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Autorización Servicios

Solicitada el: 09/07/2022 00:00 N° Solicitud: 6

Autorizada el: 09/07/2022 15:17 N° Autorización: (POS) 5650-181534090
Impresa el: 23/07/2022 21:29 Código Eps: EPS037

Afiliado: CC 304930 RODRIGUEZ TOBAR JOSE BAUDILIO

Edad:75 Fecha Nacimiento: 21/02/1947 Tipo Afiliado: COTIZANTE (A)
Dirección Afiliado: CL 25 K 20 D 22
Departamento: META 50 Municipio: VILLAVICENCIO 001
Teléfono Afiliado: (8)-3208810629 Celular Afiliado: 3208810629 Correo Electrónico:
IPS Primaria: SERVICIOS MEDICOS FAMEDIC SAS-VILLAVICENCIO

Solicitado por: SUBSIDIADO-CORPORACION CLINICA

Nit: 900213617 3 Código: 500010103401
Dirección: CALLE 36 N° 35-70 EL BARZAL
Departamento: META 50 Municipio: VILLAVICENCIO 001
Teléfono: (8)-6614300 - 3137319805

Ordenado por: INSTITUCIONAL INSTITUCIONAL INSTITUCIONAL

Remitido a: SUBSIDIADO-CORPORACION CLINICA
Nit: 900213617 3 Código: 500010103401
Dirección: CALLE 36 N° 35-70 EL BARZAL
Departamento: META 50 Municipio: VILLAVICENCIO 001
Teléfono: (8)-6614300 - 3137319805

Ubicación Paciente: HOSPITALIZACION Cama: 302

Origen: ENFERMEDAD GENERAL

Dx: I500 INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA

Estancia de 1 día por PAQUETE DE INTERNACION EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS (DIAS 1, 2, 3, 4 ) TARIFA POR DIA [E960706]
Afiliado No Cancela Ningun Valor por concepto de Pago Moderador o Copago

Manejo Integral Según Guia:

Firma Afiliado o Acudiente Autorizador: CRISTINA RODRIGUEZ

Teléfono: 6614300 - 3137319805
Cargo o Actividad: AUTORIZADOR IPS PORTAL WEB

Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado. La pertinencia estará sujeta a la
revisión de Auditoría Médica.
Valido por 60 días a partir de la fecha de Autorización.
Referencia - Cuenta Médica: 5650-227384582
Registro impreso por: CRISTINA RODRIGUEZ
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Autorización Servicios

Solicitada el: 10/07/2022 17:08 N° Solicitud: NO REPORTADO

Autorizada el: 10/07/2022 21:26 N° Autorización: (POS) P071-181559423
Impresa el: 23/07/2022 21:29 Código Eps: EPS037

Afiliado: CC 304930 RODRIGUEZ TOBAR JOSE BAUDILIO

Edad:75 Fecha Nacimiento: 21/02/1947 Tipo Afiliado: COTIZANTE (A)
Dirección Afiliado: CL 25 K 20 D 22
Departamento: META 50 Municipio: VILLAVICENCIO 001
Teléfono Afiliado: (8)-3208810629 Celular Afiliado: 3208810629 Correo Electrónico:
IPS Primaria: SERVICIOS MEDICOS FAMEDIC SAS-VILLAVICENCIO

Solicitado por: CORPORACION CLINICA

Nit: 900213617 3 Código: 500010103401
Dirección: CALLE 36 N° 35-70 EL BARZAL
Departamento: META 50 Municipio: VILLAVICENCIO 001
Teléfono:

Ordenado por: INSTITUCIONAL INSTITUCIONAL

Remitido a: CORPORACION CLINICA
Nit: 900213617 3 Código: 500010103401
Dirección: CALLE 36 N° 35-70 EL BARZAL
Departamento: META 50 Municipio: VILLAVICENCIO 001
Teléfono:

