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AUTORIZACIÓN PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO

No. Autorización 03675-2316468707 Fecha y Hora: 22 Mar 2023 09:55 AM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 45480651
Nombre : LEONOR GOMEZ MORENO Fecha Nacimiento : 29 Jun 1968
Plan:
Dirección : B CEBALLOSDIAG 29 N 55 44 Telefono :0
Departamento : BOLIVAR Municipio : Cartagena
Telefono Celular : 3135527158 E-Mail : leonorgomezmoreno@hotmail.com
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : CLINICA BLAS DE LEZO Nit : 890400693 Código : 3675
Dirección : TV 54 47 57 CRT EL BOSQUE Telefono : 6632604
Municipio : Cartagena Departamento : BOLIVAR
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Autorización Regimen : Contributivo - DERIV. URGENCIAS -
Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 21 Mar 2024
Diagnosticos :S80.0 Nap Anterior : 03675-2316106118
Ubicación paciente : Hospitalario No. Solicitud : 03222023061106
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

7706010000 1 SECUESTRECTOMIA, DRENAJE, DESBRIDAMIENTO DE ROTULA VIA ABIERTA Todos los conceptos
[DX CONTUSION DE LA RODILLA SIRC 5909523 ]

Derechos de Sala

Honorarios Anestesiologo

Honorarios Ayudante

Honorarios Cirujano

Material de Sutura

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Copago Valor : 0
Semanas Cotizadas : 52 Porcentaje : 100% Valor Maximo : 0.0000
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : YeimmiHO Cargo o Actividad : Analista de Salud -
Referencia y
Contrareferencia (1 cuenta
por
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES