Caso clínico: Jesús Hernández

HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA

NOMBRE Y APELLIDOS: NANCY AGUADA GONZALEZ

EDAD : 40
SEXO: FEMENINO
RAZA: BLANCA
ESTADO CIVIL: DIVORCIADA
OCUPACION : AMA DE CASA
DIRECCION : BARRIO 19 DE ABRIL CALLE 19 DE ABRIL CASA #23
CONVIVE: CON EL HIJO
PADRE : ISMAEL AGUADA (VIVO)
MADRE : HILDA GONZALEZ (VIVA)

MOTIVO DE INGRESO: Dice que oye voces

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente femenina de 41 años de edad con antecedentes de salud anterior hasta el
año 1994 en que su hijo único fue violado y a partir de lo cual la paciente comienza
con trastornos psicopatológicos , que inicialmente fueron interpretados como una
reacción paranoide aguda ; que evoluciono tórpidamente y en el año 1995
reingresa es rediscutida y se diagnostica una Esquizofrenia Paranoide , la paciente
presenta antecedentes de intentos suicidas , además de abandono del
tratamiento en varias ocasiones con múltiples recaídas .
La paciente convive con su hijo de 20 años de edad quien también es
Esquizofrénico Paranoide .
En esta ocasión la paciente ingresa porque hace varios días dice escuchar voces ,
grita , y dice: que a su hijo le van hacer daño, que alguien se mete en su casa
.Acude gritando a la casa de su hermana para que esta la trajera al hospital y se le
quitaran las voces y porque le estaban violando a su hijo.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:

-esquizofrenia paranoide

HABITOS TOXICOS:
-café: 5 tazas
-cigarros: 1 caja diaria
-Traumatismo: Niega
- alegrías: Niega
- alergia a medicamentos: Niega
ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
-hermano: alcohólico
-hijo con esquizofrenia paranoide

HISTORIA SOCIAL PSIQUIATRICA

-EMBARAZO: sin dificultad

-PARTO: domiciliario, a término, peso al nacer 2.800 kilo, eutócico

-DESARROLLO PSICOMOTOR:
Camino y hablo al año, control esfinteriano a los 2 años , padeció las
enfermedades eruptivas de la infancia .

-AFECTIVIDAD:
La paciente es la 2 de una prole de 2 hermanos, fue criada por su madre y la
madrina pues el padre abandono el hogar cuando la madre estaba embarazada de
ella , la paciente muestra afecto por la madre , y hermanos y rechazo al padre.

-CONDICIONES DE LA NIÑEZ :
Niña obediente . tranquila ,callada , tímida, que desde pequeña durmió sola ,
prefería jugar sola.

-PERSONALIDAD:
Se describe como una persona caprichosa , impulsiva , que explota con facilidad ,
geniosa , reservada , de carácter serio , que no cambia de humor , que prefiere la
tranquilidad , que realiza las actividades con calma ordenadas , preocupada por su
aspecto personal.

-HISTORIA ESCOLAR :
Comenzó en la escuela a los 7 años de edad ,en zona rural , le gustaba el colegio ,
repitió el 4to grado no se especifican las causas . Al cansó el 6to grado de
escolaridad , comenzó un técnico medio en veterinaria que no termino .

-HISTORIA OCUPACIONAL:
Paciente que comienza a trabajar a los 18 años como listero en Planta Mecánica ,
labor que realiza durante 10 años , en que es trasladada a una micro brigada
donde permaneció por 3 años . Ha trabajado en otros centros , como auxiliar de
limpieza pero durante poco tiempo.

-HISTORIA PSICOSEXUAL:
Menarquia a los 15 años , matrimonio a los 18 , con separación a los 8 años
después , porque no mantenían buenas relaciones . De esta unión nace un hijo . Ha
tenido otras relaciones inestables , hoy día esta soltera.

-HABITOS E INTERESES:
A veces oye la radio , ve televisión , no ingiere bebidas alcohólicas .Niega creencias
religiosas , refiere pertenecer a las organizaciones de masa.

-AMBIENTE FAMILIAR:
Convive con su hijo de 20años , el cual tiene trastornos psiquiátricos , con malas
condiciones de la vivienda .Recibe $100 de asistencia social y medicinas gratuitas.
Relaciones con los familiares regulares , con los vecinos buenas.

