1.

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: Ocupación: Abogada, Especialista en derecho

Género: Femenino administrativo y constitucional (Trabaja en una
entidad del gobierno, además con contratos
Edad: 35 años. privados)
Fecha de nacimiento: 09/05/1986 Grupo étnico: Mestizo
Natural: Pereira, Colombia Lateralidad: diestra
Residente: Pereira Religión: Ninguna
Estado civil: Soltera Informantes: Paciente, Padre – Datos
Escolaridad: Universitaria obtenidos de la historia clínica
Confiabilidad: Buena

2. MOTIVO DE CONSULTA

Según la paciente: “me siento muy mal y me está afectando la memoria”

3. ENFERMEDAD ACTUAL

Cuadro clínico de aproximadamente 2 años y medio de evolución, que inició en el mes de junio del
año 2019 de forma insidiosa, con ánimo bajo la mayor parte del día y más de 4 días a la semana,
llanto fácil y frecuente, insomnio de conciliación y mantenimiento, sensación de fatiga: “sentía más
agotamiento físico al llegar de la casa después de la jornada laboral”, dificultad para concentrarse
en las labores del trabajo: “me demoraba más en hacer los informes del trabajo” e ideas de muerte
estructuradas: “pensaba en lanzarme de un edificio alto”. Refiere que inicialmente no les prestó
atención a estos síntomas: “había pasado por cosas más duras y creía que lo podía superar, además
desde hace muchos años pienso en morirme porque me he sentido vacía desde niña”.

Consulta por Psiquiatría en julio de 2020, un año después del inicio de los síntomas. En esa consulta
se inició medicación, se solicitó valoración por psicología para psicoterapia y control en 1 mes. Con
ese tratamiento, la paciente notó mejoría de casi todos los síntomas depresivos, excepto las ideas
de muerte, la ansiedad constante y el insomnio de conciliación y mantenimiento, también, notó
aparición de ansiedad nocturna que compensaba comiendo. En febrero de 2021, presentó
somnolencia diurna y alteraciones en la memoria: “ya no era capaz de recordar las tareas que debía
hacer en el trabajo, por lo que tuve que comprar una agenda y anotar todo, además olvidaba
fácilmente donde había dejado las cosas en la oficina o en la casa, perdía las llaves de la casa, me
costaba recordar fechas importantes, como cumpleaños, reuniones del trabajo o salidas con
amigos”.

En mayo de 2021, la paciente refiere nuevamente ánimo bajo y anhedonia, persistía con somnolencia
diurna, insomnio mixto y ansiedad constante, además refirió intolerancia gástrica con los
medicamentos. Un mes después, mejoró el ánimo, la ansiedad y las conductas alimentarias en la
noche.

En septiembre de 2022, en consulta de control, refiere nuevo episodio de ánimo bajo, llanto fácil,
aislamiento social, ansiedad constante, conductas alimentarias nocturnas compensatorias, ideas de
muerte estructuradas, bajo rendimiento laboral, pobre concentración y fallas mnésicas. Decía tomar
los medicamentos adecuadamente, por lo que se indica hospitalizar en unidad mental.
En dicha hospitalización, tiene una evolución clínica satisfactoria, con adecuados patrones de sueño
y alimentarios, adecuada regulación afectiva, sin ideación suicida, sin ideas de muerte o ideación
delirante, por lo que se da de alta.

Una semana después del egreso hospitalario, refería sentirse baja de ánimo por no tener un buen
trabajo, casa o carro como sus compañeros de la universidad.

4. HISTORIA PERSONAL:

 Embarazo:

Mayor de 2 hijos. Padre abogado y madre se dedicaba a labores domésticas. La madre tenía 29
años y el padre 25 años cuando nació. Embarazo sin complicaciones, realizaron todos los controles
prenatales.

 Parto:

Parto vaginal, a término, sin complicaciones. Requirió tratamiento con fototerapia por
hiperbilirrubinemia.

 Lactancia y desarrollo psicomotor:

Su madre fue la encargada de su cuidado en la infancia, recibió lactancia un año. Enuresis hasta los
7 años “me alivié porque mi papá me acompañaba para dormir y me decía que me iba a dar un
helado si no lo volvía a hacer”

 Niñez:

Menor relación con su hermano y padre. Niega maltrato infantil. Inicio de la etapa escolar a los 4
años: “era muy responsable con las tareas, mi madre me enseñó a ser así, me exigía mucho desde
niña, pero yo era muy nerviosa, me daba miedo en las noches, a veces lloraba”.
Episodios de tocamientos por parte de dos tíos paternos a sus 10 años: “pasó en repetidas ocasiones
por 1 año, me sentí devastada, hizo que me volviera más apática con mi madre, no supe cómo decirle
a mis padres, lo oculté por muchos años”.

