FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA

ALUMNOS:

 Ramos Aguilar, Madeleine

DOCENTES:

 Dr. Dante Cabos Yepez

Trujillo, Marzo del 2015

 HISTORIA CLÍNICA

I.ANAMNESIS (DIRECTA Y CONFIABLE)

Fecha de entrevista: 24/09/14

1. FILIACIÓN

Nombre y apellidos: Roger Paredes Ferrer

Edad: 58 años

Sexo: Masculino

Raza: Mestizo

Estado civil: Conviviente

Religión: Pentecostés

Grado de instrucción: Secundaria completa

Ocupación: zapatero

Fecha de Nacimiento: 15 de Agosto de 1957

Lugar de nacimiento: Trujillo, La Libertad

Procedencia: Trujillo

Domicilio: Florencia de Mora

Persona responsable: pareja

PERFIL DEL PACIENTE

Datos biográficos

Paciente varón de 58 años nacido el día 15 de Agosto de 1957 en la ciudad

de Trujillo. Es el cuarto de 6 hermanos (3 varones y 3 mujeres). Vivió con
ambos padres durante infancia, juventud y parte de su adultez. Mantuvo
buenas relaciones interpersonales con su madre y hermanos, sin embargo,
con su padre no debido a que su padre era alcohólico y cuando bebía era
agresivo y vociferaba.

Inició estudios secundarios a la edad de 7 años y culminando a la edad de

18 años. Refiere haber sido un alumno regular, amigable con sus
compañeros y participar en actividades recreacionales. A finalizar sus
estudios secundarios decide trabajar junto a su padre en el área de
construcción, ya que su padre se dedicaba a ello.

A la edad de 28 años, madre fallece producto de un accidente

automovilístico. A la edad de 35 años conoce a su actual pareja y ulterior a
ello tiene a su primera hija. A la edad de 48 años, su padre fallece producto
a un cáncer (no especifica).

MOLESTIA PRINCIPAL:
Ideas obsesivas egodistónicas

ENFERMEDAD ACTUAL

TE: 18 años FORMA DE INICIO: insidioso CURSO: Progresivo

Paciente diagnosticado hace 3 años de trastorno obsesivo-compulsivo con

tratamiento regular de clomipramina.

Paciente refiere que el cuadro de molestias se presentó con la sensación de miedo

a “algo” que no se explicaba el porqué, conforme pasaron los días empezó a tener
miedo al fuego, cada vez que intentaba prender un fosforo él se alejaba cada vez
más, llegando al extremo de no poder soportar verlo. Paciente menciona que no
lograba comprender ese miedo y para él significaba algo absurdo y atormentador.
Ulterior a ello, percibía una voz dentro de su cabeza “que le decía que sus manos
estaban sucias” y por ello él se lavaba constantemente por temor a enfermarse.
Dicha voz es descrita por el paciente como un hombre grande, negro y
atemorizante.

Paciente manifiesta que el cuadro fue empeorando, ya que dicha voz le decía que
los varones con quien se cruzaba en la calle eran “homosexuales” quienes le
podían contagiar sida, él no podía soportar verlos así que se alejaba e iba por otro
camino, también esto le sucedía con las mujeres, ya que se imaginaba que eran
“prostitutas”, además no podía dar la mano ni rozar su ropa con otra persona, por
ello inmediatamente después de llegar a casa se sacaba la ropa con mucho
cuidado para no “contaminarse” y lavar durante largas horas. Un día de esos,
paciente narra que después de llegar de la calle se encontraba lavando de forma
insistente hasta que notó sangre en la bandeja, después dirigió su mirada hacia sus
manos que se encontraba sangrando, refiere no haber sentido dolor. En otra
ocasión, paciente relata que al dirigirse a su lavandería, ve por primera y única vez
a un hombre grande.

Paciente alude que dicha voz era más persistente y asociándose a dolor de cabeza
de intensidad leve, sudoración, “ojos enrojecidos” y entumecimiento de
extremidades, para intentar aplacar esos pensamientos acude a curandero, dónde
le dicen que se trata de “brujería” y “mal de aire”, al ver que no surtía efecto con
dichos rituales; decidió ir al hospital regional de Trujillo y pasar consulta con un
neurólogo donde le recetaron “anafranil” e igualmente no sintiendo mejoría, por ello
claudicó con el tratamiento.

A medida que el percibía que iba empeorando los cuadros, decide consultar con
un psicólogo, quién le dice que este tema le compete a un psiquiatra. Hace 3 años,
es diagnosticado de “Síndrome obsesivo-compulsivo” y desde ahí recibe
tratamiento con clomipramina. Refiere que dicha voz fue atenuándose
progresivamente y le permitió reincorporarse a sus actividades habituales con una
notable mejoría.

Día de entrevista, paciente describe a “dicha voz” como una persona muy pequeña
y que se encuentra dentro de sus pensamientos de forma muy tenue pudiendo
controlarla, no afectando a sus relaciones interpersonales.

Funciones orgánicas generales

- Apetito: conservado
- Sed: conservada.
- Sueño: conservado
- Defecación: conservada
- Diuresis: conservada.
- Peso: conservado

ANTECEDENTES FAMILIARES

El paciente refiere:
 Hermanos: 6 (3 varones y 3 mujeres), de los cuales una hermana
tiene cáncer de mama.
 Padre: Fallecido hace 10 años por Cáncer (no especifica causa).
 Madre: Fallecida hace 30 años por accidente de tránsito.
  Hijos: 1 hija aparentemente sana.
Paciente refiere haber mantenido mala relación interpersonal con su padre.
ANTECEDENTES PERSONALES

6.1 Historia pre y postnatal

Embarazo:

No sabe cuáles fueron las condiciones de salud de la madre

durante el embarazo, o si tuvo enfermedades que pudieran
alterarlo.