EXAMEN PSIQUIATRICO

-DESCRIPCION GENERAL DEL PACIENTE:

Paciente femenina de 41 años de edad , raza blanca , con fascie que expresa su
estado afectivo (tristeza y preocupación ) , que deambula sin dificultad , con
lenguaje claro , con memoria conservada , y que coopera al interrogatorio , que se
presenta ante nosotros con un aspecto personal cuidado , usando el uniforme del
hospital. Además se puede observar cierto temblor en los labios y manos de la
paciente.

-FUNCIONES DE SINTESIS E INTEGRACION:

Orientación:

Autopsíquica: Paciente que dice de forma correcta su nombre y apellidos , fecha

de nacimiento, reconoce su dirección y quien es . Paciente que no tiene critica de
su enfermedad.
Alopsíquica: Paciente que reconoce el lugar donde se encuentra y la fecha de hoy.

Conciencia: Paciente que se encuentra conciente .

Atención:

Activa: Paciente que dirige su atención a la entrevista, da respuesta a lo que se le

pregunta .

Pasiva: Paciente que no esta pendiente a los estímulos menos significativos del
medio.

Memoria :

De fijación: Paciente que recuerda datos que se le han dado (usamos 6 dígitos ) .

De evocación : Paciente que recuerda los hechos de su vida pasada con fidelidad a
los mismos .

-FUNCIONES COGNOSCITIVAS :
Sensaciones cuantitativas: No presenta alteraciones.

Sensopercepciones cualitativas: Paciente que refiere escuchar voces que le dicen

cosas , que a su hijo le quieren hacer daño , y que lo quieren violar , y que escucha
gente que entra a su casa . Además la paciente refiere que se ve musculosa para
arriba y delgada para abajo.

Pensamiento:

Curso: Paciente que habla de manera rápida, siempre mencionando a su hijo ,

durante la conversación menciona palabras sin un significado conocido dice:¨
pirotecnias y otras ; en ocasiones cambia de temas sin perder el orden de la
conversación.

Contenido: Paciente que dice oír voces que le quieren hacer daño , ella dice que
trata de protegerse poniendo sillas detrás de las puertas o cambiando los llavines,
dice que los vecinos están en complot con esas gentes.

-FUNCIONES AFECTIVAS:

Cuantitativas: Paciente que expresa gran tristeza cuando habla de su problemas

con el hijo , de las voces que le dicen que a su hijo lo van ha violar y prefiere
cambiar el tema.

Cualitativas: Paciente que se observa triste, se frota las manos, tiene miedo pero
no sabe porque.

-CONDUCTA:
Fase implícita: No presente alteraciones.
Fase explicita: No presenta alteraciones cuantitativas ni cualitativas.

-TRASTORNOS DE LA ACTIVIDAD MOTORA:

No presenta alteraciones.

-TRASTORNOS DE LAS NECESIDADES:

Sueño: Paciente que se despierta en la madruga y no concilia el sueño y tiene

pesadillas en ocasiones.

Alimentación: Paciente que se alimenta de manera adecuada.

Defensa: Paciente que ha realizado intento suicida en tres ocasiones.

Sexuales: Paciente que expresa no tener interés por el sexo.

Relación: Paciente que se relaciona con las compañeras normalmente.

-TRASTORNOS DE LOS HABITOS E INTERESES: No presenta trastornos.

-TRASTORNOS DEL LENGUAJE: No presenta.

 1. DISCUSION DIAGNOSTICA.

NOMBRE Y APELLIDOS: NANCY AGUADA GONZALEZ.

EDAD : 41
SEXO: FEMENINO
RAZA: BLANCA
ESTADO CIVIL: DIVORCIADA
OCUPACION : AMA DE CASA
DIRECCION : CALLE ALEMAN # 158 E / N INDEPENDENCIA Y CALLEJON DE LA
PALMA .
CONVIVE: CON EL HIJO
PADRE : ISMAEL AGUADA (VIVO)
MADRE : HILDA GONZALEZ (VIVA)

- MOTIVO DE INGRESO: Dice que oye voces

- ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:

- hermano alcohólico
-hijo esquizofrénico

--PERSONALIDAD PREMORBIDA:
Se describe como una persona caprichosa , impulsiva , que explota con facilidad ,
geniosa , reservada , de carácter serio , que no cambia de humor , que prefiere la
tranquilidad , que realiza las actividades con calma ordenadas , preocupada por su
aspecto personal.

