CASO: HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA NIÑOS

I. Información general:

Apellidos y nombres: Ximena

Lugar y fecha de nacimiento: 13 de Mayo del 2004
Edad: 11 años, 8 meses
Número de hermanos: 1
Lugar que ocupa: Es la mayor
Personas con las que vive: Padres, hermanos, abuelos y tíos maternos.
Grado académico: 6to. De primaria
Centro educativo: Estatal de Villa el salvador
Domicilio: Villa el Salvador
Fechas de evaluación: Lunes 3 y 5 de Octubre del 2016
Teléfono:
Informante: Paciente, madre y padre
Psicoterapeuta: Ps. Jaime Alberto Ramos Clavijo
II. Observación de conductas:

La examinada se encuentra lucida, orientada en espacio y persona,

desorientada en tiempo, descuido en su arreglo personal (poco aseada,
despeinada), físicamente delgada, pálida y demacrada.
Sus funciones cognitivas están alteradas: Atención dispersa, memoria
disminuida, lenguaje conservado y lentificado, pensamiento coherente
con ideación negativa, fatalista; estado de ánimo depresivo; sueño
conservado, apetito disminuido.

III. Motivo de Consulta:

La niña se encuentra hospitalizada en el área de oncología con el

diagnóstico de Leucemia Linfática Aguda – B común + AR x y
sugieren de medicina pediátrica su evaluación psicológica por presentar
comportamiento poco colaborador en cuanto a la adherencia al
tratamiento en el que se encuentra inmersa.

IV. Problema actual:

Desde hace un mes fue transferida al Hospital NEOPLÁSICO, Madre

señala que se encuentra “algo decaída”, sólo piensa en regresar a casa,
ya no quiere continuar con el tratamiento. Al ingresar estuvo
hospitalizada en el pabellón Rosa-Azul donde lloraba gran parte del
tiempo. Madre refiere: “lloraba porque no podíamos estar mucho tiempo
con ella, ahí nos permiten ingresar recién a partir de las 12pm y nos
teníamos que ir máximo a las 7pm. En un inicio no estaba tan mal, pero
luego de unos días le empezó a chocar la quimioterapia, me llamaba a
cada rato, a veces para comer nos esperaba a mi o a su papá, no tenía
ganas de pintar o hacer sus cositas que le traíamos y que le gustaba. Se
quedaba dormida llorando. Se sentía cansada, sus defensas bajaron
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 bastante y necesitaba plaquetas.” Comentó también: “Ahora que está en
pabellón Amarillo, es como si estuviera en su zona, porque ella es así,
no le gusta estar con muchos niños; además aquí ya nos permiten estar
todo el tiempo con ella, ya por lo menos no llora tanto por eso, pero aún
se le nota decaída, tristona y eso no ayuda al tratamiento; en especial
porque cuando le cortaron su pelito ella estuvo muy preocupada, no
quería que le cortaran y lloró bastante, porque indica que sus amigos no
la reconocerán, porque se pondrá fea. Aunque está volviendo a pintar un
poco y a veces conversamos, le decimos que ponga de su parte para
que no esté triste y que espere un poco más. Lo que no pasa hasta
ahora es su falta de apetito, desde que estamos aquí en “Amarillo”, no
tiene apetito para nada, come porque la obligamos y eso, come poquito.
También está muy ansiosa, se angustia fácilmente, se pone muy
pendiente de lo que le vayan a decir o hacer en el colegio. También le
preocupan las clases, se ha contactado con algunas compañera del
salón y ellas le dicen lo que están haciendo, Valeria se pone a pensar en
las tareas, el tiempo que va a necesitar para hacerlas e incluso ya me
pide ayuda desde ahora.” Por otra parte, la paciente comenta: “estoy
triste y de vez en cuando lloraba porque ya me quiero ir. Me preocupa lo
que me vaya a pasar, tengo un poco de miedo sobre mi salud, como si
no tuviera mucha fuerza, a mí me gustaba pintar pero hasta eso ya no
tengo tantas ganas. De la comida, no quiero, no tengo ganas de comer,
así como estoy ya no me van a querer, mis amigos no me reconocerán”.

