatología depresiva.

PENSAMIENTO: No evidencia delirios ni alteración del juicio.

PERCEPCIÓN: No presenta fenómenos psicóticos.

CONCIENCIA: Orientado en tiempo, espacio y persona.

MEMORIA: refiere olvidar las cosas y distraerse rápidamente.

JUICIO: sin alteración.

V.- IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

1. NO PRESENTA PATOLOGIA O ENFERMEDAD MENTAL

2. NO PRESENTA RETRASO MENTAL
3. NO PRESENTA TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
4. MUESTRA EVIDENCIAS DE CONDUCTA ADECUADA.
5. TRANSTORNO ANSIOSO DEPRESIVO