-- ESCOLARIDAD :
Comenzó en la escuela a los 7 años de edad ,en zona rural , le gustaba el colegio ,
repitió el 4to grado no se especifican las causas ,alcanzo el 6to grado de
escolaridad , comenzó un técnico medio en veterinaria que no termino

- ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:

-esquizofrenia paranoide

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente femenina de 41 años de edad con antecedentes de salud anterior hasta el
año 1994 en que su hijo único fue violado y a partir de lo cual la paciente comienza
con trastornos psicopatologicos , que inicialmente fueron interpretados como una
reacción paranoide aguda ; que evoluciono torpidamente y en el año 1995
reingresa es rediscutida y se diagnostica una Esquizofrenia Paranoide , la paciente
presenta antecedentes de intentos suicidas , además de abandono del
tratamiento en varias ocasiones con múltiples recaídas .
La paciente convive con su hijo de 20 años de edad quien también es
Esquizofrenico Paranoide .
En esta ocasión la paciente ingresa porque hace varios días dice escuchar voces ,
grita , y dice :que a su hijo le van hacer daño, que alguien se mete en su casa
.Acude gritando a la casa de su hermana para que esta la trajera y se le quitaran
las voces y porque le estaban violando a su hijo.

-DATOS POSITIVOS AL EXAMEN FISICO: Nada de interés.

-CONTINGENCIAS AMBIENTALES SIGNIFICATIVAS LEJANAS O RECIENTES:

Factores Predisponentes: Edad, personalidad premórbida y crisis anteriores.
Factores Desencadenantes: Violación de su único hijo.

-DATOS AL EXAMEN PSIQUIATRICO: Descuido de su apariencia y hábitos,

alucinaciones y pseudoalucinaciones auditivas, ideas delirantes de daño, conducta
suicida, ansiedad, tristeza, y falta de crítica de las alteraciones.

-SINTOMAS AL INGRESO: Descuido de su apariencia y hábitos, alucinaciones y

pseudoalucinaciones auditivas, ideas delirantes de daño, conducta suicida,
ansiedad, tristeza, y falta de crítica de las alteraciones.

-SINTOMAS EVOLUTIVOS: Alucinaciones auditivas, ideas delirantes de daño,

tristeza y falta de crítica.

-SINDROME INTEGRADO: Síndrome Delirante Paranoide:

Se plantea por la presencia de alucinaciones e ideas delirantes de daño, que
mueven la afectividad y la conducta del individuo.

-DIAGNOSTICO NOSOLOGICO: Esquizofrenia Paranoide:

Se plantea porque en la paciente los síntomas son cualitativos, por la evolución
crónica del caso, porque se acompaña de un cuadro alucinatorio, por que la
paciente no presenta crítica de la enfermedad, tiene ideas delirantes de
persecución que mueven la conducta y la afectividad, además porque el delirio no
está bien sistematizado.

-DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

PSICOSIS SINTOMATICA: Se descarta pues a pesar de que en esta paciente hay un

psicotrauma las alteraciones psicopatológicas relacionadas con dicho trauma
duran poco, y existe una recuperación total que no hay en esta paciente debido a
que las manifestaciones clínicas se prolongan en el tiempo sin recuperación total.

ESQUIZOFRENIA SIMPLE: Se descarta porque el comienzo de esta es mucho más

precoz, porque no presenta delirios ni alucinaciones y el deterioro es más rápido.

ESQUIZOFRENIA CATATONICA: Se descarta porque en esta predominan los

síntomas de la esfera conativa, existe pérdida o disminución de la actividad motriz
que no hay en esta paciente.

ESQUIZOFRENIA HEBEFRENICA: Pudiera plantearse pero el comienzo de esta es

mucho más precoz, en etapas más tempranas de la vida, cerca de adolescencia y
el proceso es más rápido y contínuo.

-EVOLUCION: Es crónica.

-PRONOSTICO: Reservado.

-ESQUEMA TERAPEUTICO:

-Psicológico: Brindarle apoyo y protección.

-Social: Sostén económico, apoyo familiar y de la comunidad.
-Biológico: Flufenacina, benadrilina, vitaminoterapia.