UNIVERSIDAD AUTÓNOMA

DE CAMPECHE 
                                         

FACULTAD DE MEDICINA
 

PSIQUIATRÍA
 

HISTORIA CLÍNICA:

“TRASTORNO DEPRESIVO”
 

DOCENTE: FRANCISCO A. LEON CRUZ

ALUMNO: ERICK RODRÍGUEZ BALAM

8VO SEMESTRE GRUPO “A”

HISTORIA CLÍNICA

Fecha: 24 de febrero del 2022 Hora: 13:44 p.

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombres: Diana Laura Apellido paterno: Cauich Apellido materno: Castillo
Sexo: Femenino Edad: 21 años Fecha de nacimiento: 5 – enero - 2001
Escolaridad: Preparatoria Ocupación actual: Estudiante Religión: católica
Estado civil: Soltera Lugar de nacimiento: San Francisco de Campeche, Campeche
Nacionalidad: Mexicana Lugar de residencia: San Francisco de Campeche, Campeche
Domicilio: C.32 x 25 y 23 Colonia Fernando Novelo Número telefónico: 986-103-9988
Etnia: Indígena Afiliación: Seguro social Grupo sanguíneo: O +
Acompañante: Serafina Castillo Pech Parentesco: Madre

Tipo de interrogatorio: Mixto

ANTECEDENTES
Heredofamiliares
Madre viva de 39 años refiere diabetes mellitus tipo 2, diagnosticada en febrero del 2014
y tratada en marzo del 2015, actualmente estable, nivel escolar de secundaria, ama de
casa, actualmente casada, practica la religión católica, niega toxicomanías y tatuajes,
niega alergias, de grupo sanguíneo O positivo. Es la mayor de 3 hermanas, de 23 y 27
años, se desconocen patologías.
Padre vivo de 42 años refiere hipertensión arterial diagnosticado y tratado en 2016,
actualmente estable, nivel escolar de secundaria, actualmente casado, practica la religión
católica, es fumador desde los 15 años, fuma 2 cajetillas a la semana, niega tatuajes,
niega alergias, de grupo sanguíneo O positivo. Es el mayor de 4 hermanos, de 28, 32 y 35
años, todos diagnosticados con hipertensión arterial, desconoce la edad de detección.
Abuelo paterno fallecido en 2006 a los 59 años por accidente automovilístico, se
desconocen patologías crónico-degenerativas.
Abuela paterna viva de 69 años de edad, con hipertensión arterial controlada,
diagnosticada a los 38 años.
Abuelo materno viva de 65 con diabetes mellitus tipo 2 controlada, diagnosticado a los
42 años.
Abuela materna viva de 59 años, se desconocen patologías crónico-degenerativas.
Resto de familiares preguntados y negados.
Personales no patológicos
Femenina de 21 años, originaria y residente de San Francisco de Campeche habita en
vivienda propia construida con materiales perdurables (block y material, piso de cemento
con vitropiso) que cuenta con 3 habitaciones, baño y cocina dentro la vivienda cohabita
con 2 personas, padre y madre además de convivir con 2 canarios que se encuentran
fuera de casa, cuenta con los servicios de urbanización como agua potable, gas,
recolección de basura, internet y electricidad.
Niega exposición con biomasas, toma 3 baños al día con cambio de ropa interior,
cepillado de dientes 2 veces al día.
En cuanto a su alimentación, consume pollo 2 veces a la semana, carne de cerdo 4 veces
a la semana, pescado una vez a la semana, frutas y verduras 5 veces a la semana, refiere
cocinar con gas LP.
Realiza actividades 3 veces a la semana con una duración de 20 minutos al día, esquema
de vacunación completo sin cartilla para corroborar, niega presentar algún tipo de
ornamento como perforaciones o tatuajes.
Estado mental
Antecedentes prenatales, perinatales y desarrollo psicomotor:
Producto de la primera gesta, se acudió a un total de 10 consultas prenatales, producto
vivo de 40SDG obtenido por parto vaginal no recuerda puntaje de APGAR o
CAPURRO, desconoce alguna patología en su madre durante el embarazo, nació en el
HGZ1 de la ciudad de Campeche refiere peso al nacer de 3.5 kg, no requirió uso de
fórceps o reanimación neonatal, refiere lactancia materna hasta el año de edad, exclusiva
los primeros 7 meses, e inicio de ablactación a los 7 meses. Paciente sonrió y siguió
objetos a los 4 meses de edad, sostén cefálico a los 3 meses, se mantiene sentado con
ayuda a los 4 meses y sin ayuda a los 6 meses, inicio del gateo a los 9 meses, prehensión
digital a los 9 meses, se mantuvo de pie sin ayuda a los 12 meses, inicio de la marcha a
los 14 meses, control de los esfínteres anal a los 20 meses vesical a los 4 años de edad.