Adolescencia:
Buenas calificaciones y amistades. Sensación de “vacío” constante: “me costaba sentirme del todo
feliz, disfrutaba de mis amistades y de la compañía de mi familia, pero sentía un vacío dentro de mí”.
A los 14 años tuvo su primer novio: “fue algo muy inocente, él se portó muy bien conmigo, me trataba
muy lindo, siempre estuvo pendiente de mí, pero yo le terminé a los 2 años porque no sentía lo
suficiente. Luego tuve otro novio a los 16 años, con él fue mi primera vez”.

A los 16 años, inició el consumo de cigarrillo que iba de 10 a 20 cigarrillos/día: “yo siempre fui muy
nerviosa y temperamental a la vez, las cosas debían ser a mi parecer, y cuando empecé a sentir que
nada me llenaba empecé a fumar, note que eso me hacía sentir más tranquila. También probé la
marihuana, pero me hacía sentir muy dormida y nunca me gustó”

Trabajó como vendedora en tiendas, y a los 18 años inició sus estudios superiores en la carrera de
derecho, jornada diurna. Tuvo buen desempeño académico: “mi carrera ha sido lo único por lo que
he luchado toda la vida, la escogí porque mi papá era abogado y porque veía una buena posibilidad
de obtener el dinero que quería ganar, pero ahora me arrepiento, porque no he podido lograr lo que
he querido. Es muy duro litigar y lidiar muchos temperamentos, y yo no me aguanto ni un cólico, a
todos les voy diciendo lo que pienso”

 Adultez:
A los 20 años, se le diagnostica osteosarcoma de humero derecho: “fue un diagnóstico muy difícil”.
Dejó los estudios por un tiempo, realizaron quimioterapia y radioterapia.
La madre menciona “durante la adolescencia fue normal, pero se afectó por el dolor del brazo, se
veía bajita de nota y nunca ha demostrado realmente su dolor, siempre lo oculta para no hacernos
sentir mal, nunca lloraba”.
A los 23 años, conoció a su esposo, “fue un noviazgo muy bonito, me sentía muy feliz con él, me
trató muy bien y comprendía todo por lo que estaba pasando, nos casamos a los 6 meses de iniciada
la relación, pero una vez casados las cosas empezaron a cambiar, se volvió celoso, no me dejaba
hacer las cosas a mi modo y empezamos a tener muchas discusiones porque él siempre quería que
yo hiciera lo que él decía, hasta llegó a pegarme en una ocasión. Ahí terminé la relación, llevábamos
5 años juntos”. Ha tenido otras relaciones de corta duración, inestables.

5. PERSONALIDAD PREVIA

Se define como: trabajadora, responsable, leal, sincera, directa al hablar, con un fuerte sentido de
responsabilidad por el trabajo, de temperamento fuerte: “esto me ha traído muchos problemas
porque a las personas no les gusta que alguien sea tan sincero y directo”.

6. DINÁMICA FAMILIAR

Vive sola, en un departamento en el área urbana de la ciudad. Cubre sus gastos de manera
independiente. Tiene 2 gatos “son lo único que me motiva en la vida”. Trabaja con el gobierno hace
casi 5 años, tiene incertidumbre frente a su futuro laboral.
Tiene buena relación con su hermano menor, un hombre de 32 años, licenciado en lenguas inglesas.
De sus padres refiere: “tengo más afinidad con mi padre, él siempre ha hecho el esfuerzo por
entenderme y apoyarme. Con mi madre las cosas siempre han sido diferentes, yo la quiero, porque
es mi madre y sé que ella también me quiere, pero ella no me apoya, me dice que me hago la
enferma. Me desanima mucho, además a ella le tocó muy fácil porque solo fue dedicarse a cuidarnos
y no más, siempre ha tenido a mi papá al lado que la apoya y la hace vivir bien, dándole todo lo que
necesita, y a mí me tocó más duro”

7. HISTORIA MÉDICA FAMILIAR

 Paternos:

Padre con hemocromatosis. Abuelo glaucoma. Abuela artritis, falleció a los 79 años por un IAM.
Tío con diagnóstico de Trastorno bipolar. Primo con patología psiquiátrica afectiva, no especifica
cuál.

 Maternos:

Madre con HTA. Abuelo falleció por IAM, desconoce la edad. Abuela con ca de mama y epilepsia

 Hermanos

Niega

8. HISTORIA MÉDICA PERSONAL

  Patológicos:

Osteosarcoma de humero derecho en remisión. Dolor neuropático secundario a lesión axonal

severa del nervio cubital. Rinitis alérgica, migraña.

 Gineco obstétricos:

G0P0V0A0C0M0V0, planifica con anticonceptivos orales.

 Antecedentes psiquiátricos:

Niega, hasta el presente cuadro

 Farmacológicos:

Manejo previo: Tramadol, codeína, oxicodona, lidocaína parches, tapentadol, trazodona,

duloxetina, gabapentina, escitalopram, Divalproato de sodio, quetiapina, clonazepam,
venlafaxina, carbonato de litio y aripiprazol.

