Centro Operativo: LA PLATA Pagina: 1/ 1

Tipo de Trámite: LABORATORIO Tramite Nro.: 2360494

Prioridad: TRÁMITE NORMAL Fecha: 15/09/22

DATOS DEL BENEFICIARIO

Nombre y Apellido: MARTIARENA JUAN IGNACIO Nro. Beneficiario: 20327148266-00
Documento: DN 32714826 Edad: 35 Localidad: LA PLATA
Plan: GENERAL Fecha Inicio Plan: Fecha Fin Plan:

DATOS DEL SOLICITANTE

Nombre y Apellido ,
Domicilio: (02T4ì0)
Localidad: 000236049400

Prestacion Código Cantidad Coseguro

COAGULOGRAMA 660171 1 280.00
Consulta Hematologica 420108 1 850.00

Trámite: AUTORIZADO Fecha de Autorización: 15/09/22 <VALIDEZ 30 días> COSEGURO DE $1130.00.

A CARGO DEL AFILIADO, ABONA
EN PRESTADOR
SE AUTORIZA: ESTUDIO DE HEMOSTASIA Y ESTUDIO
Observaciones: HEMATOLOGICO DE SANGRE PERIFERICA.
Sujeto a Auditoría Posterior.
AUTORIZADO A REALIZAR EN
PRESTADOR DE OSPF

Ad referéndum de Auditoría Médica Central. Esta autorización debe adjuntarse a la facturación, junto con una copia de los
informes o historia clínica. Validez de la Autorización: 30 días

Fecha de atención: ............./................./....................

Diagnóstico: ..................................................................................
.......................................................................................................

Auditor: KARINA MILLAN

Firma y sello del Medico Auditor Firma del Beneficiario Firma, sello y matricula de Efector