Servicio Nacional de Salud

Hospital Regional Universitario Dr. Luis Manuel Morillo King

La Vega, República Dominicana

Fecha: 09-09-2021
Hora: 02:00 pm
No Expediente: 030452
HISTORIA CLINICA
DATOS GENERALES
Nombre(s): A
Apellido(s): J
Sexo
_X Femenino Estado Civil Escolaridad
__Masculino __Soltero __Unión libre __ Analfabeto _ Bachiller
__Casado X Divorciado X_ Primaria __Técnico
_ Secundario __Profesional
Ocupación: Ama de casa Lugar de trabajo: no labora
Religión: Católica Raza: Mulato
Procedencia: La vega
Edad: 53 años Residencia: Jamos los rieles
Informante/Parentesco: Paciente
Objetivo de la presentación: Diagnóstico y tratamiento

MOTIVOS DE CONSULTA: 
“tengo una depresión”
“tengo como 20 años que no duermo”
“no me da deseo de hacer nada”
“tengo gana de llorar sin razón”

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente refiere que cuando comenzó a sentirse mal fue después de la muerte de su padre el
cual se le fue quitada la vida de forma violenta y cruel por otra persona, aunque admite que
ocasionalmente antes del hecho en el que le quitaron la vida a su padre ya se deprimía y se
aislaba, pero luego de la muerte de su padre fue donde realmente comenzó a sentirse mal
emocionalmente porque aunque era una niña le afecto mucho ver en la forma en la que
mataron a su padre, pero todo empeoro cuando la llevaron al hospital en el año 1998 y le
pusieron una inyección (no específico de que medicamento que contenía la inyección por
que dijo que no se acordaba y cuando se le pregunto por la afección de salud que la llevo al
hospital dijo que estaba mala de los nervios, que el corazón se le iba a salir) “desde el 98
para acá esa inyección ha sido la causa de todo” la paciente refiere que desde el 1998 ha
tenido problemas para dormir y que se va a dormir sin tener sueño y le cuesta mantenerse
dormida “tengo 20 años sin dormir ” también dice que solo se ponía así cuando daba a luz
que le daba depresión postparto pero que la medicaban y con medicamento volvía a sentirse
mejor (refiriéndose al estado de ánimo después de ponerle la inyección). La paciente refiere
que no tiene deseo de hacer nada, ni siquiera las cosas que antes le gustaba hacer “aunque
no tenga deseo de hacer nada como quiera lo hago porque no hay nadie más que lo haga,
hay que tirar para lante” refiere sentirse un vacío, en ocasiones se ha sentido
desesperanzada y que siente deseo de llorar que no atribuyen a ninguna razón y cuando hay
alguna razón esta no se justifica con el estado de ánimo deprimido de manera exacerbada
“me siento triste y ya”

HISTORIA PSIQUIÁTRICA ANTERIOR:

1er cuadro: en 1992 cuando dio a luz a su tercer hijo presento depresión postparto sentía
tristeza, tenía anorexia, insomnio, y rechazo hacia su recién nacido, “mi madre era quien
cuidaba del bebe” la paciente fue llevada al hospital, fue vista y tratada por un especialista en psiquiatria
y medicada con imipramina.

2do cuadro: en 1995 cuando dio a luz a su cuarto hijo presento nuevamente depresion postparto, com
sintomas como anorexia, insomnio, irritabilidade y rechazo al bebe, fue llevada a un centro de salud
tratada por el mismo especialista (del primer cuadro de depresion postparto) y medicada con imipramina
y otro fármaco que la paciente no recuerda.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

o Niñez: Otitis media

o Adolescencia: Negado

o Adultez: Depresión postparto

o Antecedentes Medicamentosos: Imipramina, quetiapina.

o Antecedentes Hospitalarios: Negado

 o Antecedentes Quirúrgicos: Histerectomía

o Antecedentes Traumáticos: Negado

o Antecedentes Transfusionales: Negado

o Antecedentes alérgicos: Negado

o Antecedentes Gineco-obstétricos:
Menarquía:12 años FUM: No se acuerda
Pubarquia: 10 años G: 5 P: 4 A: 1 C: 0
Telarquia: 10años Métodos: Anticonceptivos: Negado

