Historia clínica

Historia Numero: 01 Fecha: Octubre 19 2011 Hora:

8: 30 am.

1- Identificación General:

Nombre: Ana Isabel Marín Arboleda.

Edad: 36 años Fecha de Nacimiento: 25 -04- 1975.

Sexo: Femenino.

Nacida en: Vereda Santagueda (zona rural) Municipio: Palestina Departamento:

Caldas

Procedente de: Manizales

Nivel de Escolaridad: 1 de bachillerato.

Nombre del plantel: Escuela rural Santagueda.

Referente Escolar: Poca concentración, muy aislada, compartía poco con sus
compañeros,

Depresiva, malgeniada, momentos de agresividad, regular rendimiento por inasistencia a

clases

Dirección y ciudad: calle 53 25-56

Ocupación: recibe actualmente pensión por incapacidad económica como amparo del
gobierno.

Religión: No profesa ninguna religión en particular.

Vive con: El hermano mayor.

Informante: el hermano mayor

Parentesco con el padre: Hijo Confiabilidad: Buena.

Domicilio dirección actual: Calle 53 25- 56 Barrio Arboleda.

Teléfono: 8835277 Preguntar por: Fabián Andrés Marín Arboleda.

Remitido por: Hospital De Manizales.

Nombre y Código de la persona que elabora la historia: Nelly Orozco García Cod:
30201129755.

Dirección Permanente de familiares o amigos para futuros contactos: calle 28 26-30 El

Bosque.

2- MOTIVO DE CONSULTA:

Motivan sus consultas un importante malestar subjetivo con ansiedad masiva y angustia,
crisis de excitación psicomotriz, crisis clásticas y/o intentos de autoeliminación en un
contexto de impulsividad frente a frustraciones o a la no satisfacción inmediata de sus
necesidades, depresión, e intentos suicidas.

3- ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente de 36 años quien desde su adolescencia, presenta cambios en su

comportamiento habitual y en los últimos meses con antecedentes previos se torna en
forma progresiva irritable y ocasionalmente agresiva con la familia. Según el informante,
últimamente tiende a aislarse, no se reúne con amigos ni disfruta de compañía de otros.

Desde hace varios meses, la familia y amigos le han notado cambios importantes de
conducta, instintos agresivos, depresión, además algunas veces se encierra en su cuarto,
pronunciando lenguaje coprolalico, ideación suicida, y deseos de acabar con todo, cuando
está en crisis según familiares, no come, y consigue licor, toma mucho, le dan crisis
existenciales y no quiere saber de nadie, ¨es muy difícil verla en un mismo estado de
ánimo¨ dice hermano.

Predomina la inestabilidad en todas las áreas, fundamentalmente en la esfera afectiva con

franca incapacidad de mantener vínculos estables, positivos. Desde el año 2007 a la fecha,
ha concurrido muy frecuentemente a la clínica San Juan de Dios, con sus características de
personalidad y de funcionamiento. Paciente diagnosticada por destacar rasgos de
personalidad limítrofe, Ha tenido una evolución muy poco favorable; en estos últimos
años se agregaron a su historia sucesos vitales que complican aún más su situación.
  Hace cinco años la paciente sufrió un accidente de tránsito (en el contexto de una
crisis) con politraumatismos y traumatismo encefalocraneano. Requirió ingreso a
clínica Versalles durante 20 días. Presentó convulsiones post TEC, con diagnóstico
de epilepsia post-traumática.
 Mantuvo trastornos conductuales en sala. Posteriormente, estando en etapa
gestacional (embarazo), ella refiere una ingesta de cuerpo extraño,
extrayéndosele un cubierto de mesa de la cavidad estomacal
 Recibe tratamiento con difenilhidantoína 3 comp./día.
 Traumatismos: politraumatismos y traumatismo encefalocraneano, convulsiones
post TEC, con diagnóstico de epilepsia post-traumática.
Actualmente, la paciente vive con el hermano mayor por temporadas, ha recibido
distintos tratamientos farmacológicos, antidepresivos, estabilizantes del ánimo y
antipsicóticos, incluida la clozapina. Tuvo respuesta bastante favorable a este último
fármaco en condiciones de internación, pero luego del egreso no mantuvo el tratamiento.
Últimamente recibe tratamiento con neurolépticos (pipotiazina 100 mg). Se hicieron
distintos abordajes en el área psicológica y de rehabilitación a lo largo de estos años. La
familia niega conocimiento de consumo de otras sustancias o tóxicos fuera de alcohol. La
paciente evidencia una actitud muy suspicaz, en la entrevista.

