Historia Clnica Psiquitrica

Ficha de Identificacin:
- Nombre: Mara de Lourdes Nambo Lucio
- Edad: 49 aos
- Sexo: Femenino
- Estado civil: Separada, desde hace 7 aos.
- Escolaridad: Licenciatura en turismo
- Ocupacin: Maestra de danza en el IPN.
- Religin: catlica (no practicante)
- Lugar de origen: Ciudad de Mxico.
- Lugar de residencia: Ciudad de Mxico.
Peso: 49 kg
Talla: 1.61 cm
IMC: 18.9
Predileccin sexual: Heterosexual

Antecedentes Heredo-Familiares:
- Enfermedades crnico degenerativas en abuelos
paternos y maternos:
o Abuelo paterno: fallecido por problemas cardiacos
(no especific la paciente cuales).
o Abuela paterna: fallecido por vejez
o Abuelo materno: fallecido por: Tuberculosis
o Abuela materna: fallecida por vejez, padeca de
artritis reumatoide.
- Enfermedades crnico degenerativas en padre y
madre:
o Padre: fallecido por problemas cardiacos
(paciente no especific cuales).
o Madre: falleci de causas naturales, padeca de
insomnio, por lo que tomaba gotas de
Clonazepam.
- Enfermedades crnicas degenerativas en hermanos y
hermanas:
o Son 7 hermanos, de los cuales:
 Hermano: falleci a los 30 aos de edad por
cirrosis a consecuencia de alcoholismo (se
cree que empez a tomar desde los 15
aos). Muy posiblemente, haya pasado por
un estado depresivo mayor.
Hermana: sufre de depresin (desde hace
varios aos, no se especific desde hace
cunto durante la entrevista) por lo cual
toma antidepresivos.
- Enfermedades crnico degenerativas en tos o tas:
o Interrogado y negado.
- Enfermedades degenerativas en hijos:
o La paciente no tiene hijos.
- Otras enfermedades importantes como antecedente:
o En la familia no hay otro antecedente de
importancia.

Enfermedades Psiquitricas Familiares:

- Esquizofrenia: interrogado y negado
- Psicosis: interrogado y negado
- Autismo: interrogado y negado
- Depresin: hermana y hermano de la paciente.
- Ansiedad: hermana con ansiedad de tipo: Trastorno
Obsesivo Compulsivo
- Ingesta crnica de antidepresivos (IMAO,
Antidepresivos Tricclicos, ISRS, BZD): hermana en
tratamiento con antidepresivos, no se especificaron
cules.
- Ingesta crnica de ansiolticos (BZD): interrogado y
negado
- Padres con adicciones (tabaquismo, alcoholismo,
resistol 5000, marihuana, cocana): padre de manera
ocasional consuma alcohol y tabaco.
- Madre con adicciones (tabaquismo, alcoholismo,
resistol 5000, marihuana, cocana): interrogado y
negado.

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 - Violencia familiar (Agresiones de padre a mandre, de
padre a hijos, de madre a hijos, agresiones entre
hermanos): interrogado y negado.
- Intentos suicidas: ninguno.
- Asesinatos: ninguno.
- Presidio: interrogado y negado.

Antecedentes Personales No Patolgicos:

- Casa habitacin (propia, rentada, prestada): propia.
- Casa habitacin (material de construccin): cemento.
- Casa habitacin (recmaras, baos, sala, comedor,
estancia para estudio, patio): 3 recmaras, 2 baos, 1
sala, 1 comedor, 1 patio, 1 estudio.
- Zoonosis (convivencia con animales: perros, gatos,
aves, otros): 2 pericos, 3 canarios y 2 perros.
- Aseo personal: se baa 1 vez al da, se cambia de ropa
interior y exterior diariamente, su aseo bucal y uso de
hilo dental es diario. En general, la paciente tiene
buen aseo personal.
- Alimentacin: usualmente al desayunar toma caf y
licuados. Durante la comida, va a una fonda, tiene
horarios irregulares para comer, no hace colaciones y
cena el recalentado de la comida o una taza de caf
con pan.
- rea laboral: trabaja como maestra de danza folklrica
en el Instituto Politcnico Nacional 7 horas, los lunes,
mircoles y viernes. Mientras que los martes y jueves
trabaja 5 horas en un centro de cultura.
- Exposicin a Neumotxicos: interrogado y negado. A
mielotxicos: expuesta a una fbrica de pinturas a
lado de su casa.
- Pasatiempos: salir con sus amigas a tomar el caf, ir al
cine e ir a shows culturales de cualquier tipo, pero en
especial de danza.
- Tatuajes: ninguno.
- Piercings: ninguno.
- Inicio de Vida Sexual Activa (IVSA): 18 aos de edad.

