ANALISIS DE CASO CLINICO
DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
FECHA: 23 de abril del 2023
NOMBRE DEL ESTUDIANTE QUE ABORDA EL CASO:
NOMBRE DEL PACIENTE:
EDAD Y FECHA DE NACIMIENTO:
NOMBRE DEL ACUDIENTE:
CURSO ESCOLAR ACTUAL:
ESTRATO SOCIOECONOMICO
CENTRO O INSTITUCIÓN:
MOTIVO DE CONSULTA
CONTACTO INICIAL
IDENTIFICACION DE
18 de abril del 2023
Rafael Arturo González Andrade
Claudia Patricia Ibarra Estrada
CEMV
72 años - 12 de Diciembre del 1950
Carmen Herazo Montes
TELÉFONO:
1 RELIGIÓN: Cristiana
LUGAR DE
Córdoba
PROCEDENCIA:
“Estoy aquí hospitalizada porque me caí en la casa de mi hijo y me
partí el brazo, estoy esperando que me operen para volver a mi
casa”
Paciente con alteración de las ideas, Aseada, Vestimenta (Pijama)
acorde al sitio en donde se encuentra, en postura decúbito dorsal,
fue capaz de enunciar pero no escribir sus datos personales,
puesto que es analfabeta.
Durante la entrevista no evoco ninguna información del pasado, ni
del presente; se mostró atenta a las preguntas, su timbre de voz fue
acorde al sitio en donde nos encontrábamos, pero sin embargo, se
removieron emociones como tristeza y angustia que por medio de
técnicas de intervención se lograron calmar.
 P1. Alteración del estado del ánimo: tristeza, melancolía, ansiedad,
miedo, impotencia

P2. Alteración en el pensamiento: “siento que estoy sola” “ya no

sirvo como antes”, “mis hijos no me dejan hacer nada”

P3. Alteración de la conducta: llanto espontaneo, cuando tiene

ansiedad fuma y toma mucho café.
PROBLEMAS
P4. Alteraciones fisiológicas: paciente refiere tener sudoración en
las manos y temblor en el cuerpo cuando se encuentra en
situaciones de crisis.

Actualmente el paciente es consciente de que estar en situaciones

de riesgo, entra en un estado de nerviosismo y más en cuanto se le
menciona el nombre de su esposo o hijos fallecidos (2); manifiesta
que en estas situaciones solo desea llorar y le entra un temblor en
sus extremidades superiores e inferiores.

En estas situaciones, ella toma café, pero a veces se siente que

ANÁLISIS DESCRIPTIVO solo le empeora el estado.
DEL PROBLEMA
Posterior a la caída, se siente incapaz de continuar viviendo sola,
siente la necesidad de que uno de sus hijos viva con ella, pero la
detiene el hecho de pensar que pasara como la última vez que un
hijo volvió a vivir con ella (Su hijo falleció un mes después de volver
a casa de sus padres)

HISTORIA DEL
PROBLEMA
Distal: El problema comienza desde que fallece uno de sus hijos en
el año 2009, a causa de celos por meterse con una mujer casada
en Necoclí - Antioquia, ella inicia con dolores en sus extremidades a
 los cuales solo los aliviaba con agua.

Afirma que desde entonces no podía controlar el sueño, decía que

de 7 días de la semana, descansaba 4 y los otros 3 solo se
levantaba entre cortos lapsos de descanso que eran interrumpidos
por sonidos muy fuertes y allí le iniciaba los dolores en las
extremidades.

Proximal: La paciente quiere mejorar su calidad de vida y por ende

ha buscado ayuda y quiere aprender a calmar sus crisis con algún
tipo de estrategia que se le brinde para bajar sus dolores en las
situaciones donde hay sonidos muy fuertes.

ANÁLISIS HISTÓRICO

Paciente femenino de contextura delgada, tez morena con buen

semblante, ojos café oscuro, estatura promedio; a la vista no se
notó ninguna alteración física, de carácter pasivo.

Manifiesta padecer de Presión alta y Artritis, siendo esta última

padecida desde muy joven la cual la trata con ibuprofeno cuando
siente dolor.

1. PERSONAL No comenta mayores detalles, su infancia es resumida en maltratos

y abandono de parte de sus padres; menciona que su familia son
sus hermanos, su esposo e hijos; prefiere no mencionar a sus
padres.