4- ANTECEDENTES FAMILIARES:

Padre alcohólico y violento, bebe casi a diario quien durante su embriaguez maltrataba
a la paciente lo mismo que a la madre. No tiene estudio, es un trabajador de la tierra vive
en una vereda fuera del casco urbano de la ciudad de Manizales solo, la paciente refiere
sentimientos de tristeza hacia él, y rencor, manifiesta no querer volver a verlo.

Madre, falleció hace dos años murió a 68 de edad, por EPOC, la paciente la describe
como una mujer trabajadora, humilde, sin estudio, depresiva, con intento de suicidio
hace 10 años, ¨ cuando ella murió se me acabo la vida a mi ¨, manifiesta la paciente, desde
su muerte, ella abandono la casa, tiene un hermano mayor. El duelo por parte de la
paciente no ha sido elaborado adecuadamente.

Hermano mayor: 48 años separado, sin hijos, desde muy pequeño abandono el hogar
según refiere la paciente, huyendo del maltrato de su padre, la sumisión y depresión de la
madre. Actualmente vive bien, tiene un trabajo estable lo que le permite hacerse cargo de
mí y las hijas.
Regreso al hogar varias semanas antes de la muerte de la mama, sin embargo ¨ese día se
desesperó y se volvió a ir y hasta ahora que vive conmigo¨, la paciente lo referencia como
una persona con la que no tiene una muy buena relación, motivo que la lleva a irse de allí
frecuentemente.
Se trata de un hogar carenciado económica, social y emocionalmente muy maltratado. La
figura paterna se describe como un sujeto inadecuado, mal tratante, con alto grado de
alcoholismo, La figura materna, pasiva, humilde, trabajadora, depresiva, con la cual el
paciente mantuvo un vínculo emocional estrecho. No se puede identificar un domicilio
estable; de la paciente, actualmente recorre varios albergues, los cuales abandona.
Manifiesta que esto depende de su estado de ánimo y también de con quién esté. “A
veces prefiero quedarme en X parte, estoy con mis amigos”. “Otras veces voy al refugio. El
refugio es una «cueva», además te tiran para afuera a las siete de la mañana.

En síntesis se puede decir que es un hogar destruido, con una gran violencia intrafamiliar,
disarmonica, nunca hubo una dinámica social familiar estable. Su familia no se constituyó
como núcleo, y ella actualmente tampoco tiene un núcleo familiar secundario.

5- HISTORIA PERSONAL:

 Fue un embarazo deseado SI_X_, No____ sexo deseado: Hombre.

 Como era el estado mental y físico de la madre durante el embarazo: la
paciente refiere en términos generales un buen estado aunque la mama
entraba en estados depresivos , en el tiempo de su embarazo, además
lloraba mucho, físicamente se mantenía agotada, mucho cansancio, no se
alimentaba bien.
 Iba a controles médicos con regularidad? muy poco, porque ella vivía en
la finca y le quedaba difícil, también la escases económica le impedía ir a
los controles.
 Tomaba algún tipo de medicamento durante el embarazo: paciente
manifiesta unas pastillas para calmar la angustia y la depresión.
 Fue un parto natural o tuvo complicaciones: permaneció incubadora por 3
días
 Perinatales: normales:
Si __ no se__X__ No____
 Crecimiento: normales:
 Si __ No se _X__ No___
 Desarrollo: normales:
Si ___ No se ____ No _X___
 Semanas de gestación del RN al nacer: __28__
 Talla: No recuerda
 Peso: No recuerda
 APGAR: paciente que manifiesta estado cianótico, apnea al nacer,
cuidado posnatal en incubadora por 3 días.
 Primeras interacciones madre- bebe: paciente manifiesta, no recordar
muy bien pero cree que la mama permanecía poco con ella, porque tenía
que trabajar, muchas veces la cuidaba el hermano mayor, o una vecina.
5.1 DESARROLLO PSICOMOTOR