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 - Parejas sexuales (nmero de hombres, nmero de
mujeres): 4 hombres, 0 mujeres.
- Mtodo de proteccin durante la actividad sexual
(preservativo, hormonas, DIU): Antes de la
menopausia se cuidada con inyecciones
anticonceptivas DMPA. Actualmente utiliza el
preservativo.
- A los 13 aos comienza a rascarse la mano por
ansiedad. Aos despus se repite el acontecimiento en
brazos y piernas.
-

Antecedentes Personales Patolgicos:

- Enfermedades propias de la infancia: epilepsia
diagnosticada al nacer.
- Enfermedades mdicas de la adolescencia (12-17
aos): varicela a los 12 aos de edad.
- Enfermedades mdicas en la juventud (18-39 aos):
urticaria, dermatitis por contacto, reacciones
acneiformes, derrames oculares y cefaleas.
- Enfermedades mdicas en la edad adulta (40-59
aos): estrs, dolor articular en las falanges. Falta
descartar artritis, ya que no ha ido al reumatlogo.
- Antecedentes quirrgicos: oclusin tubaria bilateral
(OTB) en el 2009 por decisin propia.
- Antecedentes alrgicos: interrogado y negado.
- Antecedentes transfusionales: sin poder donar sangre
a causa de la Epilepsia. Tampoco ha sido receptora de
transfusiones sanguneas.
- Internamientos previos: Octubre del 2016 acude al
servicio de emergencias por ingesta de paracetamol,
carbamazepina y clonazepam, lo que causa una
intoxicacin aguda. (resultado de una
automedicacin).
- Tabaquismo: interrogado y negado.
- Alcoholismo: ocasional. 1 copa al mes.
- Drogas inhaladas (resistol, marihuana, cocana):
interrogado y negado.

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 - Drogas inyectadas (cocana): interrogado y negado.
- Otras drogas: interrogad y negado.

Antecedentes Gineco-Obsttricos:
- Menarca: inicio a los 11 aos de edad, ritmo regular,
ltima menstruacin en el 2010, dismenorreica e
hipomenorrea.
- Gestas: 1 , 1aborto espontneo.
- IVSA: 18 aos, 4 parejas sexuales, inyeccin
anticonceptiva DMPA y preservativo.
- Enfermedades gineco-obsttricas: IVU por retencin
urinaria voluntaria.
- Papanicolau: sin clulas anormales presentes.
- Mastografa: sin anormalidades en el tejido del seno.
Padecimiento Actual:
- Motivo por el cul acudi a buscar ayuda o consulta
mdica?
o Intoxicacin aguda por frmacos
- Cmo evolucionaron los motivos por los cuales busco
la ayuda mdica?
o Se le realiz un ECG a la paciente, se confirma el
diagnstico de infeccin de las vas urinarias, de
ah es referida a reumatologa por el dolor
articular en falanges
- Qu se ha agregado a los motivos por lo que busco la
ayuda mdica?
o Paciente es referido al rea de psiquiatra por
tener un nivel de estrs elevado
o Sospecha de ansiedad ronchas de urticaria
- Sntomas:
o Llanto fcil
o Diaforesis: sin necesidad de haber realizado un
gran esfuerzo o mucha actividad fsica
o Mioquimia palpebral
o Fatiga
o Pereza
o Insomnio

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 o Polaquiuria nocturna: se levanta 3 veces durante
la noche

Interrogatorio por etapas:

