Historia clínica

Datos generales:
Nombre:Antonia Rondón González
Edad: 25 años
Sexo: Femenina
Raza: Mestiza
Escolaridad: Bachiller
Religión: Evangélica
Ocupación: Ninguna
Procedencia: Cotui
Residencia:24 de abril C/ proyecto #40
Estado civil: Casada
Nacionalidad: Dominicana
Fecha de ingreso: 25/01/2019
Objetivo: se decide su ingreso con fines de control del estado de ánimo del
paciente con tratamiento farmacológico y electro choque.
Motivo de consulta:
1-Depresión, 2-No come,3-No duerme.

Historia de la enfermedad actual:

Refiere familiar de la paciente (madre) que dentro de su trastorno
psiquiátricose encontraba en buen control de su tratamiento, anteriormente
hace 6 mesesfue remitida por el mismo cuadro presente, usaba (olanzapina
(zyprexa 5 mg VO1c/24h),se le realizó un cambio farmacológico y
actualmente estaba siendo tratada con(epival) ácidovalproico 250 mg VO
1 c/ 24h),habitualmente esta realizaba los quehaceres doméstico y dormía
mucho, hasta hace 9días en la cual la paciente inicio con abstinencia a
seguir el tratamiento, luego inicio con cuadro depresivoabandonando las
actividades que realizaba diario en su hogar, al tercer día de su cuadro,
inicio presentando anorexia (ingería 3 comidas diaria en cantidades
moderadas), para luego cesar de una manera brusca el suministro de
alimentos líquidos y sólidos sin causa justificada por la paciente, también
esta comenzó a presentar insomnio, en el caso de conciliarlo lo hacía de
manera superficial, con una duración de 2 a 3 horas que por lo regular
acababa en la madrugada, (anteriormente esta dormía 9 horas en la noche y
una siesta de 1 hora después de comida, todos los días), motivo por el cual
es traída a este centro de salud con fines diagnóstico y terapéutico.
Historia psiquiátrica anterior:
Refiere familiar de la paciente (madre) que los primeros signos ocurrió a la
edad de 7 años,en la escuela era definida como una niña tranquila muy
aplicada pero muy poca social, a los 15 años inicio presentando crisis
nerviosas leves y a los 16 años inicia su cuadro clínico en la cual esta
presentaba un estado depresivo, no quería comer y se negaba realizar los
quehaceres del hogar que normalmente lo hacía,se encontraba totalmente
aislada de los demás en la cual fue referida al médico para luego iniciar su
tratamiento, pudo continuar con sus estudios en lo cual terminó el liceo a
los 18 años, tenía un trabajo de medio tiempo pero no duro mucho en
él.Luegole ayudaba a la madre a vender algunos artículos para ganar algo
de dinero,pero luego dejo de ayudarle, a los 20 años volvió y remitió
cuadro clínico en la cual inicio con su primer ingreso duro 1 semana y
media ingresada, a los 21 años se casó y se encontraba en pleno control de
su patología, a los 23 fue ingresada nuevamente por el mismo cuadro. Ha
sido ingresada 10 veces presenta recurrencia de 6 meses y hasta 1 vez por
año.

Antecedentes psiquiátricos familiares

Prima hermana (hija de su tía por parte de la madre) diagnosticada con
trastorno bipolar tipo I.Inicio su cuadro a los 18 años.
 Suicidios: Negado.

Antecedentes personales patológicos

 Niñez: Asmática.
 Adolescencia: Negado.
 Adultez: Negado.
 Hospitalarios: 1 por cuadro asmático en la niñez, 10 veces por la
patología presente. Con intervalos de 6 meses hasta 1 ingreso por
año.
 Quirúrgicos: Negado.
 Transfusionales: Negado.
 Alérgicos: Negado
 Medicamentosos: (tiantrex) olanzapina 5 mg VO 1 c/ 24h. y (epival)
ácido valproico 250 mg VO 1 c/ 24h.
 Traumáticos: Negado.
Esfera psicosexual
 Inicio vida sexual activa: 21 años cuando se casó (refiere madre).
 Relaciones formales: con su única pareja inicio su noviazgo a los
20 años y un año después se casó en la cual lleva 9 años casada,
este matrimonio fue realizado por la iglesia, no tienen hijos.
 Relaciones informales: No.
 Relaciones homosexuales: No.

