Historia clínica

Apellidos: c Nombre: k

Edad: 48 Fecha de nacimiento: 04-11-1971

Lugar de nacimiento: Sto. Dgo Nacionalidad: dominicana

Sexo: m Teléfono: 895-000-2222

Dirección actual: calle La isabela #05, Los Alcarrizos

Motivo de consulta:
Refiere no puede dormir
Dolor de pecho
Sensación de culpabilidad
Irritable
Pérdida de peso
No tener ganas de nada
 Historia de enfermedad actual:
Refiere La esposa que estos síntomas aparecieron aproximadamente 2 semanas.
Desde hace varios años ha tenido que lidiar con problemas familiares, mantener 2
familias y todos esos factores han estado afectándolo de tal manera que no puede
conciliar el sueño, pierde las ganas de comer etc. Hace 2 semanas
aproximadamente empezó a sentir dolor en el pecho, sintiéndose que todo a su
alrededor se movía muy lento. En la hora de comer el apetito se le va y cuando llega
de trabajar se siente tan cansado que solo se queda tirado en la cama pensando en
tantas cosas que debe resolver que lo abruma. Hace 1 semana no pudo dormir
absolutamente nada, se volvió irritable y a todo el que le hablaba lo trataba
indiferente. Ayer llego de trabajar, no hablo con nadie, se encerró en la habitación y
no quiso comer. Me le acercó y me dice que todo lo agobia, no sabe qué hacer con
sus padres, que se siente inútil y que no ha podido mantenerse cuerdo el día de
hoy. Por lo tanto el día de hoy decidimos llevarlo a una consulta psiquiatría para dar
con esos síntomas que lo aflige.

Historia psiquiátrica anterior:

Anteriormente el paciente no ha tenido situaciones a la cual se le ha llevado a la
consulta psiquiátrica. Solo el episodio que ha estado cursando en estas dos
semanas a la cual se tuvo que acudir a la consulta por varios factores ya descritos
anteriormente.
 Antecedentes personales patológicos:

Niñez: asma
Adolescencia: N-A
Adultez: ansiedad y estrés
Hospitalización: apendicitis
Medicamentos: N-A
Telarquia: N-A
Pubarquia: N-A
Menarquia: N-A

Antecedentes familiares psiquiátricos:

Madre: ansiedad
Padre: epilexia
Hermano: autismo
 Curva vital:
El paciente es producto de un embarazo deseado de 38 semana la cual no tuvo
complicaciones, la madre del paciente llevaba una vida sana ya que tuvo problemas
anteriormente para concebir niños, entonces al ver que sí pudo tener un bebe
decidió llevar todas las medidas de precaución que su doctor le había dicho. Fue
parto normal, el niño nació de 7 libras y con mucho pelo en la cabeza, desde que
llego a la vida de su familia fue una bendición. Es hijo único por lo tanto toda la
atención fue para él, sus padres cuidaban de el en el momento de su crecimiento y
desarrollo. Al cumplir los 2 años aprendió a decir (mama) de manera clara y a dar
sus primeros pasos. Al cumplir los 4 años entro al kínder, pasaba la mayor parte del
día en la escuela y por lo tanto iba haciendo compañeritos que luego más adelante
en su adolescencia seguían en contacto. Cuando cumplió 6 años comenzó la
escuela básica, todo iba bien, era un niño muy aplicado, se interesaba mucho en las
matemáticas y hacia muchos amigos. Su padre no estaba de acuerdo en escribirlo a
la escuela a esa edad, porque él decía que solo iba a comer y a ensuciarse que no
valía la pena perder ese tiempo en la escuela. Su madre de lo contrario lo ayudaba
hacer las tareas, lo llevaba a la escuela y lo apoyaba en lo que necesitaba. Paso el
tiempo y el niño fue pasando los años, los años escolares y llego la adolescencia.
Cuando cumplió los 15 años ya estaba en 1ro de bachiller, en ese entonces él decía
que quería terminar sus estudios he irse a la universidad para ayudar a sus padre si
consigue un trabajo. Su madre en esos momentos sufrió un accidente en la cual se
les quebraron las 2 piernas, luego de ese suceso su vida cambio. Tuvo que dejar la
escuela para poder ayudar en la casa mientras su padre trabaja, su padre le dijo
que debía ya buscar trabajo y dejar la universidad porque las cosas no estaban
marchando bien en su trabajo y necesitaban otra entrada. El tiempo paso, la madre
ya la habían operado y sanado y él se había casado. Se casó y tuvo 2 hijas, las crio
de manera que no les faltara nada aunque no fuera profesional, su esposa es
profesora así que ayudaba tanto en lo económico como madre para la educación de
sus hijas. Sus padres cayeron enfermos, su papa sufrió epilexia así que el sustento
de sus padres ya no podría buscar el dinero para alimentarse, su madre volvió a
tener problemas con sus piernas y ambos pasaron a ser responsabilidad de él. Todo
se fue acumulando, los problemas aumentando y su cabeza y cuerpo ya no lo podía
aguantar. Entonces hace 2 semanas empezó a sentir ese cuadro clínico que ya se
había descrito anteriormente.

Examen físico:
Estado general del paciente: buena coloración de piel, desaliñado, apariencia
de cansado
 Signos vitales:
Presión Arterial: 130-70
Frecuencia cardiaca: 90
Respiración: 16
Cabeza: simetría normal, no se observan tumoraciones, implantación de pelo
desprendible a la tracción.

Ojos: simétricos, pupilas isocóricas, escleras claras.

Orejas: buena implantación.
Cuello: tiroides no palpable, no masas extrañas.
Tórax: simétricos, normo expansivos etc.
Corazón: ruidos cardiacos regulares, ápex en 5to espacio intercostal izquierdo.
Abdomen: plano perístasis audible 3 en 5 minutos.
Extremidades simétricas móviles.

Examen mental:
Le paciente llega a la consulta de forma neutra, se puede notar su incomodidad al
entrar, viene acompañado de su esposa y ella es la que saluda al entrar. El paciente
viene bien vestido, coloración de la piel pálido, se ve muy delgado y la cara con
ojeras. Se le nota la mirada fija al entrevistador y colabora con las preguntas que se
les hace. Paciente totalmente despierto y alerta, orientado en tiempo y espacio. Si
se les hace muchas preguntas se irrita y dice que no quiere estar ahí perdiendo el
tiempo que él no está loco. Se le pregunta que si el cree que esa consulta es para
locos y él dice que sí, ya que es una consulta psiquiatría y él lo único que tiene es
problemas. Por lo visto tiene mucha fluidez del lenguaje pero su humor es de
irritabilidad. Es incapaz de mantenerse sentado, se levanta hace ademanes con las
manos, si no sabe que responder agacha la cabeza y se cubre la cara en modo de
desgano. Es incapaz de mantener la concentración, se pierde en sus pensamientos
y le dice a su esposa que se quiere ir porque debe ir a trabajar y comprarles unos
medicamentos a sus padres. El relata que ya no sabe qué hacer, que la mente por
momentos se le nubla y quiere solo desaparecer pero que no puede hacer eso
porque sus padres están esperando que él los ayude y más aparte en su hogar
debe buscar el dinero para la comida y no sabe en cuanto repartirse. Se le nota
cansado, afligido y sin ganas de seguir viviendo.
Tratamiento: Fluoxetina: 10-60 mg/d Oral (1 toma/día)
Amitriptilina: 75-300 mg/día Oral (2 tomas/día).

Combinadas con varias secciones psiquiátricas.

Diagnóstico: Depresión mayor