Antecedentes previos:

En el año 2012 presento su primer episodio depresivo debido a

fallecimiento de su mejor amiga por una enfermedad oncológica. Y en el
año 2013 se presenta una crisis familiar, consecuencia de ello la niña
sufre un segundo episodio depresivo (ideación suicida), ingresa a
tratamiento psicológico observándose mejoría.

V. Historia Familiar:

Datos familiares y socio-económicos:

1. Padre: Juan Edad: 31 años

Fecha de nac.: Lima Lugar de nac: Lima.
Grado de instruc: Superior Técnica Ocupación: Mecánico
Estado Civil: Casado

2. Madre: Nimia Edad:30 años

Fecha de nac.: Lima Lugar de nac.: Lima
Grado de instruc: secundaria completa Ocupación: Ama de casa.
Estado Civil: Casada

3. Hermano: Diego Edad: 5 años años

Fecha de nac.: Lima Lugar de nac.: Lima
Grado de instruc: Inicial

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 ¿Cómo es la dinámica familiar?

La relación de pareja es favorable, tratan a la niña con mucho

afecto, incluyendo a los abuelos y tíos maternos, su hermanito
aún no se da cuenta de la problemática, reclama que quiere
jugar con su hermanita y se muestra triste cuando ve llorar a su
hermana.

¿Cómo se enteraron los padres del problema?

Los padres se enteran por informe de los médicos y las

enfermeras del hospital de Policía dónde estaba internada
inicialmente antes de ser transferida al Hospital Neoplásico y
además por la conducta que presenta.

4. ¿En la actualidad los padres que esperan del paciente?

Los padres esperan que?

Que logre la adherencia al tratamiento y que pueda volver a ser la

niña alegre que era.

5. Características de la vivienda:

Material noble rústico.

6. Otros familiares que viven en el hogar:

Vive con familia extensa, abuelos y tíos maternos

7. Antecedentes Patológicos familiares

No presenta

VI. Historia Personal:

Embarazo y parto:

1. Pre-natal:

Embarazo esperado, no hubo complicaciones físicas, no infecciones

internas, no hemorragias, no amenaza de aborto sin embargo la
madre percibía disgusto por la forma de relación entre el padre y
abuela de la niña. Pero siente apoyo del esposo.

2. Peri-natal:

Fue parto normal, a término con todos los indicadores normales,

según los profesionales que la atendieron, no recuerda el peso
exacto, indica nació “bien gordita” 4 kilos aproximadamente.
Según la mamá, fue el parto más difícil, con fuerte dolores y duró
más de lo esperado (no recuerda tiempo exacto). Reacción de la

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 madre: “Sentía que la quería matar, cada vez que tenía de darle de
lactar, no sé qué habrá sido, supongo que fue por haberme hecho
sufrir tanto al dar a luz. Los doctores y la psicóloga me dijeron que
eso era normal del postparto; de todos modos nunca haría algo así”
Características del neonato: Lesiones de parto: Tumor de parto
(caput succedaneum), desapareció más o menos a los 3 días.
Presentó bilirrubina alta e infección urinaria, se requirió
internamiento.

3. Post-natal:

Lactancia: Materna exclusiva hasta 6 meses año, sigue lactancia

materna hasta los 2 años, pero combinada con ablactancia.
Reflejos: normales
Sueño: Conservado
Llanto: normal
Observaciones: la sobreprotegen los primeros años por problemas
de salud en el parto.

4. Crecimiento y desarrollo psicomotor:

Control de esfínteres: Usó pañales hasta los 4 años de edad, y se

logró el control a esta edad con la colaboración del colegio inicial (allí
le enseñaron a usar el baño). Por iniciativa de los padres, Valeria
utilizó una bacinica personal hasta los 7 años, porque ellos temían
que se contagie de alguna enfermedad o que la infección urinaria
empeore.