A excepción de las cesáreas, no recuerda haberse practicado

ningún otro procedimiento quirúrgico.

2. FAMILIAR

Paciente femenino de 72 años de edad; proveniente de una familia

no convencional conformado por ocho (8) hermanos, ocupando ella
el quinto lugar entre ellos, manifiesta no haber estudiado; desde
 niña se refugia en las calles y en el trabajo forzado como forma de
subsistir, no recuerda a su madre, solo mantiene presente maltrato
físico que tuvo a través de su Padre.

Sus hermanos viven cerca del pueblo donde reside, tuvo una hija
pero no convivio con el padre de esta, después conoció a su
esposo con el cual tuvo siete (7) hijos, 1 hembra y 6 varones los
cuales han fallecido dos de ellos, uno por muerte natural y el último
y más reciente por muerte violenta; comenta que actualmente vive
sola, su esposo fallecio en enero del 2022 un mes antes de la
muerte trágica de su hijo el cual vivía con ella.

Comenta: “Yo me llevo bien con todo el mundo, no peleo ni con mis
hijos; bueno, solo discutíamos porque yo siempre esperaba a mi
esposo con la comida y lo atendía cuando llegaba porque él
trabajaba muchísimo, ellos decían que eso era un problema que
tenía en mi cabeza y aja, discutíamos, pero a mí me gustaba
atender a mi esposo”

Su grupo social más cercano son sus hijos, ya que algunos residen
cerca de la finca de ellos, afirma no tener tantos amigos, los que
considera amigos, son los hermanos de la iglesia, puesto que con
ellos se siente escuchada, atendida y querida.
3. SOCIO-AFECTIVA
Dice no tener problemas con ninguna de las personas en el pueblo,
no tiene quejas de sus vecinos, aunque viven en otras parcelas, no
ha tenido problemas con ellos nunca.

4. EDUCATIVA/ LABORAL

La paciente no inició sus estudios académicos, por tal motivo no lee

ni escribe, se dedica a cuidar de su parcela; anteriormente se
 dedicó a su hogar.

Su vida sexual es reducida, no posee vida sexual activa, ha tenido

dos novios en toda su vida, con el primero tuvo un hija y con el
5. SEXUAL segundo tuvo 7; este último fue su esposo de toda la vida hasta el
día de la muerte de el.

SEMIOLOGÍA PSIQUIÁTRICA

Paciente de género femenino, de 72 años, se encontró en su

camilla acostada, en posición cúbito dorsal, bañada pero con
cabello semi amarrado, vestimenta de pijama, acorde al sitio en
donde se encuentra, ojos de color café, cejas semi pobladas, tez
PORTE Y ACTITUD morena, de contextura delgada, mide aproximadamente 1.60
centímetros de estatura.

Dentro de la estructura tiene un buen manejo de su actitud, se

muestra colaborador dentro del desarrollo de las preguntas que se
le va haciendo a medida que avanza la entrevista.

ESTADO DE Paciente se encuentra en estado de vigilia, no tiene ninguna

CONCIENCIA alteración de esta.

Estado de atención euprosexica hasta el momento; aunque en la

ATENCIÓN
primera sección se encontró con el estado de atención
hiperprosexia.

ORIENTACIÓN La orientación Autopsíquica: recuerda su nombre, sabe quién es, y

sus gustos, pero no recuerda su fecha de nacimiento, datos de
algunos familiares.

Su orientación Alopsíquica ubicado en tiempo, diferencia entre

 mañana y tarde pero no recuerda cuantos días lleva internado y
tampoco que días es.

Y ubicado en el espacio sabe dónde se encuentra y reconoce las

personas a su alrededor.

En correlación a sus sentimientos manifiesta claramente sentirse

sola, abandonada (lo que refiere a una tristeza constante) ira hacia
su padre y desespero u ansiedad por el querer ver a su esposo e
AFECTIVIDAD hijos con vida. Tristeza patológica

MEMORIA No presenta alteración de memoria, pero no desea hablar con

exactitud información antigua sobre todo a su nacimiento e infancia.

Capta estímulos externos, y es capaz procesarlos e interpretarlos

SENSOPERCEPCIÓN
por el cerebro de manera adecuada

La paciente presenta perseveración del pensamiento, repite

PENSAMIENTO continuamente su mismo pensamiento, “me siento sola y
abandonada”

LENGUAJE El paciente presenta verborrea, con una tendencia a hablar

demasiado.

