Universidad Nacional Autónoma de Honduras

Facultad de Ciencias Médicas

Asignatura:

Psicopatología

Catedrático:

Dra. Victoria Interiano Ordoñez

Historia clínica: Película Cake

Presentado por:

Allyson Samantha Sosa Canales 20181030435

Sección:

1100

Tegucigalpa, M.D.C. Honduras, C.A.

Marzo, 2022
 Historia Clínica: Película Cake
I. DATOS GENERALES
Nombre: CB
Edad: 40 años Ocupación: abogada
Sexo: femenino Escolaridad: universidad
Raza: blanca Informante: Paciente y empleada domestica
Estado Civil: separada Confiabilidad: Buena
Fecha de nacimiento: 24 septiembre 1982 # Expediente: 241982
Lugar de nacimiento: Los Ángeles, California Sala: sala de mujeres HPMM
Residencia: Los Ángeles, California Historiador: Allyson samantha sosa canales
Religión: atea Hora y Fecha: 07/03/2022 – 13:29

II. MOTIVO DE CONSULTA: “Tengo mucho dolor y no puedo dormir”

III. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente femenina de 40 años de edad que es traída por primera vez a este centro asistencial. La empleada doméstica
refiere que el cuadro clínico inicio hace 1 año, después de que sufriera un accidente automovilístico donde falleció su
único hijo. Desde la pérdida de su hijo la paciente presenta cambios conductuales caracterizados por tristeza, insomnio
mixto, irritabilidad, fatigabilidad, agresividad, anhedonia, descuido de la higiene personal, ideas de culpa y lumbalgia.
Paciente refiere que hace 11 meses ha estado tomando percocet (acetaminofén) y oxicodona para controlar el dolor. La
paciente refiere que hace 5 meses viene presentando pesadillas con su compañera que se suicidó.

La empleada refiere que hace unos 4 meses la paciente ha presentado múltiples alucinaciones auditivas y visuales en las
cuales su compañera (murió por suicidio) le dice que se suicide. Además, empleada doméstica refiere que CB ha
intentado suicidarse en múltiples ocasiones, pero antes de cometer el acto se arrepiente. Hace 1 semana agredió
físicamente al hombre que causo el accidente y ese día tomo muchas tabletas de oxicodona que le causaron
intoxicación, debido a esto fue ingresada al hospital.

IV. FUNCIONES ORGÁNICAS GENERALES

Normal Aumentado Disminuido
Micción X
Defecación X
Apetito X
Sed X
Sueño X

V. INTERROGATORIO POR ÓRGANOS, APARATOS Y SISTEMAS

Interrogatorio por órganos, aparatos y sistemas
A. SNC:
La paciente afirmo mareo, depresión, temblor, insomnio, ilusión, confusión, traumas, alteración en la
conducta.
Negó: Tic, paresia, vértigo, convulsión, sincope, alteraciones en la marcha, conciencia, memoria.
B. Cabeza
Afirmo: cefalea, trauma
 Negó: alopecia, masas, prurito, ectoparásitos.
C. Ojos
Afirmo: fotofobia
Negó: uso de lentes, trauma, epifora, fosfenos, fotopsias, miodesopcias, secreción, edema, dolor,
prurito.

D. Oídos
Negó: otalgia, hiperacusia, otorrea, otorragia, acufenos, tinnitus, hipoacusia.
E. Nariz
Negó: epistaxis, masas, rinorrea, congestión, trauma, anosmia, prurito, dolor, cacosmia, hiposmia, rinitis

