Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)

2020-06-05 10:03:05
FÓRMULA MÉDICA Nro. Prescripción
20200605182019539009

DATOS DEL PRESTADOR

Departamento: Municipio: Código Habilitación:
BOGOTÁ, D.C. BOGOTÁ, D.C. 110011908601
Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
900219120 VIVA 1A IPS SUBA
Dirección: Teléfono:
CALLE 147 NO. 101- 56 LOCAL 256 6843508
DATOS DEL PACIENTE
Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
CC137349 LOZANO CHARRY ALVARO
Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
137349 I489 FIBRILACIÓN Y ALETEO AURICULAR, CONTRIBUTIVO AMBULATORIO - NO PRIORIZADO
NO ESPECIFICADO
MEDICAMENTOS
Tipo prestación Nombre Dosis Vía Administración Frecuencia Indicaciones Duración Recomendaciones Cantidades
Medicamento / Administración Especiales Tratamiento Farmacéuticas
Forma Farmacéutica Nro / Letras / Unidad
Farmacéutica
SUCESIVA [APIXABAN] 1 DOSIS ORAL 12 HORA(S) SIN INDICACIÓN 6 MES(ES) TOMAR 1 TABLETA 360 /
2,5MG/1U / ESPECIAL VIA ORAL CADA 12 TRESCIENTOS
TABLETAS DE HORAS. FORMULA SESENTA /
LIBERACION NO PARA 6 MESES TABLETA
MODIFICADA
PROFESIONAL TRATANTE
Documento de Identificación: Nombre:
CC57297341 MADELAINE PATRICIA PALACIO MORENO
Registro Profesional:
255090-07
Especialidad: Firma
CodVer: 7A96-9FEB-7151-BB2D-F244-931D-CCE3-D5E8
La vigencia de la prescripción es la establecida en la Resolución 1885 de 2018.Art. 13. Numeral 5.

MIPRES NO PBSUPC - fecha de impresión: 2020-06-05 10:03:09 Página 1