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Facultad de Medicina
González Medina Ailyn Monserrat
ANAMNESIS
Tipo : Directa
Informante :
Parentesco : Madre
Nivel de instrucción: Primaria completa
Fecha y Hora de ingreso al nosocomio: 21/07/2016 a las 9 am
Fecha y hora de elaboración de historia clínica: 25/07/2016 8 am
Fuente y Grado de confiabilidad: Buena
Datos Filiatorios
Enfermedad Actual
4 días antes de su ingreso, familiar refiere que su hijo en la noche presentó tos seca,
permanente, esporádica, con dificultad respiratoria (“pechito se le cerraba”) y
sensación de alza térmica no cuantificada, por lo cual la madre le administra 5
gotitas de paracetamol, el cual calma al lactante.
No vómitos
No cianosis
FUNCIONES BIOLÓGICAS:
APETITO: disminuido
PESO: conservado
SUEÑO: disminuido
SED: disminuido
ORINA: amarillo, 8 pañales al día, sin mal olor.
DEPOSICIONES: aumentadas, consistencias semisólidas, pastosas amarillas, 5veces al día.
Universidad Justo Sierra
Facultad de Medicina
González Medina Ailyn Monserrat
Antecedentes
1) Antecedentes prenatales:
Gestación: ( )G 6…P5 1 1 5
Edad a la que se embarazo de paciente: 18 años
Control Prenatal: Embarazo controlado ( ) Embarazo no controlado ( X )
Atendido por: 2 controles en Reátegui
2 controles en H. Cayetano Heredia
Periodicidad: Sólo asistió a 4 controles.
Durante la gestación:
➢ Patologías: Itu con tratamiento regular
➢ Alimentación: Disminuyo el apetito
➢ Traumatismos: No presenta.
➢ Vitaminas – fierro: Sólo por 2 meses porque se estreñía.
➢ Ecografías (fecha o trimestre, resultados ): Sí.
2) Antecedentes Perinatales:
o Antecedentes postnatales:
Cumple con los parámetros de desarrollo de acuerdo con su edad corregida de:
3 meses y medio
- Motor grosero: Eleva los hombros en decúbito prono. Sostiene la cabeza
- Motor fino: sigue más allá de la línea media.
- Social: Responde con sonrisa social
- Lenguaje: Arrullo
▪ Recibe lactancia materna junto con lactancia artificial. Recibió hasta los 3
meses Similac y luego Babylack.
o Antecedentes Patológicos:
EXAMEN FÍSICO
• Signos antropométricos:
• Funciones vitales:
✓ Cráneo:
✓ Cara:
• Aparato respiratorio
• Abdomen
• GENITOURINARIO:
• Extremidades:
• Examen de cadera:
• Neurológico:
• Síntomas:
o Tos seca
• Signos:
o Tiraje subcostal
o Sibilantes y roncantes en ACP
o Soplo sistólico III/IV
o Deposiciones aumentadas.
o Timpanismo y RH aéreos aumentados.
o Irritabilidad.
I. Problemas de salud:
o Dificultad respiratoria
o Cardiopatía congénita: CIA
o Síndrome Diarreico
-Bronquiolitis aguda
-Cardiopatía congénita: CIA
- Diarrea aguda
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González Medina Ailyn Monserrat
Diagnósticos