ORDEN DE COBRO

IPS Genera: REGIONAL MEDELLIN-MANIZALES Orden No.: 932-940826000

Fecha de Expedición: 2022/04/29 Hora: 10:33:11 Evento No.: 11697650
Tipo de Plan: POS
Origen del Servicio: ENFERMEDAD GENERAL
Tipo de Evento: HOSPITALARIO URGENTE
Recobro: NO APLICA

INFORMACIÓN DEL AFILIADO (91)000932094082600000008(92)001000000024334341(93)20220907

CC 24334341 AILEEN XIOMARA GONZALEZ VILLEGAS SUBSIDIADO Edad: 38 años
IPS CAJA COMPENSACIÓN FAMILIAR CALDAS -
Fecha N: 1984/03/19 Semanas Cotizadas: 0 Plan: POS
CONFA
Tel: 8843866 Tel Contacto: 8843866 Celular: 3123530520 Correo:

INFORMACIÓN DEL PRESTADOR

ONCOLOGOS DEL OCCIDENTE S.A.S NIT 801000713 CH: 170010109601
Dirección: CL 92 # 29 - 75 SAN MARCEL Datos de Contacto: 6068933440
INFORMACIÓN DEL COBRO
Grupo de Ingresos: NIVEL 1 DEL SISBEN
Tipo de Cobro: EXENTO
Porcentaje de Copago: 0 Valor: Tope Máximo:
Cobrado en:
DETALLE DEL SERVICIO
Diagnóstico de Ingreso: D259 Diagnóstico de Egreso: D259
PROCEDIMIENTOS AUTORIZADOS
Código Código Código Cant Bila Prof Tipo de
Procedimientos Autorizados UVR Acto Vía A/S
CUPS SURACUPS Tarifario idad teral esio Sala
CONSULTA ONCOLOGO RADIOTERAPEUTA NO APLICA
890287 503901 503901 1 0 1 1 A U 1
SALA
OBSERVACIONES

SEÑOR USUARIO RECUERDE PRESENTARSE 15 MINUTOS ANTES DE LA HORA EN LA QUE FUE ASIGNADA SU CITA Y LLEVAR TODOS LOS RESULTADOS
DE LAS AYUDAS DIAGNOSTICAS
ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2022/09/07. UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA PREPAGADA
SURAMERICANA S.A..

Válido correo electrónico

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Firma Médico - Institución
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Firma Afiliado
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Número Identificación Afiliado
YENYCOES
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Firma Responsable y Sello Cód.