Sostén Cefálico SI__x_, NO___ Sonrisa Social __si__x___ Gateo: 13 meses,

Angustia frente al extraño: lloraba mucho de niña con extraños.
Se para con apoyo: 15 meses
Camina: 2años Corre: no recuerda Palabas Frases: dos años y
medio
Come solo: 4 años Dibujo de cefalópodos: 5años
Se viste solo: 6años Se amarra los zapatos: 6 años

5.2 Alimentación: Materna: paciente refiere que la madre no la amamanto

Razón para el destete: poca producción y no permanecía en casa por trabajo
Trastornos alimentarios precoces: paciente manifiesta no recordar

5.3 Sueño: primeras noches completas: algunas veces

Trastornos del sueño: si explique el tipo y la edad de aparición: recuerda
que la mama le decía que lloraba mucho, por cólicos y estreñimiento
Algún miembro de la familia padece trastornos del sueño: el padre por
problema de alcoholismo, necesitaba licor para poder dormir además la madre
poco dormía por sus momentos de depresión
5.4 Esfínteres: Control de Esfínter vesical diurno Si Nocturno a veces No
controla
Control de esfínter anal diurno: si Nocturno: no recuerda

5.5 Escolaridad: Edad de inicio: 6 años Adaptabilidad: regular

En caso de ser regular o mala especifique la razón: paciente manifiesta muy
poca relación con los compañeros, muy callada, introvertida, solitaria.
Comportamiento con los compañeros: En su etapa de bachillerato fue echada
de varios colegios por agresividad, peleas continúas
Comportamiento con las figuras de autoridad: rebelde varias veces se fue de
la casa, no respeta las normas, dice ¨ todo le importa un carajo a veces¨

Dificultades en el aprendizaje: En qué áreas?, matemáticas, lenguaje, escrito o

hablado, lectura o escritura etc., ha repetido cursos? Ha cambiado de colegios
con frecuencia?:
Repitió tercer año. Cuando terminó 6°, no la aceptaron más en el colegio, en
tanto su hermano hizo el colegio en ese lugar. Pasó al liceo público; ahí
concurrió hasta 2° año. No terminó 2° año. Refiere su hermano: “Era
inteligente pero había algo que no le permitía continuar”. No sobresalía en
ninguna materia era regular para responder por tareas y asumir
responsabilidades, además que fue cambiada de colegio en tres ocasiones por
agresividad.
 Adolescencia: inicio de su actividad sexual: a los 13 años varios compañeros de
estudio y amigos
Identidad de género: se percibe como: hombre o mujer. A qué edad empezó
a consumir licor, cigarrillo otros? A los 12 años inicio consumo licor, no fuma
aunque consumió cannabis a los 15 años. Relación con los pares: muy pocos
amigos, duraba poco en colegios por agresividad, peleas continúas, rebelde
varias veces se fue de la casa, no respeta las normas, irresponsable, sus
estados de ánimo le traían dificultades continuamente.
Edad adulta: paciente refiere no haber tenido una pareja estable, ni haber
vivido con ninguno, los padres de sus hijas son diferentes, nunca los quiso,
además que le daban malos tratos, y nunca han respondido por sus hijas, ha
perdido los pocos trabajos que ha tenido por su problema, motivo que
permitió que el gobierno por dictamen médico le incapacitara y le pensionara.
Respecto a sus expectativas de vida: manifiesta pocos deseos de vivir, le
gustaría morir.
No ha superado la muerte de la madre, sus reacciones emocionales son
fuertes frente a ello, esto le impide llevar una vida tranquila, además de su
ánimo tan variante, haberle quitado las hijas, es algo que la lleva
continuamente a la depresión y al deseo de suicidarse.