Curva vital
Producto consensual entre obrero y ama de casa, producto deseado, con
chequeos prenatales sin complicaciones al nacer, ocupa el 5to lugar de 5
hermanos (2 varones y 3 hembras).

Desarrollo psicomotor
 Gateo: 8 meses.
 Camino: 1 año y 2 meses.
 Dijo primeras palabras: 1 año y 2 meses.
 Control de esfínter vesical: A los 2 años.
 Control de esfínter anal: A los 2 años.

 Descrita desde niña como: Niña tranquila, muy aplicada, era

meritoria en su escuela, no le gustaba jugar con sus compañeros.

 Descrita en la adolescencia como:Joven tranquila, no le gustaba

salir de su casa,tenía pocas amistades, a los 15 años presento crisis
nerviosa leve,a los 16 años inicia su cuadro clínico en la cual esta
presentaba un estado depresivo, no quería comer y se negaba realizar
los quehaceres del hogar que normalmente lo hacía , se encontraba
totalmente aislada de los demás en la cual fue referida al médico
para luego iniciar su tratamiento, pudo continuar con sus estudios en
lo cual termino el liceo a los 18 años, tenía un trabajo de medio
tiempo pero no duro mucho en él, luego le ayudaba a la madre a
vender algunos artículos para ganar algo de dinero.
  Descrita en la adultez como: una persona poca colaboradora, poco
social, no le gustaba salir de la casa. A los 20 años volvió y remitió
cuadro clínico en la cual inicio con su primer ingreso duro 1 semana
y media ingresada, a los 21 años se casó y se encontraba en pleno
control de su patología, a los 23 fue ingresada nuevamente por el
mismo cuadro. Ella en su casa vende productos de belleza y agua de
botellones.

Antecedentes personales no patológicos

Hábitos tóxicos
 Café: Negado.
 Tabaco: Negado.
 Alcohol: Negado.
 Drogas ilegales: Negado.
Examen físico
 Sv.TA:120/70 mm/hgFC:70 L/M. FR: 20 R/M Temp.: 37 C
 Cabeza:Normocefala, pelo bien implando y distribuido.
 Ojos: Simétricos, pupilas isocoricas, fotorrectivas.
 Nariz: Tabique nasal central, no pólipos.
 Oídos: Pabellones auriculares bien implantados, no dolor a la
tracción de trago ni antitrago, no adenopatía.
 Boca: Labios simétricos, mucosa oral húmeda.
 Cuello: Cilíndrico, móvil, no adenopatía.
 Tórax: Simétrico, normo dinámico, sin tracción costales.
 Corazón: Ritmo cardiaco regular.
 Pulmones: Expansivos, no ruidos agregados.
 Abdomen: Plano, depreciable, no doloroso, no masas ni cicatrices.
 Extremidades superiores: Simétricas, móviles, no edema ni
cicatrices.
 Extremidades inferiores: Simétricas, móviles, no edema ni
cicatrices.
 Examen neurológico: Fisiológicos.

Analíticas:
 Glucosa : 132 mg/dl
 Urea uv: 35 mg/dl
  Creatinina: 0.59
 Hemograma: Reportado, no realizado.
 Ex. De orina: Reportado, no realizado.

Examen mental:
 Estado general del paciente: consiente, alerta, orientado en las 3
esferas del sensorio, higienizado, vestida adecuadamente, pernada
 Conducta motora: Su postura es relajada. Mantienen sus brazos
cruzados y la cabeza hacia abajo en dirección opuesta a mí, No
presentan ningún movimiento anormal.
 Expresión facial: Ligeramente indiferente.
 Cambios conductuales durante la entrevista: totalmente
indispuesta
 Actitud frente al entrevistador: No colaborador, oculta
información importante respecto a su enfermedad, miente.