ESFERA PSICOSEXUAL:
Inicio vida sexual activa: 18 años
Relaciones formales:1
Relaciones informales: 1
Relaciones homosexuales: negado
ITS: negado

ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS FAMILIARES:

Madre: diagnosticada con Alzheimer

Tía paterna: tenía enfermedad mental presentando conducta agresiva, decía que todos en
la casa tenía un plan y que conspiraban contra ella, que la querían ver muerta para así
quedarse con su herencia y desconfiaba de todos.

Tía materna: tenía enfermedad mental presentaba delirio visuales y auditivos.

SUICIDIOS: negado

CURVA VITAL: producto de una relación de unión libre entre un trabajador de agricultura
y una ama de casa, ocupa el primer lugar de seis hermanos, aunque su padre fue quien la
declaro solo lleva el apellido de su madre. Luego de la muerte de su padre se mudó para
donde su abuela y todo se agravo porque su madre tuvo que ponerse a trabajar para poder
mantenerla a ella y a sus 5 hermanos y ella tuvo que cuidar de sus hermanos y ayudar en la
casa mientras su madre trabajaba.

Desarrollo Psicomotor
Gateó: 7 meses Control esfínteres anal y vesical: no se
Caminó:1.5 meses acuerda
Primeras palabras: no se acuerda

Percepción Familiar: no aplica

Auto Percepción:
“me he sentido como una fracasada y que he fallado en muchas cosas, pero ya no tengo tan presente ese
pensamiento por que tengo tres hijos en la universidad y el señor me há ayudado a cambiar ese
pensamiento”

HÁBITOS TÓXICOS
Café: negado
Tabaco: negado
Alcohol: negado
Té/tisanas: negado
Drogas ilegales: negado

EXAMEN FÍSICO
TA: 130/80 mmHg FC: 85 l/m FR: 17 r/m SAT: 97%

Cabeza: normocefálica, buena implantación del del folículo piloso, no cicatrices visibles.

Ojos: simétricos, móviles, pupilas isocóricas y foto reactivas a la luz.

Oídos: simétricos, buena implantación del pabellón auricular, conducto auditivo externo
permeable.

Nariz: simétrica, coanas permeables, tabique incorporado, no desviación del tabique nasal.

Boca: mucosa bucal hidratada, arcada dental incompleta, lenga normoglosa.

Cuello: cilíndrico, móvil, no adenopatías, pulsos carotideos presentes.

Tórax: normodinámico, normoexpasivo, simétrico, no cicatriz visible.

Pulmones: ventilados, murmullo vesicular normal en ambos campos pulmonares, no ruidos

patológicos agregados.

Corazón: ruidos cardiacos regulares, no soplos audibles.

Abdomen: semigloboso a expensa de tejido adiposo, peristalsis presente, no doloroso a la

palpación superficial y profunda, no cicatrices visibles.

Miembros superiores: simétricas, móviles, pulsos periféricos presentes.

Miembros inferiores: simétricas, móviles, pulsos periféricos presente.

EXAMEN MENTAL: paciente asiste a consulta de psiquiatría con vestimenta adecuada

para el lugar, luce más vieja en relación con su edad biológica, paciente lucida, conversa
con fluides en un tono normal con una frecuencia que se tornaba rápido en ocasiones y con
un discurso coherente, se observa triste y afecto congruente con su estado de ánimo, pierde
la concentración fácil durante el interrogatorio, pensamientos negativos (tipo pesimista),
está orientada en tiempo, espacio y persona, presenta memoria remota .
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
Eje I:

Eje II:

Eje III:

Eje IV: mataron a su padre, divorcio.

Eje V: 70-61

CONSIDERACIONES Y PLAN TERAPEUTICO

x_ Ambulatorio __ Ingreso
Tratamiento:
-Terapia cognitiva conductual
-amitriptilina de 25 mg
-doxepina de 25 mg