- Antecedentes prenatales:
o Embarazo deseado ms no planificado
o Estado de salud de la madre de la paciente
durante el embarazo: curso un embarazo a
trmino, sin alteraciones.
o Complicaciones obsttricas (durante el parto):
interrogado y negado.
o Embarazo a trmino
o Parto natural
o Apgar: sin expecificain por parte de la paciente.
o Estuvo hospitalizada (tiempo no especificado) por
el diagnstico de epilepsia al nacer
o Tiene 7 hermanos
- Desarrollo antes de los 4 aos:
o Edad del balbuceo: sin especificacin.
o Edad del sostenimiento de cabeza: sin
especificacin.
o Edad de caminar: al ao de edad
o Edad que aprendi a hablar: 18 meses
o Temperamento: tmida, miedosa.
o Desarrollo en su entorno infantil: en casa tena
buena relacin con sus hermanos y padres.
(cuenta que era la consentida de sus padres y la
sobreprotegan)
o Enfermedades fsicas: epilepsia diagnosticada al
nacer.
- Desarrollo Preescolar:
o Edad en que aprendi a leer: 5 6 aos
o Edad en que aprendi a escribir: 5- 6 aos
o Dificultad para el aprendizaje: falta de
concentracin, atencin, dificultad para
memorizar conceptos o indicaciones.

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 o Desarrollo en su entorno: en general era una nia
introvertida con los alumnos y maestros.
o Responsabilidad en su entorno: alumna cumplida,
bien portada, haciendo lo que le pedan en la
escuela
o Enfermedades fsicas: Epilepsia.
- Desarrollo Escolar (Primaria- Secundaria-Preparatoria):
o Lenguaje: fludo
o Lectura: tartamudeo
o Escritura: legible
o Memoria: con dificultad para retener informacin
desde la primaria hasta la fecha.
o Atencin: buena.
o Concentracin: regular.
o Responsabilidad escolar: alumna cumplida, bien
portada, haciendo lo que le pedan en la escuela
o Dificultad para el aprendizaje
o Aos escolares repetidos: solamente menciona
que s, no especific cundo. Recalca que reprob
materias en bachillerato por lo cual se atras.
o Bullying: No.
o Relacin escolar con los ni@s: es introvertida,
pocos amigos, callada y tmida
o Acoplamiento escolar: le costaba trabajo formar
equipos para las diferentes actividades
o Promedio general en calificaciones: 7.8
o Relaciones familiares: buenas, sin peleas ni
agresiones hacia ella.
o Economa familiar: clase media baja
o Inicio de la menstruacin: 11 aos de edad. No le
tom por sorpresa ya que sus hermanas mayores
le platicaron sobre el tema.
o Recuerdos traumticos durante el desarrollo
escolar: en 5to ao de primaria, tena un profesor
que la ridiculizaba enfrente de sus compaeros,
por lo cual ella tartamudeaba, le daba angustia ir
a la clase y nunca le confes a nadie lo que le

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 suceda. Presencia de distimia y ansiedad
generalizada.
o Consumo de drogas: interrogado y negado.
o Consumo de frmacos: Alepsal.
o Sexualidad e identidad de gnero: femenino,
heterosexual
o Ritmo de sueo: normal.
o Refiere que a los 13 aos se empieza a rascar la
mano: (sospecho ansiedad). Tiempo despus, el
acontecimiento se repite, pero en brazos y
piernas.
o Al comienzo de la primeria empieza con el
sentimiento de angustia. Practica el baile desde
esta etapa.
o Su primera relacin sexual fue en el bachillerato,
su novio de ese entonces le propuso tener
relaciones sexuales, ella no estaba muy
convencida y aun as acept la propuesta.
Confirma arrepentirse de esa decisin.

