E.S.E.

HOSPITAL PROFESOR JORGE CAVELIER

NIT: 832002436-5
CAJICA CARRERA 4 # 1-10 Telefono 770 22 01
ENTIDAD PUBLICA SIN ANIMO DE LUCRO
Codigo Habilitación No251260035302

ORDEN SERVICIO No. 104872 FECHA: 01/08/2022

Empresa Responsable de Pago AUTORIZACION Pag. No. 1
Nit: 899999107-9 CONVIDA EPS-S Contrato: PGP 2022
Paciente: JENNY PAOLA RODRIGUEZ SIERRA Tipo / No. Documento: CC 1070009602 Edad: 31 A 11 M 11 D 12 H

Estrato: Nivel 1 (5%) T. Usuario: Subsidiado Direccion: CHUNTAME SECTOR LA CUMBRE Telefono: 3197897402

Código Procedimiento Vr Proced Cant v. Copago Vr. empresa SubTotal

SERVICIOS PRESTADOS EN : CONSULTA EXTERNA
Procedimientos de diagnósticos
903844 GLUCOSA CURVA DE TOLERANCIA 76,700 1 0 76,700 76,700
906039 Treponema pallidum ANTICUERPOS (PRUEBA 110,300 1 0 110,300 110,300
TREPONEMICA) MANUAL O SEMIAUTOMATIZADA O
AUTOMATIZADA
906127 Toxoplasma gondii ANTICUERPOS Ig G 101,700 1 0 101,700 101,700
SEMIAUTOMATIZADO O AUTOMATIZADO
906249 Virus de Inmunodeficiencia Humana 1 Y 2 ANTICUERPOS 95,700 1 0 95,700 95,700
906317 Hepatitis B ANTÍGENO DE SUPERFICIE [Ag HBs] 120,300 1 0 120,300 120,300
Total SERVICIOS PRESTADOS EN : CONSULTA EXTERNA 504,700

No de Recibo 0 Vr. Total Servicios Prestado: 504,700.00

Copago a realizar por el paciente: 0
Couta moderadora 0
Vr. Neto a pagar por la Empresa Responsable 504,700.00
Vr Empresa: QUINIENTOS CUATRO MIL SETECIENTOS PESOS

Nombre, Firma e Identificación del Paciente o Responsable Firma Cajero

Usuario que Elabora: LILIANA ROCIO QUINTERO O Impreso por Sistemas Citisalud SAS Nit. 900366967-2
NO REQUIERE AUTORIZACION DE NUMERACION ARTICULO 4 RESOLUCION 000055 DIAN DE 2016 ESTA FACTURA SE ASIMILA EN TODOS SUS
EFECTOS A UNA LETRA DE CAMBIO ARTICULOS 773 Y SIGUIENTES CODIGO DEL COMERCIO
 E.S.E. HOSPITAL PROFESOR JORGE CAVELIER Sistemas CitiSalud
CAJICA CARRERA 4 # 1-10 08/08/2022 15:57

NIT: 832002436
Reporte Resultados Laboratorio Clinico Pag. 1
Paciente: JENNY PAOLA RODRIGUEZ SIERRA Identificación: CC 1070009602 Nro. Muestra: 186268
Sexo/Edad: Femenino / 31 A 11 M 11 D 18 H 59 MIN Teléfono: 3197897402 Servicio: CONSULTA EXTERNA
Médico: Fecha Servicio: 01/08/2022 Fecha Resultado: 01/08/2022 12:16
Empresa: CONVIDA EPS-S - PGP 2022 Cama:
INMUNOLOGIA # ref. 208897

Análisis Resultado Unidad Valores de Referencia

906039 TREPONEMA PALLIDUM ANTICUERPOS (PRUEBA TREPONEMICA) MANUAL O
SEMIAUTOMATIZADA O AUTOMATIZADA

RESULTADO: NEGATIVO X
TEST * X
INMUNOCROMATOGRAFIA
Bacteriologo: MARCELA ESCOBAR GARZON
Tarjeta Profesional: 35419913
Firma:

906249 VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA 1 Y 2 ANTICUERPOS

VALOR NO REACTIVO
Bacteriologo: MARCELA ESCOBAR GARZON
Tarjeta Profesional: 35419913
Firma:

906317 HEPATITIS B ANTÍGENO DE SUPERFICIE [AG HBS]

VALOR NEGATIVO Negativo

Bacteriologo: MARCELA ESCOBAR GARZON
Tarjeta Profesional: 35419913
Firma:

QUIMICA SANGUINEA # ref. 208896

Análisis Resultado Unidad Valores de Referencia

903844 GLUCOSA CURVA DE TOLERANCIA

GLUCOSA PRE: 95 mg/dl 70-110

GLUCOSA 1 HORA: 83 mg/dl 70-110
GLUCOSA 2 HORA: 102 mg/dl 70-110
GLUCOMETRIA 100 mg/dl 70-110
Bacteriologo: MARCELA ESCOBAR GARZON
Tarjeta Profesional: 35419913
Firma:

Impreso por :CONSUCONSULTA LABORATORIOS

 *80104288*
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Nombre RODRIGUEZ SIERRA YENNY PAOLA

*80104288* 80104288
Identificación CC 1070009602 Tel. 1 Fecha de recepción: 01-ago.-2022 7:46 pm
Edad 31 Años 11 Meses 12 Dias Sexo F Fecha de impresion: 08-ago.-2022 3:58 pm
Médico MEDICOS VARIOS Empresa HOSPITAL PROFESOR JORGE CAVALIER
No. Ordenamiento 8 Sede REFERENCIA
Fecha Validación 02-ago.-2022 3:38:00p.m. Copia

Examen Resultado Unidades Valores de Referencia

TOXOPLASMA: Anticuerpos IgG 76.1 UA/ml

Metodo: Quimioluminiscencia

V. de Referencia:
Negativo: Menor de 10 UA/ml
Positivo: Mayor de 10 UA/ml

Evolucionamos como la vida

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