Infancia:
Lenguaje: comenta problemas al hablar debido a frenillo lingual corto, que presentó una
mejoría con entrenamientos y ejercicios.
Social: Menciona que siempre ha sido una niña muy tímida e introvertida, pero después
de un tiempo de conocer y entablar una relación amistosa con alguien esa timidez
desaparecía.
Cognitivo: No refiere ninguna
Relación con familia y compañeros: Dice mantener una relación muy buena con sus
padres, distanciamiento social de sus amigos por miedo al rechazo o a ser juzgada, y
menciona llevarse mal con sus compañeros de trabajo.

Escolar:
Lenguaje: refiere no presentar alteraciones en el habla a esa edad
Social: menciona haber tenido buena relación con los maestros, menciona que sus
compañeros se burlaban de ella y tenía temor y miedo de ir a la escuela por esas razones.
Cognitivo: sin dificultad
Familia: refiere buena comunicación con su familia

Intereses:
Paciente demuestra gusto por las artes y el dibujo, menciona que prefiere quedarse sola
en su habitación pintando un cuadro que interaccionar con gente conocida o desconocida,
menciona que la relación con sus padres ha sido excelente y que ha sido parte
fundamental en el control de sus crisis, menciona haber sido una alumna regular, ya que
no le gustaba hacer tarea y se le dificultaba la lectura. Refiere haber caído en un estado
de tristeza profunda a la edad de 8 años con el motivo de que sus padres estaban a punto
de divorciarse, al grado de agredirse físicamente.
La paciente menciona que la tristeza se intensifico y sus problemas iniciaron debido a la
muerte de su pareja sentimental hace un año, menciona que no ha sido nada fácil superar
esa pérdida, y que aún vive con la esperanza de volverlo a ver en la siguiente vida.
Personales patológicos
Refiere haber cursado con enfermedad exantemática, varicela, a la edad de 3 años, sin
complicaciones. Refiere haber tenido una fractura de tobillo izquierdo a la edad de 11
años. Niega tener enfermedades crónico-degenerativas, ni haber tenido otras
enfermedades infectocontagiosas de relevancia. Niega tener alergias. Niega transfusiones
u hospitalizaciones previas. Refiere no consumir ni haber consumido nunca alcohol ni
tabaco o alguna otra droga.
Personales ginecoobstétricos
Menarca a los 14 años de edad, menstruación con ciclos regulares con una duración de 4
días de sangrado, inicio de vida sexual a los 18 años de edad, número de parejas sexuales
1, gesta 0, parto 0, Abortos 0, cesárea 0, método de planificación familiar: ninguno, niega
enfermedades transmisibles por contacto sexual, autoexploración de mamas, citología
vaginal hace un año sin alteraciones o anomalías. Refiere no haberse realizado ninguna
mastografía.

