ORDEN DE COBRO

IPS Genera: PROFAMILIA MEDELLIN-MEDELLIN Orden No.: 703-33786000

Fecha de Expedición: 2024/03/26 Hora: 13:27:27 Evento No.: 13448093
Tipo de Plan: POS
Origen del Servicio: ENFERMEDAD GENERAL
Tipo de Evento: AMBULATORIO ELECTIVO
Recobro: NO APLICA

INFORMACIÓN DEL AFILIADO (91)000703003378600000008(92)001000001004529293(93)20240922

CC 1004529293 JASLIN YICELA PAREJA CORREA SUBSIDIADO Edad: 24 años
Fecha N: 1999/09/03 Semanas Cotizadas: 130 Plan: POS CIS COMFAMA CALDAS
Tel: Tel Contacto: Celular: Correo:

INFORMACIÓN DEL PRESTADOR

ASOCIACION PROFAMILIA NIT 860013779 CH: 050010491701
Datos de Contacto: 3009124560 - 3185310121 -
Dirección: CL 54 # 43 - 47 MEDELLIN
GESTION_PQRS@PROFAMILIA.ORG.CO

INFORMACIÓN DEL COBRO

Grupo de Ingresos: NIVEL 2 DEL SISBEN
Tipo de Cobro: EXENTO
Porcentaje de Copago: 0 Valor: Tope Máximo:
Responsable del Recaudo:
DETALLE DEL SERVICIO
Diagnóstico de Ingreso: Z302 Diagnóstico de Egreso: Z302
PROCEDIMIENTOS AUTORIZADOS
Código Código Código Cant Bila Prof Tipo de
Procedimientos Autorizados UVR Acto Vía A/S
CUPS SURACUPS Tarifario idad teral esio Sala
ABLACION U OCLUSION DE TROMPA DE
662202 662202 662202 1 0 1 1 A U 1 CIRUGIA
FALOPIO BILATERAL POR LAPAROSCOPIA
OBSERVACIONES

ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2024/09/22. UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA PREPAGADA
SURAMERICANA S.A..

Válido correo electrónico

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Firma Médico - Institución
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Firma Afiliado
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Número Identificación Afiliado
INTERNET
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Firma Responsable y Sello Cód.