F. Boca y garganta
Negó: queilitis, halitosis, disfonía, gingivitis, odinofagia, masa, uso de prótesis
G. Cuello
Negó: masa, dolor, torticolis, trauma, adenomegalia, ingurgitación yugular
H. Sistema Respiratorio
Niega: Tos, Cianosis, Disnea, Hemoptisis, Expectoración
I. Sistema cardiovascular
Afirma: palpitaciones
Negó: DPN, ortopnea, trepopnea, soplo, edema en tobillos, platipnea.
J. Mamas
Negó: traumas, plétora, mastitis, dolor, secreciones.
K. Sistema digestivo
Afirma: anorexia, nauseas.
Negó: estreñimiento, melena, pirosis, pujo, meteorismo, acolia, prolapso, ascitis, tenesmo, nausea, dispepsia,
diarrea, esteatorrea, distensión abdominal.
L. Sistema genitourinario
Negó: oliguria, poliuria, nicturia, menorragia, amenorrea, prurito, dispareunia, piuria, anuria, disuria,
menorragia, incontinencia vesical, plaquiuria, hematuria, dolor.
M. Sistema osteomuscular
Afirma: lumbalgia
Niega: artralgias, mialgias, calambre, fracturas, artritis, deformaciones, astenia, rigidez.
N. Sistema Linfático
Niega: Adenomegalia, Dolor
O. Hematológico
Niega: Petequias, Hemorragia, Hematoma, Equimosis, Palidez
P. Sistema endocrino
Afirma: pérdida de peso y fatiga
Negó: exoftalmos. Tetania, polifagia, poliuria, polidipsia, anafrodisia, galactorrea, cambios en la voz, aumento
de peso.
Q. Piel y Faneras
Afirma: prurito y cicatrices
Niega: Ictericia, Cambios en la pigmentación, Dermatitis, Ulceras, Cianosis
VI. ANTECEDENTES FAMILIARES
Dinámica familiar: familia constituida por ambos padres y 2 hijas, CB es la hija mayor. Cuando CB tenía 8 años nació
su hermana SB. La madre y el padre la criaron, pero su padre murió cuando CB tenía 20 años, ella niega síntomas
depresivos al morir su padre. Durante su infancia CB recuerda haber tenido buenas relaciones familiares, niega
violencia intrafamiliar. Sin embargo, después de la muerte de su padre CB menciona que tuvo una relación conflictiva
con su madre y una relación distante con su hermana.

Padre: RB, murió a los 39 años de edad. Era abogado y estaba casado. Comenzó a Consumir alcohol desde los 17 años
y murió en un accidente automovilístico al andar en estado de ebriedad. RB padecía de depresión, pero niega otras
patologías psiquiátricas y no psiquiátricas. Mantenía buena relación con la paciente.

Madre: JC, femenina de 59 años de edad, trabaja en bienes raíces, viuda. Vive en Miami, Florida. Afirma hipertensión
arterial. Niega antecedentes psiquiátricos. Tiene una relación conflictiva con la paciente.

Hermana: SB, femenina de 32 años de edad. Trabaja como maestra en una escuela. Vive en Miami, florida. Está
casada, tiene 2 hijos. Niega antecedentes psiquiátricos y no psiquiátricos. Niega consumo de sustancias. Tiene una
relación distante con la paciente.

Vida marital: pareja sentimental: JB, masculino de 41 años de edad. Están casados hace 12 años. Hace 1 año se
separaron ya que CB lo corrió de la casa. Niega antecedentes psiquiátricos y no psiquiátricos, niega consumo de
sustancias. Tiene buena relación. Niega violencia, maltrato. Procrearon 1 hijo.

Hijos: MB, masculino murió a los 6 años de edad. Era estudiante de primer grado. Murió en un accidente
automovilístico. Niega patologías psiquiátricas y no psiquiátricas. Tenía buena relación con la paciente.

Familiograma:

I. ? ?

II.
59

III. 40 32

41

39 años

IV.
6
VII. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Historia pre y post natal:

 Embarazo: planificado, deseado, a término, sin complicaciones.

 Parto: medico, intrahospitalario, sin complicaciones
 Lactancia materna: hasta los 12 meses.
 Rasgos del desarrollo: niega onicofagia, succión al pulgar, enuresis, sonambulismo, ansiedad.
Afirma: pesadillas.
 Desarrollo psicomotor: dice que todo su desarrollo fue normal. A los 3 años control de esfínteres.
 Escolaridad: se graduó de la universidad en la carrera de derecho. Tenía buena relación con sus compañeros
y maestros era muy respetuosa. Era impulsiva e intrépida pero niega ser hiperactiva.
 Abuso y violencia: niega
 Problemas con la justicia: niega
 Personalidad previa.: la empleada refiere que antes de la muerte de su hijo era muy amorosa, paciente y
respetuosa. Antes del accidente niega ser agresiva, manipuladora, tener episodios de ira, o sentirse vacía.
 Historia sexual: heterosexual, inicio su vida sexual a los 18 años de edad. Ha tenido 4 parejas sexuales. Niega
infecciones de transmisión sexual. Refiere que sus relaciones sexuales han sido satisfactorias.
 Hábitos nocivos: afirma un aumento en consumo de alcohol después de la muerte de su hijo. Niega síntomas
de dependencia. La empleada refiere que es adicta a los analgésicos y refiere dependencia e intoxicación.
Niega el consumo de otras sustancias.

VIII. ANTECEDENTES PERSONALES NO PSIQUIATRICOS

Niega antecedentes de patologías durante la niñez y adultez.

Niega antecedentes hospitalarios, traumáticos y quirúrgicos.

Niega alergias, afirma esquema de vacunación completo.