PADECIMIENTO ACTUAL
Femenina de 22 años, estudiante de licenciatura, comenta tener dificultades emocionales
desde hace 1 año, a raíz del fallecimiento de su pareja sentimental, la paciente reporta
que su estado de ánimo ha disminuido, por más que intenta buscar una motivación no lo
logra, menciona aumento de la irritabilidad, se ha percatado de esto a través del trato con
sus clientes, la paciente menciona que está cansada de “pensar mucho las cosas” se
reprocha y se siente culpable todo el tiempo, ha disminuido su concentración en su
trabajo provocándole problemas al punto de casi llegar al despido. Refiere haber
presentado en 4 ocasiones crisis de 10 minutos de duración en donde relata sensación de
desmayo, latidos, desesperación, temblores. Niega pensamientos suicidas debido a que
“no quiere lastimar a su familia” niega alucinaciones, delirios.
 Examen mental
Aspecto: Paciente delgada, con apariencia que concuerda con la edad, viste con un
vestido con diseño de girasoles, cabello corto desalineado, sin maquillaje, buena higiene,
se presenta cooperativa y tranquila, hasta platicar de sus problemas y pareja donde se le
ve ansiosa, con voz quebradiza que desencadena el llanto.
Actividad motora: Sin alteraciones,
Orientación: Alerta y consciente en sus 3 esferas neurológicas.
Lenguaje: Voz quebradiza, tartamudez.
Conciencia: responde a preguntas coherentemente, está consciente de los estímulos y del
ambiente que lo rodea.
Afectividad: Llorosa.
Contenido del pensamiento: Niega ideas suicidas, alucinaciones, presenta pensamientos
de baja autoestima.
Proceso del pensamiento: Pensamiento adecuadamente formulado, organizado y
expresado. Pensamiento lineal, organizado y dirigido al objetivo.
Alteraciones de la percepción: niega alucinaciones y delirios
Cognición: Adecuado estado de alerta, orientación, y concentración. Capaz de decir
series numéricas de 7 en 7. Memoria inmediata, corta y larga intacta. Conocimiento
adecuado para grado escolar. Su percepción es buena, juicio intacto
Razonamiento abstracto: Reconoce refranes e interpreta proverbios y dichos populares.
Juicio: adecuado
Interrogatorio por aparatos y sistemas
Respiratorio
Niega la presencia de epistaxis, expectoración, hemoptisis, vómica, seudovómica, dolor
torácico, disnea, sibilancias audibles, estertores a distancia, estornudos, prurito nasal,
obstrucción nasal, rinolalia y disfonía.
Cardiovascular
Niega percibir palpitaciones, dolor u opresión precordial con relación a esfuerzos; niega
la presencia de disnea, cianosis, anemia, cefalea; niega mareos, vértigo, acúfenos,
fosfenos, tinnitus, síncope, lipotimia, somnolencia, edema, acroparestesias, fenómeno de
Reynaud, hipotensión ortostática, calambres en reposo o durante las marchas, dolor en
pantorrillas en decúbito o durante la marcha; niega enfriamiento y palidez de
extremidades.
Digestivo
Niega uso de prótesis, alteraciones en la salivación, odinofagia, náuseas, vómitos,
regurgitación, rumiación, aerofagia, eructos, meteorismo, distención abdominal,
hematemesis, acolia, ictericia, incontinencia fecal, disfagia, pirosis
Renal y urinario
Niega presencia de disuria, anuria, oliguria, poliuria, polaquiuria, isostenuria, hematuria,
piuria, coluria, urgencia o incontinencia urinarias, nicturia, goteo terminal, edema, pujo
vesical, tenesmo, orina fétida; niega presencia de secreción uretral y desconoce
sedimento urinario. El chorro urinario es continuo
Endocrino
Niega intolerancia al frío y al calor, niega la presencia de hipoactividad, hiperactividad,
xerodermia, exoftalmos, hiperhidrosis, bocio, pérdida o aumento de peso; niega
galactorrea, atrofia mamaria, tumor mamario, hirsutismo, aparición de caracteres
sexuales secundarios o acné, niega cambio en la coloración de la piel o pelo presencia de
manifestaciones acerca de virilización. Niega la presencia de obesidad, distribución
anormal de la grasa corporal, vibices, edema o ascitis.
Genital
Niega vesículas, verrugas, ulceras, ardor, prurito, dispareunia.
Hematopoyético
Niega la presencia de disnea, fatigabilidad, astenia, palpitaciones, sangrado, equimosis,
petequia y adenomegalias
Piel y anexos
Niega cambios de coloración o pigmentación en la piel, lesiones primarias y secundarias
ausentes, alteraciones en la uñas. Refiere que el vello es normal
Musculoesquelético
Niega tener mialgias, dolor óseo, artralgias, alteraciones de la marcha, hipotonía,
hipertonía, hipotrofia, hipertrofia o atrofia, y de igual manera se siente más irritable.
Niega la presencia de paresia, parálisis, parestesias, temblores, tics, corea, vértigo,
mareos, alteraciones en la marcha, lenguaje, escritura, alteraciones de la conciencia o de
la memoria; Niega convulsiones, trastornos del equilibrio, alteraciones de la refracción
visual, fosfenos, dolor ocular, hipoacusia, anacusia, acúfenos, otalgia, sensación de
líquido en el oído, hiposmia, anosmia, hiperosmia, cacosmia, o alteraciones del gusto,
hipoestesia e hiperestesia
Nervioso
Niega cefaleas, convulsiones, paresias, parestesias, temblores, tics, alteraciones de la
marcha, trastornos del lenguaje, pérdida de memoria, depresión, ansiedad, irritabilidad,
insomnio, corea, vértigo, anorexia nerviosa