 Tóxicos:

Fumadora de 10 a 20 cigarrillos diarios desde hace aproximadamente 19 años. Consumo de

alcohol desde hace más de 15 años, de forma ocasional, en reuniones sociales, sin llegar a la
embriaguez.

 Alérgicos:

Niega

 Quirúrgicos:

4 cirugías en hombro derecho. Turbinoplastia y septoplastia.

 Traumáticos:

Niega

 Hospitalizaciones:

Secundarias al tratamiento oncológico y una hospitalización en unidad mental que duró 5 días.

9. EXAMEN MENTAL

 Porte y actitud:
Ingresa por sus propios medios, adecuado aseo y presentación personal, actitud colaboradora y
de interés.
 Conciencia:
Alerta
 Orientación:
Orientada auto y alopsiquicamente.
 Sensopercepción:
Sin alteraciones de la sensopercepción en la entrevista
 Atención:
Hipoproséxica
 Memoria:
 Sin fallas.
 Inteligencia:
Impresiona dentro del promedio
 Afecto:
Fondo ansioso, modulado, congruente, resonante.
 Pensamiento:
Lógico, con curso adecuado, con ideas sobrevaloradas de desesperanza y autorreproche: “ya
lo he intentado todo y este dolor no se quita, además no mejoro del ánimo y no creo que vaya
a mejorar… debí haber estudiado otra cosa o irme para otro país, acá me siento estancada”,
ideas de muerte parcialmente estructuradas: “pienso muchas veces en el día en que no tengo
motivos mayores para vivir, mis padres están muy bien y mi hermano tiene su vida resuelta, no
le haría falta a nadie, he pensado en tirarme al vacío de un lugar muy alto, pero luego se me
pasa, no sé si algún día lo llegue a hacer” , no verbaliza ideas delirantes, niega ideas de
heteroagresión o suicidio.
 Lenguaje:
Sin alteraciones, tono de voz adecuado.
 Motor:
Sin alteraciones
 Juicio Y Raciocinio:
Debilitados
 Introspección:
Parcial
 Prospección:
En elaboración

10. laboratorios

Fecha 09/2019 06/2021 18/09/2021

VIH Negativo
VDRL No reactivo
Glucosa sérica 80
TSH 1.65 2.6
Hemograma 6320
Leucos
N 58.6%
L 33.1%
Hb 14,2
Hto 41,7
Plaquetas 295000
TGO 31
TGP 52
Prolactina 31
BUN 4.3
Creatinina 0.65
Litemia 0.23

12/2019 Gammagrafía ósea:

Negativa para metástasis óseas

21/02/2022: Hamilton Depresión Rating Scale (HDRS)

Estado de ánimo deprimido Extremo 4 Melancolía 17

Sentimientos de culpa Intenso 3 Ansiedad 2
Suicidio Intenso 3 Ansd/Somatización 8
Insomnio inicial Ocasional 1 Alt sueño 3
Insomnio medio Ocasional 1
Insomnio tardío Ocasional 1
Trabajo y actividades Extremo 4
Inhibición Moderada 2
Agitación Ausente 0
Ansiedad psíquica Moderada 2
Ansiedad somática Intenso 3
Síntomas somáticos gastrointestinales Ligero 1
Síntomas somáticos generales Intenso 2
Síntomas genitales Ausente 0
Hipocondría Moderada 2
Pérdida de la introspección Ausente 0
Pérdida de peso Ligera 1
Total 30

21/02/2022 EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA:

- MINIMENTAL: Presenta un rendimiento cognitivo general mínimo Normal con

respecto a su edad y escolaridad.
- LENGUAJE: buena comprensión y reproducción del lenguaje, tiene dificultades de
denominación de palabras de bajo uso, la clave fonológica le facilita la evocación,
presenta problemas de fluidez semántica y fonológica, la lectura y escritura son
acordes.
- MEMORIA: Muestra dificultades de memoria inmediata, tiene dificultades capacidad
para codificar la información lo que afecta el almacenamiento y recuperación de
memoria. Presenta deficiencias de memoria operativa y lógica.
- PRAXIAS: Muestra buena capacidad para elaborar figuras sencillas y complejas, las
praxias ideacionales, orolinguofaciles e ideomotoras son eficientes.
- ATENCIÓN Muestra buena capacidad para focalizar y mantener la atención,
presenta dificultades de atención dividida, el control mental y razonamiento abstracto
son eficientes.
- FUNCIÒN EJECUTIVA: Muestra buena flexibilidad mental.
Presenta independencia de las actividades básicas e instrumentales de la vida
diaria.

CONCLUSIÓN:
Presenta un rendimiento cognitivo general mínimo Normal con respecto a su edad
y escolaridad. Muestra deterioro cognitivo leve de múltiples dominios de predominio
fronto-temporal.