ENTREVISTA MULTIMODAL
 De su enfermedad actual no se tiene mayor información; consumo
6. MODALIDAD frecuente del cigarrillo e incluso excesiva cafeína.
SOMÁTICA
Manifiesta que lo hace con la finalidad de calmar su
desesperación.

Actualmente el paciente nos ha manifestado que se encuentra

ansioso debido a que lleva días estando fuera de su casa y que no
ha podido tomar café y tampoco ha fumado

Lleva tristeza por el desprendimiento que toda su vida sus padres

7. MODALIDAD AFECTIVA
le hicieron, pero se siente feliz por otra parte de haber tomado la
decisión de querer transformar de manera positiva su vida, su
mayor motivación son sus hijos y nietos; normalmente cuando se
siente desesperada comienza el consumo de la sustancia más
accesible para poder manejar la calma (Café o Cigarrillos).

Expresa no tener tantos amigos en los cuales confiar, solo confía

8. MODALIDAD SOCIAL
en las personas de la iglesia.

9. MODALIDAD Actualmente manifiesta estar en una oscuridad, que con ayuda de

SENSORIAL sus hermanos de la iglesia y Jesús, le han ayudado a que vaya
tomando luz.

En ocasiones siente que u esposo ya fallecido va a llegar a

casa como antes y ella debe tener su comida preparada como
10. MODALIDAD era costumbre anteriormente.
IMAGINATIVA

11. MODALIDAD
CONDUCTUAL Actualmente hizo frente a su situación problema por decisión propia
debido a que nadie le acompaño, o la indujo para enfrentar su
 problema principal, así que decidió buscar ayuda con la psicóloga
de la iglesia

12. MODALIDAD Frecuentemente manifiesta sentirse sola, todo el tiempo, no contar

COGNITIVA
con nadie, ha presentado alucinaciones visuales, no se siente
satisfecha consigo misma.

Manifiesta está rodeada de personas amables que quieren

13. MODALIDAD ayudarle, demuestra tener muchas creencias religiosas la cul
AMBIENTAL la permite aun seguir en pie.

ANALISIS FUNCIONAL

ANTECEDENTES Abandono de sus padres

Paciente que siente muchos vacíos, la cual le produce llanto

espontaneo, sudoración y temblor en su cuerpo asociado con
RESPUESTAS
nerviosismo; se esfuerza por ser la mejor mama del mundo
(COGNITIVA,
evitando ser como su progenitora.
FISIOLÓGICA,
AFECTIVA)

CONSECUENCIAS

A lo largo de si vida ha sufrido abandonos la cual hoy dia la hace

sentir sola aunque siempre están al pendiente de ella sus hijos y
 nietos.

ANTECEDENTES
Muerte de su primer hijo

RESPUESTAS
Paciente manifiesta molestia porque siente que debió estar
(COGNITIVA,
más pendiente de su hijo, era quien la acompañaba y siempre
FISIOLOGICA,
que lo recuerda brotan lágrimas de su rostro.
AFECTIVA)

CONSECUENCIAS
A partir de la muerte de su hijo se siente sola.

ANTECEDENTES Muerte de esposo y muerte trágica de su segundo hijo.

RESPUESTAS Paciente manifiesta sentir nervios cuando esta sola, reacciona

(COGNITIVA, de manera muy sorpresiva ante cualquier estimulo auditivo por
FISIOLÓGICA, causa de la muerte trágica de su hijo, siente la presencia de su
AFECTIVA) esposo la cual refiere que el quiere llevársela con el.

Llanto espontaneo a diario, sentimiento de culpa y ansiedad

CONSECUENCIAS
ante cualquier situación que se presente en su cotidianidad.

FACTORES DE DESARROLLO

ADQUISICION Se asocia al abandono de sus padres en la infancia del paciente

 Paciente siempre se ha mostrado como una madre y una esposa
PREDISPOSICION comprensiva y amorosa ya que menciona no querer ser como su
madre.

No recuerda a su madre, solo recuerda el maltrato físico de su

DESENCADENANTE
padre.

Evoca su pasado de manera desinteresada, prefiere no contar

MANTENIMIENTO
sobre el tema.