6- IDENTIFICACIÓN DE RASGOS DE PERSONALIDAD PREVIOS Y ACTUALES A LA

PATOLOGÍA:
Como se describe a usted misma: paciente refiere ser una persona, callada,
introvertida, agresiva, le gusta estar sola, descuidada en su presentación personal,
muy baja autoestima, le importan poco los demás, le gusta la naturaleza, donde
no haya gente, no se enamora de nadie, le da miedo sentirse abandonada, a
veces no es capaz de controlarse, siente odio, por alguien cuando le ha hecho algo
malo, siente unos deseos de ira irrefrenables, le gusta reírse sola.
Como la perciben los demás: soy un problema para ellos, les causo dificultad, por
el malgenio, y la depresión, sobre a todo a mis hijas, cuando tengo ira
incontrolable, las castigo no sé por qué, y luego lloro mucho por haberlo hecho,
siento que mi vida es un infierno, no quiero lastimarlas, ellas son todo para mí.

7- ANTECEDENTES PERSONALES:
 Patológicos: paciente refiere que en su niñez y juventud no padeció ninguna
enfermedad física, aunque tuvo muchos problemas de conducta en la primera
infancia.
Trastorno de conductas que implican incapacidad para moderar el psiquismo y
procesar la información, refiere no haber superado la muerte de la madre.

 Quirúrgicos: Hace cinco años la paciente sufrió un accidente de tránsito (en el

contexto de una crisis) con politraumatismos y traumatismo encefalocraneano.
 Requirió ingreso a clínica Versalles durante 20 días. Presentó convulsiones post
TEC, con diagnóstico de epilepsia post-traumática.
 Posteriormente, estando en etapa gestacional mantuvo trastornos conductuales
en sala, ella refiere una ingesta de cuerpo extraño, extrayéndosele un cubierto de
mesa de la cavidad estomacal
 Recibe tratamiento con difenilhidantoína 3 comp./día.
 Traumatismos: politraumatismos y traumatismo encefalocraneano, convulsiones
post TEC, con diagnóstico de epilepsia post-traumática.
 Inmunológicos: normales.
 Venéreos: normales.
 Tóxicos: tipo de consumo cannabis, muy poco. Alcohol: muy seguido. Cambios
de conducta asociados: agresividad, intento de suicidarse, depresión.
 Antecedentes Ginecoobstetricos: ciclos mestruales normales. Ultima
mestruacion: Junio del 2010. Planificación Familiar: Ligadura. Embarazos: 3.
Abortos: hubo una amenaza de aborto de su tercera hija. Hijos: 3.
 Respuestas Emocionales: en los embarazos ella parece estabilizarse
transitoriamente y organizarse en sus conductas, sufrimiento subjetivo brutal
que ha tenido en todos estos años en relación con el vínculo con sus hijas.

8- ANTECEDENTES FAMILIARES PATOLÓGICOS:

Madre fumadora, presenta EPOC, hipertensión, tuvo dos abortos, depresiva,
intento suicidarse hace algunos años, padre alcohólico, comportamientos
agresivos frecuentes, hipertenso, diabético.

9- REVISIÓN POR SISTEMAS:

 Síntomas generales: paciente refiere tener cambios en el peso, poco
apetito, nervios frecuentes, manos temblorosas, insomnio, angustia.
 Sistema respiratorio: disnea, cuando tiene depresión.
 Sistema cardiovascular: hipertensión
 Sistema gastrointestinal o digestivo: disfagia.
 Sistema genitourinario: no refiere
 Sistema endocrino: no refiere
 Sistema neurológico: dolores de cabeza frecuentes.