5. Escolaridad: a los 3 años, Valeria fue golpeada por una niña del
aula. Su papá fue testigo y le enseñó a defenderse.
Durante ese año, Valeria golpeaba indiscriminadamente a los demás
compañeros, así no tuviese una razón. Empero, su actitud fue
cambiando con apoyo de la profesora y sus padres. Según el padre,
Valeria es la preferida de los profesores, debido a sus buenas notas
y su buen comportamiento. Por otro lado, la profesora le indica a la
madre que debe llevar a la menor al servicio de psicología, debido a
que era poco sociable, muy exigente consigo misma y muy
sobreprotegida por sus padres. No obstante, los padres no pudieron
llevarla por motivos económicos. Solía tener pocas amistades y muy
rara vez jugaba con grupos chicos(as).Valeria manifiesta
preocupación por reintegrarse a la escuela y cumplir con las
actividades académicas.

6. A nivel social:

Tiende a ser tímida, con poca disposición al diálogo. Prefiere estar

en casa haciendo tareas, pintando o viendo TV. Cuando conoce a
nuevas personas, generalmente los demás entablan conversación.
Por su barrio tiene amigas menores que ella y en el colegio es de
pocas amistades cercanas. La mamá dijo que “mejor amiga” de
Valeria era la niña más inquieta y problemática del aula,
caracterizada por ser dominante por sobre los demás (incluida

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 Valeria). Le gusta colorear (todo tipo de dibujos) y hacer diversas
manualidades. En cuanto a sus intereses le gusta ver series,
novelas, dibujitos animados o programas de TV, le gusta usar el
internet para ver su Facebook o ver videos.

7. Psicosexual dad:

Lo imparten tanto los padres en casa, así como los profesores en la

escuela. Valeria suele mostrar timidez ante esos temas. Los temas de
enamoramiento y de parejas, suele conversarlo con su papá, con
quien tiene más confianza al respecto. La Menarquía, Valeria
reaccionó con mucha tristeza e ideas catastróficas (“ya no podré jugar
nunca más porque sangraré”, “qué voy hacer, algo malo me va a
pasar”) durante 1 semana. Su mamá y abuela conversaban con ella
para que comprendiera que es normal, pero aun así Valeria estuvo
asustada por ese tiempo. Le gusta un niño del aula, quien es el más
inquieto y flojo del grupo; él solía enviar cartas a Valeria.

Por otro lado respecto a la Observación de Conductas generales:

Sexo femenino, Aparente edad cronológica, Ausencia de cabello
(alopecia), Moretones y mancha en la piel (producto de enfermedad
oncológica).Presencia de catéter y una vía. .Aliño e higiene personal
adecuada. Peso aprox. 45 kg y una estatura aprox. 1.48 cm. Mantiene
contacto visual. Postura erguida, recostada sobre su cama Actitud
colaboradora y participativa. Lúcida .Orientada en tiempo espacio y
persona; Atención selectiva y espontánea equilibrada; Memoria de
corto y largo plazo conservados. Lenguaje conciso, fluido, claro y
coherente. Curso de pensamiento adecuado a su lenguaje. Dificultad
para mantenerse de pie, Llanto situacional, Cansancio, Angustia,
Irritabilidad.

VII. Apreciación general preliminar:

Respecto a los referentes: El área de hospitalización pediátrica

amarilla informa que son los efectos propios de la quimioterapia
Respecto al paciente: Sentirse mejor a comparación de cómo se
sentía en la anterior área de hospitalización.
Observaciones: La niña viene siendo tratada psicológicamente por
un interno de psicología bajo mi supervisión.

Plan de Evaluación:

Línea base de conductas problema

Cuestionario de depresión infantil (Kovacs y Beck)
Lista de chequeo de ansiedad para niños,
Inventario de Personalidad Forma A- niños
Test de Inteligencia emocional de Barón para niños.

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