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Centro: 45 Ordenamiento :4761919 Orden :1

AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD

ANEXO TÉCNICO No. 4
ENTIDAD RESPONSABLE DE PAGO: COOMEVA EPS Código: EPS016 MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL

Numero de Solicitud
Numero Autorización Fecha y Hora Fecha y Hora
Origen
45-4761919-1 22/04/2020 15:35:44 4761919 22/04/2020 15:35:34
INFORMACION DEL PRESTADOR (Autorizado)
Nombre: Caja Colombiana De Subsidio Familiar - Colsubsidio No. Identificación: NIT - 860007336 - 1 Contratación: Evento
Dirección: RED DE DISPENSACION DE CADA MUNICIPIO - BOGOTA D.C. - CUNDINAMARCA Teléfono: (0_1)1234567 Código: 110010817105
DATOS DEL PACIENTE

Afiliado: Ortegon Rojas Delfa Soledad

No. Identificación: CC-65783158 Fecha de Nacimiento: 1978/03/21 Dirección de Residencia habitual: Av Ferrocarril No 27 79 Régimen Contributivo
Teléfono Celular: 3187528628 Teléfono: 2668166 Correo Electrónico: sol.delfi@hotmail.com Plan Complementario:
Departamento: TOLIMA Municipio: IBAGUE IPS Afiliado: Sinergia Salud Unidad Basica Ibague Oficina: Ibague
SERVICIOS AUTORIZADOS
Ubicación del Paciente al momento de la solicitud de autorización: CONSULTA EXTERNA Diagnóstico: E669 Finalidad: Enfermedad General
Tipo
Código Nombre Invima / Descripción Cantidad Posología Dias
Código
Saxenda® 6 Mg/ml / Liraglutida Solucion Inyectable 3 miligramo(s) Cada 24 Hora(s) INICIAR 0,6 MG SC CADA DIA LOS 3 PRIMEROS DIAS, LUEGO
CUM 20094683-1 6mg/ml ( Cod 23825 - Novo Nordisk) - Novo Nordisk 5 1,2MG CS OTROS 3 DIAS, 1,8MG SC LOS SIGUIENTES 3 DIAS, 2,4 MG SC LOS SIGUIENTES 3 30
Colombia S.a.s. DIAS Y CONTINUAR 3MG SC

PAGOS COMPARTIDOS Tipo de Recobro : Medicamentos Servicios Medicos Y

Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago : 100 Prestaciones De Salud No Pos Ctc
Concepto Valor en Pesos (a cancelar por el Paciente) Valor Máximo (Tope de esta autorización) Observaciones:
Cuota Moderadora 13,500 13,500 Solicitud NOPOS: 4513656 - 3438456 Ppio Act:
Recaudo Del Prestador
Copago 0 0 Liraglutida Resp: 1 Entrega: 3/ Numero Acta: Fecha
Cuota de Recuperación 0 0 Respuesta: 22/04/2020

INFORMACIÓN DE LA PERSONA DE LA ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO QUE AUTORIZA

Nombre de quien Autoriza: Alejandro Jaimes Machado Cargo: Auxiliar Sala Sip Bogota Teléfono: 6672828
Facturar a: COOMEVA EPS

Los Pagos Moderadores NO se han cancelado

Nombre Legible y número de identificación del paciente o quien reclama
Esta autorización es valida por 30 días a partir de la fecha de expedición.
EPS-FT-063 Mod. Sep/2013

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