Lenguaje

 Lenguaje oral: Bradilalia.

 Lenguaje mímico: Sin alteraciones.

Estado de ánimo

 Animo subjetivo: “tranquila, he dormir mucho”.

 Animo objetivo:atimia.

Pensamiento: Sin alteración.

Percepción: Sin alteraciones, no ilusiones, no alucinaciones.

Memoria: al momento de preguntarle sobre la edad refirió que tiene 40

años, siendo incorrecto, también se le pregunto si estaba casada y dijo que
no lo está.
Que quieres hacer?¨Me quiero ir, estoy bien no tengo nada¨
Tú quieres trabajar? ¨ Si,¨ - que quieres trabajar?, ¨no lo sé!, solo me quiero
ir de aquí y que me dejen tranquila¨
¨te quieres reír de mí, si quieres hazlo no me importa¨
Que te pasa?, ¨no me pasa nada, estoy bien no ves¨
La paciente refiere que me vaya del lugar .
-Paciente se torna muy poca cooperadora.
Al momento de despedirme le doy la mano, bajando la mirada y
rechazándome!
2do día:
Minutos después de realizarle la terapia con electroshock la paciente se
encuentra muy irritable, quitándose el suero, por lo que no se pudo
continuar con la entrevista. La paciente encuentra acostada sedada para
controlar la crisis.
Comentario: la evaluación no se pudo realizar completamente por la poca
cooperatividad de la paciente.

Formulación diagnostica

Paciente femenina de 30 años de edad, casada, procedente de Samaná, vive

en la pascuala de Sánchez Samaná quien es traída por presentar cuadro de
depresión, no come, no duerme, con una historia psiquiátrica anterior de 14
años del padecimiento, en los antecedentes psiquiátricos familiares presenta
una prima hermana diagnosticada con trastorno bipolar tipo I , antecedentes
personales patológicos en la niñez presento asma, pero se controló a los 4
años de edad, ha sido ingresada 10 veces con intervalos de hasta 6 meses, y
1 año con el mismo cuadro. Esfera psicosexual casada hace 9 años con su
única pareja sin tener hijos, curva vital hija más pequeña de 5 hermanos (2
varones y 3 hembras), desarrollo psicomotor todo presente de manera
normal, fue descrita desde niña y adolecente comotranquila, muy aplicada
y poco social, antecedentes personales no patológicos sin cambios
aparentes, examen físico sin alteración aparente. Analíticas: sin alteración.
Examen mental: estado general del paciente: consciente, alerta, orientado,
higienizado, vestida adecuadamente, peinada. Conducta motora: Su postura
es relajada, expresión facial: ligeramente indiferente. Lenguaje oral:
bradilalia, Estado de ánimo: atimia, poca cooperadora.
Diagnostico multiaxial
 Eje I: trastorno del estado del ánimo bipolar tipo I.
 Eje II: aplazado.
 Eje III: aplazado.
 Eje IV: aplazado.
 Eje V: Gaf 50%

Tratamiento
El tratamiento consiste en usar antidepresivos inhibidores selectivos de
recaptación de serotonina (estabilizadores del ánimo), antipsicóticos,
benzodiacepinas y psicoterapia.

 Haloperidol 10 mg IV C/ 8h
 Diazepam 10 mg iIV C/ 8h
 Clorpromazina 10 mg iv. C/ 8h

Pronostico

Paciente puede presentar una evolución favorable a largo plazo,

apegándose a continuar su tratamiento.
Universidad Católica Nordestana (UCNE)
Facultad Ciencias De La Salud
Escuela De Medicina

Presentado por:

Aurelina Díaz Abreu

2015-0004

Trabajo de:
Psiquiatría

Tema:

Historia clínica

Presentado a:
Dr. Milagros Altagracia Sierra

Fecha:
02 de marzo del 2019