DIAGNÓSTICO E INFORME PSICOLÓGICO

CARRERA DE PSICOLOGÍA

FACULTAD DE SALUD

ANAMNESIS / HISTORIA CLÍNICA - PSICOLÓGICA

I. DATOS DE FILIACIÓN

Nombres y apellidos : Franco S. P. V

Edad : 26 años
Lugar de nacimiento : Lima
Fecha de nacimiento : 08/03/1995
Grado de instrucción : Estudiante
Estado Civil : Soltero
Ocupación : Técnico en ing. Civil
Número de hermanos : 3
Posición que ocupa : 2
Religión : Católica
Lugar de residencia : Callao

N° de Historia Clínica :
Referente :
Motivo de consulta :
Evaluador : Sheyla Llanos Navarro
Fecha de Evaluación : 04/09/2021
Fecha de Informe : 06/09/2021

II. MOTIVO DE CONSULTA

El paciente refiere que es la primera vez que acude a una terapia virtual con
una psicóloga. Nos comenta que siente tristeza, desgano, al realizar sus
actividades cotidianas, últimamente no tiene muchos ánimos de hacer sus
cosas, es por ello que se siente preocupado y con estrés. Además el paciente
indica que esto ocurrió cuando empezó la pandemia, el paciente comenta que
en una noche no pudo dormir, porque sentía que su corazón palpitaba muy
fuerte y tenía pensamientos de la enfermedad (covid) además sentía que
sudaba excesivamente, esta situación le sucedía cada vez que intenta dormir,
suele durar aproximadamente 10 min hasta que se quede dormido por el
cansancio del desvelo, en una escala de intensidad el paciente comenta que es
de 5, Es por ello que siente que este tipo de situación afecta su vida en las
cosas que antes le gustaba hacer y ahora no puede realizar por las opciones
virtuales y las restricciones de no salir, no fueron favorables.

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El paciente indica que cuando inicio la pandemia los tres primeros meses
fueron los más fuertes, al tener estos episodios cada vez que iba a dormir, lo
cual a la fecha han ido disminuyendo, el paciente creo un plan de ejercicios

Antes de acostarse para poder sentirse agotado y descansar con facilidad,

también se puso organizar sus horarios para poder hacer sus actividades,
dentro de ellas era ver sus series y realizar postres.

III. OBSERVACIONES GENERALES Y DE CONDUCTA

El paciente es de sexo masculino, tiene 26 años aparenta su edad

cronológica, su piel es de color blanca, su cabello es de color castaño, sus ojos
son de color marrones, tiene un lunar en el mentón, aproximadamente una
estatura de 1.73cm, su contextura es delgada, se pudo apreciar que el
paciente mantiene una higiene y aliño personal de acuerdo a la estación, al
inicio de la entrevista se pudo apreciar que es calmado en sus respuesta,
también se notó que estaba nervioso, por lo cual era muy cortante, también
se agarraba el cabello, la postura que estuvo durante la entrevista era
relajado, hacia muchas expresiones con su rostro consecutivamente, movía las
manos al mismo tiempo que hablaba. Sin embargo, se mostró dispuesto a
colaborar con todas las preguntas que le hacia el psicólogo.

Cuando el paciente comentaba sus inquietudes, pude notar que es un joven y

expresivo, hace contacto visual corto, además servicial con las personas de su
alrededor, sobre todo con las personas que viven en su casa, siempre trata de
ayudarlos en lo que puede, le gusta pasar tiempo con ellos, demuestra ser
muy sentimental con lo que pasa a su entorno, además es colaborador
aunque muestra cierta timidez en revelar cierta información, por otro lado, se
muestra una persona lucida y orientada en persona, espacio y tiempo
reconociéndose a sí mismo, conociendo el lugar donde se encuentra.

En cuanto a la memoria el paciente puede recordar los sucesos pasados y

recientes sin ningún problema, y expresivo hace contacto visual corto,
además servicial con las personas de su alrededor, sobre todo con las
personas que viven en su casa, siempre trata de ayudarlos en lo que puede, le
gusta pasar tiempo con ellos, demuestra ser muy sentimental con lo que pasa
a su entorno. Con respecto al lenguaje es coordinado, rítmico de todo
moderado y fluidez adecuada. Se afirma que el evaluado presenta conciencia
de la enfermedad.

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IV. HISTORIA PERSONAL

1. Desarrollo del nacimiento a la infancia

El paciente comenta que su mama salió embarazada a los 32 años, tuvo

un embarazo normal, sin presentar ninguna amenaza de aborto, al
momento de dar a luz, fue parto natural tampoco presento problemas al
momento del nacimiento, el paciente nació con una estatura de 50cm y
peso 3k 850g , al momento de nacer el paciente lloro rápidamente, en
su infancia, empezó a caminar al año, hablo a los tres años.