10- EXAMEN DEL PACIENTE:

Se observa un paciente ansioso, inquieto, un tanto molesta, lenguaje fluido,

gramaticalmente correcto, apariencia un poco descuidada, comprensión
adecuada, nerviosa, impaciente
 Estado de conciencia: desorientada en las tres esferas en general, ,
especialmente en la esfera afectiva, indicios de lucidez mental y
 capacidad de orientación, aunque no hay una adecuada aceptación de su
Yo personal, tampoco un adecuado funcionamiento psicológico global,
responde con facilidad a preguntas como:
 En qué lugar esta y por qué?
 A qué fecha estamos.
 En qué mes.
 Cuanto falta para la navidad
 Que hizo Ayer?
 Qué recuerda de la semana pasada?

 Atención: le cuesta un poco de dificultad permanecer atento a la

entrevista, aunque responde asertivamente en general las preguntas
dirigidas.

 Memoria: en general bien, pues acude a eventos pasados sin mucha

dificultad, durante el interrogatorio, además se le asignó un ejercicio de
serie de palabras: mesa, casa árbol, sofá, lápiz, césped. Después de
conversar con ella un tiempo prudencial lo pudo repetir.

 Sensopercepcion: en términos generales es normal.

 Afecto: se percibe una carencia emocional subjetiva, infravaloración de

sí misma, retrocede en los momentos que siente estar a punto de lograr
algo efectivo para ella, se autoinflinge malos tratos.

 Inteligencia: la paciente presenta una inteligencia promedio, normal,

para la edad y la escolaridad que tiene. Manifiesta fracasos escolares por
sus trastornos de conducta, y su agresividad con los pares y las normas. Se
le pregunta:

 Considera usted que el estudio es importante para la vida?, Si, pero no

soporto mis compañeros y que me estén llamando la atención
constantemente.

 Piensa usted que la falta de estudio, ha permitido que otras personas

abusen de usted o no le den la importancia que merece? Si, el estudio es
muy importante, yo sé que si tuviera más estudio tendría mejor vida, y
también a mis hijas, así no me las quitarían, tan fácil. De pronto también
me hubiera ayudado a tratar mejor mi problema.

 Insight: Como se ve usted frente a las personas que la quieren? Mal,

porque yo no sé corresponder a su afecto, les hago daño.
 Como se ve usted como ser humano? A veces muy mal, pienso que yo no
valgo nada, y me gustaría morirme.

 Qué planes tiene para el futuro? ¨Hasta ahora ninguno, soy muy
desorganizada en mi vida, y cuando me propongo una cosa, de un
momento a otro me da pereza seguir adelante y no más¨.

 Como se comporta usted cuando esta con otras personas? ¨ Bien, pero
cuando sé que me van dejar sola me vuelvo agresiva, y exploto¨

 Cuantos amigos tiene? ¨Muy pocos, me da trabajo conservarlos por mi

forma de ser¨. Como es usted para que la dejen sus amistades? ¨ Mal
amiga, agresiva, a veces me pongo iracunda y me dan ganas de pegarles a
todos, les trato mal y los insulto, porque se van¨.

 Que piensa que los demás esperan de usted? ¨Que sea bien, que me
comporte como una persona normal, que no sea tan agresiva, que no
insulte ni le pegue a nadie, pero yo trato y a veces no soy capaz¨

 En resumen la paciente no mantiene una buena red de apoyo social, es

rechazada por los de su entorno, motivo que hace que ella se aísle y
aumente en depresión, además ha sido víctima de maltrato físico y
psicológico por parte del padre en estado de embriaguez.

 Los patrones de alimentación son disfuncionales, a veces presenta

atracones de comida y otras veces es inapetente, manifiesta que cuando
está en crisis le da por comer mucho.

 Los patrones de sueño y vigilia: Duerme bien? A veces, me levanto

mucho en la noche, siento que necesito licor para dormir.

 Cuantas veces consume licor para dormir? ¨ A veces dos tres veces a la
semana, otras veces en toda la semana no todo nada y así…¨.