Parto:

Paciente refiere haber nacido por parto natural.

Datos del recién nacido:

Paciente no refiere.

Lactancia:

Paciente no refiere hasta que edad recibió leche materna.

Rasgos del desarrollo del niño:

Desarrollo normal en el aspecto físico y emocional. Recuerda

haber tenido buen control del esfínter vesical y anal. Refiere haber
sido un niño sociable.

6.2 Abuso y violencia

Paciente refiere haber sido castigado por su padre.

Actualmente no refiere maltrato físico ni psicológico de ninguna

persona.

6.3 Problemas con la justicia

Paciente refiere no haber tenido problemas con la justicia.

6.4 Personalidad previa

Paciente refiere haber sido una persona sociable, amigable y de
carácter noble.

6.5 Historia sexual

Refiere que sus padres nunca le hablaron del tema sexual ni en el
colegio. Así que solo con sus amigos hablaba sobre temas
sexuales. Paciente refiere que inicio su vida sexual a los 16 años,
con una prostituta. Posterior a ello tuvo diferentes parejas hasta
conocer a su actual pareja con quién solo mantiene relaciones
sexuales.
 6.6 Trabajo

Refiere que empezó a trabajar junto a su padre en construcción

desde los 18 años. Luego, se dedicó a la zapatería, pero dejó de
trabajar 2 años por enfermedad. En dicho lapso su padre y esposa
sostenían el hogar. Actualmente se reincorporó a su trabajo
como zapatero en un taller junto a sus amigos. Refiere que
prefiere trabajar acompañado.

6.7 Escolaridad
La edad de inicio de su educación fue a los 7 años y culminó sus
estudios secundarios a la edad de 18 años. Refiere haber sido un
alumno regular y que no tenía predilección por ningún curso.

6.8 Hábitos
Paciente refiere en ocasiones reunirse con sus amigos para jugar
fútbol o simplemente charlar.

Hace 18 años no fuma nicotina ni ningún tipo de drogas.

Actualmente paciente niega consumo de bebidas alcohólicas o

nicotina.

Sus hábitos higiénicos son buenos, es aseada con su persona.

6.9 Antecedentes médicos no psiquiátricos

A la edad de 18 años: Quemadura con fuego que involucro rostro,

brazos y torax, refiere haber estado internado por 1 mes.

A la edad de 50 años: Operación por hernia umbilical y hernia

inguinal izquierda, en Florencia de Mora.

Actualmente con principios de cirrosis.

EXAMEN MENTAL

ACTITUD Y ASPECTO GENERAL

Aspecto general:

Paciente varón de 58 años de edad, que aparenta su edad

cronológica, se encuentra OTEP, con biotipo corporal pícnico
endomorfo. Aparenta REG, REN y REH, y de salud. Viste
adecuadamente. Muestra buena higiene personal. Presenta facies
de parálisis facial y hábito corporal no característicos. A la
entrevista se muestra colaborador, con lenguaje coherente y
semifluido.
CONCIENCIA: Conciencia Normal.

 Observación: el paciente responde normalmente a estímulos

externos.
 Conversación: el paciente contestó a preguntas que se le
formularon en voz normal.
 Escala de Glasgow: 15/15 Conciencia Normal.
 Orientación en tiempo: Orientado en tiempo (4puntos)
1. Cuál es el año...2015
2. Cuál es la estación...Otoño
3. Cuál es la fecha...(se acercó a la fecha pero no
acertó)
4. Cuál es el día...viernes
5. Cuál es el mes...marzo
 Orientación en espacio: Orientado en espacio (4 puntos)
1. En qué pais estamos: Perú
2. En qué ciudad estamos: Trujillo
3. En qué distrito nos encontramos: Trujillo
4. En qué lugar nos encontramos: Consultorio
 Orientación en persona: Orientado en persona
1. Sabe su nombre completo
2. Sabe su edad
3. Sabe la fecha de su cumpleaños

ATENCIÓN: Paciente no presenta ninguna alteración.

Durante la entrevista:

El paciente mantiene la secuencia de la conversación. No requiere

repetirle las preguntas. No se distrae con estímulos externos. No
hay necesidad de perseverar y volver al tema central para obtener
respuestas.

Exploración de la atención:

 Prueba de los días de la semana: lo hizo correctamente

en forma correlativa y al revés.
 Prueba de los meses del año: Lo hizo correctamente en
forma correlativa y al revés moderadamente lento.
 Prueba de las sustracciones seriadas: lo hizo
correctamente.
 Prueba del deletreo. Cumplió correctamente. (PALTA)

ORIENTACIÓN: Paciente Lúcido.

 Se encuentra completamente orientado, lugar e información de su
persona y tiempo. No presenta trastornos de orientación.

Exploración de la orientación:

 Tiempo: paciente se ubicó en el día de la semana, mes y el

año en que estamos.
 Lugar: Se ubicó donde estábamos en el momento de la
entrevista.
 Persona: respondió correctamente su nombre, edad, estado
civil.
 Espacio corporal: reconoce correctamente el lado derecho e
izquierdo de su cuerpo.

PERCEPCIÓN:

Paciente no presenta alucinaciones de ningún tipo al momento de

la entrevista

SENSACIÓN:

La paciente no refiere ningún trastorno de tipo cuantitativo o

cualitativo.

Exámenes auxiliares:

 Test del carácter obsesivo compulsivo TOC.

 Test de la proyección de la figura humana

Diagnóstico:

EJE I: Síndrome Obsesivo Compulsivo (F42)

EJE III: -

EJE IV: Antecedente de Quemadura por fuego.

Tratamiento:

 Continuar con Clomipramina dos veces por día ( mañana y noche)