EXPLORACIÓN FÍSICA
Frecuencia Frecuencia Temperatur Tensión
Talla Peso IMC
cardíaca respiratoria a arterial
110/75
153 cm 52.7 kg 80 lpm 24 rpm 36.7 °C 21.5kg/m2
mmHg
Inspección general
Paciente con apariencia general regular, un poco desaliñada, actividad psicomotora
normal, estado nutricional regular, no hay presencia de movimientos involuntarios
anormales. El Cabello de la paciente se encuentra seco, desaliñado. Los ojos se presentan
isocóricos, normorreactivos, reflejos conservados. Las fosas nasales se encuentran
permeables. La mucosa bucal se aprecia normal. El cuello sin alteraciones. Tórax y
abdomen sin alteraciones. Fuerza muscular y sensibilidad conservada. Marcha normal.
Presenta un estado de conciencia consciente, orientada en tiempo, espacio y persona.
Cabeza
Cráneo: Normocéfalo, cabello castaño con buena implantación en los límites correctos,
con buena distribución y no frágiles, no presenta lesiones en este.
Cara: Existe simetría facial, forma ovoide, no existen movimientos anormales, existe
simetría y buena implantación de las cejas las cuales están pobladas. Fascie álgica.
Ojos: Cuenta con dos globos oculares simétricos y alineados; párpados simétricos sin
ptosis ni blefaritis, buena implantación de pestañas. El aparato lagrimal se encuentra
íntegro sin inflamación de glándula lagrimal ni de conducto nasolagrimal. No existe
presencia de orzuelo o chalazión y no existe xeroftalmos. No presenta alteración en el
grado de humedad. La conjuntiva tiene un color adecuado sin presencia de palidez y no
existe presencia de conjuntivitis. El iris es de color café claro. La presión intraocular es
normal. Las pupilas tienen una forma circular, son isocóricas, sin presencia de miosis o
midriasis permanente y presenta correctos reflejos fotomotor y acomodación. La papila
óptica es de forma oval en sentido vertical y de color rosado. No existe alteración en las
arterias y venas. La mácula tiene un tamaño normal sin presencia de edema. La agudeza
visual es 20/20
Nariz: Nariz respingada, de tamaño proporcional al resto de la cara, sin presencia de
desviación del tabique nasal. No existe dolor al tacto de los senos paranasales. Las fosas
nasales son permeables y la mucosa nasal es de color rosa pálido. No hay presencia de
cuerpos extraños al interior de las fosas nasales y los cornetes nasales no están
hipertrofiados ni con alguna anomalía siendo el izquierdo un poco más grande que el
derecho.
Boca: Los labios son simétricos, con buena coloración sin cianosis y una humectación
correcta sin lesiones. A la exploración del dorso de la lengua, ésta se encuentra con una
forma y tamaño normal, de color rosada, apariencia aterciopelada sin lesiones. Se
observa debajo de la lengua un frenillo con tamaño adecuado y se observa el conducto de
Wharton sin alteraciones. Las encías tienen un color normal sin lesión alguna. Se observa
la presencia de 32 piezas dentales con una correcta alineación y sin presencia de caries y
sarro dental. La mordida es adecuada. El paladar se encuentra íntegro, no pálido y sin
lesiones. La mucosa de la faringe no se encuentra hiperémica sin presencia de exudados
ni abscesos. Las amígdalas palatinas tienen un tamaño normal sin presencia de
hipertrofia o inflamación, se encuentran entre los pilares anteriores y posteriores. No
existe malformaciones en la úvula y existe la presencia normal del reflejo nauseoso al
estimularla sin ser este hiperactivo.
Oído: Orejas con buena implantación simétrica. Existen todas las partes que conforman
el pabellón auricular y sus relieves y no hay presencia de malformaciones en ellas. El
conducto auditivo externo es íntegro de color normal, sin presencia de secreciones