 Cada cuanto tiene relaciones sexuales? ¨A veces siento deseos todos los
días, otras me da asco y no me acuesto con nadie¨

 Personalidad de Base: paciente refiere sentimientos y pensamientos

egosintonicos. Refiere un deseo constante de muerte, debido a sus ideas
suicidas, el freno para sus descontroles lo producen sus hijas, con las que
no convive. Hermano refiere, actitudes incontrolables de ella, y solicitan
 tratamiento fuerte con medicamentos para tratarla, les preocupa mucho
que la lleguen a encontrar muerta en algún lugar, porque se los menciona
constantemente.

 Reacciones frente a la enfermedad y la muerte:

La situación existencial actual, de la paciente es de cuidado, ya que por

tener trastorno de personalidad limítrofe o borderline, muchas de sus
conductas no son medidas equilibradamente dentro de sus esferas
cognitivas, aunque es consciente de su enfermedad, quiere recuperarse,
pero su baja autoestima, infravaloración y la falta de una buena red de
apoyo social familiar le impiden persistir y salir adelante.
Manifiesta una actitud positiva, frente al tratamiento, desea
recuperarse para recuperar a sus hijas, que representan todo en su vida.
Refiere que su problema no es fácil, y también es consciente que nadie
más que ella puede salir adelante con su tratamiento

11- IMPRESIÓN DIAGNOSTICA: Se debe precisar más el diagnóstico en lo que son

sus áreas más problemáticas, que tienen que ver con la impulsividad y las
relaciones interpersonales, es un proceso de disconductas que implican
incapacidad para moderar el psiquismo, además que se debe revertir
terapéuticamente los problemas de falso self. Los criterios generales terapéuticos
comprenden la prioridad de estabilizar el psiquismo Se reconoce un deterioro
global de su funcionamiento, propio de su grave trastorno de personalidad, sin
poder realizar intervenciones eficaces en el ámbito del Hospital Psiquiátrico.
Me parece fundamental trabajar con ella y su familia, integrados a un
tratamiento de terapia familiar, donde también estuvieran sus hijas para
favorecer un contacto que no se ha hecho y si se podría instrumentar.
Las intervenciones tienen que ser muy prudentes, y fundamentalmente dirigida
a moderar lo que se encuentra fuera de control, que no sólo son los impulsos,
sino también los contenidos intrapsíquicos.

12- DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES: Se recomienda ampliar estudios médicos para

establecer diagnóstico diferencial ( Vs trastorno estado de ánimo u otro)

13- PLAN DE TRATAMIENTO Y CONDUCTA TERAPEUTICA: Debe mantener un

constante tratamiento con medicamentos de depósito pipotiazina 100 mgs y
moduladores del afecto clozapina, que le da mayor estabilidad. . Creo que esta
 paciente puede beneficiarse de un enfoque terapéutico farmacológico y
psicoterapéutico, que si no puede ayudarla a cambiar puede permitirle asumir
sus trastornos de un modo más adaptativo.

14- SOLICITUD DE EXAMENES PARACLINICOS: paciente refiere en el momento la

única valoración de psiquiatría, no se han diligenciado exámenes de rigor ahora
último.

15- RESULTADOS: en términos generales, la paciente presenta un Trastorno de la

Personalidad Limítrofe, donde requiere una atención de un cuerpo entero y
técnico con apoyo psicoterapéutico, individual y familiar, además de tratamiento
a base de medicamentos de consumo permanente. Un problema adicional en la
elaboración del programa farmacológico lo constituye la epilepsia postraumática
(secuela de IAE con TEC grave).

16- EVOLUCION: La evolución a los tratamientos no ha sido muy favorable, ya que

este tipo de trastornos en estos pacientes no sólo pueden ser excluidos de la
asistencia sino que también pueden ser maltratados por la estructura sanitaria;
en la intercrisis un concepto clave a recordar es que también requiere
institucionalización y dentro de esa estructura sanitaria se debe proceder con
criterios técnico profesionales para interpretar, procesar el descontrol y sostener
el programa farmacológico.