0.S.P.

F
OBRA SOCIAL. OEL PERSONAL OE Centro Operativo: MORON Pagina: 1 ) 1

Tipo de Trámite: LABORATORIO Tramite Nro.: 1341904

Prioridad: TRÁMITE NORMAL Fecha: 06/03/19

DATOS DEL BENEFICIARIO

Nombre y Apellido: CABRERA ALEJANDRA ELIZABETH Nro. Beneficiario: 20297000021-02

Documento: DN 30264062 Edad: 35 Localidad: HURLINQHAM

Plan: MATERNO INFANTIL Fecha Inicio Plan: Fecha Fin Plan:

DATOS DEL SOLICITANTE

Nombre y Apellido ,
I il I I I II III l I II I I
Domicilio:
Localidad: 90062275000000001909500000000134190490

Prestacion Código Cantidad Coseguro

TOXOPLASMOSIS, Ac. IgG Anti- (ELISA) 669571 , 1
TOXOPLASMOSIS, Ac. IgG Anti- (Test de avidez) 669575 1

VIS 41. re

Trámite: AUTORIZADO Fecha de Autorización:06/03/19 <VALIDEZ 30 días>

Observaciones:

AUTORIZADO A REALIZAR EN
PRESTADOR DE OSPF

Ad referéndum de Auditoria Médica Central. Esta autorización debe adjuntarse a la facturación, junto con una copia de los
informes o historia clínica. Validez de la Autorización: 30 días

Fecha de atención: /

Diagnóstico:

Autorizado por Plataforma

Tecnologica de OSPF

Firma y sello del Medico Auditor Firma del Beneficiario Firma, sello y matricula de Efector