El paciente comenta que dejo el pañal a los 4 años porque sentía que le
fastidiaba y le pedía a su mamá que lo llevara al baño cada vez que lo
necesitaba, su alimentación era balanceada, sin embargo era un poco
eticoso en los alimentos, fue criado por su mamá y papá, también sus
abuelos por parte de mamá, le gustaba jugar solo, además tenía amigos
imaginarios, en sus primeros años el paciente comenta que tenía un
carácter insoportable, lloraba mucho cada vez que su mama se alejaba
de él, no le gustaba estar despegado de ella ni por un solo instante, la
relación que tenía con su hermano mayor era buena, le gustaba
escuchar música junto con él, con su hermano menor también
compartían momentos, sin embargo a veces pelaban.

Cuando fue su primera vez en el nido, el paciente se adaptó con

facilidad, su hermano mayor lo llevaba casi siempre y su mama lo
recogía en la salida, nunca presento problemas con sus compañeros en
su salón se integraba con facilidad, en clase siempre prestaba atención
y hacia lo que la profesora ordenaba, en horas de recreo, le gustaba
subir a los columpios, correr y jugar con la pelota.

2. Niñez, adolescencia y adultez

Niñez: el paciente comenta, que en esta etapa la paso bien y recuerda

que todos los domingo eran familiar salíamos siempre, ya que en esa
época era el más pequeño en su casa.

Infancia: el paciente, recuerda que esta etapa hubo un tiempo donde

su papa no estaba mucho tiempo con el por qué trabajaba viajando,
sin embargo en una ocasión regreso de su viaje, lo llevo a comprar en
un tienda de juguetes toda la colección de Star Ward comenta que era
bien engreído, hubo un momento desagradable, por la noche se cayó de

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la cama, al costado había un aparato y se cortó la patilla, lo llevaron

al hospital y le pusieron 6 puntos quedando una cicatriz.

Adolescencia: el paciente con una sonrisa nos comenta que esta época
fue la más divertida salía a fiestas, las tocadas ya que a él le gustaban
las bandas de rock, siente que fue su mejor época de apogeo con las
chicas, en una ocasión bebió mucho licor hasta quedar inconsciente
sus amigos lo trajeron a su casa y recuerda que su mamá lo castigo por
un buen tiempo.

Juventud: En esta etapa de su vida, se puso a estudiar y trabajan al

mismo tiempo, sintió que era muy difícil al inicio, se dedicó en sus
tiempos libres a manejar bicicleta, hacia deporte, siempre se esforzaba
en lograr todos sus objetivos.

Adultez: En la actualidad, ya culmino su instituto se graduó, aun que

entro a la universidad para convalidar sus cursos, empezó a trabajar
de su carrera técnica, menciona que tuvo más tiempo para dedicarse a
él, ya que el dinero que generaba le solventaba para irse de viaje.

3. Educación
El paciente refiere que no tuvo problemas conductuales en el colegio,
además su nivel académico era bueno, no repitió ningún año escolar,
sin embargo tenía una ligera dificultad con el curso de comunicación,
el paciente se mantuvo desde su primaria hasta secundaria en un solo
colegio, sus aspiraciones en el año escolar fueron mantener buenas
notas, aprender cada día los nuevos temas de cada curso, realizaba
competencias para pertecer al tercio superior, la relación que llevaba
con sus compañeros era buena, saludable de igual con sus maestros,
respetándolos siempre, sus padres estaban alegres cada vez que
recogían su libreta, ya que siempre sacaba buenas notas y los
profesores no mencionaban ninguna queja.

4. Laboral
El paciente anteriormente trabajaba en una empresa de construcción
civil, él se encargaba de la supervisión de los obreros y en el control de
calidad del proyecto, le gusta su trabajo, ya que es la carrera que eligió,
sin embargo el lugar de los trabajos donde le envían no le gusta
mucho, por quedan muy lejos de su casa, la relación que tenía con sus
jefes y compañeros era buena, podía dar sus opiniones e ideas sin
ningún problema, trabajaba por contratos de un anuales, culminaban
y luego renovaban, sin embargo por problemas sentimentales dejaba
casi siempre sus trabajos, renunciaba por que no podía con la presión,

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por parte de su pareja, actualmente está trabajando y le va muy bien

tienes expectativas de crecer en la empresa, así como económicamente,
y sus expectativas laborales es formar su propia constructora.

5. Hábitos, intereses y entretenimiento

El paciente menciona que todos los viernes les gusta salir con su amigo
a ver partidos de futbol, asimismo le gusta jugar en sus tiempos libres
sobre todo los fines de semana aproximadamente unas 4 horas,
también le gusta ir a comprar ropa, en algunas oportunidades cuando
sale de vacaciones en la universidad y trabajo le gusta irse de viaje.

6. Relaciones interpersonales
El paciente indica que no hace amigos con facilidad. Sin embargo, tiene
un grupo pequeño de amistades íntimas, además se siente cómodo en
situaciones sociales ya sea en una reunión de trabajo o en alguna
fiesta, el paciente comenta que no tiene dificultad al expresar sus
sentimientos o deseos, además de ello cuando da alguna opinión
respecto a un tema en mención se desplaya con sus ideas espontaneas
sin presentar ninguna dificultad.