IX. ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS

 G: 1 P:1
 Afirma depresión post parto
 Menarquia: 14 años
 Menopausia: no ha iniciado
 Citología: Anualmente
 Ciclo menstrual: regular
 Método anticonceptivo: Anticonceptivos orales.

X. ANTECEDENTES PERSONALES PSIQUIATRICOS

A los 34 años sufrió de depresión post parto. A los 39 años CB presento depresión debido a la muerte de su
hijo. CB refiere que mantenía una buena relación con el hijo, después de su muerte presento un cuadro caracterizado
por: tristeza, insomnio mixto, irritabilidad, fatigabilidad, agresividad, anhedonia, descuido de la higiene personal,
ideas de culpa y lumbalgia. Paciente reconoce sus síntomas como excesivos, que nunca había experimentado con la
muerte de ningún familiar. Después de 1 año no ha logrado resolver ese cuadro.
XI. ANTECEDENTES FAMILIARES MEDICOS NO PSIQUIATRICOS
 Afirma que la abuela materna falleció por infarto de miocardio.
 Abuelo paterno murió de infarto cardiaco
 Padre falleció en accidente automovilístico
 Madre padece de hipertensión arterial.
 Niega otros antecedentes

XII. ANTECEDENTES FAMILIARES MEDICOS PSIQUIATRICOS

 Padre: Depresión

XIII. EXAMEN FISICO

 Signos vitales:
o PA: 110/70 mmHg
o FC: 90 lpm
o Pulso: 90 PPm
o FR: 16 rpm
o Peso: 57 kg
o talla: 1.64 m

 Examen físico de regiones y órganos:

o Cabeza: Cráneo simétrico(normocéfalo), cabello escaso de buena implantación, de color castaño,
textura fino y suave, poca higiene, no hay endo ni exocitosis, no presenta cicatrices ni zona de
sensibilidad y dolor. Cara ovalada y simétrica.
Ojos: Cejas abundantes y simétrica. Párpados normales, conjuntiva rosada, sin alteración de la
glándula lacrimal, esclera de color blanco y cámara anterior sin alteraciones.
o Nariz: Nariz simétrica sin desviación ni deformidades, vibrisas abundantes, senos frontales y
maxilares sin dolor a la palpación, ni alteraciones a la transiluminación.
o Orejas: Pabellón auricular simétrico y bien implantados, no se observa otorrea, ni otorragia.
Weber: simétrico, rinne: +, shwabach: 18 segundos
o Boca: Simétrica, sin desviaciones de la comisura labial, ni quelitis ni quelosis, dientes blancos, sin uso
de prótesis o piezas faltantes. Encías sin gingivitis o gingivorragia. Amígdalas con tamaño normal, sin
exudado, sin presencia de halitosis. Suelo de la boca sin alteraciones.
o Cuello: Ancho y corto, doloroso a los movimientos, sin ingurgitación yugular, sin adenopatías, pulso
carotideo simétrico, tiroides no visible ni palpable.
o Tórax: A la inspección simétrico, buena expansibilidad torácica, no se emplean músculos accesorios,
sin presencia de cicatrices, a la palpación sin dolor a masas, sin zonas de matidez a la percusión. No se
escuchan roncus estertores o sibilancias.
o Corazón: No se observan abombamientos, choque de punta no visible ni palpable, a la auscultación
R1 Y R2 de ritmo normal, no presenta ruidos agregados.
o Abdomen: simétrico, globoso, cicatrices. Sin cambios de coloración, no se observan hernias
umbilicales o inguinales. Abdomen no doloroso a palpación profunda o superficial, no hay
tumoraciones ni voceromegalias.

XIV. EXAMEN NEUROLOGICO

 Glasgow: 15/15
 Lateridad manual: diestro
  Pares craneales: sin alteraciones

SISTEMA MOTOR:

 Tono muscular: sin alteraciones

 Marcha: alterada un poco lenta debido a lesión lumbar.
 Fuerza: sin alteraciones
 Sistema sensorial: sin alteraciones
 Reflejos:
Reflejos Bicipital Tricipital Rotuliano Aquiliano
Derecho ++ ++ ++ ++
Izquierdo ++ ++ ++ ++

 Signos meníngeos: negativos

 Signos cerebelosos: negativos

XV. EXAMEN MENTAL

 Apariencia y actitud general:
Femenina en la quinta década de la vida, cuya edad aparenta concuerda con la edad real, biotipo
Ectomorfo, aparente mal estado nutricional, hidratada, viste ropa extrahospitalaria, mala higiene corporal.
Poco cooperadora.
 Conciencia: alerta, Glasgow 15/15