ORDEN DE COBRO

IPS Genera: CENTRO DE ESPECIALISTAS-BOGOTA Orden No.: 99998-65149202

Fecha de Expedición: 2023/05/04 Hora: 11:54:26
Tipo de Plan: POS
Origen del Servicio: ENFERMEDAD GENERAL
Tipo de Evento: AMBULATORIO ELECTIVO
Recobro: NO APLICA

INFORMACIÓN DEL AFILIADO (91)099998006514920200008(92)001000001065582953(93)20240428

CC 1065582953 LINA MARIA BARBOSA AVILA COTIZANTE ACTIVO Edad: 36 años
Fecha N: 1986/05/29 Semanas Cotizadas: 114 Plan: POS IPS SURA CHAPINERO
Tel: Tel Contacto: Celular: 3023887589 Correo: linabarbosa34@gmail.com

INFORMACIÓN DEL PRESTADOR

CLINICA
NUEVACONGREGA
CION DE
NIT 860010783 CH: 110010752101
DOMINICAS DE
SANTA CATALINA
DE SENA
Dirección: CL 45 F # 16 A - 11 Datos de Contacto: 6013274444 - SECRETARIA
INFORMACIÓN DEL COBRO
Grupo de Ingresos: A Tipo de convenio: ACTIVIDAD
Tipo de Cobro: CUOTA MODERADORA
Porcentaje de Copago: Valor: 4,100 Tope Máximo:
Responsable del Recaudo: FISICAMENTE EN EL PRESTADOR
PROCEDIMIENTOS AUTORIZADOS
Código Código Código Código
Procedimientos Autorizados Cantidad
CUPS SURACUPS Tarifario Diagnóstico
890244 890244 890202 890202 CONSULTA MEDICINA ESPECIALIZADA (305) E660 1
OBSERVACIONES

control en 3 meses.
Válido correo electrónico

SEÑOR USUARIO RECUERDE PRESENTARSE 15 MINUTOS ANTES DE LA HORA EN LA QUE FUE ASIGNADA SU CITA Y LLEVAR TODOS LOS RESULTADOS
DE LAS AYUDAS DIAGNOSTICAS

SEÑOR PRESTADOR PARA PODER REALIZAR EL COBRO DE ESTA ORDEN, DEBE INGRESAR LA FECHA DE ATENCIÓN, ESTO PUEDE SER A TRAVES DE
SALUDWEB O DE NUESTRA LÍNEA DE ATENCIÓN 604 448 6115 EN MEDELLÍN O EN EL RESTO DEL PAÍS 018000 519 519.
ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2024/04/28. UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA PREPAGADA
SURAMERICANA S.A..

Válido correo electrónico

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Firma Médico - Institución
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Firma Afiliado
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Número Identificación Afiliado
UTILIPSA
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Firma Responsable y Sello Cód.