7. Relaciones de pareja
El paciente indica que ha tenido pareja, comenta que ha tenido seis
parejas, las relaciones se terminaban por distanciamiento, temas de
desacuerdo de ideas, metas, aproximadamente duraban entre 1 año a
4 años, le gustaba de su pareja su manera de vestir, su físico y su
manera de hablar, le desagradaba cuando no tenía temas de
conversación, cuando no tenía metas y no se proyectaba en un futuro,
Actualmente tiene una relación estable de 1 año con 5 meses.

8. Vida sexual
El paciente refiere que tuvo conocimiento a parir de los 16 años,
aprendió mediante comentarios y experiencias que intercambiaban con
sus amistades, el paciente comenta que sus mis padres nunca tocaron
el tema de sexualidad en casa, además refiere que sus papas era muy
reservados, sin embargo cuando tuvo mayoría de edad te aconsejaban
que se cuidara, El paciente comenta que él tuvo conciencia del sexo a
los 13 años con el curso de PFRH, su primera vez fue con su enamorada
en su casa, en ocasiones solía masturbarse, fue a los 15 años,
actualmente si mantiene relaciones sexuales, cada tres días y se siente
satisfecho.

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9. Salud
El paciente comenta que desde pequeño ha sido enfermizo lo cual
siempre fue llevado de emergencia por fiebres elevadas, en una
oportunidad a los tres años fue hospitalizado ya que se quemó el brazo
y tenía que tener supervisión médica, actualmente el paciente tiene
problemas para conciliar el sueño , además el paciente no tiene una
dieta balanceada, en cuanto a su físico, realiza ejercicios dos veces a la
semana, no presenta ninguna dolencia física, no tomo ninguna
medicación, el paciente no consume ninguna sustancia.

10. Valores y creencias

El paciente comenta que su mama le enseño muchos valores de los

cuales se siente orgulloso de aprenderlos y tener practica de ellos con sus
amistades, familiares y con su pareja, sin embargo en lo largo de su vida
siente que se esfuerza mucho por conservar, ya que el cree que hay
personas que no lo valoran esto hace que con el tiempo iba perdiendo
algunos valores y le cuesta mucho aceptarlo, en cuento a su religión
tiene mucha fe en el Señor de los Milagros, llevo el habito por 3 años
menciona que no se considera una persona religiosa, indica que lo lleva a
su manera el asistir a misa, que no es necesario ir si rezas en las noches
y agradeces en las mañanas todos los días

HISTORIA FAMILIAR

11. Condiciones históricas de la familia

Su padre, falleció cuando tenía 18 años, la causa de su muerte fue por un

asalto a mano armada, cuando él trabajaba era jefe de importaciones, nos
indica que el sufría de sobre peso, su mamá, vive con él y no presenta
ninguna enfermedad.
El paciente, comenta que su papá era una persona jovial y alegre con él,
siempre le daba muchos consejos de cómo era la vida en un futuro,
siempre lo motivaba a que estudie y sea una persona de bien, nunca le
pegó, pero si se enojaba y lo hablaba si cometía alguna travesura.

El paciente, comenta que su mamá cuando era pequeño, era bien atenta
con él, en cuanto a sus alimentos, su educación, si su madre no sabía los
temas de la escuela, le ponía profesor particular para que pueda aprender
más, siempre fue correcta en la disciplina.

Actualmente, ya no es tan insistente, sin embargo, es una buena madre y

su mejor amiga, le tiene mucha confianza en contarle sus cosas.

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El paciente tiene dos hermanos, la relación que tiene con ellos, es buena
aunque siempre tienen desacuerdos en alguno temas, sin embargo
respetan las decisiones de cada uno.
El paciente menciona que la forma en que sus padres lo castigan era no
dejarlo salir con sus amigos, su mama lo hacía porque él no obedecía en
hacer sus tareas. Sin embargo, comenta que su familia es muy unida,
alegre, todos los cumpleaños o días festivos siempre se reunían. El
paciente confía mucho en su madre, si no hubiera sido criado por su
mama estaría con su abuela parte papá, las personas más importantes en
su vida es su mamá, sus hermanos y actualmente su enamorada

El paciente menciona que tiene un tío por parte de la familia de su madre,

que tenía esquizofrenia, comenta que su familiar no pudo con la
enfermedad y se suicidó, además tiene otro primo que actualmente vive
con él, también sufre de esquizofrenia.

Menciona que hay situaciones que lo ponen ansioso, como el discutir con
su pareja y no encontrar una solución inmediata.
Sin embargo, las situaciones que lo hacen sentir, calmado y sereno es
cuando está en su cuarto escuchando música.

Sin embargo, cuando se enoja mucho a veces pierde el control, en una

ocasión rompió cosas del lugar donde estaba, levanto muy fuerte la voz,
comenzó a insultar a la persona y por último se puso a llorar.

12. Condiciones actuales de la familia

Actualmente, el paciente vive con su mama y su hermano menor, tiene

una pareja, el cual se llevan muy bien, por ahora no desea tener hijos,
aun no conviven pero los fines de semana se queda en su casa, el
paciente menciona que su pareja se ha dado cuenta de su problema con
conciliar el sueño y el estrés que le ha generado cuando empezó la
pandemia.

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