ANALISIS MOLAR

Paciente se esfuerza a lo largo de su vida por ser una mejor

persona, eso hace que hoy en día se sienta agradecida con todas
TIPO (BIDIRECCIONAL, las personas que de una u otra manera se acerquen a ella para
UNIDIRECCIONAL, quererla ayudar.
ANIDADO)

CONCEPTUALIZACION COGNITIVA

CREENCIA NUCLEAR “no tengo a nadie”

Actitud: “todo el tiempo estoy sola”

CREENCIA INTERMEDIAS
(ACTITUD, REGLAS Y Reglas: “quiero salir adelante”
PRESUNCIONES)
Presunciones: ”quiero cambiar para que mis hijos se sientan
orgullosos de mi”

ESTRATEGIAS
COMPENSATORIAS Mejoramiento de su vida.
PENSAMIENTOS
AUTOMÁTICOS “esto lo hago para estar tranquila y sentirme bien”

TECNICAS DE EVALUACION

Entrevista: Proceso de recoger y organizar la información

acerca de una persona, para lograr una mejor
comprensión de ella y poder hacer alguna predicción
acerca de su conducta futura. Se manejo una entrevista
semiestructurada la cual sigue una estructura.

• Examen mental: consiste en la valoración de la

capacidad mental actual mediante la evaluación del
aspecto general, el comportamiento, cualquier idea
inusual o percepción insólita o extraña (p. ej., ideas
delirantes, alucinaciones), el estado de ánimo y todos los
DESCRIPCION
aspectos de la cognición (p. ej., atención, orientación,
memoria).

• Inventario de depresión de Beck (BDI-2): Creado por

el psiquiatra, investigador y fundador de la terapia
cognitiva, Aaron T. Beck, es un cuestionario de 21 ítems
diseñado para evaluar la gravedad de la sintomatología
depresiva. En cada uno de sus ítems la persona tiene que
elegir, entre un conjunto de cuatro alternativas ordenadas
de menor a mayor gravedad, la frase que mejor describe
su estado durante las últimas dos semanas.

EVALUACION MULTIAXIAL

EJE I: Posible T. de ansiedad generalizada (F41.1)

EJE II: Posible T. de la personalidad por evitación

 Hipertensión y artritis
EJE III:

EJE IV: Ausencia del padre y madre, problemas relativos del grupo,
aparentes problemas intrafamiliares con sus progenitores.

31-40, graves dificultades de pensamiento; alteración de

diferentes áreas de la afectividad (tristeza patológica,
EJE V: abstinencia por consumo) incapacidad para conservar un
empleo por tal motivo se dedica a su casa.

DISEÑO O PLAN DE TRATAMIENTO

SESIONES OBJETIVOS METAS ESTRATEGIAS/TECNICAS

 Objetivo general:  Conocer los problemas  Observación directa y

1-2 del paciente entrevista semiestructurada
Descubrir los
problemas que
presenta el
paciente.

Objetivo
Específico:

-Realizar la alianza
terapéutica.

-identificar los
problemas del
paciente

 3-4  Objetivo general:  Conocer la

sintomatología y
implementar confirmar el diagnóstico
técnicas de
 Técnicas de evaluación
evaluación.
Inventario de depresión de
 Objetivo Beck (BDI-2)
específico:

-identificar el
instrumento con el
cual se trabajará.

-emplear el
instrumento al
paciente.

5  Objetivo  Explicar al paciente y al

específico: familiar de manera
entendible los signos y Coterapia
-Organizar los síntomas que presenta.
resultados
encontrados.  

-Brindar la
información
encontrada.

- 6  Objetivo general:  Explicar al paciente de

Entregar los manera entendible los
resultados del avances presentados.
instrumento  Terapia Individual
aplicado.

Objetivo
específico:

-Organizar los
resultados
encontrados.

-Brindar la
información
encontrada.
 ANALISIS TEORICO DEL CASO

Paciente femenina e 72 años de edad con buen estado del animo a

la entrevista inicial y buena disposición al querer dejarse ayudar, es
consiente que necesita ayuda profesional la cual decide tomar las
indicaciones que se le brindaron para seguir asistiendo donde un
DESCRIPCION
profesional ya que la paciente quiere y espera sentirse mejor porque
no le gustas los sentimientos que la embargan, en los siguientes
encuentros se mostró dispuesta y colaboradora con las diferentes
técnicas que se aplicaron.
 Anexos

Consentimiento informado