AUTORIZACIÓN DE PAGO DIRECTO

EXAMENES DE LABORATORIO

Fecha: 07 - 07 - 2023 Hora: 16 : 54 : 16 Pre-Autorización: A- 0088268

Autorización:

Contratante: JOSE LEONEL GONZALEZ RIVERA Póliza: 28 Certificado: 28000792

Titular: JOSE LEONEL GONZALEZ RIVERA Cliente: 7307709
Paciente: CATHERIN LEONELA GONZALEZ RODAS Edad: 17
Parentesco: HIJA Tel. / 79504030 / 57647284

PROVEEDOR
Nombre: TECNISCAN DE GUATEMALA S.A. ZONA 9 Teléfono: / 24293500 / 24293603 / 1723
Direccion: 6 TA.AVENIDA 10-63 ZONA 9
Diagnostico: VIREMIA
Medico: MEDICO NO AFILIADO REFIERE EXAMENES

Tipo Estudio Procedimiento

LABORATORIO EXAMEN COMPLETO DE ORINA
LABORATORIO EXAMEN COMPLETO DE HECES
LABORATORIO HEMATOLOGIA COMPLETA (SANGRE)
LABORATORIO DENGUE, ANTICUERPOS IGG, IGM, NS1
LABORATORIO EPSTEIN BARR VIRUS, ANTICUERPOS IGG
LABORATORIO EPSTEIN BARR, ANTICUERPOSIGM

IMPORTANTE: Se autoriza únicamente los exámenes relacionados con el diagnóstico y lo cubierto según condiciones de la póliza. Asegurado
deberá presentar documento de identificación DPI y firmar factura de cobro a la aseguradora.

Observaciones:
SE AUTORIZA PAGO DIRECTO, ASEGURADO CANCELA COASEGURO 5% DEL TOTAL DE LA CUENTA LA PRESENTE AUTORIZACION NO
OBLIGA A FUTURAS SOLICITUDES.

Estimado Proveedor:
Para que esta pre autorización sea válida debe llamar al teléfono 24913790 (Línea de proveedores), y solicitar su código de autorización para
presentar su cobro.
Datos de facturación:
Nombre: Empresa Promotora de Servicios de Salud, S.A.
Dirección: Avenida Hincapié 6-37 zona 13
NIT: 3462779-0

JOSE LEONEL GONZALEZ RIVERA

Nombre del Asegurado Firma y Sello Laboratorio

* Vigencia de autorización 30 días a partir de la fecha de emisión. FLN