Ubicación Paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL

Dx: I500 INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA

Código Cantidad Descripción Servicio

881202 1 ECOCARDIOGRAMA TRANSTORACICO

Afiliado Cancela de C.Moderadora $3,700

CAPITACION IPS PRIMARIA -

Manejo Integral Según Guia: No

Firma Afiliado o Acudiente Autorizador: CAROLINA CRUZ SANCHEZ

Teléfono:
Cargo o Actividad: PROFESIONAL UNIVERSITARIO

Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado. La pertinencia estará sujeta a la
revisión de Auditoría Médica.
Valido por 180 días a partir de la fecha de Autorización.
Referencia - Cuenta Médica: P071-227413983
Registro impreso por: CRISTINA RODRIGUEZ
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Autorización Servicios

Solicitada el: 23/07/2022 21:29 N° Solicitud: 1

Autorizada el: 23/07/2022 21:29 N° Autorización: (POS) 5650-182596853
Impresa el: 23/07/2022 21:29 Código Eps: EPS037

Afiliado: CC 304930 RODRIGUEZ TOBAR JOSE BAUDILIO

Edad:75 Fecha Nacimiento: 21/02/1947 Tipo Afiliado: COTIZANTE (A)
Dirección Afiliado: CL 25 K 20 D 22
Departamento: META 50 Municipio: VILLAVICENCIO 001
Teléfono Afiliado: (8)-3208810629 Celular Afiliado: 3208810629 Correo Electrónico:
IPS Primaria: SERVICIOS MEDICOS FAMEDIC SAS-VILLAVICENCIO

Solicitado por: SUBSIDIADO-CORPORACION CLINICA

Nit: 900213617 3 Código: 500010103401
Dirección: CALLE 36 N° 35-70 EL BARZAL
Departamento: META 50 Municipio: VILLAVICENCIO 001
Teléfono: (8)-6614300 - 3137319805

Ordenado por: INSTITUCIONAL INSTITUCIONAL INSTITUCIONAL

Remitido a: SUBSIDIADO-CORPORACION CLINICA
Nit: 900213617 3 Código: 500010103401
Dirección: CALLE 36 N° 35-70 EL BARZAL
Departamento: META 50 Municipio: VILLAVICENCIO 001
Teléfono: (8)-6614300 - 3137319805

Ubicación Paciente: HOSPITALIZACION Cama: 409

Origen: ENFERMEDAD GENERAL

Dx: I500 INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA

Estancia de 6 día por INTERNACION COMPLEJIDAD ALTA HABITACION BIPERSONAL [10A002]

Afiliado No Cancela Ningun Valor por concepto de Pago Moderador o Copago

Manejo Integral Según Guia:

Firma Afiliado o Acudiente Autorizador: CRISTINA RODRIGUEZ

Teléfono: 6614300 - 3137319805
Cargo o Actividad: AUTORIZADOR IPS PORTAL WEB

Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado. La pertinencia estará sujeta a la
revisión de Auditoría Médica.
Valido por 60 días a partir de la fecha de Autorización.
Referencia - Cuenta Médica: 5650-228731766
Registro impreso por: CRISTINA RODRIGUEZ
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Autorización Servicios

Solicitada el: 23/07/2022 21:29 N° Solicitud: 1

Autorizada el: 23/07/2022 21:29 N° Autorización: (POS) 5650-182596855
Impresa el: 23/07/2022 21:29 Código Eps: EPS037

Afiliado: CC 304930 RODRIGUEZ TOBAR JOSE BAUDILIO

Edad:75 Fecha Nacimiento: 21/02/1947 Tipo Afiliado: COTIZANTE (A)
Dirección Afiliado: CL 25 K 20 D 22
Departamento: META 50 Municipio: VILLAVICENCIO 001
Teléfono Afiliado: (8)-3208810629 Celular Afiliado: 3208810629 Correo Electrónico:
IPS Primaria: SERVICIOS MEDICOS FAMEDIC SAS-VILLAVICENCIO