anormales ni lesiones. La membrana timpánica está íntegra, forma ovalada, translucida y
de color nacarado. La agudeza auditiva es normal.
Cuello
El volumen, simetría y posición del cuello son normales; no hay presencia de
ingurgitación venosa ni movimientos anormales. Los ganglios linfáticos tienen un
volumen normal. El cartílago tiroides y el cartílago cricoides tienen un tamaño y
consistencia normal a la palpación. Existe una movilidad normal en la tráquea. La
glándula tiroides es simétrica, tiene una consistencia suave, no está hipertrofiada, no
existe dolor a su palpación y no hay presencia de nódulos y soplo en ella. La frecuencia
del pulso carotídeo es de 80 latidos por minuto
Tórax
Ambas caras del tórax tienen una forma adecuada y es longilíneo, sin presencia de
alteraciones en sus diámetros. Los movimientos respiratorios son normales y el tipo de
respiración es abdominal; no existe presencia de retracción intercostal; la frecuencia
respiratoria es de 24 respiraciones por minutos (taquipnea) y no existen anomalías en el
ritmo, profundidad. No hay presencia de acrocianosis ni cianosis central. A la palpación
no hay presencia de masas o áreas hipersensibles en ambas caras del tórax. Los ruidos
respiratorios son normales y las vibraciones vocales son correctas e identificables. La
movilidad del tórax explorados por amplexación y amplexión son normales. A la
percusión, ambos lados del tórax tienen sonidos similares.
Abdomen
Auscultación: Ruidos hidroaéreos normales, no hay murmullo venoso, no ha frotes en
hipocondrios, peristalsis presente.
Palpación: depresible, sin datos de irritación peritoneal, signos de McBurney, Blumberg,
Giordano negativos, No organomegalias.
Percusión: Matidez en hígado.
Genitales
Genitales de acorde a la edad con adecuada distribución del vello púbico.
Columna vertebral y extremidades
No existe presencia de desviación de la columna; los hombros, las caderas, los pliegues
interglúteos y los pliegues subglúteos son simétricos. Los talones están alineados y
simétricos; la apófisis espinosa de cada vértebra es palpable, están alineadas y tienen las
características correspondientes a su grupo. La flexión de la columna es correcta y no
existe limitación de movimientos. No existe disminución o desaparición de curvas
normales. No existe la presencia de escoliosis, cifosis o lordosis ni evidencia de
compresión radicular. La articulación sacroiliaca tiene un grado de movimiento adecuado
El paciente no está en postura opistótona. No se encontraron malformaciones congénitas
ni signos meníngeos durante la exploración física.
Piel
Piel color moreno claro, fototipo IV, turgente, humedad y elasticidad normal;
sensibilidad normal excepto en el cuadrante inferior derecho del abdomen. No existen
lesiones localizadas ni diseminadas. No existe la presencia de manchas mongólicas, la
superficie de la uña es normal, sin cambio de coloración y sin presencia de descamación,
fragilidad o lesión alguna en ella. La cutícula se encuentra íntegra. Los ganglios
linfáticos son de tamaño normal, tienen un correcto movimiento, no hay evidencia de
inflamación y dolor a la palpación de aquellos y tienen una consistencia adecuada.
Neurológico
Buen estado mental y una orientación en tiempo, espacio y lugar correcto, sigue órdenes;
tiene una buena memoria.
Reflejos osteotendinosos: El reflejo bicipital, tricipital, radial, patelar y aquiliano fueron
normales, sin presencia de hiperreflejos o ausencia de éstos. No existe clonus patelar ni
aquiliano.
Reflejos superficiales: Los reflejos abdominales y cremasterianos fueron normales.
Coordinación: La prueba dedo-nariz y talón-rodilla-tibia fueron realizadas de manera
exitosa. No existe la presencia de temblores.

