Centro: 23259 Ordenamiento :95689 Orden :1

AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD

ANEXO TÉCNICO No. 4
MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL

Sinergia Unidad Basica Elbosque - P P R Sede Norte

ENTIDAD RESPONSABLE DE PAGO: Sinergia Global En Salud S.a.s Código:
Numero Fecha y Hora Numero de Solicitud Fecha y Hora
Autorización Origen
206513995 2020-09-11 00:00:00 203743740 11/09/2020 10:18:47
INFORMACION DEL PRESTADOR (Autorizado)
Nombre: Ana Maria Perez Fernandez No. Identificación:CE - 310572 Contratación:Honorarios
Dirección: Calle 17 N #11-70 Piso 3 Nogales - ARMENIA - QUINDIO Teléfono: (0_6)7358054 Código:
DATOS DEL PACIENTE
Afiliado: Orrego Villanueva Julian Alberto

No. Identificación:CC-7541372 Fecha de Nacimiento: 1962/11/29 Dirección de Residencia habitual: Calle 50 N 39-30 1 ETAPA Régimen Contributivo
Teléfono Celular: 3104204645 Teléfono: 3000000000 Correo Electrónico: jaov1584@gmail.com Plan Complementario:
Departamento: QUINDIO Municipio: ARMENIA IPS Afiliado: Sinergia Unidad Basica Elbosque - P P R Sede Norte Oficina: Armenia
SERVICIOS AUTORIZADOS
Ubicación del Paciente al momento de la solicitud de autorización: CONSULTA EXTERNA Diagnóstico:E119 Finalidad: Enfermedad General
Tipo Código Código Descripción Cantidad
CUPS 890266 Consulta De Primera Vez Por Especialista En Medicina Interna - Medicina Interna 1
PAGOS COMPARTIDOS Tipo de Recobro : Ninguno
Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago : 100 Observaciones:
Recaudo Del Prestador Concepto Valor en Pesos (a cancelar por el Valor Máximo (Tope de esta a [ciklos]Los ordenamientos para prestadores internos
Paciente) utorización) recaudan la cuota moderadora al momento de cumplir la
Cuota Moderadora 0 0 cita. VALOR A PAGAR (3400) Solicitud POS
Copago 0 0
Cuota de Recuperación 0
Períodos de Carencia 0 0

INFORMACIÓN DE LA PERSONA DE LA ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO QUE AUTORIZA

Nombre de quien Autoriza: Adriana Del Pilar Giraldo Morales Cargo: Auxiliar Sinergia Unidad Basica Elbosque - P P R Sede Norte Teléfono: 7384100
Facturar a: Sinergia Global En Salud S.a.s
No Aplica Copago.

Nombre Legible y número de identificación del paciente o quien reclama

Esta autorización es valida por 120 días a partir de la fecha de expedición.
EPS-FT-063 Mod. Sep/2013