ORDEN DE COBRO

IPS Genera: REGIONAL BOGOTA-BOGOTA Orden No.: 934-242962200

Fecha de Expedición: 2023/01/03 Hora: 15:15:36 Evento No.: 12308473
Tipo de Plan: POS
Origen del Servicio: ENFERMEDAD GENERAL
Tipo de Evento: AMBULATORIO ELECTIVO
Recobro: NO APLICA

INFORMACIÓN DEL AFILIADO (91)000934024296220000008(92)001000000019227192(93)20230503

CC 19227192 LUIS CARLOS GUASCA SIERRA COTIZANTE ACTIVO Edad: 68 años
Fecha N: 1954/01/15 Semanas Cotizadas: 163 Plan: POS IPS COLSUBSIDIO SURA NUESTRO BOGOTA
Tel: Tel Contacto: Celular: Correo:

INFORMACIÓN DEL PRESTADOR

CAJA COLOMBIANA
DE SUBSIDIO NIT 860007336 CH: 110010817162
FAMILIAR
Dirección: CL 127 # 15 A - 73 Datos de Contacto: 6017428780

INFORMACIÓN DEL COBRO

Grupo de Ingresos: B
Tipo de Cobro: COTIZANTE EXENTO
Porcentaje de Copago: 0 Valor: Tope Máximo:
Responsable del Recaudo:
DETALLE DEL SERVICIO
Diagnóstico de Ingreso: C187 Diagnóstico de Egreso: C187
PROCEDIMIENTOS AUTORIZADOS
Código Código Código Cant Bila Prof Tipo de
Procedimientos Autorizados UVR Acto Vía A/S
CUPS SURACUPS Tarifario idad teral esio Sala
MARCACION DE LESION EN COLON VIA NO APLICA
452304 452304 452304 1 0 1 1 A U 1
ENDOSCOPICA SALA
OBSERVACIONES

SEÑOR PRESTADOR PARA PODER REALIZAR EL COBRO DE ESTA ORDEN, DEBE INGRESAR LA FECHA DE ATENCIÓN, ESTO PUEDE SER A TRAVES DE
SALUDWEB O DE NUESTRA LÍNEA DE ATENCIÓN 604 448 6115 EN MEDELLÍN O EN EL RESTO DEL PAÍS 018000 519 519.
ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2023/05/03. UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA PREPAGADA
SURAMERICANA S.A..

Válido correo electrónico

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Firma Médico - Institución
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Firma Afiliado
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Número Identificación Afiliado
MARIBEPC
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Firma Responsable y Sello Cód.