- Juventud o Adulto Joven (18-39 aos):

o Universidad: Entra a la universidad a los 20 aos
de edad en el IPN, tiene un novio, algunos
amigos, la economa en su familia sigue siendo la
misma, se encontraba estudiando hotelera, ya ha
iniciado vida sexual activa.
o rea laboral: comienza siendo maestra de danza
folkrica a los 25 aos en un centro de seguridad
social del IMSS a nios pequeos. Dura solamente
1 ao en ese lugar porque la paga no era muy
buena. Acto seguido, consigue trabajo en el hotel
Marquis de Reforma. Cinco aos despus,
comienza a trabajar a los 30 aos como maestra
de danza del IPN donde contina laborando hasta
ahora.
o Estndares: se considera una persona de valores
inculcados por sus padres, con tica profesional y

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 un poco menos introvertida, pero con trabajos
para entablar conversaciones con gente que no
conoce.
o rea familiar: se independiza de su familia al
conseguir un trabajo en dnde se pueda
mantener ella sola, vive con sus 3 hermanas
solteras despus de separarse de su exesposo.
o rea sentimental patrimonial: tuvo 4 novios a lo
largo de su vida. 4 parejas sexuales, sigue siendo
introvertida.
o rea matrimonial: dura 10 aos de noviazgo con
Javier, estudiante de actuacin en el IPN con
antecedente familiar de alcoholismo (5 hermanos
alcohlicos, y 1 hermana alcohlica). Agresivo
con su mam y maltrata psicolgicamente a la
paciente con insultos. Hubo 1 embarazo no
planeado, pero deseado. Motivo por el cual, Javier
le propone matrimonio a la paciente. Mara no
quera casarse porque estaba consciente del
alcoholismo de su novio, y aun as accedi. Dos
meses dentro del embarazo, Mara tiene un
aborto espontneo. Propuesta de matrimonio
sigue en pie, por lo que se terminan casando.
o rea administrativa matrimonial: cada quien tena
sus trabajos, ganaban lo suficiente como para
sustentarse. Nunca hubo problemas por dinero en
la relacin.
o rea social matrimonial: A pesar de la
enfermedad de Javier, disfrutaban asistir a
eventos culturales juntos.
o rea religiosa matrimonial: Mara es creyente
pero no practicante. Javier no cree mucho en Ds.
o Sueo: Al principio del matrimonio no le costaba
trabajo conciliar el sueo. Despus del aborto,
comienzan los trastornos de sueo de Mara.

Adulto maduro o edad adulta (40-59 aos):

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 - Estabilidad personal: Mara sufre de depresin mayor
al haber tenido un aborto espontneo y haber sufrido
un legrado ella sola. Nunca fue a un grupo de ayuda.
Lo describe como una de las peores etapas de mi
vida, sin duda es lo peor que le puede pasar a una
mujer. Aparentemente, ya no se encuentra en
depresin mayor por ese acontecimiento.
- Estabilidad matrimonial: cae en depresin mayor al
separarse de Javier. Toma paroxetina por 6 meses y
clonazepam para poder dormir por las noches. Al
trmino de su divorcio, comienza a tomar terapia con
un amigo psiclogo del IPN, con quien no logra mucho
progreso. Ya que, al cabo de 1 mes de terapias ella
todava quera regresar con Juan. A la fecha, ya no
extraa a Javier y es consciente de que separarse de
l fue la mejor decisin.
- Estabilidad social: Convive con compaeros del
trabajo, sale con amistades a tomar el caf, disfruta
dar clases de danza en el IPN.
- Estabilidad laboral: Sufre de angustia continuamente
por miedo a que no la re-contraten en su trabajo, lo
cual nunca la deja en paz. Tiene una relacin no muy
buena con el director de la universidad, aunque,
mantiene buena relacin con sus compaeros de
trabajo.
- Estabilidad econmica: clase media, puede
mantenerse ella misma con el sueldo de sus dos
trabajos.
- Estabilidad religiosa: sigue sin practicar mucho la
religin catlica, no va a misa, pero cree en Ds.

- Examen neurolgico:
o Psiquitrico
o Neurolgico

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 - Exploracin fsica general:
o Exploracin de glndula tiroides: normoforma,
traquea centrada, bien alineada, sin alteracin
alguna a la exploracin.
o Palpacin de los 18 puntos de presin por
sospecha de fibromialgia: positivos 2 puntos de
presin (epicndilos). Sin sospecha de
fibromialga. Test negativo.

- Examenes Complementarios:
o Ansiedad de Beck: 20 puntos ansiedad muy
baja.
o Hamilton
o Preguntas para identificar grado de depresin
segn el DSM-IV

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