Pares craneales:
I. Olfatorio: Existe permeabilidad en las narinas y presenta una correcta percepción
de olores.
II. Óptico: Existe una correcta agudeza visual, campo visual sin alteraciones,
adecuada percepción de los colores y el fondo de ojo no muestra alteraciones.
III. IV, VI. Motor ocular común, Patético, Motor ocular externo: Los
 movimientos oculares son normales, y la pupila es isocórica, de forma circular y un
tamaño adecuado sin presencia de miosis o midriasis. El reflejo fotomotor,
consensual y de acomodación están presentes y son normales. No existe presencia de
estrabismo convergente, nistagmo ni parálisis ocular.
V. Trigémino: Existe una correcta sensibilidad en la cara y no hay presencia de la
existencia de neuralgia.
VII. Facial: Existe una correcta simetría en ambos lados de la cara. No hay
presencia de tics o movimientos anormales. El sentido del gusto está presente y no
hay alteración en él.
VIII. Vestibulococlear: Las estructuras que conforman el pabellón auricular tienen
buena implantación, una forma adecuada, un correcto volumen y color normal. La
membrana timpánica es normal con apariencia translucida y color nacarado. La
conducción ósea y área es correcta y no existe problema alguno en la audición ni del
equilibrio.
IX. Glosofaríngeo X. Vago: La úvula tiene una correcta posición y movimiento. El
paladar blando y faringe tienen una coloración adecuada; la deglución no está
alterada; el reflejo nauseoso está presente y es normal; no hay presencia de acúmulo
de secreciones.
XI Espinal: Los músculos trapecios y esternocleidomastoideo tienen una adecuada
fuerza y una buena contracción.
XII. Hipogloso: No existe atrofia, ni presencia de Fasciculaciones en la lengua.
Existe buena articulación de palabras.
Diagnóstico
Trastorno depresivo
Plan terapéutico
 Inhibidores Selectivos de la Recaptura de Serotonina
 Terapia cognitivo-conductual
 Anticonvulsivantes o Antipsicóticos de 2ª. Generación
Pronóstico
Buen estado de salud, pronóstico bueno para la vida y para la función, se espera que su
evolución sea favorable

____________________________________
Elaboró: Rodríguez Balam Erick Armando
Fecha de elaboración: 24 de febrero del 2022
 BIBLIOGRAFÍA
Kaplan H; Sadock B. Sinopsis de psiquiatría. 11ª ed. Barcelona, España: Editorial Wolters
Kluwer; 2015.