Solicitado por: SUBSIDIADO-CORPORACION CLINICA

Nit: 900213617 3 Código: 500010103401
Dirección: CALLE 36 N° 35-70 EL BARZAL
Departamento: META 50 Municipio: VILLAVICENCIO 001
Teléfono: (8)-6614300 - 3137319805

Ordenado por: INSTITUCIONAL INSTITUCIONAL INSTITUCIONAL

Remitido a: SUBSIDIADO-CORPORACION CLINICA
Nit: 900213617 3 Código: 500010103401
Dirección: CALLE 36 N° 35-70 EL BARZAL
Departamento: META 50 Municipio: VILLAVICENCIO 001
Teléfono: (8)-6614300 - 3137319805

Ubicación Paciente: HOSPITALIZACION Cama: 302

Origen: ENFERMEDAD GENERAL

Dx: I500 INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA

Estancia de 3 día por PAQUETE DE INTERNACION EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS (DIAS 1, 2, 3, 4 ) TARIFA POR DIA [E960706]
Afiliado No Cancela Ningun Valor por concepto de Pago Moderador o Copago

Manejo Integral Según Guia:

Firma Afiliado o Acudiente Autorizador: CRISTINA RODRIGUEZ

Teléfono: 6614300 - 3137319805
Cargo o Actividad: AUTORIZADOR IPS PORTAL WEB

Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado. La pertinencia estará sujeta a la
revisión de Auditoría Médica.
Valido por 60 días a partir de la fecha de Autorización.
Referencia - Cuenta Médica: 5650-228731767
Registro impreso por: CRISTINA RODRIGUEZ
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Autorización Servicios

Solicitada el: 23/07/2022 21:29 N° Solicitud: 1

Autorizada el: 23/07/2022 21:29 N° Autorización: (POS) 5650-182596856
Impresa el: 23/07/2022 21:29 Código Eps: EPS037

Afiliado: CC 304930 RODRIGUEZ TOBAR JOSE BAUDILIO

Edad:75 Fecha Nacimiento: 21/02/1947 Tipo Afiliado: COTIZANTE (A)
Dirección Afiliado: CL 25 K 20 D 22
Departamento: META 50 Municipio: VILLAVICENCIO 001
Teléfono Afiliado: (8)-3208810629 Celular Afiliado: 3208810629 Correo Electrónico:
IPS Primaria: SERVICIOS MEDICOS FAMEDIC SAS-VILLAVICENCIO

Solicitado por: SUBSIDIADO-CORPORACION CLINICA

Nit: 900213617 3 Código: 500010103401
Dirección: CALLE 36 N° 35-70 EL BARZAL
Departamento: META 50 Municipio: VILLAVICENCIO 001
Teléfono: (8)-6614300 - 3137319805

Ordenado por: INSTITUCIONAL INSTITUCIONAL INSTITUCIONAL

Remitido a: SUBSIDIADO-CORPORACION CLINICA
Nit: 900213617 3 Código: 500010103401
Dirección: CALLE 36 N° 35-70 EL BARZAL
Departamento: META 50 Municipio: VILLAVICENCIO 001
Teléfono: (8)-6614300 - 3137319805

Ubicación Paciente: HOSPITALIZACION Cama: 303

Origen: ENFERMEDAD GENERAL

Dx: I500 INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA

Estancia de 4 día por INTERNACION EN UNIDAD DE CUIDADO INTERMEDIO ADULTO [107M01]

Afiliado No Cancela Ningun Valor por concepto de Pago Moderador o Copago

Manejo Integral Según Guia:

Firma Afiliado o Acudiente Autorizador: CRISTINA RODRIGUEZ

Teléfono: 6614300 - 3137319805
Cargo o Actividad: AUTORIZADOR IPS PORTAL WEB

Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado. La pertinencia estará sujeta a la
revisión de Auditoría Médica.
Valido por 60 días a partir de la fecha de Autorización.
Referencia - Cuenta Médica: 5650-228731768
Registro impreso por: CRISTINA RODRIGUEZ